Регистрационная анкета

Скачать 13.99 Kb. Название Регистрационная анкета Дата конвертации 27.01.2013 Размер 13.99 Kb. Тип Анкета

Содержание II. Контактное лицо или лечащий врач

РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА I. Пациент 1. Ф.И.О. 2. Дата рождения: Рост (см) Вес (кг) 3. Должность, организация: 4. Адрес: 5. Телефон: Факс: Мобильный: __________________________ E-mail: @ 6. Диагноз (основные и сопутствующие заболевания по степени важности ): 7. История заболевания (включая проводимое обследование до настоящего времени ): 8. Причина обращения: (получение качественной медицинской помощи за рубежом, сомнение в диагнозе, недостаточный объем проведенного обследования и лечения, недостаточная эффективность проведенного лечения, другие причины) 9. Страна проведения обследования и сроки: 10. Наличие загранпаспорта: □ Да □ Нет 11. Сопровождающее лицо: □ Да □ Нет ^ II. Контактное лицо или лечащий врач: 13. Ф.И.О. 14. Должность, организация: 15. Адрес: 16. Телефон: Факс: Мобильный: __________________________ E-mail: @ 17. Дата: Подпись: Распечатайте регистрационную анкету. Заполненную анкету вместе с выписным эпикризом истории заболевания направьте в компанию MedTravel: □ по факсу: +38 (03322) 3-11-78 или □ по электронной почте: [email protected] ОТВЕТ С ПРЕДЛОЖЕНИЕМ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БУДЕТ НАПРАВЛЕН ВАМ В ТЕЧЕНИЕ 24-72 ЧАСОВ

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Медицинская анкета Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...		Регистрационная форма участника
	Инструкция по установке 14 Регистрационная карточка 14		Инструкция по установке 14 Регистрационная карточка 14
	Инструкция по установке 14 Регистрационная карточка 14		Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием №
	На e mail : info @ oncology tomsk ru Регистрационная форма-заявка		Московский регистр окс регистрационная карта включённого больного
	Анкета		Анкета

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---