Учебное пособие уфа 2010 удк 616. 9 036. 2 084 : 614. 4 (07) ббк 51. 90 я 7
|
|
Скачать 1.97 Mb.
|
|
________________________ Приложение 2 (наименование учреждения) Учетная форма N 058/у ^ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 1. Диагноз _________________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ 3. Пол _____________________________________________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________________ 5. Адрес, населенный пункт __________ район_________________ улица __________________________ дом №_______________кв. № ______ _________________________________________________________________ (инивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать) 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ___________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания ______________________________________________________ первичного обращения (выявления) __________________________________ установления диагноза _____________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы_________________ госпитализации ___________________________________________________ 8. Место госпитализации _____________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________ 10.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ___________________________________________ 11.Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС* ____________________________________________________________________ Фамилия сообщившего _____________________________________________ Кто принял сообщение _____________________________________________ 12.Дата и час отсылки извещения _______________________________________ Подпись пославшего извещение ______________________________________ Регистрационный № ____________в журнале ф.№ _________санэпидстанции Подпись получившего извещение ____________________________________ Экстренное извещение составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию* по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством. * После реформирования СЭС - Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» (ФГУЗ ЦГиЭ) ________________________ Приложение 3(наименование учреждения) Учетная форма № 060/у ^
*После реформирования СЭС - Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» (ФГУЗ ЦГиЭ) Приложение 4 ^ которых санитарно - эпидемиологические обследования проводятся специалистами Управления Роспотребнадзора по РБ
Приложение 5 Форма №095/у Справка №_______ О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) Дата выдачи «…» _______________________200 г. Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)_________________________________________________ название учебного заведения, дошкольного __________________________________________________________________ учреждения Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ Дата рождения (год, месяц, для детей до года - день)_______________________ Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия)________________________ Наличие контакта с инфекционными больными (да, нет, какими)_____________________________________________________________ подчеркнуть, вписать ________________________________________________________________ освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения__________________________________________________________ С _______________ По ____________________ С _______________ По ____________________ м. п. поликлиники Подпись врача Приложение 6 _________________________ Учетная форма N 089/у - туб (наименование учреждения) Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза - 1, с рецидивом туберкулеза – 2 1.Фамилия,имя,отчество _________________________________________________ 2.Пол: муж. – 1; жен. - 2 3. Дата рождения __________________________ 4.Место работы, должность: _____________________________________________ 5.Адрес фактического проживания больного: населенный пункт_________________ район___________улица____дом___корпус__кв._ 6. Житель: города – 1; села - 2 7.Социально-профессиональная принадлежность: рабочий - 1; служащий - 2; учащийся - 3; инвалид - 4; дошкольник, посещающийДДУ - 5; дошкольник неорганизованный - 6; пенсионер по возрасту - 7; не работающий трудоспособного возраста - 8; безработный - 9. 8. Категория населения: житель данной территории - 1; житель другой территории РФ - 2; иммигрант – 3*; осужденный (УИН) - 5; подследственный (СИЗО) - 6; лицо БОМЖ - 7; другое ведомство (указать какое) - 7______иностранный гражданин - 8; находится в учреждении соцзащиты - 9. 9. Принадлежность к декретированным группам: нет – 1; да - 2. 10.Сроки предыдущего ФГ обследования до 1 года - 1; 1 - 2 года – 2; 3 - 5 лет - 3; более 5 лет - 4. 11.Место выявления: поликлиника-1; стационар нетуберкулезного профиля - 2, учреждение соцзащиты - 3; противотуберкулезное учреждение - 4, учреждение другого ведомства (указать, какое) - 5_____________________________________ 12.Дата первого обращения за медицинской помощью ________________________ 13.Дата взятия на учет в противотуберкулезном учреждении___________________ 14.Обстоятельства, при которых выявлено заболевание (пути выявления): обращение с жалобами - 1; активное выявление - 2; посмертное выявление - 3. 15.Выявлен из наблюдаемых в тубучреждениях групп: "О" - 1; "Ш" – 2; "1У" - 3; "ША" (ребенок) – 4; "У1А" - 5; "У1Б" – 6; "У1В" - 7. 16.Метод выявления: микроскопия по Циль-Нельсену - 1, люминесцентная микроскопия - 2, посев - 3, флюорография - 4, ренгенография - 5, туберкулинодиагностика - 6; гистология - 7; другой(указать, какой) - 8____. 17.Диагноз___________код по МКБ-10**____туберкулез легких - 1, туберкулез плевры, ВДП, трахеи и бронхов, ВГДЛУ – 2; внелегочный туберкулез - 3. 18. Наличие распада: нет – 1; да - 2. 19. Подтверждение бактериовыделения: нет – 1; да - 2. 19.1.Метод подтверждения бактериовыделения: микроспопия по Циль-Нельсену – 1; люминесцентная микроскопия – 2; посев - 3. 20.Сопутствующие заболевания: нет - 1; сахарн. диабет – 2; ХНЗЛ - 3; гипертон. болезнь, ИБС - 4; язв. болезнь жел. и 12 перст. кишки – 5; психическое заболевание - 6, онкологическое заболевание - 7, прочее(указать, какое) - 8 ____ 20.1. Состоит на учете в наркологическом диспансере: нет-1; да-2 (хрон. алкогол., наркомания) (нужное подчеркнуть). 21.Дата подтверждения диагноза туберкулеза ЦВКК _________________________ Ф.И.О. врача__________________ Дата заполнения извещения ____________ * к иммигрантам относятся лица, зарегистрированные миграционной службой ** двойной код по МКБ-10. Приложение 7 ________________________ Учетная форма N 089/у-кв (наименование учреждения) ^ сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки 1. Ф.И.О. или код больного_____________________________________________ 2. Пол: м 1 , ж 2 3. Профессия ___________ 4. Дата рождения 5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ____________ район ___________________ улица _____________ дом ___ корп. ___ кв.__ 6. Житель: города 1 , села 2 7. Социальная группа: рабочий 1 , служащий 2 , неработающий 3 , учащийся 4 , пенсионер 5 , инвалид 6 , другая (указать) 7 __________ 8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1, другого субъекта РФ 2, СНГ 3 , БОМЖ 4 , контингент УИН 5 , СИЗО 6 , других ведомств (указать какое) 7 _______________иностранный гражданин 8 _______, другое 9 _____________________________________________________________ 9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) ________________ 10.Детское учреждение (для детей) _____________________________________ 11.Диагноз _____________Реинфекция да 1 , нет 2 Код МКБ-10 12.Путь передачи: половой 1, в т.ч. при сексуальном насилии 2, бытовой 3 13.Наличие беременности: I триместр - 1, II триместр - 2 , III триместр - 3 14.Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1, серологически 2 , бактериологически 3 , другое (указать) 4 ______________________________ 15.Место выявления заболевания: КВУ 1, в т.ч. в КАОЛ 2, в стационаре 3 , (профиль койки __________), в амбулаторно-поликлиническом учреждении 4 (специалист ____________), в женской консультации 5 , другое 6 (вписать) ____________________________________________________________________ 16.Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специалисту (указать к какому) ___________, в т.ч. по контакту 1 , активное выявление: как контакт больного 2 , донор 3 , при периодических медицинских осмотрах 4 , при поступлении на работу 5 , во время родов 6 , прочее 7 | (указать) ________________________________________ 17. Дата установления диагноза Ф.И.О. врача, установившего диагноз ________________________________ Подпись и печать _________________________________ Приложение 8 ________________________ Учетная Форма № 030/у (наименование учреждения) ^ Фамилия врача Код или № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) Дата взятия на учет _________ Дата снятия с учета _______________________ Причина снятия ______________________________________________________ Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение_________ Диагноз установлен впервые в жизни _______________ дата_________________ Заболевание выявлено при обращении на лечение, или профосмотре (подчеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ 2. Пол: М; Ж 3. Дата рождения __________________________________ 4. Адрес ____________________________________________________________ 5. Место работы (учебы) ______________________________________________ 6. Профессия (должность) _____________________________________________ 7. Контроль посещений _______________________________________________
Оборотная сторона карты Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях ____________________________________________________________________ Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность ___________________________________________________________________
Подпись врача____________ ^ Кайданек Тамара Вячеславовна ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Учебное пособие Подписано в печать 06.02.09 Объем 10 п.л. Формат 60×841/16 Тираж 300 экз.  * Покровский В.И. с соавт. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М.: ГЭОТАР - МЕДИЯ, 2007. – 814 с. * Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2005. – 752с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям