Под редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское отделение 1990 ббк 54. 5 Б79
|
|
Скачать 4.94 Mb.
|
^ Одной из главных супрасегментарных зон восприятия афферентного притока и его переработки является ретикулярная формация головного мозга. Эта область имеет существенное значение и в регуляции болевой чувствительности. ^ не только является важной релейной субстанцией для передачи ноцицептивной информации, но и осуществляет ее анализ и интеграцию. Именно здесь оканчиваются пути и (или) коллатерали восходящих систем и начинается диффузная проприоретикулярная система, а также восходящие проекции к вентробазальным и интраламинарным ядрам таламуса и далее — в соматосенсорную кору. Многочисленные электрофизиологические данные свидетельствуют о том, что значительное число нейронов ретикулярных ядер ствола имеют обширные ипси- и контралатеральные кожные рецептивные поля и активируются различными неповреждающими и ноцицептивными раздражениями — интенсивным сдавлением кожи и мышц, внутриартериальным введением брадикинина, электрической стимуляцией А-δ-, С-во-локон и высокопороговых (II — III группы) мышечных афферентов [подробнее см.: Костюк П.Г., Преображенский Н.Н., 1975; Майский В.А., 1983; Лиманский Ю.П.„ 1987; Yaksh Т., Hammond D., 1982]. Некоторые нейроны отвечают на интенсивные висцеральные стимулы. У нейронов гигантоклеточного ядра увеличиваются длительность и частота разрядов на каждый последующий ноцицептивный стимул, что свидетельствует о наличии у них, так же как и у некоторых нейронов заднего рога спинного мозга, явления «взвинчивания» (wind up). В ретикулярной формации продолговатого мозга существуют также нейроны, активирующиеся исключительно ноцицептивными стимулами. Наибольшее их количество (43—66%) выявлено в медиальных ретикулярных ядрах. Перерезка дорсальных и дорсолатеральных столбов практически не изменяла ответы таких «болевых» клеток, но они полностью исчезали после вентролатеральной хордотомии. Примечательно, что ответы нейронов ретикулярного гигантоклеточного ядра отчетливо коррелировали с поведенческими проявлениями боли у кошек и обезьян, поскольку они были максимально выражены лишь при такой интенсивности раздражения, которая вызывала у животных реакцию избегания. Ретикулярная формация и центральное серое вещество (ЦСВ) среднего мозга имеют многочисленные афферентные входы, тесно взаимодействуют с различными структурами сенсомоторной, вегетативной, эмоционально-поведенческой интеграции и традиционно рассматриваются как один из узловых субстратов проведения и регуляции болевой чувствительности. На мезенцефалических нейронах конвергируют разномодальные афференты. Они имеют обширные, иногда занимающие всю поверхность тела животного, рецептивные поля. Клетки ЦСВ и смежных зон ретикулярной формации дифференцированно активируются неповреждающими и ноцицептивным стимулами у разных видов животных [Gebhart G., 1982]. При незначительном механическом раздражении эти нейроны реагируют непродолжительной низкочастотной активностью, но их ответ становится высокочасютным и длится в течение всего периода ноцицентивной стимуляции [Haigler Н., Spring D., 1981]. Характерно, что частота разрядов, вызванных естественным болевым раздражением, отчетливо коррелировала с частотой разрядов, возникающих при электрическом раздражении С-волокон. Стимуляция А-волокон вызывает ответы и в нейронах мезенцефалической покрышки, которые сохраняются после пересечения задних столбов и исчезают после вентральной хордотомии. Раздражение ЦСВ и прилегающих к нему струкгур мезенцефалической покрышки через хронически имплантированные электроды у людей вызывает диффузные болевые ощущения, сопровождающиеся дискомфортом, страхом, отрицательными эмоциями и выраженными вегетативными проявлениями. При электрическом раздражении этих структур у кошек развивается аналогичная болевая реакции — вокализации, побег, прижатие ушей, расширение зрачков [Kiser et al., 1978]. Однако разрушение ЦСВ и мезенцефалических ядер или их функциональное выключение с помощью локального введения местных анестетиков существенно не изменяло порог болевой чувствительности [Deakin J., Dostrowsky J., 1979]. Весьма вероятно, что восходящие или проходящие транзитом в мезенцефалической ретикулярной формации волокна облегчают активность спиноталамических нейринов, связанных с ноцицепцией. Этим, по-видимому, можно объяснить, почему стимуляция мезенцефалических зон вызывает болевые, аверсивные ощущения и реакции, а их разрушения, полностью не блокирующие передачу ноцицептивной информации в ростральном направлении через спиноталамические и мезенцефалоталамические системы, не изменяют болевой порог. На основе информации, поступающей в ретикулярную формацию через входы, формируются соматические и висцеральные рефлексы, которые интегрируются в сложные соматовисцеральные проявления ноцицепции. Через связи ретикулярной формации с гипоталамусом, базальными ядрами и лимбическим мозгом реализуются нейроэндокринные и эмоционально-аффективные компоненты боли, сопровождающие реакции защиты, бегства или нападения в ответ на повреждающие воздействия. Ретикулярная формация, по-видимому, не участвует в тонкой качественной, временной и пространственной дискриминации болевых сигналов, хотя ее проекции в верхние бугорки покрышки среднего мозга, по мнению Ю.П. Лиманского (1986), могут играть определенную роль в зрительной ориентации при ноцицептивных воздействиях. Прямые и опосредованные многочисленные проекции ретикулярной формации в кору определяют ее участие в реакциях пробуждения, настораживания на повреждающие стимулы, в формировании ощущения боли и ее психофизиологической оценке. Таламус. На сегодняшний день существует труднообозримое количество разноплановых экспериментальных и клинических исследований, посвященных выяснению роли таламуса в формировании и регуляции боли. В последние 10—15 лет они все больше концентрируются на изучении тех таламических зон, где оканчиваются основные восходящие тракты болевой чувствительности [подробнее см.: Казаков В. Н., 1983; Albe-Fessard D. et al., 1984; Peschanski M., Besson J., 1984; Ralston H„ 1984; Guilbaud G, 1985]. Несмотря на многообразие классификации таламических ядер [Смирнов В. M., 1972], можно выделить 3 основных ядерных комплекса, имеющих непосредственное отношение к интеграции боли: вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интраламинарные ядра. Вентробазальный комплекс является главным релейным ядром всей соматосенсорной афферентной системы. В основном здесь оканчиваются восходящие лемнисковые проекции и лишь в ограниченных зонах (вентральное заднее латеральное, вентральное заднее нижнее ядра) — неоспиноталамический тракт. Согласно устоявшимся представлениям, электрическое раздражение А-δ- С-афферентов не вызывает биоэлектрических ответов в вентробазальном комплексе и в нем практически нет нейронов, отвечающих на естественное ноцицептивное раздражение. Однако эти данные в большинстве случаев получены на наркотизированных кошках, у которых к тому же очень незначительны проекции неоспиноталамического тракта в эту область, и их исходно небольшое активирующее влияние резко уменьшается на фоне наркоза. Действительно, у животных без наркоза нейроны вентробазального комплекса отвечали на ноцицептивное раздражение сухожилий и мышц [Honda et al., 1983]. Большое количество нейронов, отвечающих на ноцицептивную стимуляцию, выявлено у обезьян, и эти ответы угнетались морфином [Benoist J. et al., 1983; Casey К., Morrow Т., 1983]. Нейроны вентробазального комплекса проецируются в соматосенсорные (Sii, Si) зоны коры и частично в орбитальную кору. Поэтому ядра переключения вместе со своими корковыми проекциями участвуют в выделении таких признаков сигнала, как модальность, локализация, интенсивность и продолжительность стимулов. Мультисенсорная конвергенция на нейронах вентробазального комплекса обеспечивает точную соматотопическую информацию о локализации боли, ее пространственную соотнесенность и сенсорно-дискриминативный анализ. Разрушение вентробазального комплекса проявляется проходящим устранением «быстрой» хорошо локализованной боли и изменяет способность к распознаванию ноцицептивных стимулов у высших животных и человека [Guilbaud G., 1985]. Задняя группа ядер. Наиболее характерной особенностью этих ассоциативных ядер является конвергенция на них полисенсорных входов из спиноталамических, спиноцервикальных и лемнискового трактов. Здесь же оканчиваются спиноретикулярные и спиномезенцефалоталамические проекции. Нейроны ядер задней группы имеют большие билатеральные рецептивные поля без признаков соматотопической организации. Около 60 % этих клеток активируются как неповреждающими, так и разномодальными ноцицептнвными (механическими, химическими, термическими) стимулами. Частота и продолжительность их разрядов прогрессивно возрастают с увеличением интенсивности раздражения. Нейроны отвечают на раздражение А-δ-, С-кожных афферентов и пульпы зуба. Нейрональная активность этих ядер сильно подавляется общими анестетиками, и этим обстоятельством обусловлено меньшее количество нейронов, отвечающих на ноцицептивные стимулы у наркотизированных животных. Задняя группа ядер имеет многочисленные проекции в кору, и в том числе в заднюю часть ее соматосенсорной области (Si, Sii). Считается, что эти таламические ядра, наряду с вентробазальным комплексом, участвуют в передаче и оценке информации о локализации болевого воздействия и частично — в формировании мотивационно-аффективных компонентов боли. Медиальные и интраламинарные ядра. К ним относятся ассоциативное медиодорсальное ядро и неспецифические интраламинарные ядра — центральное медиальное, центральное латеральное, парацентральное, парафасцикулярное и срединный центр. На них оканчиваются волокна спиноталамического тракта, а также обширные проекции из всех восходящих трактов, связанных с ноцицепцией. Клетки этих ядер отвечают на соматические, висцеральные, слуховые, зрительные и болевые стимулы. Разномодальные ноцицептивные раздражения — пульпы зуба, А-δ-, С-кожных волокон, висцеральных афферентов, а также механическое, термическое и др. вызывают отчетливые, увеличивающиеся пропорционально интенсивности стимулов, ответы нейронов. Они не изменяются после пересечения дорсальных и дорсолатеральных трактов спинного мозга, но полностью исчезают после вентральной хордотомии. Некоторые нейроны срединного центра и парафасцикулярного ядра активировались исключительно ноцицептивным раздражением или стимуляцией А-δ- и С-афферентов. Причем они могли «дифференцировать» - низко- и высокопороговые ноцицептивные входы, поскольку характер и латентный период их ответов существенно различались. Предполагается, что клетки интраламинарных ядер осуществляют оценку и раскодирование интенсивности ноцицептивных стимулов, различая их по продолжительности и паттерну разрядов. Интраламинарные и медиальные ядра имеют четко идентифицированные проекции в премоторную зону коры [Albe-Fessard D. et al., 1984]. Разрушение интраламинарных и медиальных ядер у животных резко ослабляет или полностью устраняет защитные ноцицептивные реакции. Деструкция их у людей сопровождается аналгезией, особенно отчетливо выраженной, когда боль обусловлена преимущественной активацией высокопороговых висцеральных афферентов. Разрушение медиодорсального ядра снижает ответные реакции на боль, создает эмоциональную индифферентность к боли. Следовательно, медиальные и интраламинарные ядра таламуса, получающие, наряду с ноцицептивными входами, массивный афферентный приток из ЦСВ, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем и имеющие обширные субкортикальные и корковые проекции, играют основополагающую роль в интеграции «вторичной», протопатической, плохо локализованной боли. Эти ядра формируют также сложные вегетомоторные высокоинтегрированные защитные реакции на ноцицепцию, а также мотивационно-поведенческие проявления боли и ее аффективное, дискомфортное восприятие. ^ Традиционно считалось, что основное значение в переработке болевой информации имеет вторая (Sii) соматосенсорная зона, и для этого, казалось бы, были достаточно убедительные основания [Дуринян Р.А., 1980; Biedenbach M. et al., 1979; Lamour Y. et al., 1983]. Действительно, передняя часть зоны Sii получает проекции из вентробазального таламуса, а задняя — из медиальных, интраламинарных и задних групп ядер. В этой зоне были зарегистрированы негативные потенциалы, вызванные различными ноцицептивными раздражениями у кошек, обезьян и у человека. Величина потенциалов, возникающих при раздражении пульпы зуба у человека, отчетливо коррелировала с интенсивностью болевых ощущений. В зоне Sii неоднократно были зарегистрированы нейроны, отвечающие как на тактильные, так и на ноцицептивные стимулы. Были даже выявлены клетки в IV слое коры, активируемые преимущественно ноцицептивным раздражением кожи и мышц их рецептивных полей, которые, по-видимому, участвуют в декодировании информации об интенсивности и локализации болевых стимулов. Билатеральное разрушение зоны Sii у кошек увеличивало пороги поведенческих проявлений ноцицепции и пороги болевых ощущений у человека, а перерезка таламических проекций к ней использовалась даже в качестве нейрохирургического способа уменьшения болевых синдромов. Значительная роль в модуляции болевой чувствительности придавалась к орбитальной области коры, где оканчиваются проекции из n. centrum medianum таламуса. Представления о таламокортикальных проекциях и об участии различных зон коры в перцепции и оценке боли существенно дополнены в последние годы [Roos A. et al, Albe-Fes-sard D. et al, 1984; Andersson S., Rydenhag В., 1985; Raussell E, Avendano C, 1985; Martinez-Moreno E. et al, 1987]. Установлено, что регистрация вызванных потенциалов и ответов клеток на ноцицептивные стимулы в строго определенных зонах коры, в частности в SII, во многом обусловлена применением наркоза. У бодрствующих животных и человека они регистрировались в различных и обширных корковых зонах и даже в зоне Si. В многочисленных зонах коры выявлено и увеличение кровотока при ноцицептивных раздражениях, тогда как тактильные стимулы его изменяли только в постцентральной извилине. Кроме того, деструкция различных, порой весьма обширных, участков коры не вызывала полной и стойкой аналгезии, хотя при значительных разрушениях возрастал латентный период ощущения боли и нарушалась ее локализация. Естественно, что на основе выявления корковых субстратов ноцицептивных входов практически невозможно представить какую-либо приемлемую схему корковой интеграции боли. Но все же в обобщенном виде она может быть сведена к тому, что процесс первичного восприятия и сенсорной дискриминации осуществляется в большей мере соматосенсорной и фронтоорбитальной областям коры, в то время как другие области, получающие обширные проекции различных восходящих систем, участвуют в качественной ее оценке, в формировании мотивационно-аффективных, когнитивных и психодинамических процессов, обеспечивающих переживание боли и реализацию ответных реакций на боль. При рассмотрении морфофункциональной организации ноцицептивных систем всегда весьма заманчивой представлялась возможность связать 2 принципиально различных ощущения боли, 2 ее типа — первичную, быструю, хорошо локализуемую, и вторичную, медленную, диффузную, имеющую отчетливые негативные эмоциональные и вегетомоторные проявления, с двумя системами периферического и центрального проведения ноцицептивных сигналов и с различными субстратами центральной интеграции боли. Действительно, экспериментальные и психофизиологические исследования ощущения боли у человека подтверждают правомочность такой дифференциации. Более того, разделение боли на 2 типа соответствует выделению филогенетически различных видов чувствительности — более поздней, молодой эпикритической, и более ранней, древней — протопатической, двух разновидностей ноцицептивных афферентов (А- и С-волокна) и двух классических типов восходящих систем. В виде обобщенных представлений постулируется, что первичная боль возникает при активации преимущественно быстропроводящих миелинизированных А-у-δ-афферентов. Ноцицептивная информация в этом случае передается в основном по неоспино-таламическому тракту и частично — по системе дорсолатеральных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролатеральный отдел таламуса достигает в основном соматосенсорной коры. Благодаря быстрой передаче информации через эту систему обеспечиваются точная локализация боли, ее сенсорная дискриминация, оценка длительности и интенсивности ноцицептивного стимула. Все это в конечном счете приводит к тому, что данное воздействие воспринимается именно как болевое — сигнальное для принятия решения о необходимости и степени реагирования на повреждение. Вторичная боль в значительной степени обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-афферентам, которая затем передается по палео-спиноталамическим восходящим системам (спиноретикулоталамическому, спиномезенцефало-таламическому трактам и по другим подразделениям этих диффузных проекций), а также по проприоспинальной системе. По мере рострального проведения ноцицептивных сигналов происходит активация ряда супрасегментарных структур — ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем. Ноцицептивный поток через преимущественно медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта сложноорганизованная иерархия восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает ощущение труднодифференцируемой по качеству и локализации боли, ее многокомпонентные висцсромоторные и эмоционально-аффективные проявления и психическое переживание боли. Однако следует особо подчеркнуть, что такая схема ни в коей мере не должна ассоциироваться с выделением каких-либо строго специфических «болевых» афферентов, «болевых» трактов и «болевых» структур. Многолетняя история клинико-экспериментального изучения боли со всей очевидностью свидетельствует о том, что повреждения и перерезки различных трактов и структур головного мозга, связанных с ноцицепцией, не дают выраженной и стойкой аналгезии. Кроме того, в последние годы меняется сама стратегия экспериментального изучения и моделирования боли, поскольку все более доминирует представление, что при длительных болевых синдромах существенно изменяются не только периферические, но и центральные механизмы боли, включая даже перестройку процессов формирования и передачи ноцицептивной информации [La Motte R, 1984; Wall P, 1984; Guilband G. et al, 1986; Calvino B. et al., 1987]. Боль в отличие от ноцицепции — это не только и даже не столько сенсорная модальность, но и ощущение, эмоция и «своеобразное психическое состояние», по П.К. Анохину (1958). Поэтому боль как психофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. ^ Новый подход к изучению проблемы боли и аналгезии определился в связи с открытием так называемых анальгетических (антиноцицептивных) зон головного мозга, т.е. зон, электрическая стимуляция которых вызывает обезболивание. Разноплановое и широкомасштабное исследование феномена стимуляционной аналгезии позволило сформулировать новую концепцию о существовании эндогенных болеутоляющих систем головного мозга, выяснить морфофункциональную организацию этих систем, их нейрофизиологические и нейрохимические механизмы. Эта концепция легла в основу принципиально нового подхода к медикаментозной регуляции боли, и, несмотря на то, что ей за последние 10—15 лет посвящено огромное количество публикаций, в том числе и обобщающего характера, до сих пор она по-прежнему является предметом интенсивного мультидисциплинарного изучения, характеризующегося появлением новых данных и гипотез [подробнее см.: Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976; Калюжный Л.В., 1984: Лиманский Ю.П., 1986; Basbaum A., Fields H„ 1984; Fields H., 1984; Fardin V. et al, 1984; Grey В., Dostrovsky J., 1985; Fields H., Heinricher M, 1985; Willis W., 1984, 1985; Jensen Т., 1986; Janss A., Gebhart G., 1988]. Ключевое место среди анальгетических зон головного мозга занимает ЦСВ среднего мозга. Оно находится в непосредственной близости со структурами, в которые направляются афферентные волокна восходящих ноцицептивных систем, и получает проекции от спинальных сенсорных путей, от нейронов спинального тригеминального ядра, от восходящих проекций ретикулярной формации. Именно при электрическом раздражении ЦСВ впервые был выявлен феномен селективного обезболивания [Reynolds D., 1968], получивший впоследствии название стимуляционной аналгезии, причем наиболее отчетливое и селективное обезболивание возникало при стимуляции вентральных отделов ЦСВ [Ротго С. et al., 1988]. Другой важной областью в эндогенной болеутоляющей системе являются ядра шва ствола и среднего мозга. Нейроны ядер шва получают прямые волокна из ЦСВ, а аксоны их клеток проецируются как в восходящем, так и в нисходящем направлениях. Нисходящие волокна из этих ядер, особенно из большого ядра шва, проходят в дорсолатеральном канатике и прослеживаются в заднем роге спинного мозга. Неоднократно было показано, что перерезка дорсолатеральных канатиков устраняла или резко уменьшала аналгезию, вызванную стимуляцией ЦСВ и ядер шва. Эти ядра традиционно рассматриваются как одно из главных, а некоторыми из авторов — как основное, конечное звено эндогенной болеутоляющей системы ЦСВ (рис. 10). Однако вряд ли ядра шва выполняют просто релейную функцию. Более того, выявлены сложные реципрокные отношения между клетками ядер шва и ЦСВ и показаны прямые проекции из ЦСВ в спинной мозг.  Рис. 10. Схема главных компонентов нисходящей антиноцицептивной системы ствола мозга (по A. Basbaum, H. Field, 1984). PAG — околоводопроводное серое вещество; RGC — ретикулярное гигантоклеточное ядро,; RpgL — ретикулярное парагигантоклеточное ядро; NRM — большое ядро шва: RMC — ретикулярное крупноклеточное ядро; Е — нейронные системы, содержащие опиоидние пептиды; NE — норадренергическая и серотонинергическая системы. Нейрофизиологическим механизмом реализации стимуляционной аналгезии является угнетение восходящего ноцицептивного потока, формируемого на сегментарном уровне. Как показано многочисленными электрофизиологическими исследованиями, стимуляция ЦСВ и ядер шва тормозит активность нейронов заднего рога спинного мозга, связанных с ноцицептивной афферентацией, и в первую очередь их ответы на повреждающее раздражение рецептивного поля. Особенно отчетливо изменялась активность нейронов — источников спиноталамического тракта. Примечательно, что раздражение ЦСВ, угнетающее активность спиноталамических нейронов спинного мозга, одновременно активировало клетки большого ядра шва, что подтверждает и релейную их функцию в реализации нисходящего торможения [Wiltis W., 1985]. Нисходящее торможение может проявляться изменением характера разрядов в ответе клетки в большей степени, чем уменьшением их количества. В спинном мозге это торможение реализуется как пост-, так и пресинаптическими механизмами. В пользу первого свидетельствует возникновение ТПСП в клетках спиноталамического тракта при раздражении ядер шва [Duggan A., 1984]. В пользу второго — деполяризация С-афферентов, выявляемая по увеличению порога их активации при интраспинальном раздражении [Hental I., Fields H., 1979]. Кроме того, стимуляция ЦСВ вызывает активацию нейронов желатинозной субстанции, которые участвуют в пресинаптическом торможении ноцицептивной информации. До настоящего времени остается весьма дискуссионной интерпретация причинно-следственной связи данных, полученных в электрофизиологических экспериментах, с поведенческими проявлениями стимуляционной аналгезии. До сих пор нет единого мнения о том, угнетение каких ответов и каких нейронов заднего рога спинного мозга можно рассматривать в качестве нейрофизиологической основы болеутоляющего эффекта центральной стимуляции. Оказалось, что в ЦСВ и ядрах шва «точек», активация которых угнетает ответы нейронов заднего рога, значительно больше, чем «точек», вызывающих стимуляционную аналгезию. Кроме того, неоднократно показано, что различные «точки» по-разному изменяют фоновую и вызванную активность разных нейронов заднего рога спинного мозга. По мнению A. Duggan (1985), критерием участия определенных зон ЦСВ в стимуляционной аналгезии является только селективное торможение ответов мультисенсорных нейронов заднего рога на периферическое ноцицептивное раздражение. Наряду с нисходящей системой ядер шва, существует еще одна система, участвующая в контроле за активностью сегментарных механизмов афферентного входа, а именно — система нисходящих связей ядер ретикулярной формации ствола головного мозга. Эти ядра, объединяемые термином «ростровентральный ствол» [Fields H., 1984], играют существенную роль в модуляции боли. Раздражение этой области вызывает отчетливое обезболивание и угнетает ответы нейронов заднего рога спинного мозга на ноцицептивные стимулы. По некоторым данным, стимуляция ретикулярных ядер ствола в значительно большей степени, чем раздражение ядер шва, угнетает передачу ноцицептивной информации в спинном мозге. Поэтому ядра шва играют большую роль в реализации нисходящего компонента стимуляционной аналгезии [Grey В., Dostrovsky J., 1985]. В отличие от волокон, нисходящих из ядер шва, ретикулоспинальные пути оканчиваются не только в I—V слоях заднего рога, но и в боковом и передних рогах, что, по-видимому, имеет существенное значение для сопряженной регуляции вегетативной и моторной деятельности в феномене стимуляционной аналгезии. Сейчас значительный акцент сделан на изучение роли в регуляции болевой чувствительности латерального ретикулярного ядра как одного из важных звеньев эндогенной анальгетической системы головного мозга. Установлено, что его электрическое раздражение сопровождается отчетливой аналгезией, которая не связана с активацией рядом расположенных клеток или нисходящих волокон, поскольку локальная стимуляция нейронов латерального ретикулярного ядра глутаматом также вызывала обезболивание [Gebhart G., Ossipov M., 1986; Sotgiu M., 1986, 1987]. При активации этого ядра селективно угнетались ответы нейронов заднего рога спинного мозга не только на естественное ноцицептивное раздражение их кожных рецептивных полей, но и на стимуляцию С-афферентов кожных нервов. В отличие от других анальгетических зон головного мозга при этом снижался наклон кривой зависимости стимул — ответ с одновременным увеличением порога нейронального ответа, что свидетельствует о качественно ином изменении самого процесса кодирования клетками спинного мозга ноцицептивной информации [Janss A., Gebhart G„ 1988]. Существенная функциональная особенность латерального ретикулярного ядра состоит в том, что оно вызывает постоянное тоническое (не связанное с искусственной активацией) нисходящее торможение, которое не выявлено у других анальгетических зон головного мозга или его наличие весьма проблематично. Нисходящее торможение из латерального ядра реализуется через дорсолатеральные канатики. Некоторая часть нисходящих волокон проходит в вентролатеральных канатиках [Jones S., Gebhart G., 1986]. Предполагается, что нейроны латерального ретикулярного ядра функционально гетерогенны и разные их популяции по-разному участвуют в регуляции болевой чувствительности. Некоторые из них выполняют функцию релейного звена в системе ЦСВ — ядра шва — спинной мозг и имеют морфологически идентифицированные прямые проекции из ЦСВ и ядер шва [Mantyh Р., 1983; Roste L. et al, 1985]. Более того, волокна, нисходящие из ЦСВ и большого ядра шва, конвергируют на одних и тех же нейронах латерального ретикулярного ядра [Sotgiu М., 1986, 1987]. О релейной функции этого ядра свидетельствуют данные, показывающие, что если разрушение большого ядра шва уменьшает на 25—50 % нисходящее торможение сегментарных ноцицептивных нейронов, вызванное стимуляцией ЦСВ, то последующая билатеральная деструкция латерального ретикулярного ядра полностью устраняет это торможение. Определенная популяция клеток латерального ядра, отвечающих на ноцицептивное периферическое раздражение, по-видимому, выполняет роль релейного звена, но уже в системе «обратной связи», модулирующей запуск анальгетических зон ЦСВ и ядер шва. Усилившийся в последние годы интерес исследователей к латеральному ретикулярному ядру обусловлен и тем обстоятельством, что оно одновременно играет чрезвычайно важную роль в регуляции гемодинамики. Именно вентролатеральная зона головного мозга, по общепризнанному представлению, является одним из основных источников тонической активации вазомоторных преганглионарных нейронов спинного мозга [подробнее см.: Willette R. et al., 1983; Ross С. et al„ 1984; Granata A. et al., 1985]. Раздражение этой области или активация ее нейронов глутаматом вызывает не только аналгезию, но и тахикардию, прессорные реакции, усиление сердечного выброса, а деструкция латерального ретикулярного ядра сопровождается гиперальгезией, гипотензией и брадикардией [Gebhart G., Ossipov М., 1986; Janss A. et al., 1987]. В работах А.А. Зайцева и соавт. (1982), О.С. Медведева и соавт. (1987), А. Б. Фана, А.В. Красюкова (1987) показано, что стимуляционная аналгезия при раздражении ЦСВ лишь в 10 % случаев не сопровождалась повышением артериального давления, а по мере усиления транскраниальной стимуляции и углубления аналгезии развивались гипертензивные сдвиги, достигавшие 30—40 % от исходных значений артериального давления. В недавних исследованиях нашей лаборатории [Богданов Е.Г., 1987; Хван А.А., 1987] четко прослежена зависимость между артериальной гипертензией, тахикардией и увеличением симпатической биоэлектрической активности по мере усиления стимуляционной аналгезии, вызванной раздражением ЦСВ среднего мозга (рис. 11). Очевидно, что гемодинамическая направленность влияния «анальгетических систем» во многом определяется активируемой структурой головного мозга. Установлено, что селективное торможение ноцицептивных ответов нейронов заднего рога спинного мозга развивается только при стимуляции ЦСВ среднего мозга и сопровождается повышением мышечного кровотока и его снижением в коже, т.е. компонентами типичной «защитной» реакции. В то же время раздражение вентральной покрышки головного мозга неселективно тормозит ответы нейронов на болевые и неболевые стимулы и не вызывает сдвигов гемодинамики [Duggan A., Morion С., 1983]. Примечательно, что типичная сердечно-сосудистая «защитная» реакция возникает и при активации нейронов ЦСВ гомоцистеиновой кислотой [McDognall A. et al., 1985], а также при химической (микроинъекции катехоламинов) и электрической стимуляции дорсального ядра шва [Robinson S., 1984]. Считают, что одновременное подавление на уровне спинного мозга проведения болевых импульсов и увеличение кровоснабжения мускулатуры представляют адаптационную реакцию организма на вредные воздействия. Эта гипотеза определяет общебиологическое значение «антиноцицептивных» механизмов, а в более широком смысле — позволяет рассматривать регуляцию боли и гемодинамики как единый, взаимосвязанный процесс.  Рис. 11. Влияние стимуляции ЦСВ среднего мозга на системную гемодинамику в норме (а) и на фоне ноцицептивного раздражения кожного нерва (б) у бодрствующей кошки. Стимуляция среднего мозга с интенсивностью 1В, 3 В и 6 В соответственно. МИ — межсистольные интервалы. АД — артериальное давление. Таким образом, анальгетические системы головного мозга являются ключевыми механизмами формирования боли и изменения реакций организма на боль. Им, по-видимому, не свойственны такая селективность и функциональная детерминированность, какие присущи мономодальным системам — зрительной, слуховой. Различные анальгетические системы функционируют не изолированно, а взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью разномодальные — от простейших защитных рефлексов до сложноинтегрированных вегетативных и эмоциональных, поведенческих реакций — проявления боли. В свою очередь, болевые ноцицептивные воздействия являются основными факторами, активирующими (запускающими) эндогенные болеутоляющие системы. ^ Боль, выполняющая на начальном этапе несомненно сигнальную функцию, определяет ответные реакции организма, направленные на мобилизацию разномодальных регуляторных систем для устранения ноцицептивного воздействия или его последствий. Наряду с включением механизмов, определяющих эмоционально-аффективные проявления боли, которые в функциональном плане являются одновременно стимулом к активному предотвращению чрезвычайного вредоносного раздражителя, также активируются процессы вегетативного реагирования. Особую значимость среди них имеют изменения сердечно-сосудистой системы. Гемодинамические реакции, возникающие на этапе ощущения боли, «боли-сигнала», направлены прежде всего на обеспечение возросших нутритивных потребностей скелетной мускулатуры, необходимых для реализации комплекса аффективно-моторных актов активной обороны или избегания. С общебиологических позиций такие реакции сердечно-сосудистой системы имеют адаптивное значение. Иная ситуация складывается при продолжающемся и (или) усиливающемся ноцицептивном воздействии, особенно когда в силу ограничивающих влияний различных факторов (биологических и социальных у человека) гемодинамические сдвиги, запускаемые болевыми стимулами, не могут реализоваться в процессе двигательных актов. В этих условиях сердечно-сосудистые реакции утрачивают свой адаптивный смысл и приобретают значение самостоятельных патогенетических факторов развития патологического состояния. Следовательно, нормализация сдвигов сердечно-сосудистой системы должна быть неотъемлемым компонентом оптимального лекарственного обезболивания. К сожалению, данные экспериментальной фармакологии и опыт клинической медицины свидетельствуют о малой эффективности влияния существующих болеутоляющих средств на гемодинамические реакции ноцицептивного генеза, что во многом обусловлено недостаточной изученностью механизмов регуляции функции сердечно-сосудистой системы при боли. Ключевое значение в этом плане имеет вопрос об общности или разобщенности нейрофизиологических механизмов формирования эмоционально-аффективных и гемодинамических проявлений боли. Суммируя экспериментальные данные и результаты клинических наблюдений, можно заключить, что ноцицептивные стимулы различной природы вызывают, как правило, гипертензивные и тахикардические реакции, сопровождающиеся разнонаправленными изменениями органного кровотока и биохимическими проявлениями симпатико-адреналовой активации [Розонов Ю.Б., 1976; Зайцев А.А. и др., 1980; Дмитриев А.В., 1982; Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1987; Kissin I. et al., 1983; Kuchner M., Alavi A., 1985; Freye E., 1987, и мн. др.]. Описаны также депрессорные ноцицептивные реакции, однако они возникали лишь на фоне сверхглубокого наркоза или под влиянием субстанций типа брадикинина, обладающих прямым сосудорасширяющим свойством [Фолков Б., Нил Э., 1976; Панов А.В., 1988]. У бодрствующих животных в ряде исследований выявлена четкая корреляция между сдвигами гемодинамики и эмоционально-аффективными проявлениями боли различного генеза [Медведев О.С., Степочкина Н.А.» 1977; Дмитриев А.В., 1982; Зайцев А.А., Бершадский Б.Г., 1984]. Конкретный нейрофизиологический субстрат реализации ноцицептивных вазомоторных рефлексов мало изучен. Предполагается, что ноцицептивная импульсация вызывает прессорные реакции, характерными особенностями которых являются крутой фронт нарастания и высокая амплитуда (рис. 12). Эти реакции возникают не в результате активации специализированных «болевых» рецепторов, а вследствие возбуждения тонких афферентов. Для развития ноцицептивных вазомоторных рефлексов необходимо, чтобы суммарный поток импульсов от данного рецептивного поля достиг некоторой критической интенсивности, которая определяется количеством возбуждаемых тонких волокон, частотой их разрядов и степенью удаленности данного поля от входа в спинной мозг [Хаютин В.М., 1980]. Показано, что селективное раздражение А-δ-афферентных волокон приводит к возникновению однокомпонентного симпатического разряда в почечном нерве и небольшим сдвигам артериального давления, а при активации С-волокон формируется вторая волна биоэлектрического ответа и резко увеличиваются амплитуда и скорость нарастания прессорной реакции артериального давления [Богданов Б.Г., 1986; Mense S., 1983]. Однако С-волокна не являются единственными проводниками информации, ответственной за возникновение ноцицептивных прессорных реакций, поскольку такие реакции, вызванные растяжением кишечника, сохраняются в полном объеме после введения капсаицина, вызывающего дегенерацию тонких афферентных волокон [Lembeck F., Skotitsch G, 1982].  Рис. 12. Рефлекторные реакции артериального давления у наркотизированной уретаном кошки, вызванные поочередным введением ацетилхолина (I) и мехолина (II) в сосуды перфузируемой тонкой кишки (по В.М. Хаютину, 1980). Приведены дозы препаратов. В основе гипертензивных сдвигов, запускаемых ноцицептивным воздействием, лежит активация симпатических механизмов различных уровней ЦНС. Примечательно, что гемодинамические ноцицептивные реакции отчетливо коррелируют с С-компонентом сомато- и висцеро-симпатических рефлекторных ответов. Однако это вовсе не означает, что супрасегментарные вазомоторные механизмы играют основную роль в формировании ноцицептивных реакций артериального давления, поскольку в последние годы существенной ревизии подвергнуты представления о том, что С-ответы (С-симпатические рефлексы) интегрируются на супра-сегментарном, а А-рефлексы — на сегментарном уровне ЦНС. Установлено, что большинство компонентов симпатических рефлекторных ответов целиком или частично реализуются через спинной мозг [Хаютин В.М., 1980; Лебедев В.П., 1986]. Нейрофизиолргическим субстратом сегментарных гемодинамических реакций являются преганглионарные симпатические нейроны, локализованные преимущественно в боковом роге спинного мозга, а также в промежуточной зоне и вблизи центрального канала. Цитоархитектоника и свойства преганглионарных симпатических нейронов подробно изложены в ряде обобщающих работ [см.: Лебедев В.П., 1986; Janig W., 1982]. Аксоны этих нейронов не только выходят через передние корешки и достигают ганглиев, но и распространяются внутри спинного мозга, образуя проприоспинальный симпатический тракт. Посредством проприоспинальной системы преганглионарные нейроны активируются соматическими и висцеральными стимулами, и эта система участвует в генерализации симпатических рефлексов. Именно вовлечение через систему проприоспинальных связей преганглионарных нейронов различных сегментов определяет сдвиги системной гемодинамики, сопряженные с изменениями регионарного кровообращения, прежде всего в скелетных мышцах и мезентериальных сосудах, как наиболее массивных (емких) сосудистых зонах, которые необходимы для реализации поведенческих реакций избегания или устранения вредоносного стимула. Очевидно, что структура гемодинамической реакции при этом достаточно универсальна и вполне соответствует картине, сопровождающей типичную реакцию типа «страх—ярость», которая включает повышение артериального давления, увеличение сердечного выброса, сужение сосудов почек и желудочно-кишечного тракта с одновременным расширением сосудов скелетных мышц, связанным с активацией системы холинергической вазодилатации [Вальдман А.В. и др., 1979]. Можно предположить, что генерализация, и вместе с тем отчетливая регионарная дифференцировка сдвигов кровообращения при боли, обусловлена не только активацией проприоспинальной системы интермедио-медиального ядра, но и синергичным функционированием проприоспинальных систем спинного мозга разной модальности [Костюк П.Г., Преображенский Н.Н., 1975; Cervero F., 1983, 1985]. Об этом же свидетельствует прямая зависимость между выраженностью и генерализацией моторных реакций и реакций сердечно-сосудистой системы при увеличении интенсивности ноцицептивного раздражения. Несомненно, что сам сегментарный уровень вазомоторной регуляции не в состоянии полноценно регулировать кровообращение в норме и тем более при боли. Изменение кровообращения в разных регионах организма в рамках генерализованной симпатико-адреналовой активации при боли требует тонких модулирующих влияний, реализуемых структурами супрасегментарного и прежде всего — бульбарного уровня. Многочисленными исследованиями доказано существование специфических «вазомоторных» нейронов в ядрах продолговатого мозга, получающих проекции от «собственных» рефлексогенных зон сердечно-сосудистой системы [подробнее см.: Фолков Б., Нил Э., 1976; Лебедев В.П., 1986]. Установлено существование специализированных нисходящих проекций бульбарных нейронов к симпатическим нейронам спинного мозга. Примечательно также, что восходящий поток ноцицептивных сигналов интегрируется как раз в структурах бульбарного отдела головного прессорных сдвигов артериального давления при боли и в значительной мере определяет индивидуальные особенности гемо динамического обеспечения нопицептивных реакций. Более того, имеющиеся в настоящее время данные позволяют рассматривать собственный гомеостатический механизм сердечно-сосудистой системы — барорецепторные рефлексы, — как универсальную систему «генерализованного торможения», при запуске которой, наряду с ослаблением гипердинамических сдвигов кровообращения, развивается угнетение психомоторных функций и аверсивных реакций различной, и в том числе ноцицентивной, природы [подробнее см.: Randich A., Maixner W., 1984]. Сердечно-легочные и синоаортальные бароафференты модулируют нейротранссмиссию в различных образованиях продолговатого мозга: гигантоклеточном ядре, ядре солитарного тракта, «синем пятне» и некоторых других. В этих же структурах представлены соматические и висцеральные входы от спиноталамического и спиноретнкулярного трактов, которые проецируются из I, IV, V и VII пластин заднего рога спинного мозга и осуществляют передачу ноцицептивных сигналов к гипоталамо-лимбическому комплексу и коре. Широкие анатомические связи различной модальности на бульбарном уровне являются основой установленного в электрофизиологических экспериментах барорефлекторного торможения болевой импульсации как от кожи, так и от внутренних органов. Очевидно, что ведущая роль в этих процессах принадлежит ядру солитарного тракта, что подтверждается высоким содержанием в нем опиатных рецепторов, а также развитием налоксонзависимой аналгезии при микроинъекциях опиатов в это ядро [Lewis J. et al., 1987]. Приведенные данные доказывают тесную взаимосвязь сдвигов кровообращения при боли с ее эмоционально-аффективными проявлениями. Вместе с тем они не позволяют ответить на вопрос об особенностях формирования разномодальных ноцицептивных реакций в рамках вегетомоторного сопряжения, имеющий стратегическое значение для оптимизации медикаментозной терапии болевых синдромов. Важно подчеркнуть, что уже сам факт развития гипертензии и тахикардии под влиянием ноцицептивных стимулов у наркотизированных животных, а также данные клинической анестезиологии о резистентности гемодинамических и эндокринных сдвигов к болеутоляющим средствам позволяют предполагать существование таких особенностей. Определенную ясность в этот вопрос внесли исследования последних лет, посвященные роли антиноцицептивных систем головного мозга в регуляции кровообращения. Весьма вероятно, что антиноцицептивные системы обладают тонической активностью, поскольку разрушение ЦСВ среднего мозга у крыс приводит к тахикардии [Bernet F., Denimal J., 1982]. У децеребрированных кошек прессорные ноцицептивные рефлексы развиваются только при сохранении связи продолговатого мозга со средним и когда от продолговатого мозга отделена его ростральная часть, примыкающая к мосту [Хаютин В.М., 1980]. Следовательно, часть антиноцицептивных систем, локализующаяся в области понтобульбарного соединения, способна тонически подавлять ноцицепгивные вазомоторные рефлексы без искусственной активации нисходящих путей. Активация антиноцицептивных структур вызывает не только аналгезию, но и изменения спонтанного поведения и фоновой гемодинамики, в частности артериальную гипертензию [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1987; Janss A. et ai., 1987; Depauiis A. et al., 1988]. Электрическое раздражение околоводопроводного серого вещества среднего мозга, вызывающее стимуляционную аналгезию у бодрствующих кошек, может одновременно и зависимо от интенсивности центральной стимуляции уменьшать гемодинамические ноцицептивные реакции [Зайцев А.А. и др., 1982]. Такое же действие выявлено и при опосредованной активации антиноцицептивных зон головного мозга, которая происходит при акупунктурной аналгезии и при аналгезии, вызванной транскраниальной электростимуляцией [подробнее см.: Игнатов Ю.Д, Зайцев А.А., 1987; Лебедев В.И. и др., 1987]. В клинических условиях транскраниальная электроаналгезия предупреждает вегетативные и гормональные сдвиги при болезненных диагностических манипуляциях, сохраняющиеся на фоне медикаментозного анестезиологического пособия у различных групп больных, а у пациентов с лабильной артериальной гипертензией — вызывает отчетливое длительное снижение систолического и диастолического артериального давления. В экспериментах на бодрствующих кроликах транскраниальная аналгезия угнетала прессорные реакции артериального давления, вызванные раздражением А- и С-волокон седалищного нерва, уменьшала амплитуду позднего компонента соматосимпатического рефлекса, и в меньшей степени — подъем артериального давления в ответ на окклюзию сонных артерий. Вместе с тем выраженность стимуляционной аналгезии зависит от интенсивности раздражения, и она пропорциональна повышению системного артериального давления [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1987]. По нашим данным, аналгезия, аналогичная стимуляционной, возникала и при повышении артериального давления мезатоном, оказывающим сугубо периферическое адреномиметическое действие (рис. 13). В данном случае аналгезия причинно связана с гипертензией, поскольку проявлялась она только в период подъема артериального давления и прогрессировала при последовательном ступенчатом его повышении при повторном введении мезатона. Характерно, что налоксон не устранял аналгезию, вызванную мезатоновой гипертензией, и лишь частично ослаблял стимуляционную аналгезию, возникающую на фоне выраженной гипертензии. Гипертензия, развивающаяся на фоне стимуляционной аналгезии, указывает на возможность синергичного функционирования собственно болевого (антиноцицептивные системы) и собственно сердечно-сосудистого (барорефлексы) гомеостатических механизмов. По имеющемся данным [подробнее см.: Randich A., Maixner W., 1984; Naranjo J., Fuentes J., 1985], при искусственной активации барорецепторов уменьшается выраженность реакции избегания крыс на стимуляцию тройничного комплекса. У людей по мере формирования эссенциальной гипертензии обнаруживается снижение реактивности к раздражению пульпы зуба, аналогичные изменения характерны для животных с различными формами гипертензии, причем билатеральная синоаортальная денервация снижает у них болевые пороги. Установлено, что структуры бульбарного уровня, такие как парагигантоклеточное ядро или гигантоклеточное, получающее ноцицептивные входы и непосредственно участвующие в реализации барорефлекторных влияний [Lewis J. et al., 1987; Lovick Т., 1987], имеют прямые проекции как от нейронов ядра солитарного тракта, так и от нейронов большого ядра шва. Именно эти конвергентные бульбарные образования участвуют в формировании опиатной и неопиатной аналгезии и угнетении функции сердечно-сосудистой системы.  Рис 13. Изменения ноцицептивных реакций в зависимости от сдвигов артериального давления, вызванных вазоактивными препаратами. Числа у графиков — латентный период отдергивания хвоста (в числителе) и порог вокализации (в знаменателе) и % от контроля; по оси ординат - уровень артериального давления (мм рт ст.) Стрелками указано введение мезатона (М), натрия нитропруссида (НН) налоксона (Н — 1 мг/кг). АНЦ; — раздражение среднего мозга с интенсивностью. вызывающей максимальную стимуляционную аналгезию. * — р<0.05 по сравнению с контролем. Существует несомненная связь между барорефлекторными механизмами регуляции болевой чувствительности и процессами, возникающими при активации антиноцицептивных зон головного мозга. Очевидно, что при их градуально усиливающемся раздражении последовательно запускаются механизмы, кардинально различающиеся по нейрохимическому профилю. Начальные проявления стимуляционной аналгезии формируются за счет опиоидергических систем нисходящего торможения, в то время как усиление аналгезии опосредуется неоплатными механизмами, одновременно обеспечивающими гемодинамические предпосылки для избегания аверсивного раздражения. Развивающаяся при этом артериальная гипертензия может быть фактором, запускающим через барорецепторы высокого давления барорефлекторные механизмы регуляции эмоционально-аффективных проявлений боли. С другой стороны, равновероятна возможность непосредственной активации центральных звеньев барорефлексов в процессе раздражения антиноцицептивных систем головного мозга. Это положение доказывается нашими данными, показывающими, что стимуляционная аналгезия сохранялась в полном объеме на фоне введения натрия нитропруссида в дозе, не изменяющей фонового артериального давления, но препятствующей его повышению при раздражении антиноцицептивных зон мозга, т.е. натрия нитропруссид исключал активацию барорефлексов через периферические сосудистые рецепторы (см. рис. 13). Следовательно, эти данные позволяют предполагать взаимодействие барорефлексов и антнноцицептивных систем на супрасегментарном уровне ЦНС. Важно подчеркнуть, что болеутоляющая функция барорецепторных рефлексов проявляется лишь в достаточно узком диапазоне и по мере усиления ноцицептивного воздействия происходит как бы ускользание болевых импульсов от бароконтроля, их «прорыв» к вышележащим структурам головного мозга, интегрирующим вокализацию и другие типичные компоненты генерализованной эмоционально-аффективной реакции на боль. Учитывая структурную иерархию и последовательность включения при боли разных гомеостатических механизмов, можно предположить, что «анальгетические системы» как раз определяют диапазон барорефлекторной регуляции, ограничивая ее эффективность при очень сильных воздействиях. Подобный характер взаимоотношений двух гомеостатических систем оправдан с точки зрения биологической целесообразности, поскольку устранение бароконтроля является одним из ведущих механизмов формирования гипердинамических сдвигов кровообращения при боли, необходимых для устранения аверсивного воздействия. Представленный фактический материал свидетельствует о сложности и многочисленных особенностях нейрофизиологических механизмов формирования и регуляции сердечно-сосудистых реакций при боли. Главная из них заключается в самой функциональной значимости ноцицептивной информации, приводящей различные системы организма в состояние максимальной готовности и, следовательно, создающей крайне сложную взаимосвязь вазомоторных механизмов — нейрогенных и гуморальных. Не до конца понятно и, по-видимому, необычно участие барорефлекторных механизмов в регуляции комплексной ноцицептивной реакции организма. Из имеющихся данных следует, что барорефлексы регулируют не только гемодинамические, но и поведенческие ноцицептивные реакции, причем их «антиноцицептивное» действие проявляется как при естественной активации барорецепторов при повышении артериального давления, так и при первичном запуске антиноцицептивных систем среднего мозга. Ключевую роль в регуляции различных проявлений боли играют антиноцицептивные системы головного мозга, которые, с одной стороны, тормозят негативные эмоции и их моторные компоненты, а с другой — мобилизуют вегетативные функции на избегание повреждающего воздействия. На наш взгляд, тесная взаимосвязь между стимуляционной аналгезией и артериальным давлением отражает разобщенность механизмов регуляции разномодальных функций при боли как крайнем варианте аверсивного ощущения. Недаром отмечают сходство сдвигов гемодинамики (повышение артериального давления, тахикардия, усиление мышечного кровотока) при электрической или химической (гомоцистеиновая кислота) активации среднего мозга с изменениями кровообращения при типичной «защитной реакции» [Duggan А., 1982; McDongall A. et а1., 1985]. По крайней мере, это оправдано с точки зрения биологической целесообразности и позволяет рассматривать антиноципептивные системы не только как механизмы подавления боли, но и как механизмы, обеспечивающие предпосылки к ее активному избеганию с целью устранения повреждающего воздействия. Таким образом, несмотря на тесную взаимосвязь механизмов формирования эмоциональных, моторных и гемодинамических проявлений боли не вызывают сомнения особенности реализации ее разномодальных компонентов, определяемые на уровне нейромедиаторных и даже рецепторных механизмов. Полинейрохимизм процессов формирования реакций сердечно-сосудистой системы при боли изучен в значительно меньшей степени, чем нейромедиаторные механизмы регуляции эмоциональных и моторных ноцицептивных реакций. Несмотря на сформировавшееся мнение о важной роли в регуляции кровообращения в норме и при патологических состояниях серотонинергических и ГАМКергических систем [подробнее см.: Шмуйлович Л.М., Кудрин А.Н., 1987; De Feudis F., 1983; Krstic M„ 1985; Syrnoens J., Janssens M., 1986; Bom A. et al., 1988], практически отсутствуют данные, позволяющие обосновать их значение в контроле гемодинамики при боли. Подробнее исследованы опиоид- и адренергические механизмы, что, по-видимому, обусловлено их базовой ролью в регуляции болевой чувствительности и сердечно-сосудистых функций соответственно. В ряде обзоров последних лет обсуждается значение опиатных нейропептидов в вазомоторных механизмах головного и спинного мозга, в функционировании нисходящих систем ствола головного мозга, барорефлексах и других процессах, определяющих вегетомоторное сопряжение [Вальдман А.В., Медведев О.С., 1982; Romagnano M, Hamill R., 1984; Howe P., 1985; Laubie M., Schrnitt H., 1985; Campbell G., 1986]. Радиоиммунологически показано совместное распределение на всем протяжении спинного мозга млекопитающих симпатических нейронов и энкефалинсодержащих волокон, что рассматривается как морфологическая основа опиоидергической регуляции вегетативных функций. Энкефалины, эндорфины и опиатные рецепторы выявлены также в других структурах ЦНС, участвующих в контроле за кровообращением. Предполагается, что метэнкефалин определяет «прессорные» системы организма, тогда как β-эндорфин составляет основу «депрессорных» систем. По-видимому, опиоидергические системы регуляции гемодинамики обладают незначительной тонической активностью, поскольку, по данным большинства авторов, налоксон в дозах, блокирующих различные типы опиатных рецепторов, не вызывает закономерных сдвигов артериального давления и частоты сердечных сокращений у нормотензивных животных и людей [Вальдман А.В., Медведев О.С., 1982; Fuehmayor N.. Cubeddu L., 1986]. Это представление подтверждается результатами многочисленных экспериментов и клиническими наблюдениями, в которых на фоне морфина, фентанила и других опиоидов в оптимальных анальгетических дозах наблюдается стабильность или незначительная депрессия фоновых показателей системной и регионарной гемодинамики [Ghoneim M et а1 1984; Goldstein G., 1985; Freye F, 1987]. Использование налоксона позволило установить важную роль опиоидергических механизмов в колебаниях артериального давления в процессе физиологического сна и при эмоциональном стрессе, в формировании артериальных гипертензий, гипотензии при травматическом, геморрагическом, септическом и других видах шока [Bell J. et а1., 1985; Мееr К. et а1., 1986; Naranjo J. et а1., 1986; Ludbrook J., Rutter P., 1987]. У наркотизированных собак налоксон не изменяет гипертензивные сдвиги при стимуляции n. saphenus, но в условиях ваготомии и денервации синусов усиливает прессорные реакции артериального давления, вызванные раздражением афферентных волокон группы А-б. У интактных и спинальных животных налоксон усиливает вокализацию и повышает амплитуду С-рефлекса при стимуляции соматического нерва. Следовательно, не вызывает сомнений участие опиоидергических механизмов в формировании сдвигов системной гемодинамики при аверсивных воздействиях. Однако до настоящего времени противоречивы представления не только об их нейрофизиологической организации, но и о функциональной направленности. Предполагается, что гемодинамические эффекты опиатов реализуются преимущественно через супрасегментарные структуры, поскольку децеребрация не изменяет, а спинализация ослабляет блокирующее влияние налоксона на гипотензивное и брадикардическое действие морфина [Feldberg W., 1980]. Существенное значение придается и опиоидергическим процессам в спинном мозге [Marshally D., Buccafusco J., 1985; Maurette P. et al„ 1985]. Следует подчеркнуть, что гемодинамические ноцицептивные реакции справедливо рассматриваются в качестве коррелятов эмоционально-поведенческих проявлений боли, обеспечивающих нутритивную функцию и, следовательно, определяющихся во многом активностью скелетной мускулатуры. С этих позиций сформировалось аксиоматическое представление о принципиальной идентичности опиоидергических механизмов регуляции разномодальных компонентов болевых реакций. Анализ собственных результатов (табл. 1) и данных литературы показывает, что на фоне торможения поведенческих проявлений боли гемодинамические сдвиги либо достоверно не изменяются, либо даже могут увеличиваться, причем резистентность сердечно-сосудистых ноцицептивных реакций характерна для всех основных болеутоляющих средств (морфина, промедола, фентанила, пентазоцина и др.) в диапазоне анальгетических доз (подробнее см. гл. 2). Эта диссоциация не зависит от природы болевых стимулов — механических, электрических, термических, химических. Приведенные результаты позволяют предполагать, что процессы опиоидергической регуляции разномодальных функций организма могут быть разобщены и что именно нейрохимическая разобщенность определяет особенности нейрофизиологических процессов регуляции гемодинамики при боли [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1984; Игнатов Ю.Д. и др., 1987]. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям