Правила добровольного медицинского страхования граждан I. Общие положения
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
ООО СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «МЕДИКА-ТОМСК» «УТВЕРЖДАЮ» Генеральный директор ООО Страховая компания «Медика-Томск» _______________________ С.П.Кокарев «___»______________2003г. ПРАВИЛА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНI. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. В соответствии с гражданским законодательством, нормативными документами органа осуществляющего государственный надзор за страховой деятельностью Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем и Застрахованным по поводу осуществления добровольного медицинского страхования. 1.2. Страховщик – ООО Страховая компания «Медика-Томск», осуществляет страховую деятельность в соответствии с выданной органом государственного страхового надзора Российской Федерации лицензией. 1.3. Страхователи - юридические лица любых организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством Российской Федерации, и дееспособные физические лица, заключившие со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования. 1.4. Страхователи - юридические лица заключают со Страховщиком договоры о страховании третьих лиц в пользу последних (Застрахованных лиц). Договор коллективного страхования заключается с юридическими лицами в пользу рабочих и служащих, а также членов их семей. Страхователи - физические лица заключают со Страховщиком договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц). 1.5. На условиях настоящих Правил заключаются договоры страхования в пользу Застрахованных в возрасте от 1 месяца до 80 лет. 1.6. Страхованию не подлежат граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом и других диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, больные онкологическими заболеваниями, а также инвалиды I и II групп. Заключенные в отношении таких лиц договоры страхования считаются недействительными с момента их заключения. Если в течение срока действия договора страхования у Застрахованных выявляются указанные заболевания, то договор считается прекращенным в отношении данных лиц с момента установления окончательного диагноза. 1.7. Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, застрахованном лице, состоянии их здоровья, имущественном положении. За нарушение тайны страхования Страховщик, в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения, несет ответственность в порядке, предусмотренном нормами гражданского законодательства Российской Федерации. 1.8. Страховщик заключает договоры добровольного медицинского страхования в соответствии с программами (приложение 4 – 12). ^ 2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, о страховании которого заключен договор страхования (Застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, вызванными обращением Застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. ^ 3.1. Страховым случаем является предусмотренное настоящими Правилами событие, совершившееся в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов Застрахованного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. 3.2. В соответствии с настоящими Правилами страховым случаем является обращение Застрахованного в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, при родах, травме, отравлении, в других случаях за получением консультативной, лечебной, профилактической, восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования. 3.3. Договор страхования может быть заключен на условиях программы добровольного медицинского страхования. Перечень и содержание программ составляется и утверждается Страховщиком и оформляется приложением к настоящим правилам. 3.4. Перечень медицинских услуг и страховая сумма по договору страхования устанавливаются по индивидуальному соглашению между Страхователем и Страховщиком. 3.5. В соответствии с договором страхования Страховщик принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные Застрахованным в лечебных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования, в пределах обусловленной в нем страховой суммы. 3.6. Страховщик не несет ответственности при обращении Застрахованного по поводу заболеваний (состояний) и их осложнений: 3.6.1. по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления; 3.6.2. в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство; 3.6.3. в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры; 3.6.4. в случае применения косметической или пластической хирургии, в т.ч. и в стоматологии; 3.6.5. по поводу коррекции зрения с помощью контактных линз, методов лазерной хирургии; слуха с помощью слуховых аппаратов, их имплантации; 3.6.6. по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании; 3.6.7.венерических заболеваний; заболеваний передающихся половым путем; ВИЧ- инфекции; особо опасных инфекций, в том числе: холеры, чумы, вирусных геморрагических лихорадок. 3.6.8. Онкологических заболеваний, в том числе злокачественных заболеваний крови и лимфы. 3.6.9. психических заболеваний и его осложнений, а также иных травм и соматических заболеваний, возникших в связи с заболеваниями психической природы. 3.6.10. профессиональных заболеваний вызванных воздействием химических, физических производственных факторов; лазерные излучения; острой и хронической лучевой болезни. 3.6.11. туберкулеза, саркаидоза, муковисцедоза; псориаза; глубоких микозов. 3.6.12. заболевания, сопровождающегося хронической почечной или печеночной недостаточностью, требующие проведения гемодиализа. 3.6.13. заболевания органов и тканей, требующих: трансплантации, имплантации и протезирования, в том числе ортодонтические нарушения, требующие протезирования зубов, пластической хирургии. 3.6.14. аборта, за исключением вынужденного прерывания беременности, явившегося следствием несчастного случая либо патологии беременности. 3.6.15. сахарного диабета 1 и 2 типа. 3.6.16. врожденных аномалий и пороков развития; наследственных заболеваний. 3.6.17. заболевания сердечно- сосудистой, нервной систем, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и чувств, требующих сложного реконструктивного оперативного лечения. 3.6.18. системных заболеваний соединительной ткани. 3.6.19. демиелинизирующих заболеваний нервной системы. 3.6.20. лечение бесплодия и контрацепции; импотенции. 3.6.21. травм, полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения. 3.7. Страховщик не производит выплат в связи с заболеваниями и травмами, вызванными: а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями; в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками; г) стихийными бедствиями 3.8. Страховщик не оплачивает медицинскую помощь и медицинские услуги, полученные по инициативе Застрахованного лица в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования. ^ 4.1. Страховая сумма по договору страхования определяется Страховщиком и Страхователем по соглашению сторон исходя из программы, выбранной Страхователем, возраста Застрахованного лица, срока действия договора страхования и т.д. и не может быть ниже минимальной суммы, установленной Страховщиком для каждой из программ страхования. 4.2. Страхователь вправе в период действия договора страхования по согласованию со Страховщиком увеличить страховую сумму или расширить перечень предоставляемых медицинской программой услуг путем оформления на условиях настоящих Правил дополнительного соглашения, с уплатой соответствующей части страховой премии. 4.3. В случаях, если стоимость медицинских услуг превышает размер страховой суммы, помощь оказывается за счет выделения Страхователем дополнительных средств Страховщику, при этом Страхователь и Страховщик заключают дополнительное соглашение и Страхователь оплачивает услуги по прейскуранту Страховщика, действующего на момент заключения договора страхования. ^ 5.1. Под страховым взносом понимается плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования. 5.2. При определении размера страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования, Страховщик применяет разработанные им и согласованные с органом, осуществляющим надзор за страховой деятельностью тарифы, определяющие величину страхового взноса, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования, характера страхового риска и количества обращений Застрахованного в течение срока действия договора страхования за медицинской помощью. 5.3. Страховой взнос может быть уплачен наличными деньгами представителю Страховщика или путем перечисления на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов. Форма проведения расчетов определяется в договоре страхования. 5.4. Уплата страхового взноса производится единовременно за весь срок страхования или в два срока. 5.5. Страхователь обязан уплатить Страховщику страховой взнос в 5-дневный срок (если иное не предусмотрено договором страхования) или, в случае уплаты страхового взноса в два срока, первую его часть (в размере не менее 50% от общего страхового взноса) после подписания договора страхования. В случае неуплаты второй части страхового взноса в оговоренные договором страхования сроки действие договора прекращается в порядке, предусмотренном настоящими Правилами и действующим законодательством. 5.6. При досрочном отказе Страхователя от договора страхования, уплаченный Страховщику взнос не подлежит возврату, за исключением случаев, указанных в п.9.3. и при увольнении Застрахованного. В последнем случае Страхователь имеет право на возврат страхового взноса за не истекший срок страхования за вычетом расходов Страховщика в течении 30 дней. Указанная сумма может быть с согласия Страхователя зачтена в счет последующих взносов по договору страхования. ^ 6.1. Договор страхования заключается сроком на один год с физическим лицом (в индивидуальной форме) и юридическим лицом (в коллективной форме), если иное не предусмотрено договором страхования. 6.2. Договор страхования заключается в письменной форме (приложение 2 – 3), несоблюдение которой влечет его недействительность. 6.3. При заключении договора страхования между Страхователем и Страховщиком должно быть достигнуто соглашение по следующим существенным условиям: 6.3.1. о застрахованном лице; 6.3.2. о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая); 6.3.3. о размере страховой суммы; 6.3.4. о сроке действия договора и размере страховой суммы. 6.4. Страховщик обязан ознакомить Страхователя с содержанием Правил страхования, программами страхования и вручить ему один экземпляр. 6.5. При заключении договора добровольного медицинского страхования Страховщик в случае необходимости вправе назначить дополнительный медицинский осмотр страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния его (их) здоровья. Предварительное медицинское освидетельствование производится за счет средств Страхователя. 6.6. Заключение договора страхования с юридическими лицами. 6.6.1. При заключении коллективных договоров на страхование принимается любое количество работников юридического лица. 6.6.2. Основанием для заключения договора является письменное заявление Страхователя, в котором должны быть указаны: - наименование и юридический адрес Страхователя. - список страхуемых граждан с указанием имени, отчества, фамилии, года рождения, домашнего адреса и телефона, отношения к Страхователю (работающий, другие лица); - желаемые условия страхования (программа страхования); - срок страхования; - другие данные, имеющие значение для установления страховой суммы и страхового тарифа. 6.6.3. Страховщик в течение пяти рабочих дней принимает решение о возможности заключения договора страхования. Договор страхования оформляется страховым полисом (приложение 2), который выдается Страхователю на каждое застрахованное лицо в течение трех рабочих дней после вступления договора страхования в законную силу. В страховом полисе указывается: - наименование Страхователя, его юридический адрес; - фамилия, имя, отчество Застрахованного, год рождения; - условия страхования; - перечень видов медицинской помощи и медицинских услуг, гарантированных застрахованному лицу по данному полису; - перечень медицинских учреждений, в которые застрахованное лицо имеет право обратиться за получением медицинской помощи и медицинских услуг (на вкладыше); - период действия договора страхования; - страховая сумма; - размер страховой премии; 6.7. Заключение договора страхования с физическими лицами. 6.7.1. Основанием для заключения договора страхования с физическими лицами в их пользу или пользу третьих лиц является письменное (или устное) заявление Страхователя с указанием: - фамилии, имени и отчества Страхователя, его домашнего адреса и телефона; - фамилии, имени и отчества лица, в пользу которого заключен договор страхования, месяц и год рождения, домашний адрес, телефон; - желаемые условия страхования (выбранная программа страхования); - срок действия договора страхования и другие условия заключения договора страхования. 6.7.2. Страховщик принимает решение о возможности заключения договора страхования в течение пяти дней со дня подачи заявления от Страхователя. При необходимости Страховщик может назначить прохождение предварительного медицинского освидетельствования. 6.7.3. Договор страхования заключается в письменной форме и удостоверяется выдачей страхового медицинского полиса. 6.8. Страховой полис является документом, удостоверяющим право Застрахованного на получение медицинских услуг, предусмотренных договором страхования. 6.9. При заключении договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику. При этом существенными могут быть признаны обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в договоре страхования (страховом полисе) или в его письменном запросе. Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали. 6.10. Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страхового взноса.(если иное не предусмотрено договором) Днем уплаты страхового взноса считается дата поступления денежных средств на расчетный счет или в кассу Страховщика. 6.11. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для Страхователя, если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. 6.12. В договоре страхования Страхователем и Страховщиком может быть предусмотрено, что отдельные положения Правил страхования не включаются в договор и не действуют в конкретных условиях страхования. 6.13. При утрате Застрахованным страхового полиса, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченный документ признается недействительным и не может являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования. Страховщик выдает Застрахованному дубликат страхового полиса. При повторной утрате страхового полиса в течение срока действия договора страхования со Страхователя взыскивается платеж в размере стоимости изготовления полиса и выдается дубликат. 6.14. В случае расширения списка Застрахованных лиц при коллективной форме страхования Страхователь представляет Страховщику сведения предусмотренные настоящими Правилами о дополнительно страхуемых лицах и уплачивает за них страховой взнос за период с включения в список Застрахованных лиц до момента окончания страхового периода. При этом страховой взнос за неполный месяц уплачивается как за полный. 6.15. В случае замены Застрахованных лиц другими лицами при коллективной форме проведения страхования без увеличения числа Застрахованных лиц Страхователь представляет Страховщику сведения об исключаемых из списка Застрахованных и включаемых в него. Страховые полисы лиц, исключаемых из списка Застрахованных, возвращаются Страховщику. Вновь Застрахованным лицам выдается страховой полис. ^ 7.1. Право Застрахованного лица на получение и оплату медицинской помощи, предусмотренной договором, наступает после вступления его в законную силу 7.2. Предоставление медицинской помощи, обусловленной договором страхования, осуществляется путем обращения Застрахованного лица в лечебные учреждения, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях (приложение 4). При обращении застрахованного лица в лечебное учреждение предъявляется страховой полис, выданный Страховщиком, паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность застрахованного лица. В случае необходимости застрахованное лицо (Страхователь) обращается по телефону, указанному в страховом полисе. 7.3. Оплата стоимости услуг, оказанных медицинскими учреждениями, производится исходя из фактических затрат на оказание медицинской помощи и медицинских услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением путем перечисления Страховщиком денежных средств на счет медицинского учреждения. Перечисление производится после получения от медицинских учреждений счета с указанием диагноза, сроков лечения, перечня оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным застрахованным лицам в пределах программы, предусмотренной договором страхования. Взаимоотношения с медицинским учреждением определяются соответствующим договором. Оплата приобретенных медикаментов по программе «Зима без гриппа» производится Застрахованному при наличии полиса добровольного медицинского страхования, справки, подтверждающей факт заболевания гриппом, копии рецепта, выписанного лечащим врачом, документа удостоверяющего личность, кассовых и товарных чеков с указанием количества и наименования купленных медикаментов, заявления на оплату. ^ 8.1. Застрахованное лицо имеет право: 8.1.1. на получение медицинских услуг в соответствии с условиями, указанными в договоре страхования, в медицинских учреждениях, перечень которых определен в договоре страхования; 8.1.2. требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования; 8.1.3. на получение дубликата страхового полиса в случае его утраты. 8.2. Застрахованное лицо обязано 8.2.1. соблюдать предписания лечащего врача; 8.2.2. соблюдать порядок пользования страховым полисом; 8.2.3. не передавать страховой полис другим лицам с целью получения ими медицинских услуг. 8.3. Страхователь обязан: 8.3.1. предоставить Страховщику полностью достоверную информацию, необходимую для заключения договора страхования; 8.3.2. уплачивать страховые взносы в размере и в сроки, установленные в договоре страхования; 8.4. Страхователь имеет право: 8.4.1. требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования; 8.4.2. расширить объем страховой ответственности по соглашению со Страховщиком, заключив дополнительное соглашение и уплатив дополнительные страховые взносы; 8.4.3. в случае увольнения Застрахованного работника, Страхователь вправе исключить его из числа застрахованных и заменить другим. Замена застрахованного работника производиться путем внесения соответствующих изменений в списках Застрахованных и переоформления полисов; 8.4.4. досрочно расторгнуть договор страхования. 8.5. Страховщик обязан: 8.5.1. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем и Застрахованным; 8.5.2. своевременно вручать страховые полисы Страхователю (Застрахованным лицам); 8.5.3. предоставлять Застрахованному лицу медицинскую помощь и медицинские услуги, гарантированные условиями договора страхования; 8.5.4. обеспечить контроль качества медицинского обслуживания Застрахованных лиц предоставляемых медицинским учреждением. 8.6. Страховщик имеет право: 8.6.1. требовать от Страхователя предоставления достоверной информации, необходимой для заключения договора страхования; 8.6.2. досрочно расторгнуть договор страхования при несоблюдении Застрахованным лицом или Страхователем своих обязанностей по договору страхования; 8.6.3. изменить по согласованию со Страхователем страховую сумму по договору страхования при изменении цен на предоставляемые медицинские услуги и медицинскую помощь; 8.6.4. проверять сообщенную Страхователем информацию. ^ 9.1. Договор страхования прекращается в случаях: 9.1.1. истечения срока его действия; 9.1.2. исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем по договору в полном объеме; 9.1.3. неуплаты Страхователем страховых взносов в установленные договором сроки; 9.1.4. ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом, кроме случаев, предусмотренных действующим законодательством; 9.1.5. в случае смерти Застрахованного лица; 9.1.6. в других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации. 9.2. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя в соответствии с нормами гражданского законодательства Российской Федерации. 9.3. При досрочном расторжении договора страхования по требованию Страхователя, если это требование обусловлено нарушением Страховщиком правил страхования, последний возвращает Страхователю страховую премию за вычетом понесенных расходов. 9.4. Во всех случаях досрочного прекращения договора страхования Застрахованные обязаны вернуть Страховщику страховые полисы, действие которых прекращается с момента прекращения договора страхования. ^ 10.1. Договор страхования может быть признан недействительным с момента его заключения по основаниям, предусмотренным Гражданским Кодексом Российской Федерации, а также, если договор заключен после наступления страхового случая. При недействительности договора страхования каждая из сторон обязана возвратить другой все полученное по нему, если иные последствия недействительности договора не предусмотрены законом. Признание договора страхования недействительным осуществляется в соответствии с нормами гражданского законодательства Российской Федерации. ^ 11.1. Качество оказания медицинской помощи, соответствие ее условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируется Страховщиком. 11.2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи Застрахованным, решает согласительная комиссия, в состав которой входят представители Страхователя, Страховщика и независимые эксперты. В других случая споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или третейским судами в соответствии с их компетенцией. ^ 12.1. Изменения и дополнения в настоящие Правила страхования с целью расширения объема обязательств Страховщика по договору страхования, включая перечень объектов страхования и страховых рисков, в обязательном порядке предварительно согласовываются с органом государственного страхового надзора. Иные изменения в настоящие Правила страхования, не противоречащие законодательству, вносятся Страховщиком самостоятельно с уведомлением в установленный срок о внесенных изменениях органа государственного страхового надзора. Приложение 1К правилам добровольного медицинского страхования |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Правила страхования граждан, выезжающих за границу общие положения |
|
Правила комплексного страхования граждан на время путешествия за границей общие положения |
|
Типовые программы страхования и общие исключения к программам страхования зао «Страховая компания Программе страхования, является составляющей частью Программы добровольного медицинского страхования,... |
|
Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской |
|
Исключения из программы добровольного медицинского страхования a В соответствии с условиями договора страхования Страховщик организует и оплачивает медицинскую помощь... |
|
Правила добровольного медицинского страхования |
|
Программы добровольного медицинского страхования программа добровольного медицинского страхования |
|
Правила страхования от несчастных случаев и болезней общие положения |
|
Правила страхования от несчастных случаев и болезней общие положения |
|
Правила страхования от несчастных случаев и болезней общие положения |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям