Практикум по судебной медицине под редакцией в. Н. Крюкова и И. В. Буромского издание 3

ПРАКТИКУМ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО

ИЗДАНИЕ 3

МОСКВА 2007

МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО

ИЗДАНИЕ 3

МОСКВА 2007

• 
  о причинах и генезе смерти взрослых и детей, морфологических изменениях в тканях и органах, а также особенностях исследования трупа при подозрении на:
  

• 
  странгуляционную асфиксию;
  
• 
  обтурационную асфиксию;
  
• 
  компрессионную асфиксию;
  
• 
  утопление;
  
• 
  поражение техническим, атмосферным и статическим электричеством, “шаговым напряжением”;
  
• 
  общее и местное воздействие высоких и низких температур;
  
• 
  действие резких изменений атмосферного давления;
  
• 
  воздействие различных видов лучистой энергии;
  

• 
  о дифференциально-диагностических признаках:
  

• 
  повешения и удавления петлей;
  
• 
  утопления и пребывания трупа в воде;
  

• 
  об основных способах и методах лабораторного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы и их диагностических возможностях при подозрении на различные виды механической асфиксии и действие физических факторов, приводящих к быстрому наступлению смерти по гипоксическому типу.
  

• 
  особенностей осмотра трупа на месте происшествия при подозрении на различные виды механической асфиксии и действие физических факторов, приводящих к быстрому наступлению смерти по гипоксическому типу;
  
• 
  основных внешних проявлений различных видов механической асфиксии и действия физических факторов, приводящих к быстрому наступлению смерти по гипоксическому типу, которые позволяют в ходе осмотра трупа высказать ориентировочное суждение о причине смерти;
  
• 
  методик выявления, изъятия, упаковки и направления для исследования в соответствующую судебно-медицинскую лабораторию вещественных доказательств биологического происхождения, при подозрении на различные виды механической асфиксии и действие физических факторов, приводящих к быстрому наступлению смерти по гипоксическому типу;
  
• 
  трактовки результатов лабораторных исследований;
  

• 
  выявления, описания и оценки морфологических изменений, указывающих на различные виды механической асфиксии и действие физических факторов, приводящих к быстрому наступлению смерти по гипоксическому типу;
  
• 
  формулирования вопросов, подлежащих разрешению при проведении судебно-медицинской экспертизы при подозрении на механическую асфиксию и действие физических факторов, приводящих к быстрому наступлению смерти по гипоксическому типу;
  
• 
  экспертного анализа по материалам дела и медицинским документам обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, а также результатов лабораторных исследований в случаях механической асфиксии и действия физических факторов, приводящих к быстрому наступлению смерти по гипоксическому типу;
  

• 
  базовые знания нормальной и топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии;
  
• 
  регламентация участия врача в качестве специалиста при производстве следственных действий и судопроизводства;
  
• 
  порядок производства судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа;
  
• 
  порядок производства экспертизы живых лиц с целью установления степени тяжести вреда здоровью;
  
• 
  общие требования к оформлению документов при производстве судебно-медицинской экспертизы, по формулированию диагноза и составлению выводов (заключения) эксперта.
  

1. 
   Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. – Изд. 5-е, перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 448 с.: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов);
   
2. 
   Атлас по судебной медицине / А.А. Солохин, В.Н. Крюков, П.П. Ширинский, Ю.И. Пиголкин; под ред. А.А. Солохина. – М.: Медицина, 1998. – 512 с.: ил.
   

1. 
   Уголовно-процессуальный кодекс РФ, комментарии к нему;
   
2. 
   Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство / Э.П. Александров, Г.И. Заславский, И.Е. Лобан и др.; под ред. А.А. Матышева. – СПб: Издательство «Лань», 1997. – 288 с., ил.;
   
3. 
   Судебная медицина в схемах (Общая и Особенная части): Учебное пособие / С.И.Гирько, Г.С.Николаева, В.Н.Николаев, С.В.Николаев, Е.В. Верхолина. – М.: Изд. Эксмо, 2006. – 912 с.;
   
4. 
   Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. – М.: Норма, 2006. – 256 с.;
   
5. 
   Глазунов А.С., Власов П.А., Буромский И.В. Судебно-медицинская экспертиза радиационной травмы. – М.: ЗАО «Светлица», 2006. – 112 с. ил.;
   
6. 
   Молин Ю.А. – Судебно-медицинская экспертиза повешения. – СПб: НПО «Мир и семья – 95», 1996. – 336 с.;
   
7. 
   Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Судебная медицина в схемах и рисунках: Учеб. пос. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 336 с.;
   
8. 
   Солохин А.А., Солохин Ю.А. Руководство по судебно-медицинской экспертизе трупа. – М.: РМАПО, 1997. – 264 с.;
   
9. 
   Судебная медицина: Руководство для врачей / А.Р. Деньковский, В.С. Житков, К.Н. Калмыков и др.; под ред. А.А. Матышева. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Гиппократ, 1998. – 544 с.;
   

1. 
   Локализация: верхняя, нижняя или средняя часть шеи.
   
2. 
   Количество вдавлений: одиночная, двойная и т.д.
   
3. 
   Замкнутость: замкнутая, незамкнутая.
   
4. 
   Направление борозды по отношению к длиннику шеи: горизонтальная, косовосходящая, косонисходящая – идущая спереди назад или сзади наперед, слева направо или справа налево, снизу вверх или сверху вниз.
   

1. 
   Локализация борозды на различных поверхностях шеи: расстояние от верхнего края борозды до подбородка, до углов нижней челюсти слева и справа, до сосцевидных отростков слева и справа, до затылочного бугра.
   
2. 
   Направление борозды на различных поверхностях шеи (спереди, слева, справа, сзади).
   

3. 
   Замкнутость:
   

• 
  при незамкнутой борозде отмечают место, где заканчиваются ее ветви, расстояние между ветвями, длину борозды;
  
• 
  при замкнутой борозде отмечают место соединения ветвей, под каким углом они соединяются, куда направлена вершина угла, если ветви соединяются в виде дуги, отмечают, куда обращена выпуклость дуги.
  

4. 
   Размеры: ширина и глубина борозды на различных поверхностях шеи (спереди, слева, справа, сзади).
   
5. 
   Характер дна и краев борозды: форма, цвет, плотность на протяжении, рельеф, выраженность краев и промежуточных валиков (высота, ширина), наличие кровоизлияний по ходу борозды, чешуек слущенного эпителия (направление их смещения), серозно-геморрагических пузырьков, сети расширенных кровеносных сосудов.
   

• 
  состояние интимы сонных артерий – возможны поперечные надрывы общей сонной артерии ниже уровня борозды;
  
• 
  грудино-ключично-сосцевидные мышцы – возможны очаговые кровоизлияния в толще и на поверхности мышц на уровне и ниже борозды, а также в местах прикрепления этих мышц к ключицам и грудине;
  
• 
  шейный отдел позвоночника – возможны вывихи позвонков, кровоизлияния в межпозвонковые диски и под переднюю продольную связку, переломы зубовидного отростка 2-го шейного позвонка, разрывы связок.
  

• 
  Проба И.И.Нейдинга.  Вырезают кусочек кожи из области странгуляционной борозды вместе с валиками, помещают его между двумя предметными стеклами и исследуют на просвет – можно обнаружить очаговые кровоизлияния в области валиков борозды.
  
• 
  ^ Гистологическое исследование. Наряду с исследованием кусочков внутренних органов исследуют странгуляционную борозду, из которой кусочки вырезают так, чтобы в них попали дно, нижний и верхний краевые валики с неповрежденной тканью (если борозда широкая, то можно вырезать два кусочка так, чтобы в них были представлены верхний краевой валик и дно, нижний краевой валик и дно). При острой эмфиземе обнаруживают разрывы альвеолярных перегородок. Кровоизлияния в дерме и подкожной жировой ткани в области странгуляционной борозды, жировая эмболия сосудов легких указывают на прижизненность странгуляции. При импрегнации нервных волокон серебром отмечается их колбовидное утолщение.
  
• 
  ^ Эмиссионно-спектрографическое исследование образцов кожи из области странгуляционной борозды и заведомо интактного участка кожи. В коже из области прижизненной странгуляционной борозды выявляют снижение содержания калия и натрия при одновременном увеличении фосфора, железа, меди и кальция по сравнения с неповрежденной кожей.
  
• 
  ^ Сравнительное количественное биохимическое исследование. Характерно увеличение содержания гистаминоподобных веществ в коже из области прижизненно образованной странгуляционной борозды по сравнению с заведомо интактной областью шеи. На прижизненность странгуляции указывает также низкий уровень содержания глюкозы и молочной кислоты в крови из церебральных сосудов (выше уровня странгуляционной борозды) в сравнении с кровью из сосудов туловища (ниже уровня странгуляционной борозды). Данное исследование целесообразно проводить при давности наступления смерти не более суток.
  

• 
  Гистологическое исследование – направляют кусочки всех органов, однако особую диагностическую ценность представляют изменения в легких: при острой эмфиземе обнаруживают разрывы альвеолярных перегородок.
  

• 
  Гистологическое исследование – направляют кусочки всех органов, однако особую диагностическую ценность представляют изменения в легких: при острой эмфиземе обнаруживают разрывы альвеолярных перегородок.
  

• 
  Гистологическое исследование легких из различных их участков (является обязательным) обнаруживает в альвеолах и бронхиолах инородные частицы, в том числе клетки растительного происхождения, зерна крахмала и другие компоненты пищевых масс.
  

• 
  жидкости (среды утопления) в пазухе клиновидной кости черепа;
  
• 
  острой эмфиземы легких и расплывчатых (без четких границ) бледно-красных субплевральных кровоизлияний;
  
• 
  наличия воздуха (воздушная эмболия) в левых отделах сердца.
  

• 
  Гистологическое исследование – в легких выявляют отек межуточной ткани, наличие в просвете альвеол бледно-розовых масс и эритроцитов. В печени – отек, расширение прекапиллярных пространств с наличием в них белковых масс.
  

• 
  ^ Криоскопический метод – кровь для определения точки замерзания берут отдельно из правой и левой половины сердца: точка замерзания крови из левой половины сердца выше, чем из правой.
  
• 
  Определение вязкости крови – исследуют отдельно пробы, взятые из правой и левой половины сердца. В левой половине сердца кровь более разбавленная, чем в правой.
  

• 
  ^ Альгологическое исследование (диатомовый анализ) – посуду, предназначенную для взятия образцов, предварительно механически очищают, промывают водой, обрабатывают хромовой смесью (насыщенным раствором двухромовокислого калия в серной кислоте), два-три раза ополаскивают дистиллированной водой и высушивают, предохраняя в дальнейшем от контакта с водопроводной водой, загрязнения и пыли. Используют чистые сменные инструменты (секционный нож после разреза кожного покрова уже не может быть использован для последующих разрезов других тканей и органов трупа). Ножи, иглы и шприцы следует промыть каким-либо раствором моющего средства и ополоснуть затем два-три раза дистиллированной водой. Основными объектами для исследования могут быть следующие жидкости, органы и ткани от трупа в различных сочетаниях (каждый образец помещают в отдельную посуду и закрывают крышкой без обмывания водой):
  

• 
  Гистологическое исследование – направляют кусочки всех органов (наиболее выраженные изменения будут наблюдаться в легких: выраженный отек и разрывы альвеолярных перегородок при острой эмфиземе).
  

• 
  Гистологическое исследование – наиболее информативно исследование желудка (поверхностные эрозии и кровоизлияния), поджелудочной железы (отсутствие аутолиза), легких (тотальный бронхоспазм), лимфоузлов солнечного сплетения (дегенеративные изменения);
  
• 
  ^ Биохимическое исследование – определяют содержание гликогена в печени, скелетной мускулатуре и миокарде (обычно наблюдается полное исчезновение его во всех объектах) и глюкозы в крови (снижение содержания глюкозы).
  

• 
  Гистологическое исследование – направляют кусочки внутренних органов, а также целенаправленно ткани из области ожога, трахею, главный бронх, легкие, почки. Обнаруживаются выраженный спазм мелких бронхов, частично заполненных десквамированным эпителием, лейкоцитами и отечной жидкостью; артериальные тромбы в поврежденных областях, краевое расположение и миграция лейкоцитов, жировая эмболия сосудов легких; наличие частиц копоти в альвеолах, в кровеносных сосудах внутренних органов, в купферовских клетках печени и цитоплазме лейкоцитов (при отсутствии обугливания внутренних органов).
  
• 
  ^ Абсорбционный спектральный анализ и химическое исследование для установления наличия и концентрации карбоксигемоглобина – порядок проведения исследования изложен в разделе практикума «Повреждения и смерть вследствие отравлений».
  
• 
  ^ Биохимическое исследование: значительное количество белка (фибрина и лейкоцитов) в жидкости пузырей, возникших прижизненно в отличие от посмертно возникших пузырей.
  

• 
  Для установления металла в областях электрометок кожу исследуют методами:
  

• 
  ^ Гистологическое исследование – наряду с кусочками внутренних органов исследуют образцы кожи из области электрометок, для которых характерно наличие пустот в различных слоях эпидермиса, отслоение эпидермиса от дермы. Ядра клеток мальпигиева слоя вытянуты и повернуты в одном направлении, т.е. располагаются в виде «частокола». Характерны разрушение саркоплазмы и сарколеммы мышечных волокон, множественные очаги некроза.