Практикум по судебной медицине под редакцией в. Н. Крюкова и И. В. Буромского издание 3 повреждения и смерть вследствие отравлений

ПРАКТИКУМ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО

ИЗДАНИЕ 3

МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ В.Н.КРЮКОВА и И.В.БУРОМСКОГО

ИЗДАНИЕ 3

Содержание раздела программы

• 
  о токсикодинамике и токсикокинетике ядов, наиболее часто вызывающих отравление человека;
  
• 
  о причинах возникновения, пато- и танатогенезе отравлений, их прижизненной и посмертной диагностике;
  
• 
  об особенностях исследования трупа при подозрении на отравление;
  
• 
  об основных способах и методах лабораторного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление, и их диагностических возможностях;
  

• 
  особенностей проведения осмотра места происшествия и трупа при подозрении на отравление;
  
• 
  основных внешних проявлений, позволяющих в ходе осмотра трупа высказать ориентировочное суждение об отравлении как причине смерти;
  
• 
  методик выявления, изъятия, упаковки и направления вещественных доказательств, в том числе биологического происхождения, при подозрении на отравление для их дальнейшего лабораторного исследования;
  
• 
  порядка производства освидетельствования живых лиц для установления степени тяжести вреда здоровью, причиненного химической травмой;
  
• 
  порядка производства медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и психотропных веществ, вызванного ими состояния опьянения;
  
• 
  трактовки результатов лабораторных исследований;
  

• 
  выявления, описания и оценки морфологических изменений, указывающих на имевшую место химическую травму;
  
• 
  формулирования вопросов, подлежащих разрешению посредством проведения судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление;
  
• 
  экспертного анализа по материалам дела и медицинским документам обстоятельств происшествия, клинических проявлений и морфологических изменений, результатов лабораторных исследований в случаях отравления.
  

• 
  базовые знания нормальной и топографической анатомии, гистологии, общей и аналитической химии, нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии, фармакологии;
  
• 
  регламентация участия врача в качестве специалиста при производстве следственных действий и судопроизводства;
  
• 
  порядок производства судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа;
  
• 
  порядок производства экспертизы живых лиц с целью установления степени тяжести вреда здоровью;
  
• 
  общие требования к оформлению документов при производстве судебно-медицинской экспертизы, по формулированию диагноза и составлению выводов (заключения) эксперта.
  

1. 
   Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. – Изд. 5-е, перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 448 с.: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов);
   
2. 
   Атлас по судебной медицине / А.А. Солохин, В.Н. Крюков, П.П. Ширинский, Ю.И. Пиголкин; под ред. А.А. Солохина. – М.: Медицина, 1998. – 512 с.: ил.
   

1. 
   Уголовно-процессуальный кодекс РФ, комментарии к нему;
   
2. 
   Осмотр трупа на месте его обнаружения: Руководство / Э.П. Александров, Г.И. Заславский, И.Е. Лобан и др.; под ред. А.А. Матышева. – СПб: Издательство «Лань», 1997. – 288 с., ил.;
   
3. 
   Судебная медицина в схемах (Общая и Особенная части): Учебное пособие / С.И.Гирько, Г.С.Николаева, В.Н.Николаев, С.В.Николаев, Е.В. Верхолина. – М.: Изд. Эксмо, 2006. – 912 с.
   
4. 
   Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. – М.: Норма, 2006. – 256 с.
   
5. 
   Зороастров О.М. Экспертиза острой смертельной алкогольной интоксикации при исследовании трупа. Тюмень, 2003. – 176 с.;
   
6. 
   Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю. Спирты: Серия «Токсикология для врачей». – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 112 с.
   
7. 
   Новоселов В.П. Диагностика отравлений наркотическими и психотропными веществами. – Новосибирск, 2005. – 212 с.
   
8. 
   Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Судебная медицина в схемах и рисунках: Учеб. пос. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 336 с.
   
9. 
   Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. Наркология: пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.; СПб «Издательство БИНОМ» – «Невский диалект», 2000. – 320 с.
   

• 
  опачкивание одежды рвотными массами и калом, а при отравлении едкими ядами – наличие повреждений в виде дефектов, пятен или участков обесцвечивания ткани в области рукавов и на передней поверхности одежды;
  
• 
  желтушность кожного покрова и слизистых оболочек (при отравлении уксусной кислотой, бледной поганкой, строчками, дихлорэтаном, веществами, содержащими мышьяк и фосфор, солями тяжелых металлов и др.) либо их розовая окраска (при отравлении оксидом углерода);
  
• 
  опачкивание лица, шеи и верхних конечностей рвотными массами, области промежности – калом;
  
• 
  резко выраженное и быстро развившееся мышечное окоченение (при отравлении стрихнином, цикутой, аконитином, кислотами, атропином, пилокарпином и др.) либо, наоборот, его отсутствие или слабая выраженность в сочетании с замедленным развитием (при отравлении гемолитическими ядами, наркотическими средствами, бледной поганкой, хлоралгидратом, адреналином, инсулином, соединениями фосфора и др.);
  
• 
  красный (при отравлении оксидом углерода, цианидами, метанолом, сероводородом, и др.) или серо-коричневый (при отравлении бертолетовой солью, нитритами, нитробензолами, анилином и его производными) цвет трупных пятен;
  
• 
  миоз (при отравлении опиатами, ФОСами, мускарином, аконитином и др.) или мидриаз (при отравлении атропином, белладонной, дурманом, беленой, метанолом и др.);
  
• 
  химический ожог области носа, рта, подбородка, передней поверхности шеи, верхних конечностей, промежности (при отравлении едкими ядами, соединениями свинца, ртути, висмута и др.);
  
• 
  явления гингивита, стоматита, сопровождающиеся наличием сероватой или желтоватой каймы на деснах (при отравлении солями тяжелых металлов);
  
• 
  наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, частиц растительного происхождения в ротовой полости, влагалище и прямой кишке;
  
• 
  ощущаемый при надавливании на грудную клетку запах изо рта: специфический (при отравлении уксусной кислотой, формалином, нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или характерный (чесноком – при отравлении соединениями мышьяка; горьким миндалем – цианидами, нитробензолом; прелыми яблоками – тетраэтилсвинцом; сушеными грибами – дихлорэтаном и т.д.);
  
• 
  следы инъекций на предплечьях, передней поверхности живота, бедер, в области межпальцевых промежутков кистей и стоп в сочетании с наличием в этих участках тела множественных мелких рубцов и гнойничков.
  

0. 
   Обнаружены ли в трупе вещества, способные вызвать отравление, какие именно и в каком количестве?
   
1. 
   Каким путем поступили эти вещества в организм, не могли ли они попасть в тело уже посмертно?
   
2. 
   От чего наступила смерть: от отравления или иной (в этом случае какой) причины?
   
3. 
   Имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания или состояния, способствовавшие наступлению смерти от отравления или могущие повлиять на его течение?
   
4. 
   Имеется ли прямая причинно-следственная связь между обнаруженными при исследовании трупа токсичными веществами и смертью пострадавшего?
   
5. 
   Мог ли пострадавший после поступления яда в организм совершать какие-либо активные целенаправленные действия, и если да, то в течение какого срока?
   
6. 
   Через какое время после поступления яда в организм наступила смерть пострадавшего?
   

• 
  месте обнаружения трупа, его позе и посмертных изменениях, повреждениях и загрязнениях на одежде и теле;
  
• 
  обнаружении остатков яда, упаковок или средств введения яда, рецептов, инструкций, описаний применения и действия ядовитых, высокотоксичных веществ и лекарственных средств, предсмертных записок;
  
• 
  профессии потерпевшего и окружающих его лиц, возможности их контакта с ядовитыми и высокотоксичными веществами на работе и в быту;
  
• 
  состоянии здоровья потерпевшего незадолго до смерти, употреблении им лекарственных средств;
  
• 
  клиническом течение отравления, методах и средствах оказания медицинской помощи.
  

• 
  специфический (при отравлении уксусной кислотой, формалином, нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или характерный (чесноком – при отравлении соединениями мышьяка; горьким миндалем – цианидами, нитробензолом; прелыми яблоками – тетраэтилсвинцом; сушеными грибами – дихлорэтаном и т.д.) запах из полостей и от органов трупа;
  
• 
  красный (при отравлении оксидом углерода, цианидами, сероводородом и др.) или буро-коричневый (при отравлении нитритами, хлоратом калия, анилином и его производными и др.) цвет крови, мягких тканей и внутренних органов;
  
• 
  гемолизированное состояние крови (при отравлении уксусной кислотой, мышьяковистым водородом, лизолом, строчками, змеиным ядом и др.);
  
• 
  химический ожог слизистой оболочки по ходу желудочно-кишечного тракта в виде ее набухания и разрыхления (при отравлении соединениями ртути, свинца, меди и др.), колликвационный, часто с перфорациями стенки органа (при отравлении едкими щелочами), или коагуляционный некроз (при отравлении кислотами); желтая или красная окраска некротизированных тканей (соответственно при отравлениях азотной кислотой, гидроксидом аммония, перманганатом калия и др.);
  
• 
  наличие таблеток, кристаллов, частей растений в содержимом желудка (при отравлении лекарственными средствами, ядовитыми растениями, соединениями мышьяка и др.);
  
• 
  резко выраженный отек и набухание стенки тонкой кишки, сочетающийся с изъязвлением групповых (Пейеровых бляшек) и солитарных лимфатических фолликулов, наличием фибринозного выпота в брюшной полости (при отравлении соединениями мышьяка и др.);
  
• 
  явления язвенно-некротического колита (при отравлении солями тяжелых металлов);
  
• 
  резкое увеличение массы (до 400-600 г) и размеров, набухание ткани почек (при отравлении этиленгликолем, четыреххлористым углеродом, препаратами ртути, гемолитическими ядами);
  
• 
  переполнение мочевого пузыря в сочетании с отеком ложа желчного пузыря и обесцвеченным содержимым 12-перстной кишки (при отравлении этанолом);
  
• 
  охряно-желтая, желто-красная, мускатная окраска печени (при отравлении этиленгликолем, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, хлороформом, соединениями фосфора, мышьяка и др.);
  
• 
  резкое полнокровие (“синюха”) головного мозга (при отравлении этиленгликолем), розовато-желтый (цвет “гортензии”) оттенок белого вещества (при отравлении бензином), симметричные кровоизлияния или очаги размягчения в веществе головного мозга (при отравлении метанолом, оксидом углерода и др.).
  

• 
  при подозрении на введение яда через влагалище или матку – влагалище и матку (в отдельных банках);
  
• 
  при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда – участок кожи и мышцы из зоны предполагаемого места введения яда;
  
• 
  при подозрении на ингаляционне отравление – ткань легкого из наиболее полнокровных участков и головного мозга (по 300 г).
  

• 
  этанолом – кровь (10-20 мл из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки) и мочу (10-20 мл) в посуде, заполненной под пробку; при невозможности направить кровь и мочу – около 100 г мышечной ткани и почку;
  
• 
  метанолом – головной мозг, печень, почку (по 100 г), кровь и мочу (по 10-20 мл);
  
• 
  наркотическими средствами и психотропными веществами – кровь, мочу и желчь;
  
• 
  кислотами и едкими щелочами – желудок с содержимым и участки кожи со следами действия яда;
  
• 
  солями ртути – волосы, ногти, печень, почку;
  
• 
  соединениями свинца, таллия, мышьяка – волосы, ногти, плоские кости, печень, почку;
  
• 
  оксидом углерода – кровь (10-20 мл) для определения содержания карбоксигемоглобина;
  
• 
  метгемоглобинобразующими ядами (ферроцианиды, анилин, нитробензол, перманганат калия, формальдегид, хроматы, метиленовый синий, ацетальдегид) – кровь для определения содержания метгемоглобина;
  
• 
  летучими хлорорганическими веществами (хлороформ, хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические пестициды и др. галогенопроизводные) – часть сальника, 200 г головного мозга, кровь, мочу, печень, почку;
  
• 
  гликозидами – 1/3 печени с невскрытым желчным пузырем, ткани из места инъекции, законсервированные этанолом из-за быстрого разложения гликозидов;
  
• 
  фосфорорганическими соединениями – кровь для определения активности холинэстеразы;
  
• 
  грибами и ядовитыми растениями – непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.
  

• 
  кишечной палочкой – содержимое тонкой кишки, кровь из сердца, печень, селезенку, легкие, почки, лимфатические узлы кишечника;
  
• 
  сальмонеллами – паренхиматозные органы, кровь из сердца, содержимое желудка и тонкой кишки, лимфатические узлы кишечника;
  
• 
  протеем – содержимое тонкой и толстой кишок;
  
• 
  стафилококком – содержимое тонкой и толстой кишок;
  
• 
  бациллой ботулизма – печень, отрезки тонкой кишки, желудок с содержимым, головной мозг, кровь.
  

• 
  эндогенным образованием токсичного вещества при некоторых заболеваниях (напр., ацетона при диабете);
  
• 
  прижизненным попаданием яда в организм, приведшим к отравлению;
  
• 
  прижизненным поступлением ядовитого вещества в организм, не вызвавшим отравления:
  

• 
  использованием ядовитого вещества с целью консервации трупа до его вскрытия;
  
• 
  случайным попаданием ядовитого вещества в труп или объекты, направленные на лабораторное исследование;
  
• 
  техническими погрешностями при проведении судебно-химического исследования.
  

• 
  токсичные вещества не поступали в организм человека и потому отсутствуют в его трупе;
  
• 
  поступление в организм человека токсичного вещества имело место, однако, оно разрушилось и (или) выделилось из организма до или вскоре после наступления его смерти, в том числе в результате оказания пострадавшему медицинской помощи;
  
• 
  токсичное вещество имеется в трупе, но: