Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
|
Скачать 4.21 Mb.
|
|
Запись врача Медицинская карта прерывания беременности Течение беременности, родов Течение послеродового периода |
¦больного ¦го учрежде-¦ зать дату и ¦ кам или ¦причину и¦ приеме ¦чание ¦ ¦(истории ¦ ния ¦название стацио-¦учреждению ¦принятые ¦первичный,¦ ¦ ¦ родов) ¦ ¦нара, куда пере-¦ ¦ меры ¦повторный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ веден) ¦ ¦ ¦(вписать) ¦ ¦ +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+ ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+ +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+ +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+ +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+ L---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------- и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 002/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ЖУРНАЛ учета приема беременных, рожениц и родильниц Начат "..." ______________ 19 г. Окончен "..." ____________ 19 г. Для типографии при изготовлении документа формат А4 форма N 002/у ----T---------T-------------T-----------------T----------T----------T----------¬ ¦ ¦ Дата и ¦ ¦Постоянное место ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦время по-¦ ¦ жительства (для ¦Каким уч- ¦ ¦ ¦ ¦N ¦ступления¦Фамилия, имя ¦ приезжих, также ¦реждением ¦ Диагноз ¦Отделение ¦ ¦п/п¦ (число, ¦ отчество ¦адрес временного ¦направлена¦при посту-¦в которое ¦ ¦ ¦ месяц, ¦ ¦местожительства) ¦ или кем ¦ плении ¦направлена¦ ¦ ¦ час, ¦ ¦ N телефона ¦доставлена¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мин.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+ +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+ +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+ +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+ L---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------- и т.д. до конца страницы продолжение -----------T-------------------T------------T-------------------T--------------¬ ¦Дата родов¦ Сведения о ¦ ¦ Исход: выписана, ¦ Отметки о ¦ ¦ ¦ родившихся ¦ ¦переведена (куда), ¦регистрации в ¦ +-----T----+---T-----T---------+Заключитель-¦умерла (вписать и ¦органах ЗАГСа ¦ ¦число¦час ¦пол¦масса¦ живой, ¦ный диагноз ¦ указать дату) ¦перинатального¦ ¦месяц¦мин.¦ ¦(вес)¦ мертвый ¦ +---------T---------+свидетельства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вписать)¦ ¦родильни-¦беремен- ¦ о смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ца ¦ ная ¦ ¦ +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+ ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+ +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+ +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+ +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+ L-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------- и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР форма N 003/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного Дата и время поступления _____________________________________ Дата и время выписки _________________________________________ ______________________________________________________________ Отделение ____________________ палата N ______________________ Переведен в отделение ________________________________________ Проведено койко-дней _________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________ Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________ ______________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия ______________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ ________________________________________ 2. Пол ______________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____ ______________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, ______________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и N телефона 5. Место работы, профессия или должность _____________________ ______________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского ______________________________________________________________ учреждения, школы; для инвалидов - род и группа ______________________________________________________________ инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной _____________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ___________________________ ______________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ___________________________________ Диагноз клинический ¦ Дата установления _______________________________________¦______________________ _______________________________________¦______________________ _______________________________________¦______________________ _______________________________________¦______________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 2 ф. N 003/у 11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения. ------------------T---------T--------------------T-----------¬ ¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦ +-----------------+---------+--------------------+-----------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------------------+-----------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------------------+-----------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------------+---------+--------------------+-----------+ Оперировал ____________ 14. Другие виды лечения ______________________________________ ______________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ___________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________ ______________________________________________________________ 19. Особые отметки ___________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Лечащий врач Зав. отделением _________________________ ______________________________ подпись подпись стр. 3 ф. N 003/у ^ приемного покоя стр. 4 ф. N 003/у ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования стр. 5 ф. N 003/у ------T----------------------------------------------------------¬ ¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стр. 6 ф. N 003/у Карта N _______________ ______________________________ Ф., И., О. больного, N палаты ЭПИКРИЗ Подпись врача ______________________ стр. 7 ф. N 003/у Патологическое (гистологическое) заключение Патоморфологический диагноз а) основной: _________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ в) сопутствующий: ____________________________________________ Подпись врача _____________________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003-1/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ^ 1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного). 2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего. 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Группа крови _________________ Резус-фактор _______________ Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______ Поступила по направлению __________________________________ (название лечебного учреждения) Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________ Дата поступления _______________ Дата выписки _______________ (число, месяц, год) Проведено койко-дней _________________________________________ ______________________________________________________________ Возраст ..... лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая. Место жительства: область, край, АССР ________________________ район ______________________ город (село) ____________________ улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________ Место работы _________________________________________________ (для учащихся - название учебного заведения) должность ____________________________________________________ Диагноз при поступлении: основной ____________________________ сопутствующий ________________________________________________ Подпись акушерки __________________ Подпись врача _________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз при выписке: основной ________________________________ сопутствующий ________________________________________________ Название операции, дата ______________________________________ ______________________________________________________________ Осложнения ___________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 стр. 2 ф. N 003-1/у Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные. Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________ Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности: да, нет, каким способом ______________________________________ Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся родами _____________________ абортами ________________________ Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц). Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем. Были ли осложнения в родах ___________________________________ после родов ________________ после абортов ___________________ ______________________________________ (указать какие и годы). Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания _________________________________ Перенесенные операции, переливание крови (было, не было) Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) _________________________________________ ¦Т град. тела ______ общее состояние __________ Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________ ¦артериальное давление ________________________ ¦сердце (тоны) ________________________________ Органы дыхания _______________________________________________ Органы пищеварения ___________________________________________ Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________ Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей, исследование ¦влагалище узкое, свободное. ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы. Слизистая влагалища и шейка чистая На шейки матки имеется эрозия размером _______________________ Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении _______________________________________ увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей ______________________________ Правые придатки без особенностей _____________________________ Своды свободны _______________________________________________ Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные _____________________________________________________ Диагноз: беременность ________________________________ недель. Врач _________________ стр. 3 ф. N 003-1/е операция ¦ прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час. беременности ¦ Метод обезболивания __________________________ После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы. Длина матки по зонду _________ см. Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______ легко, вибродилятатором легко ________________________________ Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором. Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет. Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл. Шейка матки обработана йодом. Назначение ___________________________________________________ Подпись хирурга Послеоперационный период ----------T------T-----------------------------------T-----------¬ ¦ Дата ¦ ¦ Первые сутки ¦Назначения ¦ +---------+------+-----------------------------------+-----------+ ¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦ ¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦ ¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦ ¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦ ¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦ ¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦ +---------+------+-----------------------------------+-----------+ ¦ Дата ¦ ¦ Вторые сутки ¦Назначения ¦ +---------+------+-----------------------------------+-----------+ ¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦ ¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦ ¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦ ¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦ ¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦ ¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦ +---------+------+-----------------------------------+-----------+ ¦ Дата ¦ ¦ Третьи сутки ¦Назначения ¦ +---------+------+-----------------------------------+-----------+ ¦Т град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦ ¦Т град. В¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦ ¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦ ¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦ ¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦ ¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦ "..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном состоянии _________________________ Переведена в ______________________ Рекомендовано ________________________________________________ ______________________________________________________________ Справку получила _____________________________________________ Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________ серия ____________________ получила __________________________ Врач _______________ Зав. отделением ______________ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РОДОВ N ________ Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет. Национальность _______________________________________________ Поступила "..." ___ 19.. г. ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___ час. мин. ¦Резус-принадлежность ___________ Выбыла "..." ______ 19.. г. ¦Титр антител ___________________ Проведено койко-дней ______ ¦Аллергические реакции __________ Палата N __________________ ¦RW-отр. ________________________ ¦Исследование на гонорею ________ Кем направлена _______________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______ Адрес ________________________________________________________ _____________________________________________ телефон ________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации ________________ Диагноз при поступлении ______________________________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ Осложнения в родах, после родов ______________________________ ______________________________________________________________ Название операций и пособий __________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). ---------------------------------T---------------------------- Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ ¦ Течение родов Которая беременность __ роды ___ ¦Схватки начались ___________ Последняя менструация __________ ¦Воды отошли ________________ Первое шевеление плода _________ ¦Качество и количество вод __ D. Sp _______ D. Cr _________ ¦Полное открытие ____________ D. Tr _______________________ ¦Начало потуг _______________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ ¦Ребенок родился ____________ T. vera ________________________ ¦Первый _ дата _ час _ мин. _ Окружность живота см. __________ ¦Живой, мертвый, головкой, Высота дна матки см. ___________ ¦ягодицами, ножками Положение плода, позиция и вид _ ¦(подчеркнуть) ________________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __ Сердцебиение плода, место, число ¦Окружность головки _____ см, ударов _________________________ ¦груди __________________ см. Предлежащая часть ______________ ¦Второй _ дата _ час _ мин. _ Где находится __________________ ¦Живой, мертвый, головкой, Родовая деятельность ___________ ¦ягодицами, ножками Предполагаемый вес плода _______ ¦(подчеркнуть) Врач ___________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __ Акушерка _______________________ ¦Окружность головки _____ см, ¦груди __________________ см. Стр. 2 ф. N 096/у Профилактика гонобленореи новоро-¦Психопрофилактическая жденного произведена ___________ ¦подготовка, медикаментозное ___________________________ (чем)¦обезболивание: чем _________ Оценка состояния новорожденного ¦____________________________ по шкале Апгар __________ баллов.¦эффект полный, частичный, Послед выделился: самостоятельно,¦без эффекта (подчеркнуть). отделен, удален рукою, применен ¦Продолжительность родов прием ¦Общая _______ I период _____ _____ через ___ час. __ мин. ___ ¦II период ___ III период ___ Детское место целое, под сомне-¦Приняла ребенка (акушерка, нием ___________________________ ¦врач) ______________________ ________________________________ ¦____________________________ Оболочки все, под сомнением ____ ¦Послед осматривал __________ Пуповина: длина _____ см, обвитие¦Дежурный врач ______________ вокруг ______ особенности _______¦Акушерка ___________________ Кровопотеря в родах ______ мл. __¦____________________________ АНАМНЕЗ ¦Течение и осложнения Общие заболевания _______________¦настоящей беременности _________________________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ Здоровье мужа ___________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ Менструация: с _____ лет ________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ Начало половой жизни с __ лет ___¦____________________________ Гинекологические заболевания ____¦____________________________ _________________________________¦Состояние при поступлении _________________________________¦Данные наружного осмотра: _________________________________¦____________________________ Предыдущие беременности (даты ро-¦____________________________ дов, абортов, осложнения, опера-¦____________________________ тивные пособия, масса (вес) ново-¦____________________________ рожденных) ______________________¦____________________________ _________________________________¦Сердце _____________________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦Пульс ______________________ _________________________________¦АД на правой руке __________ _________________________________¦левой ______________________ _________________________________¦Органы дыхания _____________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦Органы пищеварения _________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦Мочевая система ____________ _________________________________¦____________________________ Сколько детей живых _____________¦Моча при кипячении _________ мертворожденных _________________¦____________________________ умерло __________________________¦Подпись ____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Стр. 3 ф. N 096/у Вкладной лист N 1 к истории родов N ______ Гр-ки ______________________________ ^ ----------T--------------------------------------T---------------¬ ¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦ ¦ час ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 4 ф. N 096/у ----------T--------------------------------------T---------------¬ ¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦ ¦ час ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ +---------+--------------------------------------+---------------+ и т.д. до конца страницы Стр. 5 ф. N 096/у Вкладной лист N 2 к истории родов N ______ Родильницы _________________________ ^ -----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬ ¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦ ¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+--------T------+Назначения¦ ¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦ +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+ +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям