РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
ПРАКТИКУМ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО
ИЗДАНИЕ 3
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ.
ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНЙ, ПРИЧИНЕННЫХ
ТВЕРДЫМИ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
МОСКВА 2007
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
ПРАКТИКУМ
ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО
ИЗДАНИЕ 3
^
ТВЕРДЫМИ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
МОСКВА 2007
^
Е.М.КИЛЬДЮШОВ, О.Ю.КЛИМОВА, В.Н.КРЮКОВ,
Б.С.НИКОЛАЕВ, В.О.ПЛАКСИН, Ю.А.СОЛОХИН, Т.Н.ШАБАЛИНА
Практикум по судебной медицине. Издание 3. Общие вопросы травматологии. Экспертиза повреждений, причиненных твердыми тупыми и острыми предметами: Учебное пособие / Под ред. В.Н.Крюкова и И.В.Буромского. – Москва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2007. – хх с. – (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 – Лечебное дело и 040200 – Педиатрия, утвержденным Министерством образования Российской Федерации 09 марта 2000 г., и разработанной на его основе Примерной программой дисциплины «Судебная медицина» для данных специальностей, утвержденной Министерством образования Российской Федерации 25 июня 2003 г.
Практикум составлен адаптированно к 5-му изданию учебника «Судебная медицина» под редакцией проф. В.Н.Крюкова и отражает многолетний опыт работы кафедр судебной медицины Российского государственного медицинского университета и Московского института медико-социальной реабилитологии. Применительно к каждому практическому занятию в нем приведены цель занятия в терминах описания деятельности студента и требования к уровню освоения содержания темы, приведен перечень рекомендуемой основной и дополнительной литературы, алгоритмы и примеры выполнения заданий, вопросы для самоконтроля усвоения материала темы и тестовые пункты для контроля уровня приобретенных знаний.
Предназначен для студентов в качестве учебного пособия при подготовке к практическим занятиям, а также для самостоятельной работы на занятиях.
Р е ц е н з е н т ы:
Бахметьев Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор, проректор Воронежской государственной медицинской академии, заведующий кафедрой судебной медицины
Пиголкин Юрий Иванович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения коллектива авторов.
^
Понятие о травме и травматизме, его причинах и профилактике. Медицинская и медико-юридическая классификации повреждений. Факторы внешней среды, приводящие к образованию повреждений. Понятие об оружии, орудии и повреждающих предметах.
Механические повреждения и их классификация. Ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, растяжения, переломы, сотрясения, ушибы, размятия, расчленения. Представление о причинении особенной физической боли. Шок и коллапс. Сотрясение, ушиб, диффузное аксональное повреждение головного мозга, внутричерепные кровоизлияния. Причины смерти при механических повреждениях.
Методика судебно-медицинского исследования и описания механических повреждений. Диагностика их прижизненного (посмертного) образования, давности, последовательности и механизма причинения. Установление наиболее вероятного положения тела потерпевшего в момент причинения ему травмы и продолжительности его жизни. Определение способности к активным целенаправленным действиям лиц, получивших повреждения несовместимые с жизнью. Установление непосредственной причины смерти в случае комбинированной и сочетанной травмы.
Порядок сохранения объектов, полученных в процессе первичной хирургической обработки механических повреждений или иных медицинских вмешательств.
^
Классификация тупых твердых предметов. Механизмы причинения ими повреждений. Морфологическая характеристика ссадин, кровоподтеков и ран, образованных тупыми твердыми предметами. Судебно-медицинское значение этих повреждений. Переломы: определение понятия, виды. Виды деформации, приводящие к образованию переломов. Локальные (контактные) и конструкционные переломы. Механизмы и морфологические особенности переломов в зависимости от особенностей тупых твердых предметов и условий травмы. Повреждения оболочек и вещества головного мозга, внутренних органов от действия тупых твердых предметов. Общее представление об исследованиях по идентификации орудия по особенностям и свойствам повреждения.
^
Определение и классификация острых предметов. Механизмы повреждающего действия режущих, колющих, колюще-режущих, рубящих, колюще-рубящих, пилящих предметов. Морфологическая характеристика возникающих при этом повреждений. Возможности установления свойств причинившего повреждение предмета по морфологическим характеристикам повреждения. Особенности повреждений, причиненных собственной и посторонней рукой.
^
Объем и уровень освоения содержания раздела программы призваны обеспечить приобретение знаний, умений и навыков, позволяющих в случае привлечения врача к участию в первоначальных следственных действиях при подозрении на повреждения твердыми тупыми или острыми предметами выполнить функции специалиста в области судебной медицины.
Критериями приобретения необходимого объема знаний и достижения требуемого уровня освоения материала являются:
Получение представления:
о принципах физического взаимодействия повреждающих предметов с организмом человека и его проявлениях при основных видах механической травмы
об особенностях экспертного исследования трупа при наличии повреждений, причиненных твердыми тупыми и острыми предметами, задачах, стоящих в этом случае перед экспертом, и путях их решения;
о способах определения прижизненности и последовательности причинения повреждений;
о возможности лабораторных методов исследования, применяемых при экспертизе механических повреждений;
о принципах построения судебно-медицинского диагноза и выводов в случаях смерти от механических повреждений.
Приобретение знаний:
общих вопросов травматологии (определения понятий, классификации повреждений и видов травматического воздействия, причины и генез смерти в случаях механических повреждений и т.д.);
механизмов образования повреждений твердыми тупыми предметами и орудиями с режущими, колющими, колюще-режущими, рубящими, пилящими и комбинированными свойствами;
механизмов образования и особенностей повреждений мягких покровов в зависимости от свойств травмирующей поверхности предмета и условий его воздействия, диагностических и дифференциально-диагностических признаков повреждений мягких покровов;
механизмов образования и особенностей повреждений костей в зависимости от свойств травмирующей поверхности предмета и условий его воздействия, дифференциально-диагностических признаков “локальных” и “конструкционных” переломов;
механизмов образования и особенностей повреждений внутренних органов;
правил экспертного исследования механических повреждений;
структуры выводов (заключения) при экспертизе повреждений, причиненных твердыми тупыми и острыми предметами;
особенности осмотра трупа на месте происшествия или его обнаружения в случаях механических повреждений.
Формирование умения (навыка):
описания и оценки морфологических признаков повреждений мягких покровов, костей и внутренних органов от воздействия твердыми тупыми и острыми предметами;
диагностирования вида повреждения, механизма его образования и установления свойства травмирующего орудия по морфологическим признакам повреждения;
установления причины смерти при механических повреждениях и причинно-следственной связи между повреждением и смертью;
формулирования судебно-медицинского диагноза и составления выводов (заключения) эксперта.
^
базовые знания нормальной и топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии, физики;
процессуальные основы назначения и производства судебно-медицинской экспертизы в России;
положения «Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы».
Рекомендуемая литература
Основная:
Судебная медицина: Учебник / В.Н. Крюков, Л.М. Бедрин, И.В. Буромский и др.; под ред. В.Н. Крюкова. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006. – 464 с.: ил. (Учеб. Лит. Для студентов медицинских вузов);
Атлас по судебной медицине / А.А. Солохин, В.Н. Крюков, П.П. Ширинский, Ю.И. Пиголкин; под ред. А.А. Солохина. – М.: Медицина, 1998. – 512 с.: ил.
Дополнительная:
Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. – М.: Норма, 2006. – 256 с.;
Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма. – СПб: Спецлит, 2002. – 271 с.;
Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. – М.: Фолиум, 1995. – 232 с.;
Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Судебная медицина в схемах и рисунках: Учеб. пос. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 336 с.;
Солохин Ю.А. Общие вопросы судебно-медицинской травматологии. – Учебно-методическое пособие. – М., РГМУ, 2004. – 28 с.;
Солохин Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных твердыми тупыми предметами. – Учебно-методическое пособие. – М., РГМУ, 2004. – 28 с.
Судебная медицина в схемах (Общая и Особенная части): Учебное пособие / С.И.Гирько, Г.С.Николаева, В.Н.Николаев, С.В.Николаев, Е.В. Верхолина. – М.: Изд. Эксмо, 2006. – 912 с.
Цель практического занятия
1. Осуществить коррекцию и систематизацию знаний, приобретенных в процессе самостоятельной подготовки к занятию, в соответствии с изложенными выше требованиями к объему и уровню освоения содержания раздела.
2. Научиться выявлять, описывать, диагностировать и оценивать повреждения кожи, мягких тканей, костей и внутренних органов, причиненные твердыми тупыми и острыми предметами.
3. Научиться формулировать судебно-медицинский диагноз и экспертные выводы в случаях смерти от повреждений, причиненных твердыми тупыми и острыми предметами.
^
Цель практического занятия достигается в процессе обсуждения с преподавателем вопросов, возникших в ходе самостоятельной подготовки к занятию; ознакомления с объектами текущих экспертиз (при наличии трупа умершего от повреждений, причиненных твердыми тупыми или острыми предметами), коллекцией костных и влажных препаратов, муляжей и таблиц; решения ситуационных задач с формулированием судебно-медицинского диагноза и экспертных выводов.
Контроль исходного уровня знаний (подготовки к занятию) осуществляется путем выполнения задания с использованием тестовых пунктов (засчитывается при правильном ответе более чем на 2/3 общего количества тестовых пунктов).
Контроль достижения требуемого объема и уровня освоения содержания раздела (итоговый контроль) проводится в виде защиты решения ситуационной задачи, оценки повреждений на препарате и последующего собеседования с преподавателем по материалу раздела.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
^
(кровоподтеки, ссадины, раны)
Локализация (с указанием анатомической области тела и ее поверхности).
Направление длинника повреждения относительно вертикальной оси тела (поперечно, продольно, косо и т.п.; для более точного описания косо расположенных повреждений целесообразно использовать сравнение с циферблатом часов, напр.: идет косо соответственно 8 и 2 часам условного циферблата часов).
Высота повреждения от уровня подошвенной поверхности стопы (измерение производят до нижнего края повреждения).
Вид повреждения и его особенности (кровоподтек, ссадина, рана).
Форма повреждения (используют названия геометрических фигур; при невозможности сопоставления с ними используют термин “неопределенной формы”).
Размеры повреждения (длина, ширина, глубина, высота) в см; при множественных повреждениях – размеры каждого из них.
Форму и размеры раны устанавливают только после сопоставления (сведения) ее краев!.
Цвет повреждения и области вокруг него.
Рельеф повреждения, припухлость и деформация тканей в его области.
Характер краев раны (ровные, неровные; осадненные, неосадненные, размозженные и т.д.) и вид ее концов (остроугольный, закругленный, М-, П-, Т-образный и т.д.); наличие дополнительных повреждений в области краев или концов раны, а также в окружности раны (надрывы, надрезы, разрезы, насечки, осаднения и т.д.); ориентация стенок раны относительно кожи (отвесные, скошенные, подрытые); свойства стенок раны (размятые, ровные и т.д.) и волосяных луковиц на них (вывороченные, пересеченные); наличие или отсутствие тканевых перемычек между стенками раны; характеристика дна (что является дном, особенности дна, наличие посторонних включений).
Наличие посторонних включений (инородных частиц) в самом повреждении и вокруг него.
Свойства тканей вокруг повреждения.
Наличие или отсутствие признаков кровотечения из повреждения.
Наличие или отсутствие признаков заживления повреждения и стадия заживления.
Морфологические особенности и признаки, указывающие на прижизненность и давность повреждения (наличие кровоизлияний в окружающих тканях, отека, признаков заживления и т.п.), а также на особенности следообразующей поверхности орудия травмы.
При описании повреждений, причиненных острыми орудиями, кроме того описывают:
характер краев, стенок, концов не только основного, но и дополнительных разрезов – разрывов, насечек, надрезов (при наличии множественных повреждений следует их пронумеровать, отметить количество, взаимное расположение, дать характеристику каждого);
наличие и направление раневого канала на всем протяжении и на отдельных участках в одежде, тканях и органах;
соответствие количества и локализации повреждений на одежде и теле пострадавшего;
^ На груди слева на уровне 4 межреберья, в 145 см от подошвенной поверхности стоп и в 10 см от передней срединной линии, имеется зияющая рана веретенообразной формы, расположенная косо сверху вниз, справа налево, соответственно 11 и 4 часам циферблата часов, размерами 2,3 х 0,3 см. При сведении краев раны она приобретает щелевидную форму, длина ее при сведенных краях 2,5 см. Края раны ровные, неосадненные, концы остроугольные, стенки раневого канала отвесные. В глубине раны видна подкожная жировая ткань.
Заключение: характер раны позволяет сделать вывод о том, что она является колото-резаной, причинена орудием с колюще-режущими свойствами, имеющим два лезвия. Ширина погруженной части клинка, судя по длине кожной раны, не превышает 2,5 см.
^
Точная анатомическая локализация перелома с указанием общепринятых анатомических ориентиров, указанием расстояния от подошвенной поверхности стоп в см.
Вид перелома (полный, неполный; оскольчатый, безоскольчатый).
Описание траектории перелома (трещины) – поперечная, косая, зигзагообразная, спиралевидная, волнистая; для костей черепа – направление и распространение по отдельным костям.
Описание свойств краев излома (ровный, неровный; волнистый, мелкозубчатый, крупнозубчатый; с выкрашиванием компактного слоя или без; хорошо сопоставимые или нет; наличие скола компактной пластинки; смятие или отгибание компактной пластинки по краю излома и пр.).
При неполных переломах описывают состояние компактного и губчатого слоев в области деформации кости (валикообразное “вспучивание” и желобообразное углубление компактной пластинки, растрескивание компактной пластинки, смятие губчатого вещества).
5. Описание характера плоскости излома (по возможности) – отвесная или скошенная; рельеф – гладкий, волнистый, зубчатый и т.д.
Характер краев и плоскости излома описывают как со стороны наружной, так и со стороны внутренней костной пластинок (для костей черепа, ребер, таза), а для длинных трубчатых костей описание ведется от зоны растяжения костной ткани по периметру кости.
Прочие особенности:
наличие отломков, их форма и размеры;
трещины – локализация, траектория, длина, характер краев;
повреждения компактной пластинки в виде “вспучивания” или растрескивания с указанием локализации и направления.
^ Имеется неполный поперечный перелом 4 ребра справа по средне-ключичной анатомической линии. Линия перелома на наружной костной пластинке расположена косо-вертикально сверху вниз, справа налево. Края излома на наружной костной пластинке относительно ровные, хорошо сопоставляются, плоскости излома отвесные. На внутренней костной пластинке имеется деформация компактной пластинки в виде валикообразного “вспучивания”, расположенного вертикально, на вершине валика – множественные поперечные трещины длиной до 0,3 см. По верхнему и нижнему краям ребра от перелома на наружной костной пластинке У-образно расходятся линейные трещины, идущие вдоль продольной оси ребра и слепо заканчивающиеся через 1-1,5 см.
Особенности перелома ребра позволяют сделать следующие выводы.
1. На наружной поверхности ребра имеются признаки растяжения костной ткани, на внутренней – признаки ее сжатия.
2. Взаиморасположение указанных зон на противоположных поверхностях ребра указывает на то, что образованию перелома предшествовала деформация изгиба – ребро подвергалось сгибанию (уменьшался радиус его естественной кривизны).
3. Для возникновения подобной деформации травмирующая сила должна была быть приложена на отдалении от места формирования перелома, т.е. перелом является конструкционным.
^
при экспертизе повреждений, причиненных твердыми тупыми
и острыми предметами.
^
Характер и локализация повреждений.
В этом пункте необходимо указать только характер повреждений (ушибленная рана, вдавленный перелом, кровоизлияние и т.д.) и локализацию – область тела и его поверхность, анатомическую линию, порядковый номер ребра и т.п. (напр., в левой теменной области, чешуи затылочной кости, в мягкие ткани груди слева на уровне 4 ребра по средне-ключичной линии).
В отдельных случаях, для обоснования свойств контактной поверхности травмирующего предмета, давности и прижизненности образования повреждения и др., целесообразно указать размер, форму, цвет и прочие свойства выявленных на трупе повреждений.
При наличии множественных повреждений их целесообразно группировать по областям тела, например: на голове:....., в области туловища:....., на конечностях:..... .
Прижизненность повреждений, давность их образования.
В этом пункте необходимо указать, имеют ли повреждения признаки прижизненного происхождения, и, если да, то какие.
Установление прижизненного происхождения повреждений основано на выявлении кровоизлияний в окружающих тканях, признаков воспаления (отек, краевое стояние лейкоцитов, лейкоцитарная реакция и т.д.), признаков заживления или т.н. обратного развития (изменение цвета кровоподтека, изменение свойств дна ссадины, наличие грануляционной ткани и т.д.).
Механизм образования каждого повреждения в отдельности и групп повреждений в целом, в том числе:
вид травматического воздействия (удар, сдавливание, скольжение), приведшего к образованию повреждения;
вид деформации (для переломов);
количество травматических воздействий, место приложения силы (область тела), направление воздействия (в трех плоскостях, напр., спереди назад, слева направо, сверху вниз);
свойства орудия и (или) его контактной поверхности, отобразившиеся в свойствах повреждения (при наличии таковых);
При наличии соответствующих признаков указывают на возможность образования повреждений при определенных условиях, напр., в условиях дорожно-транспортного происшествия; при падении со значительной высоты и т.д.
Причина смерти (указывают причину смерти и повреждение(я), приведшее к ней); причинно-следственная связь между повреждениями и смертью. Тяжесть вреда здоровью.
Групповая принадлежность крови.
Наличие и концентрация этилового спирта в трупном материале (указывается обнаружен или нет в крови и моче из трупа этиловый спирт, если да, то приводится концентрация его в крови и моче, дается оценка степени алкогольного опьянения).
^
В случае обнаружения на одежде или теле пострадавшего характерных следов и повреждений, отображающих особенности острого орудия, судебно-медицинский эксперт может отвечать на частные вопросы, которые относятся к установлению вида или даже конкретного экземпляра орудия или его части, к механизму воздействия:
при воздействии режущего предмета (орудия):
направление движения предмета;
количество возвратно-поступательных (режущих) движений.
при воздействии колющего предмета (орудия):
количество острых концов;
глубина и направление раневого канала;
наличие признаков воздействия переднего торца рукоятки предмета;
наличие острых ребер у клинка предмета;
вероятная толщина (диаметр) и форма поперечного сечения клинка предмета на уровне его погружения.
при воздействии колюще-режущего предмета (орудия):
количество лезвий и степень их остроты;
наличие обушка и ребер у него;
глубина и направление раневого канала;
наличие на коже следов вкола острия, его локализация относительно обушка или лезвия;
наличие следов от воздействия пятки, бородки клинка, ограничителя рукоятки в области раны;
способ извлечения клинка из раны (с поворотом, нажимом и др.).
при воздействии рубящего предмета (орудия):
наличие в повреждении признаков клиновидного расширения предмета (типа топора), степень его выраженности;
наличие в повреждении признаков от воздействия отдельных частей (пятки, носка топора) или всего клина предмета;
признаки от действия режущих ребер у предмета.
Помимо этого в «Выводах» эксперт отвечает на другие вопросы, поставленные перед ним представителем следственных органов.
^ На основании данных судебно-медицинского исследования трупа гр-на Н., 45 лет, результатов судебно-химического, гистологического и медико-криминалистического исследований, с учетом обстоятельств дела и вопросов, поставленных на разрешение экспертизы, прихожу к следующим выводам (при проведении исследования трупа – к заключению):
При судебно-медицинском исследовании трупа гр-на Н. обнаружены повреждения:
на голове – ушибленная рана углообразной формы (3х2 см) в области правого теменного бугра с кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани; оскольчато-вдавленный перелом правой теменной кости в области правого теменного бугра треугольной формы (3х3х1 см); субдуральная гематома (200 мл); вторичные кровоизлияния в стволовом отделе головного мозга; множественные субарахноидальные кровоизлияния;
в области туловища – локальный перелом 4 ребра по передней подмышечной линии слева с кровоизлиянием в межреберные мышцы; множественные ссадины и кровоподтеки груди, спины, живота;
в области конечностей – ссадины и кровоподтеки кожи в области левого плеча, правого бедра, обеих кистей.
Все указанные повреждения имеют признаки прижизненного происхождения в виде кровоизлияний в мягкие ткани, окружающие переломы, под оболочки и в вещество головного мозга. Повреждения образовались незадолго до наступления смерти.
Особенности повреждений на голове – углообразная форма раны, размозжение подлежащих тканей, треугольной формы оскольчато-вдавленный перелом, позволяют сделать вывод о том, что данные повреждения причинены твердым тупым предметом с ограниченной контактной поверхностью в виде трехгранного угла. В механизме образования этих повреждений имело место ударное воздействие. Местом приложения силы явилась область правого теменного бугра, направление воздействия – справа налево, несколько сверху вниз, сзади наперед. Сместившиеся костные отломки повредили кровеносные сосуды оболочек головного мозга, следствием чего явилось кровоизлияние под твердую мозговую оболочку, которое привело к сдавливанию головного мозга и развитию гемодинамических нарушений.
Повреждения в области груди, живота, спины образовались от местного воздействия твердых тупых предметов, действовавших в различных направлениях – спереди назад и сзади наперед.
Повреждения в области конечностей образовались также от местного воздействия твердых тупых предметов.
Смерть гр-на Н., 45 лет наступила от сдавливания вещества головного мозга кровью, излившейся в полость черепа в результате перелома правой теменной кости. Между установленными повреждениями на голове и смертью имеется прямая причинно-следственная связь. По признаку опасного для жизни вреда здоровью повреждения на голове квалифицируются как тяжкий вред здоровью.
Между повреждениями в области туловища, конечностей и смертью причинно-следственная связь отсутствует. Данные повреждения не являются опасным для жизни вредом здоровью и у живых лиц квалифицируются в зависимости от исхода.
Кровь от трупа г-на Н. относится к группе О (I).
При судебно-химическом исследовании в крови и моче из трупа гр-на Н. обнаружен этиловый спирт в концентрации соответственно 1,8 ‰ и 1,5‰. Указанная концентрация этилового спирта в крови обычно у живых лиц соответствует средней степени алкогольного опьянения.
Судебно-медицинский эксперт (подпись)
^
Дайте определение понятиям “повреждение” и “травма”.
Каких факторы внешней среды приводят к возникновению повреждений?
Что такое “травматизм”, как принято его классифицировать?
Что понимают под терминами “травмирующий предмет”, “травмирующее орудие”?
Какие виды внешнего воздействия могут привести к возникновению механических повреждений?
Что такое механизм образования повреждения?
Какие факторы влияют на характер повреждений?
Какие виды механических повреждений Вы знаете?
Что такое “локальные” и “отдаленные” повреждения?
Что представляет собой кровоизлияние, ссадина, рана?
Какие разновидности кровоизлияний принято выделять?
Как классифицируют раны?
Чем ссадина отличается от раны?
Что такое перелом, какие виды и разновидности их Вы знаете?
Что представляет собой вывих?
От чего может наступить смерть при механических повреждениях?
Что относят к твердым тупым предметам, как их классифицируют?
Что представляет собой кровоподтёк, каковы механизм его образования и основные признаки?
Каковы механизм образования ссадин и их основные признаки?
Каковы механизм образования ран от действия твердых тупых предметов и основные признаки этих ран?
Каковы механизм образования ран от действия предметов с режущими свойствами и основные признаки этих ран?
Каковы механизм образования ран от действия предметов с режущими свойствами и основные признаки этих ран?
Каковы механизм образования ран от действия предметов с колюще-режущими свойствами и основные признаки этих ран?
Каковы механизм образования ран от действия предметов с колющими свойствами и основные признаки этих ран?
Каковы механизм образования ран от действия предметов с рубящими свойствами и основные признаки этих ран?
Какие виды деформации могут приводить к формированию перелома, в чем состоит механизм образования переломов.
Какие повреждения могут образоваться от действия частей тела человека и животных?
По какой схеме следует описывать повреждения мягких покровов, костей?
На какие вопросы может ответить судебно-медицинский эксперт при исследовании повреждений от воздействия твердых тупых и острых предметов?
^
ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗНАНИЙ
Инструкция к вопросам 01 – 14
За вопросом или незаконченным утверждением, приведенными ниже, следует 4-5 ответов или утверждений. Выберите ОДИН наиболее правильный ответ.
01
|
Наиболее быстро заживают повреждения кожи на:
голове
руке
груди
животе
ноге
|
02
|
В первые часы окраска кровоподтека:
сине-фиолетовая
багрово-красная
красная с коричневатым оттенком
коричневато-желтоватая
буровато-зеленоватая
|
03
|
В первые часы после образования цвет кровоподтека определяется:
оксигемоглобином
восстановленным гемоглобином
метгемоглобином
вердогемохромогеном
биливердином
|
04
|
Для установления на коже следов металла необходимо провести:
исследование в ультрафиолетовых лучах
исследование в инфракрасных лучах
контактно-диффузионное исследование
трасологическое исследование
фотографическое исследование
|
05
|
Формирование ссадины на фоне кровоподтека наиболее вероятно, если угол воздействие травмирующего предмета составляет:
90 градусов
70-90 градусов
30-70 градусов
10-30 градусов
менее 10 градусов
|
06
|
Для установления прижизненного (посмертного) образования раны необходимо направить ткани в лабораторию:
химическую
физико-техническую (медико-криминалистическую)
спектральную
гистологическую
биологическую
|
07
|
Соединительно-тканные перемычки между краями характерны для:
резаных ран
рубленых ран
ушибленно-рваных ран
колотых ран
огнестрельных ран
|
08
|
Дополнительный разрез встречается:
у рубленых ран
у колотых ран
у колото-резаных ран
у укушенных ран
у ушибленно-рваных ран
|
09
|
Дифференциально-диагностическим признаком между основным и дополнительным разрезами колото-резаной раны кожи является:
преобладание длины основного разреза
вывернутые края дополнительного разреза
преобладание длины дополнительного разреза
наличие у дополнительного разреза одного конца
наличие у дополнительного разреза двух концов
|
10
|
Максимальная ширина погруженной в тело части клинка колюще-режущего орудия:
не соотносится с длиной раны
как правило, равна длине раны
как правило, не менее длины раны
как правило, не более длины раны
|
11
|
При расположении колото-резаной раны в области груди и отсутствии следов воздействия ограничителя длина клинка:
не соотносится с глубиной раны
равна глубине раны
меньше или равна глубине раны
больше или равна глубине раны
|
12
|
При расположении колото-резаной раны в области передней брюшной стенки и наличии у одного из концов раны следа воздействия ограничителя длина клинка:
не соотносится с глубиной раны
равна глубине раны
меньше или равна глубине раны
больше или равна глубине раны
|
13
|
К образованию рубленой раны приводит воздействие:
обуха топора
острия сабли
рукоятки палаша
лезвия лопаты
ребра тупого твердого предмета
|
14
|
Кровоизлияния под эндокардом (пятна Минакова) являются диагностическим признаком:
обильной кровопотери
острой кровопотери
жировой эмболии
шока
воздушной эмболии
|
Инструкция к вопросам 15 – 50
Для каждого вопроса или незаконченного утверждения правильными могут быть ОДИН или НЕСКОЛЬКО ответов.
В Ы Б Е Р И Т Е:
A
|
B
|
C
|
D
|
E
|
если верно
1, 2, 3
|
если верно
1, 3
|
если верно
2, 4
|
если верно
4
|
если все верно
|
15
|
Кожный лоскут с повреждением следует сохранять для последующего медико-криминалистического исследования:
фиксированным в формалине
фиксированным в спирте
фиксированным в ацетоне
в высушенном виде
|
16
|
Хрящ с повреждением для последующего трасологического исследования следует сохранять:
в растворе формалина
в спирте
в высушенном виде
4. в глицерине
|
17
|
Форма и размеры кровоподтека обусловлены:
свойствами подлежащей ткани
углом соударения травмирующего предмета с кожей
формой контактной поверхности травмирующего предмета
размером контактной поверхности
|
18
|
Кровоподтеки, не соответствующие месту приложения травмирующего воздействия (т.н. натечники), как правило, локализуются:
в области век (симптом очков)
на шее
в подколенных ямках
на передней поверхности бедер
|
19
|
Кровоподтек следует дифференцировать с:
трупным пятном
загрязнением кожи
гемангиомой
эритемой
|
20
|
По кровоподтеку можно судить:
об угле соударения предмета с телом
о контуре повреждающей поверхности предмета
о давности образования повреждения
об энергии воздействия травмирующего предмета
|
21
|
Сроки заживления ссадин зависят от:
локализации повреждения
обширности повреждения
возраста потерпевшего
свойств травмирующего предмета
|
22
|
По ссадине можно судить:
о месте воздействия травмирующего предмета
о направлении воздействия травмирующего предмета
о давности причинения повреждения
о материале контактной поверхности травмирующего предмета
|
23
|
По ссадине можно установить:
направление травматического воздействия
материал, из которого изготовлен травмирующий предмет
давность образования
энергию воздействия
|
24
|
Ссадину следует дифференцировать с:
электрометкой
ожогами
пергаментными пятнами
отморожениями
|
25
|
Диагностическими признаками ушибленной раны являются:
осадненные края
вывернутые волосяные луковицы
размозжение тканей в области стенок и дна раны
соединительно-тканные перемычки между стенками раны
|
26
|
По ушибленной ране можно установить:
направление воздействия травмирующего предмета
свойства контактной поверхности травмирующего предмета
приблизительный угол соударения травмирующего предмета с телом
энергию воздействия травмирующего предмета на тело
|
27
|
Направление воздействия травмирующего предмета можно установить, используя следующие признаки ушибленной раны:
более выраженное осаднение одного из краёв раны
скошенность одного из краев раны
отслоение одного из краев раны
наличие соединительно-тканных перемычек между стенками у концов раны
|
28
|
Резаная рана характеризуется:
ровными краями
наличием одного острого конца
наличием обоих острых концов
большой глубиной
|
29
|
Резаная рана может быть:
прямолинейной
округлой
дугообразной
звездчатой
|
30
|
Глубина резаной раны зависит от:
длины лезвия
степени остроты лезвия
направления движения лезвия
степени давления на лезвие
|
31
|
Колотая рана характеризуется:
малой площадью
наличием осаднения краев
превалированием глубины над длиной
дефектом ткани
|
32
|
Дифференциальную диагностику резаной и колото-резаной ран осуществляют по:
характеру концов ран
характеру краёв ран
соотношению длины и глубины раны
взаиморасположению стенок раны
|
33
|
По колото-резаной ране кожи можно установить:
ширину клинка
количество лезвий у клинка
толщину обушка клинка
длину клинка
|
34
|
При исследовании трупа глубину колото-резаной раны определяют путем:
послойного вскрытия
зондирования пальцем
заливки в рану пластических масс
исследования зондом
|
35
|
Рубленые раны причиняют предметы, имеющие:
значительную массу
относительно острое лезвие (ребро)
клиновидное поперечное сечение
обух
|
36
|
Анализ поверхности разруба кости или хряща позволяет устанавливать:
только групповые свойства травмирующего предмета
только видовые свойства травмирующего предмета
только индивидуальные свойства травмирующего предмета
групповые, видовые и индивидуальные свойства предмета
|
37
|
К особенностям переломов костей в детском возрасте относят:
поднадкостничный характер переломов
перелом кости только в зоне сжатия (“атипичный перелом”)
перелом кости в зоне роста (эпифизиолиз)
многооскольчатый характер перелома
|
38
|
К признакам зоны сжатия при переломах в детском возрасте относят:
валикообразное «вспучивание» компактной пластинки
ровные края излома
смятие губчатого вещества
наличие множественных осколков
|
39
|
Ошибки в рентгендиагностике переломов у детей могут быть обусловлены:
формированием неполных переломов (надломов)
локализацией в области синхондрозов (эпи-, апофизиолизы)
поднадкостничной локализацией
преобладанием повреждения губчатого слоя над компактным
|
40
|
По линейному перелому костей черепа можно установить:
место приложения травмирующего предмета
форму и размеры травмирующего предмета
направление воздействия травмирующего предмета
энергию, с которой воздействовал травмирующий предмет
|
41
|
Многооскольчатый (“паутинообразный”) перелом костей черепа формируют:
предметы с ограниченной плоской травмирующей поверхностью, действующие под прямым углом
предметы с ограниченной плоской травмирующей поверхностью, действующие под острым углом
предметы с ограниченной сферической травмирующей поверхностью
4. предметы с преобладающей травмирующей поверхностью
|
42
|
Оскольчато-вдавленный “террасовидный” перелом формируют:
предметы со сферической поверхностью большого радиуса
предметы с ограниченной травмирующей поверхностью, действующие под прямым углом
предметы с ограниченной травмирующей поверхностью, действующие под острым углом
предметы с преобладающей травмирующей поверхностью, действующие под прямым углом
|
43
|
Пенетрирующий вдавленный (дырчатый) перелом костей черепа формируют:
предметы с преобладающей травмирующей поверхностью
предметы с цилиндрической травмирующей поверхностью
предметы с травмирующей поверхностью в виде двухгранного угла
предметы с ограниченной плоской травмирующей поверхностью
|
44
|
Переломы шейных позвонков, сопровождающиеся уменьшением высоты тел позвонков по задней их поверхности, образуются при:
кручении шейного отдела позвоночника
резких наклонах головы вбок
резком сгибании шейного отдела позвоночника
резком разгибании шейного отдела позвоночника
|
45
|
Компрессия грудной клетки в передне-заднем направлении, как правило, приводит к формированию симметричных переломов ребер по следующим анатомическим линиям:
окологрудинным
паравертебральным
лопаточным
4. подмышечным
|
46
|
Для разгибательного (локального) перелома ребра характерны:
ровные края излома на внутренней костной пластинке
разрыв пристеночной плевры в области перелома
повреждение легкого отломками ребер
ровные края излома на наружной костной пластинке
|
47
|
Для сгибательного (конструкционного) перелома ребра характерны:
ровные края излома на внутренней костной пластинке
разрыв пристеночной плевры в области перелома
кровоподтек на коже в области перелома
ровные края излома на наружной костной пластинке
|
48
|
Условием образования винтообразных переломов костей нижних конечностей является:
фиксированное состояние стопы (по отношению к туловищу)
вертикальное положение тела
действие травмирующего предмета тангенциально (под углом)
высокая энергия воздействия травмирующего предмета
|
49
|
Наступление смерти при механических повреждениях может быть обусловлено:
кровопотерей
аспирацией крови
воздушной или жировой эмболией
гемотампонадой сердца
|
50
|
Диагностическим признаком смерти от острой кровопотери является:
выраженное малокровие внутренних органов
относительное полнокровие внутренних органов
кровоизлияния под висцеральной плеврой (пятна Тардье)
кровоизлияния под эндокардом (пятна Минакова)
|
Инструкция к вопросам 51 – 56
Вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «^ ». Сначала определите, верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом, если оба верны, определите, верна или нет причинно-следственная взаимосвязь между ними.
В Ы Б Е Р И Т Е :
Ответ
|
Утверждение 1
|
Утверждение 2
|
Связь
|
А
|
Верно
|
верно
|
верна
|
B
|
Верно
|
верно
|
неверна
|
C
|
Верно
|
неверно
|
неверна
|
D
|
Неверно
|
верно
|
неверна
|
E
|
Неверно
|
неверно
|
неверна
|
51
|
Ссадина заживает с образованием на коже рубца, ^ ссадина – это повреждение, сопровождающееся нарушением целости всех слоев кожи.
|
52
|
Концы резаной раны остроугольные, ^ концы резаной раны образуются только за счет рассечения тканей лезвием.
|
53
|
При резаных ранах шеи необходимо проводить пробу на воздушную эмболию сердца, ^ при резаных ранах шеи часто повреждаются яремные вены.
|
54
|
Глубину колото-резаных ран на трупе целесообразно исследовать желобоватым зондом, ^ зондирование колото-резаных ран на трупе желобоватым зондом всегда позволяет установить истинную длину раневых каналов.
|
55
|
Развитие полостного кровотечения при повреждении паренхиматозных органов возможно и в отдаленные сроки посттравматического периода, ^ при повреждении паренхиматозных органов возможны их двухмоментные разрывы.
|
56
|
Хрящ, поврежденный рубящим орудием, целесообразно направить на трасологическое исследование, ^ хрящ, поврежденный рубящим орудием, может отражать его индивидуальные особенности.
|
Инструкция к вопросам 57 – 85
В левом столбце приведены пронумерованные пункты, в правом - обозначенные латинскими буквами. Подберите для каждого пронумерованного пункта один или несколько соответствующих пунктов, обозначенных буквами. ВНИМАНИЕ! Каждый обозначенный буквой пункт в процессе выполнения задания может быть использован один раз, несколько раз или не использован вообще.
57
|
Отвесные края излома
|
А. диагностический признак зоны растяже-
|
58
|
Ровные края излома
|
жения костной ткани
|
59
|
Смятие краев излома
|
B. диагностический признак зоны сжатия
|
60
|
Зубчатый край излома
|
костной ткани
|
61
|
Пирамидальной формы отломок
|
C. признак, не являющийся диагностичес-
|
62
|
Гладкая ровная поверхность излома
|
ким ни для зоны растяжения, ни для зоны
сжатия костной ткани
|
63
|
Желобообразное смятие компакты
|
А. диагностический признак зоны растяже-
|
64
|
Скошенность плоскости излома
|
жения костной ткани
|
65
|
Клиновидное истончение края одного
|
B. диагностический признак зоны сжатия
|
|
из отломков
|
костной ткани
|
66
|
Плотное (без дефекта компакты)
|
C. признак, не являющийся диагностичес-
|
|
сопоставление отломков
|
ким ни для зоны растяжения, ни для зоны
|
67
|
Уступообразная поверхность излома
|
сжатия костной ткани
|
68
|
Валикообразное “спучивание” ком-
|
|
|
пакты
|
|
69
|
У-образное раздвоение “основной”
|
|
|
линии перелома
|
|
|
|
|
70
|
Отвесные стенки раны
|
А. диагностический признак колото-резаной
|
71
|
Размозжение тканей по краям раны
|
раны
|
72
|
Пересечение волос в области остро-
|
B. диагностический признак резаной раны
|
|
угольного конца раны при отсутствии
|
C. признак, не являющийся диагностичес-
|
|
таковых в области П-образного конца
|
ким ни для колото-резаной, ни для реза-
|
73
|
Остроугольные концы раны в сочета-
|
ной раны
|
|
нии с ровными краями и превалирова-
|
|
|
нием длины раны над ее глубиной
|
|
74
|
Звездчатая форма раны
|
|
75
|
Неровные осадненные края раны в со-
|
|
|
четании с превалированием ее глуби-
|
|
|
ны над длиной
|
|
76
|
Линейная форма раны
|
|
77
|
Вывороченные волосяные луковицы
|
А. диагностический признак колото-резаной
|
|
на стенках раны
|
раны
|
78
|
Поверхностные надрезы кожи у кон-
|
B. диагностический признак резаной раны
|
|
цов в сочетании с уменьшением глуби-
|
C. признак, не являющийся диагностичес-
|
|
ны раны от центра к концам
|
ким ни для колото-резаной, ни для реза-
|
79
|
Преобладание длины раны над ее глу-
|
ной раны
|
|
биной в сочетании с ровными краями
|
|
|
и остроугольными концами раны
|
|
80
|
Остроугольные концы раны в сочета-
|
|
|
нии с превалированием длины раны
|
|
|
над ее глубиной
|
|
81
|
Выраженные осаднения по краям раны
|
|
82
|
Соединительно-тканные перемычки
|
|
|
между стенками раны
|
|
83
|
Округлая форма раны
|
|
84
|
Преобладание глубины раны над ее
|
|
|
длиной в сочетании с ровными краями
|
|
|
и остроугольными концами раны
|
|
^
№
|
Ответ
|
№
|
Ответ
|
№
|
Ответ
|
№
|
Ответ
|
01
|
A
|
26
|
A
|
51
|
E
|
76
|
C
|
02
|
B
|
27
|
A
|
52
|
A
|
77
|
C
|
03
|
A
|
28
|
B
|
53
|
A
|
78
|
B
|
04
|
C
|
29
|
В
|
54
|
E
|
79
|
B
|
05
|
C
|
30
|
C
|
55
|
A
|
80
|
C
|
06
|
D
|
31
|
A
|
56
|
A
|
81
|
C
|
07
|
C
|
32
|
B
|
57
|
A
|
82
|
C
|
08
|
C
|
33
|
A
|
58
|
A
|
83
|
C
|
09
|
D
|
34
|
B
|
59
|
B
|
84
|
A
|
10
|
D
|
35
|
A
|
60
|
B
|
|
|
11
|
D
|
36
|
D
|
61
|
B
|
|
|
12
|
C
|
37
|
A
|
62
|
A
|
|
|
13
|
D
|
38
|
В
|
63
|
B
|
|
|
14
|
B
|
39
|
E
|
64
|
B
|
|
|
15
|
D
|
40
|
B
|
65
|
B
|
|
|
16
|
D
|
41
|
D
|
66
|
A
|
|
|
17
|
E
|
42
|
B
|
67
|
B
|
|
|
18
|
B
|
43
|
D
|
68
|
B
|
|
|
19
|
E
|
44
|
D
|
69
|
B
|
|
|
20
|
A
|
45
|
D
|
70
|
C
|
|
|
21
|
A
|
46
|
A
|
71
|
C
|
|
|
22
|
E
|
47
|
D
|
72
|
A
|
|
|
23
|
A
|
48
|
B
|
73
|
B
|
|
|
24
|
E
|
49
|
E
|
74
|
C
|
|
|
25
|
E
|
50
|
C
|
75
|
C
|
|
|
|
