Инфекции в акушерстве и гинекологии
|
|
Скачать 8.57 Mb.
|
|
Глава 4 рус от своих матерей; из них, по данным разных авторов, от 30 до 50% внутриматочно. Возможные УЗ-признаки: гибель плода, СЗВУРП; различные краниофациальные аномалии, включающие микроцефалию, гипертелоризм, короткий нос, плоский выдающийся лоб с возможными боковыми буграми. Кроме того, могут отмечаться признаки сочетанных ВИЧ-инфекций, которые могут быть у матери и которые также поражают плод: токсоплазмоз, пар-вовирус, ЦМВ. Инвазивные методы в этом случае не применяются во избежание возможного заражения еще не инфицированного плода. Медицина, не являясь наукой точной, почти всегда пользуется понятиями вероятности, специфичности, тенденции и т. д. Поэтому, говоря о возможном внутриутробном инфицировании плода и отдавая себе отчет о серьезности последствий постановки такого диагноза для еще не родившегося ребенка, следует помнить о том, что далеко не всегда заражение матери сопровождается заражением плода. Хотелось бы сделать акцент на том, что при наличии положительных либо сомнительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков инфицирования матери, а также при наличии положительных либо сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков инфицирования плода, как правило, плод заражен внутриутробно, и можно ожидать осуществления наихудших прогнозов его жизни и здоровья. Но в случае отсутствия каких-либо положительных или сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков (после проведения инвазивных методов исследования) внутриутробного заражения плода следует делать заключение об отсутствии внутриутробного инфицирования, даже при наличии положительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков заражения матери. Позиция тех, кто настаивает на широком использовании прерывания беременности при подтверждении или даже при предположении (так называемые «контакты в анамнезе») заражения матери, не выдерживает серьезной критики, так как любая беременная женщина в любом сроке беременности может подвергнуться воздействию того или иного повреждающего фактора, способного привести к инвалидизации или гибели ее самой или ее нерожденного ребенка. Следует помнить, что с юридической точки зрения международного права плод признается ребенком и, являясь пациентом, имеет право на получение медицинской помощи, а его мать имеет право на получение информации о состоянии здоровья своего ребенка. Украина еще 27 сентября 1991 года ратифицировала между- 94 — Глава 4 — народную Конвенцию прав ребенка, где плод определяется как зачатый, но не рожденный ребенок. В преамбуле этого документа сказано: «Дитина, внаслідок її фізичної і розумової незрілості, потребує спеціальної охорони і піклування, включаючи належний правовий захист як до, так і після народження». Диагноз внутриутробного заражения плода должен быть выставлен лишь на основании полученных и документированных объективных признаков заражения плода, но не на основании данных заражения матери или подозрений врача. Уместно здесь еще раз привести определение внутриутробного заражения плода: под внутриутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором в организме плода произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально. Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается развитием инфекционного заболевания плода. Никогда не следует забывать о жизнях детей, которые стоят за диагнозом. Для подтверждения высказанной позиции на цветной вклейке приводим несколько фотографий здоровых детей, рожденных матерями, которые в I триместре беременности перенесли (что было подтверждено анамнестическими, клиническими и лабораторными данными) острое заражение краснухой, ЦМВ, токсоплазмой. Семьи отказались от прерывания беременности; у плодов не было выявлено каких-либо ультразвуковых патологических признаков, наличие патологии также не было подтверждено лабораторными данными в результате проведенных инвазивных методов исследования. Следует задуматься над тем, что эти дети остались в живых лишь благодаря настойчивости родителей, вопреки «заботливым» действующим приказам Министерства здравоохранения и советам врачей. ЛИТЕРАТУРА Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробной инфекции у новорожденных детей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. Articles. Infections. www.TheFetus.net Brent Laartz. Viral infections and pregnancy. — 2005, www.emedici-ne.com 95 Глава 4 Daffos F., Forestier F„ Capella-Pavlovsky M. et al. (1988) Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. — N. Engl. J. Med. — 1998. —Vol. 118. — P. 271-275. Donner C, Liesnard C, Content J. et al. Prenatal diagnosis of 52 pregnancies at risk for congenital cytomegalovirus infection. — Obstet Gynecol. — 1993. — Vol. 82. — P. 481-486. Hagge WA., Buffone G.J., Hogge J.S. Prenatal diagnosis of cytomegalovirus (CMV) infection: A preliminary report. — Prenatal Diag. — 1993. — Vol. 13. - P. 131-136. По-Terry L., Terry G.M., Londesborough P. Diagnosis of foetal rubella virus infection by polymerase chain reaction. — J. Gen. Virol. — 1990. — Vol. 7.1. — P. 1607-1611. Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III., Sebastian Faro. — 2nd ed. — Willey-Liss, 1997. Jones K.L. Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia: WB Saunders, 1998. — P. 574-575. Meer K. Mustafa Hussain: Perinatal infections. Management of perinatal infections. — OOTYPEDICON, 2005. www.pediatriconcall.com Lynch L., Daffos F. Emanuel et al. Prenatal diagnostic of fetal cytomegalovirus infection // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 165. — P. 714-718. Manual of Neonatal Care. — 4th ed. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers, 2002. Monique Bodeus, Corinne Hubinont, Pierre Bernard et al. Prenatal diagnosis of human cytomegalovirus by culture and polymerase chain reaction: 98 pregnancies leading to congenital infection // Prenatal Diag. — 1999. — Vol.4. —P. 314-317. Muriel Mace, Denis Cointe, Caroline Six et al. Diagnostic value of reverse transcription-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital Rubella infection in pregnant women with confirmed primary Rubella infection // J. Clin. Microbiol. — 2004, October. — Vol. 42 (10). — P. 4818-4820. Pass R.F. Cytomegalovirus infection // Pediatr Rev. — 2002, May. — Vol. 23(5). —P. 163-170. Sonographische Diagnostik in Gynakologie und Geburtshilfe: Lehrbuch und Atlas; in zwei Banden / Eberhard Merz. — Stuttgart; New York: Thieme. Bd. 2. Geburtshilfe. — 2., neubearb. und erw. Aufl. — 2002. — 576 s. Stephen F. Thung. William A. Grobman. The cost-effectiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 192 (2). — P. 483-488. Tercanli S.. Enders G„ Holzgreve W. Gynakologe. — 1996. — Vol. 29. — P. 144-163. 96 Глава 4 Terry G.M., Но Terry L., Warren R.C. et al. First trimester prenatal diagnosis of congenital rubella: a laboratory investigation // Br. Med. J. — 1986. — Vol. 292. — P. 930-933. The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities / K.H. Nicolai-des, Neil J. Sebire, Rosalinde J.M. Snijders. — The Parthenon Publishing Group, 2002. — 136 p. Twickler DM., Perlman J„ Maberry M.C. Congenital cytomegalovirus infection presenting as cerebral ventriculomegaly on antenatal sonography // Am. J. Perinatol. — 1993. — Vol. 10. — P. 404-406. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology / Edited by Peter W. Cal-len. — 4th ed. — W.B. Saunders Company, 2000. — 468 p. 97 ГЛАВА 5 ^ В. К. Чайка, Н.Я. Жилка, Н.В. Сурина, Н.А. Фирсова, Б.А. Иотенко, И.В. Новикова, Н.Н. Шемякина, СМ. Корниенко, В.А. Каверина, О.Н. Роговая, Ю.А. Батман, Д.А. Бессонов, Н.Г. Михно, Г. В. Мещеринова, А. И. Соловьев, Р. Г, Бичевская 5.1. ТОКСОПЛАЗМОЗ Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое простейшими Тохо-plazma gondii у животных и человека. Бессимптомное носительство Toxoplazma gondii широко распространено, тогда как токсоплазмоз, как заболевание, встречается относительно редко. Частота заражения людей Toxoplazma gondii с возрастом увеличивается и зависит от климатических условий, привычек. В центральной Европе количество случаев заражения в детородном возрасте возрастает с 32% у 20-летних, до 48% у 40-летних. Нет значительной разницы в частоте инфицирования женщин и мужчин. По географическим регионам серопозитивных к Toxoplazma gondii людей меньше в странах с холодным климатом и значительно выше в странах с тропическим климатом. Например, низкий уровень инфицирования токсоплазмой отмечается на Аляске, тогда как на Таити и Тринидаде он высок. Примерно 1/3 взрослого населения имеет серопозитивные серологические тесты к Toxoplazma gondii, что говорит о перенесенной в прошлом инфекции. Первичное инфицирование Toxoplazma gondii в первую очередь представляет опасность для иммуносупрессив-ных пациентов и для беременных. 98 Глава 5 По данным мировой статистики, ежегодно примерно у 0,6% женщин репродуктивного возраста выявляется первичная инфекция, и в этом случае возможна ее передача от матери плоду. Инфекция плода приводит к воспалительным повреждениям мозга, сетчатки и хориоидной оболочки глаза, что может быть причиной необратимого неврологического нарушения и повреждения зрения. Диссеминированная инфекция редко становится причиной гибели плода или новорожденного. Около 1-10 на 10 тысяч детей появляются на свет с врожденным токсоплазмозом. Как предотвратить симптомы и инвалидность в результате врожденного токсоплазмоза? Этот вопрос вызывает противоречивые мнения среди врачей на протяжении последних лет. Центральным объектом дебатов является эффективность пренатального лечения, основанного на риске врожденного токсоплазмоза, а также пренатального и постнатального лечения. Этиология Toxoplazma gondii — облигатные внутриклеточные паразиты; встречаются повсеместно. Переносчиком инфекции являются животные. Из домашних животных только кошки могут инфицировать человека. Другие домашние животные (например, собаки, морские свинки и птицы) могут инфицироваться токсоплазмой, однако в их организме возбудитель не проходит инфекционной стадии, и поэтому они не могут инфицировать человека при контакте. Toxoplazma gondii существуют в трех формах:
В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист. Пик продуцирования ооцист приходится на 5-8 сутки после инфицирования. С фекалиями кошек выделяется более 10 млн ооцист в течение 1—3 дней. Ооцисты ток-соплазмы относительно резистентны к неблагоприятным условиям окружающей среды. При благоприятных условиях (достаточной влажности, невысокой температуре) они могут сохраняться в земле в течение года. Ооцисты являются единственно свободной формой токсоплазмы — они содержат зиготы, которые еще не завершили цикл своего развития и поэтому еще не способны инфицировать. После созревания в земле (около недели) ооцисты попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различных млекопитающих, в том числе и человека, где под влиянием 99 Глава 5 протеолитических ферментов активно проникают в эпителиальные клетки слизистой оболочки и начинают быстро размножаться. Трофозоиты обусловливают острую фазу инфекции, в течение которой поражаются все виды клеток организма млекопитающего после внедрения в организм хозяина. Следующая форма паразитов называется «брадизоит». Брадизо-иты образуют цисты. В тканях паразиты могут существовать в двух формах: цисты и псевдоцисты. Настоящие цисты — это длительная форма существования паразита. Тканевые цисты могут содержать 90-3000 организмов. Мозг, скелетная или сердечная мускулатура — наиболее типичные места скопления цист, поддерживающие латентную стадию инфекции. После высвобождения паразитов из цист наступает фаза парази-темии (может быть как у животных, так и у человека). Паразите-мия всегда характеризует острую фазу. Через зараженную фекалиями котов почву инфицируются грызуны и птицы, которые, в свою очередь, могут реинфицировать котов, и цикл замыкается. Травоядные животные (овцы, козы, свиньи и крупный рогатый скот) могут также инфицироваться через почву, содержащую ооцисты токсоплазм. Пути инфицирования человека:
5. При употреблении немытых овощей или загрязненной воды. Нет доказательств заражения человека человеком, исключая трансплацентарный и гемотрансфузионный пути. ^ Инкубационный период при токсоплазмозе может длиться от нескольких дней до несколько недель. Заболевание часто начинается с появления продромальных явлений — субфебрилитет, общее недомогание, лимфоаденопатия (особенно шейных лимфоузлов), миалгии, мононуклеарный синдром, головная боль, атипический лимфоцитоз. В дальнейшем появляются симптомы и синдромы, обусловленные вовлечением в процесс того или иного органа. В клинической картине на первый план могут выступать тифоподобные (папулезная сыпь, лихорадка, увеличение печени и селезенки) и 100 Глава 5 энцефалические (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит) проявления. Появление симптомов заболевания отражает первичный процесс или реактивацию хронического. Заболевание, как правило, проявляется на фоне иммунодефицитного состояния. Редко встречается острая молниеносная форма с высокой летальностью, проявляющаяся миокардитом, перикардитом, полимиозитом, пневмонией, энцефалитом, гепатитом. Хориоретинит в острой фазе заболевания встречается редко. При затихании первичной инфекции паразиты формируют латентные цисты во всем организме. Приблизительно у 1% людей, инфицированных Т.gondii, латентные цисты сетчатки и хориоид-ной оболочки глаза часто могут реактивироваться спустя годы после инфекции, приводя к воспалительным повреждениям, способным нарушить зрение. При описании токсоплазмоза пользуются различными классификациями. В настоящее время наиболее широко применима классификация А.К. Казанцева (1985). В процессе изучения токсоплазмоза он пришел к выводу о неприемлемости органного принципа классификации вследствие одновременного поражения многих органов. Согласно этой классификации выделяют следующие формы: острую; первично-латентную; первично-хроническую; вторично-хроническую; вторично-латентную. ^ — клинический вариант токсоплазмоза, который встречается у 99% инфицированных. Эта форма не имеет определенной четко очерченной клинической картины. Наиболее часто она выявляется иммунологически при обследовании беременных женщин. В манифестную форму первично-латентный токсоплазмоз может переходить лишь при неблагоприятных условиях (иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция, стрессы). Приобретенный первично-латентный токсоплазмоз может быть опасным для плода лишь в том случае, если инфицирование матери произошло на фоне беременности или незадолго до наступления беременности. ^ — следующий по частоте проявления. Для этой формы токсоплазмоза характерны поражения различных органов. Частыми проявлениями первично-хронического токсоплазмоза являются заболевания глаз в виде хориоретинита и увеита, а также поражения ЦНС. Первично-хронический токсоплазмоз представляет опасность для плода во время обострения инфекционного процесса. 101 Глава 5 Врожденный токсоплазмоз Примерно у 50% женщин репродуктивного возраста имеет место хроническое бессимптомное носительство. Если заражение ток-соплазмозом произошло до беременности, инфицирование плода не происходит, за исключением случаев обострения хронического заболевания у женщин со сниженным иммунитетом. Риск инфицирования плода повышается в зависимости от срока беременности, в котором произошло первичное заражение. Установлено, что активная форма токсоплазмоза в первом триместре сопровождается инфицированием плода в 15% , в 25% — во втором триместре, в 60% — в третьем. Инфицирование женщин в первом триместре или накануне приводит к самоабортам, замершей беременности, различным нарушениям нервной системы у плода. Согласно данным других авторов, риск врожденного токсоплазмоза низкий в ранние сроки беременности и составляет только 6% (3-9%) на 13-й неделе беременности. Далее риск резко повышается, достигая 40% (34-46%) на 26-й неделе, 72% (61-80%) — на 36-й неделе беременности и 81 % перед родами (рис. 5.1). Передача паразитов плоду чаще встречается в последнем триместре беременности, что, вероятно, связано с нарушением барьерной функции плаценты в связи с ее старением. Sab in в 1941 году описал классическую тетраду врожденного токсоплазмоза: хориоретинит, микроцефалия или гидроцефалия, кальцификация головного мозга, клинически очевидные повреждения головного мозга. Однако у инфицированных токсоплазмой детей эта тетрада встречается крайне редко. Примерно 1/3 новорожденных от матерей, перенесших токсоплазмоз при беременности, инфицированы. У большинства новорожденных с врожденным токсоплазмозом нет симптомов заболевания, и только у 20% симптомы выражены в той мере, чтобы распознать токсоплазмоз. Как часто из асимптомной формы токсоплазмоза у новорожденных развивается впоследствии заболевание — неизвестно. Тяжелое течение инфекции наблюдается только у 10-20% всех инфицированных младенцев. Риск развития клинических признаков токсоплазмоза обратно пропорционален сроку беременности, в котором произошло инфицирование матери, и составляет 61% (37-83%) на 13-й неделе беременности, 25% (19-31%) — на 26-й неделе беременности и 9% (44-16%) — на 36-й неделе беременности (рис. 5.2). 102 Глава 5  срок беременности материнской сероконверсин (недели) Рис. 5.1. Риск врожденной инфекции в зависимости от срока беременности, в который происходит сероконверсин. Линии представляют 90% доверительного интервала  срок беременности материнской сероконверсин (недели) Рис. 5.2. Риск развития клинических признаков (не обязательно симптоматических) до 3-х лет в результате врожденной инфекции в зависимости от срока беременности, в который произошла материнская сероконверсин. Линии представляют 90% доверительного интервала 103 Глава 5 Врожденный токсоплазмоз может проявляться как в неонаталь-ный период (табл. 5.1), так и в первые несколько месяцев жизни. Значительное количество новорожденных с субклинической формой, но внешне вполне нормальных, к первому году жизни могут иметь выраженные признаки заболевания. Эти поздние проявления включают ретинохорионит, неврологические расстройства, приводящие к обмороку, кровоизлияниям в мозг, задержке умственного развития. ^
Диагностика токсоплазменной инфекции у матери Диагноз токсоплазмоза может быть установлен путем:
Так как первичная токсоплазменная инфекция обычно является бессимптомной, инфицированные женщины могут быть выявлены только с помощью серологических тестов. Преимущественным методом диагностики токсоплазменной инфекции сегодня является серологический тест на антитела к токсо-плазме. Наиболее распространенным считается серологический 104 Глава 5 тест Сабин-Фельдмана (СТФ), реакция комлементсвязывающих антител (РСК), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (HAT, IHA). Определение IgG и IgM-A-антител возможно с помощью РИФ-теста и различными ELISA тестами. Дополнительными тест-методами при положительном IgM являются: агглютининовый тест (ISAGA), тест на антитела IgA, Avidity-тест и иммуноблот. Во многих странах Европы, в том числе и в Украине, рекомендуется проведение тестирования беременной женщины при ее первом посещении врача. Серологическое обследование для выявления перенесенной в прошлом инфекции включает в себя обнаружение специфических IgG антител. Положительный результат IgG говорит о том, что женщина перенесла инфекцию до беременности. Женщина с IgG к Toxoplazma gondii защищена против инфекции в течение беременности, и ее ребенок не подвергается риску родиться с врожденным токсоплазмозом (за исключением пациенток с иммунодефицитным состоянием). Отсутствие антител предполагает возможность острого инфицирования во время беременности, поэтому такой женщине следует предпринять профилактические меры. Женщины с отрицательными результатами тестируются повторно (с интервалом) на протяжении всей беременности и один раз после родов. Во Франции и Швейцарии беременные женщины тестируются повторно ежемесячно, в Австрии, Германии и Италии — три раза в месяц. Серо-конверсия (смена отрицательных на положительные антитела к токсоплазме IgG и/ или IgM) указывает на инфицирование во время беременности. Специфические IgM в отсутствие IgG указывают на инфицирование в течение последних 2-х недель, но требуют подтверждения, так как довольно часто наблюдаются ложноположительные результаты. Бывают случаи, когда даже при повторном обследовании обнаруживаются только IgM, но не IgG-антитела. Если положительные IgM-антитела определяются только одним методом, то речь идет о неспецифической реакции с антиядерными антителами или с тест-реагентами. Если при повторном исследовании позитивные IgM-антитела определяются разными методами (EIA, ISAGA), то речь идет об острой инфекции, и необходима профилактическая терапия. 105 Глава 5 Если в сыворотке крови не определяется IgM, a IgG в низких или средних титрах, то инфекционный процесс — хронический. Повторное тестирование пациенток с отрицательным IgM и с подозрительными симптомами на токсоплазмоз должно быть проведено с целью исключения острого токсоплазмоза через три недели. Если специфические IgM и IgG являются положительными, необходимо дальнейшее тестирование на высокий или возрастающий риск IgG, низкий афинитет IgG, антитела IgA или комбинация перечисленных тестов. ^ Пренатальная диагностика проводится у женщин с подозрением или установленной токсоплазменной инфекцией. Одним из простых, доступных и неинвазивных методов является УЗИ-диагностика, которую рекомендуют проводить с момента установления диагноза у матери и до родов каждые две недели. Специфическим сонографическим параметром для токсоплазмоза является гидроцефалия, которая в форме проявления похожа на акведуктостеноз. Типичные внутримозговые кальцификаты, как правило, определяются постнатально при компьютерной томографии. Их наличие можно только предположить при УЗИ. В некоторых случаях эта инфекция может проявляться неиммунологической водянкой плода, которая генерализуется в форму гидроторакса. Причины развития гидроторакса — в поражении печени и лимфатических узлов. Очень редко диагностируются кальцификаты в печени плода, в плаценте. В 1984 году была описана возможность пренатальной диагностики с помощью кордоцентеза (Daffos). Пренатальная диагностика тогда базировалась на определении специфических IgM-антител в крови плода, на характерных изменениях некоторых лабораторных параметров в сыворотке крови плода, а также на выявлении возбудителя в крови плода и околоплодных водах путем выращивания клеточной культуры и с помощью прививок. В противоположность пренатальной краснухе, при фетальной токсоплазменной инфекции только в 40% случаев определяются специфические IgM-антитела в крови плода, так что негативное содержание IgM-антител не исключает фетальную инфекцию. У живорожденных детей с токсоплазменной инфекцией в 30% случаев с помощью существующих методов IgM-антитела не определялись. 106 Глава 5 Этот феномен объясняется тем, что при пренатальном токсоплаз-мозе возникает защитная реакция иммунной системы. Для обнаружения IgM, IgA-антител в крови плода и ребенка применяются такие же серологические методы, как и для определения постна-тального приобретенного токсоплазмоза. Учитывая, что сам по себе тест на IgM-антитела может давать ложнонегативные результаты, Daffos и Forestier на основе клинических исследований разработали протокол для работы с токсоплазменной инфекцией во время беременности, в котором было охвачено многообразие клинико-хими-ческих и сонографических параметров. К клинико-химическим параметрам, которые обнаруживаются в крови плода, относятся: эозинофилия, тромбоцитопения, повышение общего числа IgM или повышение глутаминтрансаминазы и лактатдегидрогеназы, как показателей проявления фетального гепатита. В своих ранних исследованиях Daffos и соавторы с помощью пренатальной диагностики могли определить один из таких параметров у 18 из 20 плодов с внутриутробным инфицированием. В комбинации с сонографией и ранее упомянутыми параметрами могут быть получены такие же точные ответы, как и при рентген-диагностике. Таким образом, Daffos и соавторы установили прена-тальную инфекцию в 39 случаях из 42 (92%). Более надежным способом, чем определение специфических IgM-антител при фетальной токсоплазменной инфекции, является обнаружение токсоплазмы в фетальной крови и в околоплодных водах. Во всех публикуемых работах утверждается, что токсоплаз-менная диагностика фетальной крови только на основе определения IgM-антител является ненадежной. Однако в настоящее время при токсоплазменной инфекции многие авторы рекомендуют проводить не кордоцентез, как ранее, а амниоцентез околоплодных вод. Стратегия пренатальной диагностики существенно изменилась при появившейся возможности определения возбудителя в крови и околоплодных водах с помощью ПЦР. Результаты исследований показали, что использование ПЦР для выявления токсоплазмы в крови является таким же надежным, как изоляция возбудителя в опытах с животными. С помощью данного метода можно установить диагноз пренатального токсоплазмоза в течение одного дня. Метод является более надежным и может проводиться в наиболее ранние сроки беременности. Исходя из опыта крупных центров, можно сказать, что перед тем, как решиться на проведение пренатальной диагностики, необходимо знать о ее последствиях и риске осложнений адекватной терапии. 107 Глава 5 Диагностика у новорожденных У новорожденных с выраженными поражениями предположительный диагноз может быть поставлен на основании клинических данных. При выделении паразита из ткани плаценты диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным, но отрицательные результаты исследования не исключают этого диагноза. Выделение Т.gondii из крови новорожденного имеет диагностическое значение, но, как и при культивировании ткани плаценты, отрицательные результаты могут быть получены при наличии врожденной инфекции, особенно если проводилось пренатальное лечение. Серологическое обследование ребенка осложняется при наличии у него пассивно приобретенного материнского иммуноглобулина IgG. Титр материнских антител, выявленных в крови младенца после родов, прогрессивно снижается. Если не считать случаев обнаружения чрезвычайно высоких титров, то материнские антитела обычно исчезают из крови ребенка к 10-месячному возрасту. Сохранение специфических IgG к токсоплазме на протяжении более 10 месяцев указывает на врожденную инфекцию. Наличие специфических IgM-антител свидетельствует о врожденной инфекции, но лишь у 1/3 новорожденных с врожденной инфекцией вырабатываются IgM-антитела в выявляемых уровнях. У IgG-позитивного и в тоже время IgM-негативного младенца можно исключить врожденную инфекцию, если при ретроспективном исследовании сывороток матери, взятых при первичном обращении и после родов, не обнаружены IgM-специфические антитела. ^ Лечение начинают сразу после подтверждения острой инфекции. При этом снижается, но не устраняется полностью риск врожденного токсоплазмоза и различных поражений плода. При лечении токсоплазмоза риск развития осложнений составляет 3-5%. В ранние сроки беременности (до 15 недель) при необходимости проводится лечение в течение 4-х недель спирамицином, а с 16-й недели — комбинацией пириметамина и сульфаниламида. Несмотря на то, что схемы и дозировки лечения в литературе различны, доказана необходимость и действенность терапии. При адекватной и ранней терапии число врожденной инфекции и тяжелых осложнений снижается на 50%. 108 Глава 5 Спирамицин (ровамицин) — макролид, полученный из Strep-tomyces ambofaciens с антибактериальной активностью, близкой к эритромицину. Спирамицин в высоких концентрациях обнаруживается в плаценте, откуда в основном и осуществляет свою деятельность. Он практически не проникает через плаценту, ослабляет паразитемию в организме беременной и предотвращает проникновение токсоплазмы в плаценту, что и приводит к снижению врожденного инфицирования. Не выявлено его тератогенного действия ни на животных, ни на человека. Спирамицин обычно назначают в суточной дозе 9 млн. ЕД. Пириметамин оказывает тератогенное действие (при изучении его действия на животных), поэтому препарат противопоказан при беременности в первом триместре, а сульфаниламид может назначаться без пириметамина. Пириметамин применяется в дозе 50 мг/сут, сульфадимезин — 3 г/сут. С помощью комбинированной терапии одновременно происходит и лечение плода; кроме того, одновременно рекомендуется профилактическое использование фо-лиевой кислоты, чтобы предупредить побочные действия на гемо-поэтическую систему. На сегодняшний день побочные действия, которые могут привести к прерыванию курса лечения, встречаются очень редко. Если появляется аллергия на сульфаниламид, то рекомендуется его замена на спирамицин, что и практикуется в некоторых странах в конце курса лечения. Прерывание беременности во втором или первом триместре производится только по настоянию пациентки при подтверждении диагноза острого токсоплазмоза. ^ проводится теми же препаратами, что и беременной женщины: пириметамином, сульфадимезином, спи-рамицином. Во Франции инфицированным детям назначается лечение пириметамином (3 мг/кг — 3 дня) и сульфадимезином (75 мг/кг/день в течение трех недель) с последующим назначением спирамицина (0,375 млн ЕД/кг/день) в течение 5 недель, затем пириметамин (6 мг/кг/10 дней) с фолиевой кислотой. Продолжительность лечения различна. В некоторых центрах лечение назначается до двух лет жизни. Проводится оно под постоянным контролем анализов крови и мочи. Профилактика По данным ученых Франции и Австрии, применение мер профилактики и пренатальной терапии приводит к снижению числа инфицированных детей с тяжелыми формами заболевания. Даже 109 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям