Инфекции в акушерстве и гинекологии
|
|
Скачать 8.57 Mb.
|
|
Глава 2 если инфицирование происходит в последние две недели беременности, а риск серьезных нежелательных последствий в результате токсоплазмоза намного выше при воздействии инфекции в ранние сроки беременности, нежели в поздние. Появление генитальной герпесной инфекции в период родов создает риск неонатальной герпесной инфекции, заболеваемости и летальности новорожденных. С другой стороны, герпесная инфекция в ранние сроки беременности создает малую угрозу для плода. Проявление ветряной оспы в период родов или незадолго до них может быть причиной явной инфекции новорожденного, в то время как инфекция в первом и втором триместрах беременности связана с низким риском врожденного синдрома ветряной оспы (около 1%). Заболевание ветряной оспой во втором и третьем триместрах приводит к проявлению опоясывающего герпеса в детстве. Некоторые перинатально приобретенные инфекции, такие как ВИЧ, не проявляются в форме острых инфекций в новорожденный период, а развиваются постепенно. При развитии инфекции на ранних сроках гестации нередко формируются грубые пороки развития плода (эмбриопатия), несовместимые с жизнью; беременность часто заканчивается самопроизвольным выкидышем. При инфицировании после 8-12-й недели гестации эмбрио-/фетопатия может быть совместима с внутриутробной жизнью, однако до момента рождения в организме плода происходит ряд изменений, которые могут стать причиной мертво-рождения, тяжелого заболевания новорожденного или смерти в неонатальном периоде. При возникновении инфекции у плода во втором и третьем триместрах беременности могут выявляться как признаки инфекционного поражения отдельных органов плода (гепатит, миокардит, менингит/менингоэнцефалит, хориоретинит), так и симптомы генерализованной инфекции. Исходы влияния инфекций на плод могут быть следующими:
— бессимптомная инфекция. Прерывание беременности. Большинство самопроизвольных прерываний беременностей в первом триместре является результатом хромосомных аномалий. Спонтанный выкидыш нормально развивающегося плода в первом триместре беременности происхо- Глава 2 дит редко. Причиной ранних спонтанных выкидышей могут быть такие инфекции у беременной, как токсоплазмоз, сифилис, паротит, листериоз и парвовирус. В отличие от выкидышей первого триместра, прерывание беременности во втором триместре часто связано с потерей нормально развивающегося плода и в большинстве случаев происходит в результате спонтанных преждевременных родов, разрыва околоплодных оболочек или гипоксии плода с последующими преждевременными родами. При исследовании плодов после спонтанных абортов второго триместра часто обнаруживаются гистологический хориоамнионит или колонизация микроорганизмами по сравнению с материалами, взятыми у женщин при индуцированных абортах, что указывает на связь преждевременных родов со скрытой инфекцией верхнего генитального тракта. Мертворождение. В США мертворождение осложняет около 1% родов. Около 80% мертворожденных наблюдается до 37-й недели беременности, а половина из них — до 28-й недели. Этиология мертворождаемости, однако, не всегда ясна. Многие плоды раннего гестационного периода погибают в результате спонтанных преждевременных родов или разрыва околоплодных оболочек. Гистологические изменения плаценты с хориоамнионитом часто обнаруживаются в ассоциации с ранним мертворождением. Кроме того, у пациенток с мертворожденным плодом наблюдается повышенный риск возникновения послеродового эндометрита. Полученные данные позволяют предположить, что внутриматочная инфекция является главным фактором большинства мертворожде-ний, связанных как с преждевременными родами или разрывами оболочек, так и вызывающими гибель плода, что неизбежно ведет к рождению мертвого ребенка. Сифилис, парвовирус, краснуха, токсоплазмоз, малярия, боррелиоз Lyme, листериоз и стрептококки группы В являются главными факторами мертворождаемости. ^ Частота врожденных аномалий в общей популяции составляет 1-3%. Многие инфекции связаны с врожденными аномалиями, однако для подтверждения причин существуют лишь немногие доказательства. Следует отметить, что только сифилис, ветряная оспа и краснуха связаны с повышенной частотой врожденных аномалий. Эмбриопатия в результате ветряной оспы, характеризующаяся рубцами кожи, атрофией мышц, гипоплазией конечностей, осложняет около 3% беременностей матерей с острой инфекцией (< = 20 неделям гестации). Врожденная краснуха, ны- не встречающаяся менее часто в районах с рутинной программой иммунизации, была наиболее частой причиной врожденных де- 36 Глава 2 фектов сердца и глухоты. Врожденный сифилис, характеризующийся скелетными аномалиями, пневмонией, анемией, водянкой и т. д., может развиваться у 10-50% новорожденных инфицированных женщин в зависимости от стадии материнской инфекции. ^ Классически такие инфекции, как краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, ветряная оспа, листериоз и сифилис, при инфицировании плода в ранние сроки беременности являются результатом врожденной инфекции и последующего нарушения развития. Во многих случаях задержка развития связана с повышенным риском возникновения неонатальной летальности и неврологических нарушений. ^ В большинстве западных стран неонатальная смертность наблюдается от 4 до 8 на 1000 новорожденных. 70% смертности связаны с преждевременными родами, 25% — с врожденными аномалиями, остальные — с асфиксией, сепсисом, аспирацией мекония, родовой травмой и редкими заболеваниями (иммунная или неиммунная водянка). Смертность новорожденного наблюдается при преждевременных родах. Часто инфекция является причиной заболеваний, связанных с недоношенностью, включая респираторный дистресс-синдром, внут-рижелудочковые кровотечения и некротизирующий энтероколит. Стрептококки группы В и E.coli являются основной причиной сепсиса новорожденных. Однако большинство микроорганизмов, включая представителей нормальной микрофлоры влагалища, а также приобретенных госпитально, связаны с сепсис-зависимой смертностью новорожденных. Кроме того, такие инфекции как ЦМВ, простой герпес, краснуха, ветряная оспа, экховирус, корь, листериоз, туберкулез могут быть причиной неонатальной или постнатальной смертности даже среди доношенных\новорожденных. ^ Такие инфекции как краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, вирус простого герпеса вызывают острую инфекцию новорожденных, ассоциирующуюся с летальностью и последующей заболеваемостью. При некоторых инфекциях развиваются особенные проблемы из-за пер-систирования микроорганизмов в организме хозяина, где они продолжают реплицироваться, тем самым вызывая разрушение тканей после рождения. Другие инфекции, такие как корь, паротит и энтеровирусные инфекции, могут быть причиной внутрима-точной инфекции, но не персистируют. Хронические инфекции наблюдаются в случаях краснухи, цитомегаловируса, токсоплаз-моза, сифилиса, ВИЧ и HTLV-1. Проявление ветряной оспы во время беременности может быть результатом субклинической ин- 37 Глава 2 фекции с реактивацией вируса в первые месяцы или годы жизни, манифестируя как опоясывающий герпес. Существует предположение, что синдром ветряной оспы, проявляющийся вследствие воздействия инфекции в ранние сроки беременности, является скорее результатом реактивации вируса в поздние сроки беременности, нежели следствием первичной инфекции. Доказана трансплацентарная трансмиссия парвовируса человека (В19), но остается под вопросом возможность персистенции инфекции человека так, как это происходит у животных. Однако известно, что В19 персистирует у людей с иммунодефицитом, которые приобрели инфекцию после рождения, и существуют некоторые доказательства ограниченной пренатальной персистенции в организме плода или плаценте при гестационной инфекции. Многие клинические признаки, характерные для внутриутробного инфицирования, могут быть вызваны не только одной какой-либо врожденной инфекцией (табл. 2.4). ^ Они могут быть вызваны прямым необратимым повреждением при проявлении первичной инфекции или заболевания в результате персистирования инфекции или ее реактивации в детском или взрослом возрасте. Повреждения также могут быть результатом вторжения в процесс развития плода, вызывая нарушения структур, как в случае врожденной краснухи. Может наблюдаться снижение нормального числа или изменение формы клеток плода, что приводит к нарушению структуры или функции определенных органов или целых систем, либо изменения могут быть очень субтильными (например, изменения в мозге оказывают влияние на умственное развитие). К поздним проявлениям относятся: (i) структурные врожденные аномалии с дефектами одного или более органов; (ii) структурные и функциональные нарушения мозга со сниженной когнитивной способностью, умственной отсталостью, (ііі) нарушение моторики со снижением навыков или повышенной спастичностью или атетозом, как в случаях церебрального паралича. Эти нарушения в дополнение к слепоте, глухоте и гидроцефалии связаны с инфекционными заболеваниями (табл. 2.5). Установлена явная связь между внутриматочной инфекцией и дальнейшим развитием перивентрикулярной лейкомаляции, вну-трижелудочковых кровоизлияний и церебрального паралича. Большинство случаев церебрального паралича не имеют специфической этиологии. Внутриматочная инфекция и множество воспалительных цитокинов повышают риск гибели клеток, приводя к «лейкомаляции» и перивентрикулярному кровоизлиянию и, в 38 Глава 2 конце концов, к церебральному параличу. Это возможно при нео-натальных инфекциях, вызванных стрептококками группы В, вирусом простого герпеса и ЦМВ. Перинатальные инфекции, вызванные стрептококками группы В, краснухой, ветряной оспой, листериозом, герпес-вирусом, ЦМВ, сифилисом и токсоплазмозом, способны вызвать умственную отсталость. ^
39 Глава 2 Окончание табл. 2.4
Так как у большинства детей с врожденными инфекциями не наблюдается клинических проявлений после родов и нет данных анамнеза материнской инфекции, трудно установить связь между врожденной и перинатальной инфекциями и состоянием здоровья в детском и взрослом периодах жизни. Для обозначения клинических ситуаций, связанных с внутриутробным проникновением к плоду микроорганизмов, врачи акушеры-гинекологи и неонатологи используют два разных термина — «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». Эти понятия не являются тождественными. Под внутриутробным инфицированием следует понимать предполагаемый факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода. Этот термин используют в тех случаях, когда у новорожденного нет клинических проявлений инфекционного заболевания, но анамнестические данные свидетельствуют о высокой его вероятности. В данных ситуациях употребление термина «внутриутробное инфицирование» позволяет подчеркнуть потен- 40 Глава 2 Таблица 2.5. Возможные поздние последствия инфекций
циальныи риск реализации инфекционного процесса у ребенка в постнатальном периоде. Термины «инфицирование» и «внутриутробное инфицирование» не являются отражением нозологических единиц патологии и поэтому не должны использоваться в качестве диагноза. Под внутриутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором в организме плода и новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения. Термин «внутриутробная инфекция» при использовании в клинической практике в качестве диагноза должен быть конкретизирован не только по этиологии, но и по эпидемиологическим позициям — когда и в каких условиях произошло инфицирование (в антенатальный или интранатальный период). Для этого может быть использован термин «врожденная инфекция». Данный термин может применяться в тех случаях, когда инфицирование 41 Глава 2 плода произошло внутриматочно (т.е. антенатально) и к моменту рождения ребенка имеются клинические проявления. Выводы Для установления возможного инфицирования плода/новорожденного вследствие материнской инфекции важны следующие моменты:
ЛИТЕРАТУРА Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, ILL Сазерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патогенетические основы внутриутробной инфекциий // Архив патологии. — 1997. — № 5. — С. 74-77. Дрть Т.М. До питания профилактики та лшування хорюамнюшту та внутршньоутробного шфшування плода // Пед1атр1я, акушерство та гше-колопя. — 1999. — № 4. — С. 232-235. Лаврова Д.В., Михайлова А.В., Гасанова Т.В. Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии. — Саратов, 1996. — С. 60-61. Протоколы диагностики и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — 2-е изд. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. Тютюник В.Л., Зайдиева З.С., Бурлев ВА. Особенности течения беременности и исход родов при хронической плацентарной недостаточности и инфекции // Проблемы репродукции. — 2000. — Вып. 6, № 5. — С. 56-60. Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treatment / Mari-Louise Newell — Cambridge University Press, 2000. — 343 p. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p. Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press,1993. — 798 p. 42 ГЛАВА 3 ^ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ И. А. Могилевкина, Т. В. Севастьянова В диагностике акушерских инфекций важное место занимает лабораторное обнаружение возбудителя. Диагностика инфекционного процесса может проводиться как на основе выделения чистой культуры или прямого обнаружения антигена в пробе, так и на основе обнаружения специфических антител. Выбор метода зависит от того, насколько легко можно обнаружить предполагаемый микроорганизм. В частности, при бактериальных инфекциях новорожденного, вызываемых стрептококками В или Neisseria gonorrhoeae, в качестве материала для исследования отдается предпочтение гемокультуре или спинномозговой жидкости младенца одновременно с мазком выделений гениталий у матери. Для обнаружения других микроорганизмов типа Toxoplasma gondii и Treponema pallidum основным методом исследования является обнаружение антител. ^ Метод культивирования Традиционно «золотым стандартом» в выявлении возбудителя считается культуральный метод диагностики. Заключается он в за- 43 Глава 3 ражении культуры клеток L-929, Mc Coy или эпителиальных клеток оболочек желточных мешков 6-8-дневных куриных эмбрионов и выделении возбудителя с использованием моноклональных антител. Преимуществом метода является высокая специфичность и чувствительность. Метод не дает ложноположительных результатов. К недостаткам относят его трудоемкость и дороговизну, что ограничивает его применение в повседневной практике. Как правило, этот метод используется в научных целях. Цитологический метод Основан на микроскопическом исследовании мазка после окраски красителями. Чувствительность данного метода составляет 10-40%. Это наиболее доступный и технически простой метод. Но его диагностическая ценность снижается из-за субъективной оценки результата. Посев на специфическую среду С целью выявления возбудителей можно использовать различные посевы на специальные среды. Таким способом выделяют бактерии, грибы, микоплазму, уреаплазму. Метод позволяет определить концентрацию микроорганизма в полученной среде, что во многих случаях является очень важным. Диагностически значимое количество микроорганизмов, выявляемых этой методикой, соответствует 104 КОЕ /мл и более. ^ Не так давно были разработаны молекулярно-биологические методы, основанные на анализе нуклеотидной последовательности, которые способны повысить титры чувствительности до 1:10 микроорганизмов. К ним относятся: метод ДНК-зондов, лигазная цепная реакция, полимеразная цепная реакция. ^ Метод точечной гибридизации нуклеиновых кислот на твердой фазе с использованием ДНК-зонда, меченного биотином. Тесты, основанные на этой методике, имеют множество преимуществ с точки зрения транспортировки, обработки и скорости исследования. Чувствительность метода — 78-90%, специфичность — 98%. Материалом для исследования является любая биологическая среда организма. 44 Глава 3 Лигазная цепная реакция. Основана на зависимой от мишени амплификации с использованием термостабильной ДНК-лигазы. ^ ПЦР была открыта в 1986 году американским биохимиком Кэри Мюллисом. ПЦР позволяет выявить в исследуемом материале наличие специфического участка ДНК, характерного для исследуемого организма, и многократно размножить его. В основе метода лежит многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная амплификация ДНК). Специфичность метода составляет 100%, преимуществом является также быстрота получения результатов. ^ Принцип этих реакций основан на выявлении антигенов с помощью специфических антител — либо поликлональных, полученных при иммунизации животных антигенами, либо моно-клональных, полученных с помощью гибридомной технологии. В основе этих методов лежит реакция специфического связывания антиген-антитело. Различия методов заключаются в способах регистрации и учета этой реакции. К основным серологическим реакциям относятся:
В настоящее время классические серологические реакции типа РСК, РН, РПГА в силу их низкой чувствительности, высокой трудоемкости, малой пригодности к автоматизации отступили на второй план. Все большее распространение получили РИФ и ИФА. ^ Как в прямой, так и в непрямой модификации позволяет выявить возбудителя по содержанию в них антигена с помощью моноклональных антител. Метод быстрый, простой и недорогой, но оценка результата является субъективной и требует высокого уровня подготовки. Недостаточная чувствительность отмечена у больных с вялотекущей и асимптома-тической инфекцией. ^ Полученный материал обрабатывается специальной тест-системой. Метод основан на определении антигена с помощью моноклональных антител. 45 Глава 3 На положительный результат в этих случаях указывает изменение окраски пробы, которое измеряется спектрофотометрпческим способом. Данный метод позволяет одновременно проводить исследование большого количества проб и объективно оценивать результаты. Однако в течение 1-1,5 месяца после излечения происходит слущивание разрушенных клеток, содержащих поверхностный антиген, с которым реагируют моноклональные антитела. Поэтому в течение этого времени контрольный анализ может быть положительным. ^ Количество вируса в организме обычно бывает максимальным в первые несколько дней после заражения. К моменту появления первых симптомов у больного нередко бывает уже слишком поздно выделять вирус, вызвавший заражение. У некоторых людей, однако, может наблюдаться длительное выделение вируса. Поэтому целесообразно пытаться выделять его у больных с подозрением на вирусную этиологию заболевания. Однако если вирус не найден, то это не исключает вероятности вирусной инфекции. Выделение вируса у новорожденных с подозрением на врожденную инфекцию следует проводить как можно быстрее после рождения, чтобы не спутать случаи с неонатальной инфекцией или инфекцией более позднего детского возраста. Для правильной диагностики инфекционного процесса очень важно производить правильный забор материала. При подозрении на вирусную инфекцию пораженные органы не всегда являются теми участками организма, в которых легче всего выделить вирус. Мазки из носа и мокрота обычно непригодны для выделения вируса. Моча также в ограниченной степени пригодна для этих целей, однако она является предпочительной пробой при исследовании на цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ). При вирусных заболеваниях, вызывающих образование везикулярной сыпи, для выделения вируса необходимо брать мазок содержимого везикул. ^ Для того, чтобы максимально увеличить вероятность выделения бактерий, необходимо отбирать материал для исследования до начала антибиотикотерапии. Материалом для бактериологического исследования являются глоточные мазки, мазки из половых ор- 46 Глава 3 ганов, гемокультура. Необходимо отметить, что при заборе материала нужно учитывать, что некоторые возбудители являются внутриклеточными паразитами (Chlamydia). Поэтому важно, чтобы были отобраны клетки, наиболее вероятно содержащие данные микроорганизмы. ^ По свойствам антител различают два понятия: аффинность (или аффинитет) и авидность (или авидитет). Аффинность — это степень специфического сродства активного центра к антигенной детерминанте; авидность — это степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена. Чем выше аффинность (степень сродства), тем выраженнее и авидитет (прочность связывания). Кроме того, авидитет тем сильнее, чем больше связывающихся центров. Антитела, реагирующие на инфекцию, впервые появляются примерно через неделю после заражения. Вначале вырабатываются антитела класса IgM, затем начинают вырабатываться антитела класса IgG. После появления антител класса IgG начинается снижение титров IgM-антител. Через некоторый промежуток времени, длительность которого зависит от особенностей возбудителя и организма больного, антитела IgM уже не определяются. Нарастание уровня IgG происходит в течение нескольких недель. IgG обладают наиболее высокими аффинностью и авидностью. В начале иммунного ответа образуются низкоаффинные антитела. Позже в процессе вырабатывания иммунного ответа в организме появляются высокоаффинные IgG-антитела. Высокоаффинные IgG-антитела остаются в организме в течение длительного времени. В случаях, когда IgM обнаруживаются в крови, необходимо разделять первичную инфекцию и обострение. Для этого рекомендуется определять авидность антител IgG. Если в крови при наличии IgM обнаруживаются IgG с низкой авидностью, то это свидетельствует о первичной инфекции. Наличие же высоко авидных антител IgG (в присутствии IgM) говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации) инфекции. У новорожденных выявление IgM-антител имеет диагностическое значение, так как материнские IgM, в отличие от IgG, не проникают через плаценту. Появление IgM у новорожденных наблюдается только при их инфицировании, в то время как обнаружение IgG может быть следствием пассивного переноса от матери. 47 Глава 3 Материнские антитела могут персистировать у ребенка до одного года. Поэтому целесообразно одновременно исследовать сыворотку матери и младенца, что позволяет исключить пассивный перенос антител. Антитела определяют с помощью серологических реакций, принцип которых заключается в выявлении антител с помощью специфического антигена. Реакция основана на специфическом связывании антиген—антитело. Для выявления антител используют классические серологические способы (РСК, РПГА, РН, РИФ), а также ИФА, чувствительность которого на 2-4 порядка выше по сравнению с классическими серологическими методами. Важными понятиями в серодиагностике являются: сероконвер-сия антител, титр антител, серая зона. Сероконверсия — появление специфических антител в сыворотке крови или увеличение их титра в 2-4 раза. ^ — способ полуколичественного выражения содержания специфических антител в сыворотке крови. Титр выражается в виде дроби, представляющей собой степень разведения исследуемой сыворотки, при котором анализ дает результат (1:100; 1:200 1:400 и т. д.). Более современные тест-системы позволяют определять количественное значение антител, которое выражается в Международных единицах (ME) или нанограммах на литр. ^ — это диапазон концентраций специфических антител, в который с равной вероятностью могут попадать как положительные, так и отрицательные пробы. В этом случае для уточнения результата необходимо повторить исследование с новой сывороткой, полученной через 1-2 недели. ^ Chlamydia trachomatis — внутриклеточный микроорганизм, тропный к цилиндрическим эпителиальным клеткам, поэтому полученные пробы должны содержать как можно больше эпителиальных клеток. Некачественно отобранный материал приводит к появлению ложноотрицательных результатов. ^ Традиционно «золотым стандартом» считают культуральный метод диагностики, предложенный в 1965 году J.B. Gordon и A.L. Quan. Это чувствительный и достоверный метод диагностики, который не дает ложноположительных результатов. Однако 48 Глава 3 данный метод трудоемкий, дорогой и требует наличия необходимого оборудования и используется в настоящее время в исследовательских целях. Исторически первым было открытие телец Гельберта-Прова-чека в цитоплазме пораженных клеток конъюнктивы, церви-кального канала, уретры, парауретральных ходов. Данный метод используется и в настоящее время. Недостатками его является то, что он информативен при острых формах и при инфекции нижнего полого тракта. Чувствительность данного метода составляет от 10 до 40%. Распространенным методом диагностики хламидийной инфекции является метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Он относительно простой и недорогой, основан на определении антигена Chlamydia trachomatis. Меченные флюоресцином моно-клональные антитела прикрепляются к элементарным тельцам, присутствующим в исследуемом материале. Чувствительность данного метода составляет 90-100%, специфичность — 85-100%. Однако данный метод, как и цитологический, информативен при инфицировании нижних отделов урогенитального тракта, а субъективизм в оценке результатов анализа ограничивает его диагностическую ценность. Метод иммуноферментного анализа основывается также на выявлении антигена хламидий в пораженных клетках. Преимуществами его в диагностике хламидийной инфекции являются простота транспортировки и хранения полученных материалов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования большого количества проб. К недостаткам относят высокий показатель ложноотрицательных и ложноположительных результатов, особенно при обследовании «бессимптомных» групп низкого риска, отсутствие возможности оценки качества забранного материала. Использование данного метода информативно также при инфекции нижнего отдела урогенитального тракта. В настоящее время этот метод не рекомендуется для исследования материала из конъюнктивы, однако он все чаще применяется при изучении материала из шейки матки и уретры в лабораториях, исследующих большое количество проб. К молекулярным методам диагностики относятся все виды ПЦР, при которой выделяют возбудителя по нескольким копиям ДНК. Этот высокочувствительный метод позволяет с достоверностью определять хламидийную инфекцию, однако есть опас- 49 — Глава 3 ность гипердиагностики хламидиоза при широком использовании этого метода для скринингового обследования пациентов вследствие невозможности дифференцирования мертвых и живых хламидий. Наряду с выявлением антигенов или возбудителя в биоматериале достаточно широко используются серологические методы, основанные на выявлении противохламидийных антител и определения их титров в сыворотке больного. При неосложненных инфекциях половых органов специфические антитела не вырабатываются, однако повышенные уровни этих антител часто выявляются у женщин с воспалением тазовых органов или с пери-гепатитом. Определение классов специфических иммуноглобулинов (IgM, IgA, IgG) в сыворотке крови пациентов позволяет выявить как ранние стадии инфекционного процесса верхнего отдела полового тракта женщины (IgM), так и обострение хронического (IgA, IgG), а также контролировать эффективность лечения по изменению уровня специфичных антител. В сомнительных случаях полезным может быть исследование увеличения титра антител, проведенное через 2 недели после первого исследования. Определение специфических антител также информативно у новорожденных, поскольку обнаружение IgM у младенца с пневмонией указывает на хламидийную этиологию. Говоря о методах диагностики хламидийной инфекции, необходимо отметить, что ни один из них не является универсальным. Поэтому рекомендуется проводить исследование на хламидийную инфекцию, используя одновременно как минимум два метода. ^ Вирус может быть выделен из амниотической жидкости, глоточного мазка или мочи инфицированного младенца. Наиболее достоверно выделение в материале самого вируса или его ДНК. «Золотым стандартом» до сих пор остается вирусологический метод. Для выявления антигена используют реакцию иммунофлю-оресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), ДНК-гибридизацию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Специфические антитела IgM и IgG класса определяют иммуноферментным методом. Обнаружение ЦМВ-специфических IgM-антител в единичной пробе крови указывает на недавнюю первичную или текущую (рецидивирующую) инфекцию. Определение IgG CMV должно 50 _ — Глава 3 осуществляться одновременно с определением IgM, особенно для диагностики первичной инфекции. Однократно определенный повышенный титр специфических антител класса IgG CMV не является диагностическим критерием острой фазы инфекции. Определение IgG-антител необходимо проводить в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней. Сероконверсия в период между двумя пробами крови может свидетельствовать о текущей инфекции. Первичную инфекцию при беременности можно выявргть с помощью лабораторного исследования крови. После первичного инфицирования IgM-антитела персистируют до 16 недель, поэтому специфические IgM-антитела могут обнаруживаться в ранние сроки беременности, если инфицирование произошло еще до зачатия. Врожденная инфекция может быть подтверждена либо путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых трех недель жизни новорожденного, либо путем выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в крови младенца или в пуповинной крови. В более поздние периоды жизни поставить диагноз врожденной ЦМВ-инфекции не представляется возможным. Определение IgM-антител после трех недель жизни может указывать на недавно развившуюся неонатальную или постнеонаталь-ную инфекцию, а выделение вируса в среду происходит постоянно у детей как с приобретенной, так и с врожденной инфекцией. Энтеровирусы Энтеровирусные инфекции обычно диагностируют путем выделения в клеточной культуре вируса из испражнений, глоточных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных поражений или секционного материала. Выделение вируса возможно только в тех лабораториях, где имеются условия для обнаружения возбудителя в культуре ткани. Таким способом могут быть выявлены вирусы Коксаки группы В и ECHO, некоторые штаммы Коксаки группы А. Серологический анализ, выявляющий IgM-антитела против энтеровирусов, может иметь определенное ретроспективное значение, особенно при вспышках, но он мало пригоден на острой стадии инфекций у новорожденных. Следует иметь в виду возможность перекрестных реакций между различными се-ротипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание. 51 Глава 3 Escherichia coli Материалом для исследования у беременной женщины может быть среднесуточная порция мочи, кровь, амниотическая жидкость, полученная путем амниоцентеза, выделения из влагалища (заднего свода). У младенцев (при подозрении на инфицирование) материалом для исследования может быть кровь, желудочный аспират, мазок из уха, моча, пробы с других участков. Е. coli легко выделяется в бактериальной культуре наряду с другими потенциально патогенными бактериями, включая разновидности энтеробактерий и анаэробы. При культивировании микроорганизмов экспресс-методы идентификации энтеробактерий могут обеспечить результат в тот же день. Более важным преимуществом данного метода является то, что в тот же день, когда выделена гемокультура или другая культура E.coli, могут быть получены результаты определения антибио-тикочувствительности, поскольку чувствительность к антибиотикам иногда может быть определена после 8-часовой инкубации. При септицемии или менингите, вызванных грамотрицатель-ными бактериями, в крови или спинномозговой жидкости может быть обнаружен эндотоксин. Высокочувствительным методом обнаружения эндотоксина является тест с лизатом Limulus. Многие различные типы E.coli можно идентифицировать путем анализа антигенов, которые находятся в клеточной стенке (О-серо-типы) и капсуле (К-антигены). Эти типы имеют большое значение, так как могут коррелировать со специфическими инфекциями. Методами обнаружения является латексная агглютинация. Среди других лабораторных тестов используют количественное определение С-реактивного белка (СРБ) как ориентировочный показатель бактериальной инфекции у младенцев, которые находятся в тяжелом состоянии, но без признаков явного сепсиса. Высокие (> 80 мг/л) или возрастающие уровни СРБ могут служить основанием для срочного назначения антибиотикотерапии, а серийные пробы позволяют осуществлять мониторинг противомикробной терапии. К числу других неспецифических показателей наличия сепсиса, вызванного E.coli, относятся следующие: нейтропения, нейтропе-ния с наличием незрелых форм лейкоцитов и тромбоцитопения; увеличение продуктов деградации фибрина; удлинение протромби-нового времени. О наличии тяжело протекающего сепсиса могут свидетельствовать также повышение билирубина и трансаминаз. 52 — Глава 3 Вирусный гепатит В (HBV) Диагностика вируса гепатита В основывается на серологическом исследовании крови. Маркерами вирусного гепатита В являются следующие:
Пациенты, у которых обнаруживается HBsAg (HBsAg — положительны), трактуются как инфицированные вирусом гепатита В; его обнаружение в крови на протяжении 6 месяцев и более свидетельствует о хроническом течении процесса. Этот маркер не несет информации об активности гепатита. Поэтому его выявление в крови служит только основанием для исследования других маркеров гепатита В. Те, у кого обнаруживаются HBeAg, расцениваются как высоко инфекционные и опасны для окружающих. HBeAg — маркер фазы размножения (репликации вируса), который может выявляться как при остром, так и при хроническом гепатите В. Наличие этого показателя учитывается при решении вопроса о проведении противовирусного лечения. Как только пациент начинает выздоравливать, происходит потеря е-антигена, и начинают образовываться антитела НВе и антитела HBs. Анти-HBs — это антитела, которые обнаруживаются у лиц, выздоровевших или вакцинированных от гепатита. Это показатель иммунной защиты организма от вируса гепатита В. О степени надежности этой защиты свидетельствует количественный уровень анти-HBsAg в крови пациента. Анти-НВе — антитела появляются в крови после исчезновения HBeAg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Однако существует измененная (мутантная) разновидность вируса гепатита В, при инфицировании которой активное размножение вируса сохраняется при наличии анти-НВе. Беременная женщина с положительным HBsAg должна параллельно обследоваться на анти-HBs, которые указывают на наличие перенесенной инфекции. Если HBsAg сохраняются в течение более 6 месяцев, это свидетельствует о хроническом течении болезни. Даже после выздоравливания пациенты могут быть носителем антигена в течение года и более. Исследование уровня трансаминаз 53 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям