У новорожденных
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ А.К. Ткаченко ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Учебно-методическое пособие  Минск 2004 УДК 616.24-002-052.31(075.8) ББК 54.12 я 73 Т 48 Автор: доц. А.К. Ткаченко Рецензенты: канд. мед. наук, доц. 2-й каф. детских болезней Белорусского государственного медицинского университета А.А. Устинович; канд. мед. наук, доц. каф. неонатологии и медицинской генетики Белорусской медицинской академии последипломного образования Ю.А. Устинович Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 28.04.2004 г., протокол № 7 Ткаченко А.К. Т 48 Пневмонии у новорожденных: Учеб.-метод. пособие. / А.К. Ткаченко. – Мн.: БГМУ, 2004. – 28 с. ISBN 985-462-373-4 С учетом современных представлений рассматриваются вопросы, касающиеся пневмоний у новорожденных детей. Предназначено для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских университетов, врачей-неонатологов, педиатров, реаниматологов. УДК 616.24-002-052.31(075.8) ББК 54.12 я 73 ISBN 985-462-373-4 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2003 ^ Развитие легких плода Дыхательная функция новорожденного во многом зависит от зрелости его дыхательного аппарата. Легкие плода безвоздушны. Первые эффективные дыхательные движения у плода появляются в 23 недели гестации. Зачаток респираторного тракта — два первичных бронха — появляются в конце 4-й недели беременности, к 16-й неделе гестационного развития заканчивается формирование бронхов 20–24 порядка. Далее идет формирование терминальных бронхиол, из которых развиваются ацинусы, представляющие собой газообменные структуры легких. Хрящи бронхов появляются с начала 10-й до 24-й недели внутриутробного развития. В 18–20 недель идет формирование альвеол и сосудов легкого. Способность к газообмену легкое приобретает к 26–28-й неделе. Лимфатические сосуды бронхов, артерии и вены закладываются на 8–9-й неделе. Слизистые железы бронхов закладываются на 7–8-й неделе, бокаловидные клетки — на 13–14-й, на 26-й неделе начинается выделение слизи. Реснички эпителия в трахее и главных бронхах формируются с 10-й недели внутриутробного развития. Альвеолоциты I типа, участвующие в газообмене, покрывают до 95 % поверхности альвеол и обнаруживаются к 24 неделям гестационного развития, альвеолоциты II — 5 % появляются к 20 неделе внутриутробного развития. Функция последних заключается в продукции сурфактанта, которая повышается с 26–28-й недели. Параллельно идет развитие газообменных капилляров легких. К 19–20 неделям гестационного развития плода происходит контакт мембран альвеол и капилляров, что и определяет постнатальную жизнеспособность ребенка. До 23–24 недель внутриутробного развития альвеолярно-капиллярный барьер анатомически и функционально не совершенен и не способен обеспечить газообмен преждевременно родившегося младенца в эти сроки. Присутствие амниотической жидкости (30 мл/кг) в легких облегчает их заполнение воздухом. Низкое содержание белка в амниотической жидкости способствует ее всасыванию в капилляры и лимфатические сосуды. У доношенного здорового новорожденного ребенка при первом вдохе раскрывается большинство альвеол. Объем первого вдоха у доношенного ребенка составляет 70 мл, остаточный объем после первого выдоха 20–30 мл. Функциональная остаточная емкость повышается за первые 30 мин до 25–35 мл/кг и остается на этом уровне в течение первых 3 лет жизни. Во время первого вдоха отрицательное давление в плевральной полости достигает 70 см вод. ст., а во время первого выдоха положительное давление — 25 см вод. ст. Реализация первого вдоха, степень расправления легких и частота дыхательных движений зависят от функционального состояния центральной и вегетативной нервных систем, степени зрелости сурфактантной системы легких, состояния аппарата внешнего дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и метаболических процессов. Для новорожденных характерно неравномерное дыхание с периодическими вдохами, паузами, сменяющимися учащением. Длительность отдельных пауз у доношенных новорожденных составляет 1–6 сек, у недоношенных — 5–12 сек. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы новорожденного и своеобразие иммунологической реактивности его организма определяют повышенную «пневмоническую ранимость», даже в тех случаях, когда нет отягощенной наследственности, отклонений в течении беременности и родов, нарушений в режиме адаптации ребенка после рождения. К особенностям органов дыхания у новорожденных и детей раннего возраста относятся:
Пневмония — инфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легкого, возникающих как самостоятельная болезнь или как осложнение какого-либо заболевания. Частота пневмоний среди доношенных новорожденных составляет около 0,5–1,0 % и до 10–15 % недоношенных младенцев. Летальность от данной патологии среди новорожденных составляет 30–40 %. Критерием диагностики пневмонии наряду с типичными клиническими симптомами является наличие инфильтративных изменений очагового или сегментарного характера на рентгенограмме. Принято различать очаговую, сегментарную и интерстициальную пневмонии новорожденных. Очаговая и сегментарная пневмонии относятся к бронхопневмониям в связи с наличием инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, соответствующих пораженному участку легкого. Особое место среди этих пневмоний занимают сливные и полисегментарные пневмонии. Эти формы воспаления легких возникают после рождения ребенка и в большинстве случаев протекают тяжело. ^ представляет собой сочетанное поражение интерстиция и бронхоальвеолярного аппарата легких с преимущественным поражением интерстициальной ткани. ^ Пневмонию неонатологи рассматривают как инфекционный процесс, хотя воспалительный процесс в ткани легкого может носить и не инфекционный характер (постаспирационный), но при этом почти всегда происходит наслаивание инфекции бактериальной этиологии. Непосредственными этиологическими агентами пневмонии являются различные микроорганизмы, вирусы, пневмоцисты, грибы, микоплазмы и хламидии. В 65–80 % случаев пневмонии носят смешанный этиологический характер — вирусно-бактериальный. В структуре вирусной инфекции, вызывающей пневмонии новорожденных, преобладают аденовирусы (26–30 %), вирусы гриппа типа А2 и В (25–30 %), парагриппозная инфекция отмечается в 18–20 %, аналогичен удельный вес респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. При бактериальной пневмонии стафилококк (чаще золотистый) выделяют у 50–60 % больных детей, у 30–60 % - пневмококк, 16–20 % - зеленящий стрептококк. В последние годы в этиологии пневмонии увеличился удельный вес клебсиелл, кишечной палочки, протея и других грамотрицательных микроорганизмов до 25–40 %. В зависимости от времени и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие новорожденного выделяют следующие варианты пневмонии:
Большинство исследователей считают, что внутриутробные пневмонии встречаются с частотой 10–11 % всех случаев пневмоний новорожденных и имеют, как правило, аспирационно-бактериальное происхождение. В то же самое время, истинные внутриутробные пневмонии встречаются значительно реже — 2–4 % случаев. Вторичные пневмонии, возникшие вследствие аспирационного синдрома, болезни гиалиновых мембран, сепсиса, как правило, вызваны у новорожденных грамотрицателной флорой, стафилококками, стрептококками, а также услово-патогенными грибами рода Candida и др. При анализе этиологических факторов пневмонии у новорожденных детей необходимо уделять особое внимание выявлению фона, на котором они развиваются. Это необходимо не только для постановки правильного диагноза, но и построения обоснованной патогенетической терапии. Патогенез. В легочную ткань инфекция внедряется четырьмя основными путями: гематогенным, аспирированным (с околоплодными водами), контактным, аэрогенным. Основное ведущее патогенетическое звено в комплексе функциональных расстройств при развившейся пневмонии — дыхательная недостаточность. Её возникновение у детей с пневмонией является следствием уменьшения внутриальвеолярной вентиляции, ограничения диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушения периальвеолярной циркуляции крови, что приводит к гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии, респираторному и смешанному ацидозу. Гипоксемия, возникающая у новорожденных, больных пневмонией, обусловлена не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями (энергетически — динамическая недостаточность миокарда с перегрузкой правых отделов сердца, нередко. с отечным синдромом и легочной гипертензией) и гиповитаминозами. Диффузность поражения легочной ткани при пневмониях у новорожденных, обструктивные нарушения (нарушение проходимости дыхательных путей вследствие накопления в их просвете слизи, гноя, продуктов десквамации эпителия, набуханием и отеком слизистой оболочки, спазмом бронхов и бронхиол, а также в результате накопления в полости альвеол экссудата, спадения стенок альвеол (при дефиците сурфактанта)). Расстройства механики дыхания (поверхностные и резко учащенные дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы; аритмия, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной мускулатуры; Чейн–Стоксовское и другие варианты периодического дыхания), приступы апноэ приводят к гиперкапнии. Гиперкапния усиливает одышку, расширяет мозговые сосуды, повышается внутричерепное давление. Нарастает активация вагусной системы, что зачастую приводит к брадикардии, нарушениям сердечного ритма и даже к остановке дыхания. Гиперкапния обуславливает расширение кожных сосудов, усиливает сердечный выброс, ускоряет почечный кровоток, что ведет к потере калия и хлоридов. На фоне гиперкапнии появляются признаки газового ацидоза, который дополняется метаболическим ацидозом. Нарушение КОС в сторону ацидоза усугубляет дефицит кислорода в крови и тканях, что значительно уменьшает сродство гемоглобина и кислорода, ограничивая транспорт кислорода от легких к тканям, в итоге страдает тканевое дыхание. Гипоксия и гипоксемия приводят к нарушениям функций ЦНС, эндокринной, пищеварительной и выделительной систем, расстройствам обмена веществ. Эндотоксикоз у новорожденных возникает при инфекциях, вызванных стрептококками группы В и D, синегнойной палочкой, некоторыми штаммами клебсиел. У таких детей заболевание протекает по типу шокоподобной реакции или шока, при этом клинических проявлений дыхательной недостаточности может не быть. На сегодняшний день не существует общепризнанной и вполне удовлетворяющей классификации пневмоний у новорожденных. Наиболее популярна рабочая классификация пневмоний новорожденных, предложенная К.А. Сотниковой и Н.А. Пановым (1975).
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Протокол поддержки гемодинамики при инфекционно-токсичском шоке у детей и новорожденных септический |
|
Кандидозный стоматит у новорожденных. Новые подходы к лечению Г. А. Самсыгина, 1996г.). Наиболее часто у детей раннего возраста, в том числе и новорожденных диагностируется... |
|
Приказ мз рт №1203/156 от 05. 10. 2004 г. «Об усилении профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских Проблема внутрибольничных инфекций, в том числе групповых заболеваний и вспышек, в акушерских стационарах... |
|
Анемии новорожденных |
|
Особенности адаптации новорожденных |
|
Медицинский Колледж «Болезни новорожденных» |
|
Пограничные состояния периода новорожденных |
|
Проблема отказов от новорожденных детей |
|
Ситуационные задачи по хирургии новорожденных |
|
Анемия постгеморрагическая (негемо-литическая) новорожденных |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям