Рекомендации usphs/idsa по профилактике оппортунистических инфекций у пациентов, зараженных вирусом иммунодефицита человека (вич) Служба общественного здравоохранения США (usphs) и Общество инфекционных заболеваний Америки (idsa)

Коты

4. 
   Пациенты должны быть предупреждены, что владельцы котов входят в группу повышенного риска заражения таксоплазмозом и инфицирования Bartonella, равно, как и брюшными инфекциями (СIII). Те лица, которые желают взять или купить кота, должны выбрать животное старше 1 года с хорошим состоянием здоровья, что позволит снизить риск заражения криптоспоридиозом, инфекцией Bartonella, сальмонеллезом и кампилобактериозом (ВII).
   
5. 
   Отхожее место кота следует чистить ежедневно, предпочтительнее не ВИЧ- зараженными и не беременными лицами; если же эту работу приходиться выполнять ВИЧ-инфицированному, то следует тщательно мыть руки после этой процедуры для снижения риска заражения таксоплазмозом (ВIII).
   
6. 
   Для снижения риска заражения таксоплазмозом ВИЧ-инфицированным лицам не следует выпускать животное на улицу, не позволять ему охотится на мышей и др. животных, и не кормить его сырым или недоваренным мясом (ВIII).
   
7. 
   Хотя удалять когти котам обычно не рекомендуется, ВИЧ-инфицированным лицам следует избегать игр, которые могут привести к царапинам или укусам котом, для снижения риска инфицирования Bartonella (ВII). Пациент также должен тщательно промыть место укуса или царапины (СIII), если это произошло, и не позволять животным вылизывать открытые раны или порезы пациента (ВIII).
   
8. 
   Содержание кота должно подразумевать устранение мух, чтобы снизить риск заражения Bartonella (СIII).
   
9. 
   Тестирование кота на токсоплазмоз (EII) или инфицирование Bartonella (DII) обычно не рекомендуется.
   

Птицы

10. 
    Скрининг здоровых птиц на Cryptococcus neofarmans, Mycobacterium avium, Histoplasma capsulatum не рекомендуется (DIII).
    

Другие животные

11. 
    Следует избегать контакта с рептилиями (например, змеями, ящерицами, игуанами и черепахами) для снижения риска заражения сальмонеллезом (ВIII).
    
12. 
    Для снижения риска инфицирования Mycobacterium marinum (BIII) во время очистки аквариума следует пользоваться перчатками.
    
13. 
    Также следует избегать контактов с экзотическими животными (например, человекообразными приматами) (СIII).
    

1. 
   Сырые или недоваренные яйца (включая пищу, которая может содержать такие яйца [например, некоторые варианты приготовления голландского соуса, некоторые приправы к салату и майонез]); сырые или недоваренные домашняя птица, мясо, морепродукты и непастеризованные молочные продукты могут содержать возбудителей брюшных инфекций. Домашняя птица и мясо должны вариться до тех пор, пока внутренняя часть среза не утратит розового оттенка (указывает на то, что внутренняя температура во время приготовления была выше 165F [73,8C]). Кроме того, эти продукты перед едой должны тщательно промываться (ВIII).
   
2. 
   Также не следует допускать взаимного загрязнения пищи. Сырое мясо не должно соприкасаться с другой едой. Руки, разделочные доски, ножи, стол и иную кухонную утварь, следует тщательно мыть после контакта к сырой пищей (ВIII).
   
3. 
   Хотя вероятность листериоза невелика, это тяжелое заболевание возникает достаточно часто среди ВИЧ-инфицированных лиц с сильным угнетением функции иммунитета. Некоторые сорта мягких сыров и пищи, готовой к употреблению (например, «хот-дог» и холодные срезы деликатесной еды), известны, как вероятная причина листериоза. Поэтому ВИЧ-инфицированным лицам с сильным угнетением иммунитета и вообще всем лицам, желающим снизить риск заражения заболеваниями, передающимися с пищей, можно избежать листериоза повторным разогревом такой пищи или нагревом на пару перед употреблением (СIII).
   
4. 
   Пациентам нельзя пить воду непосредственно из озер и рек по причине высокого риска заражения криптоспоридиозом и лямблиозом (АIII). Заражение инфекциями, передающимися с водой, может произойти в результате случайного глотка воды во время отдыха на природе. Поэтому пациентам следует избегать купаний в воде, которая может быть заражена человеческими и животными отходами, и стараться не глотать воду во время плавания (ВII).
   
5. 
   Во время вспышек заболеваемости или в других ситуация, когда рекомендуется обязательное кипячение воды, ее следует кипятить не менее 1 минуты, т.к. это позволит снизить риск заражения криптоспоридиозом (АI). Также снизить риск поможет применение субмикронных персональных фильтров для воды (типа дом/офис) и (или) бутылированной воды (см. раздел «Криптоспоридиоз» в рекомендациях для специфических болезней, в котором содержится информация о персональных фильтрах и использовании бутылированной воды) (СIII). Объем имеющихся данных недостаточен для составления рекомендаций относительно обязательного кипячения или, наоборот, не кипячения, воды в обычных условиях. Однако лицам, которые хотят предпринят все возможные меры по снижению риска заражения передающимся с водой криптоспоридиозом, могут придерживаться рекомендаций, касающихся ситуации вспышки заболеваемости. Подобное решение желательно согласовать со своим лечащим врачом. Лица, которые выбирают использование персональных фильтров очистки воды и бутылированной воды, должны быть предупреждены относительно сложности выбора соответствующего продукта, отсутствия приемлемых стандартов умерщвления или удаления овоцитов, стоимости и трудности постоянного контроля качества таких продуктов. Пациенты наряду с мерами по предотвращению инфицирования криптоспоридиозом из питьевой воды также должны быть предупреждены об опасности люда, полученного из зараженной воды (ВII). Таким пациентам следует остерегаться контакта с декоративными фонтанами, установленными в ресторанах, барах, театрах и других общественных местах, которые могут представлять опасность заражения по той причине, что они подключены к обычной системе водоснабжения. Национально признанные производители бутылированной или газированной воды обычно производят воду, безопасную для питья. Реализуемые через торговую сеть упакованные негазированные безалкогольные напитки и фруктовые соки, которые не требуют хранения в холодильнике хранения после открывания (т.е. те, которые можно хранить не в холодильнике) обычно также безопасны. Национально признанные поставщики замороженного концентрата фруктового сока также поставляют безопасную продукцию, при условии ее разведения водой, полученной из незараженного источника. Соки, которые после открывания упаковки следует обязательно хранить в холодильнике, могут быть свежими (не пастеризованными) или подвергнутыми тепловой обработке (пастеризованными); только соки, на упаковке которых указано, что это пастеризованный продукт, могут считаться безопасными с точки зрения риска заражения криптоспоридиозом. Также безопасны другие пастеризованные напитки и пиво (В II). Данные, касающиеся выживания возбудителей Cryptosporidium, отсутствуют.
   

Возможное инфицирование во время путешествий

1. 
   Путешествия, особенно в развивающиеся страны, могут быть связаны со значительным возрастанием риска заражения ВИЧ-инфицированных лиц сопутствующими заболеваниями, особенно в случае сильного угнетения иммунитета. Консультации с лечащим врачом и (или) с экспертами по дорожной медицине могут помочь таким пациентам составить план будущего маршрута (ВIII).
   
2. 
   Во время путешествия в развивающиеся страны ВИЧ-инфицированные лица имеют намного больший риск заразиться передающимися через пищу и воду заболеваниями, чем в Соединенных Штатах. Зараженными могут оказаться пища и напитки, в частности, сырые фрукты и овощи, сырые или недоваренные морепродукты или мясо, вода из-под крана, лед, полученный из такой воды, непастеризованное молоко и молочные продукты, а также товары, купленные у уличных торговцев. Обычно безопасны: пища, которую готовят на пару, фрукты, которые чистит сам путешественник, бутылированные (особенно газированные) напитки, горячий кофе или чай, вино и вода, подвергнутая кипячению на протяжении не менее 1 минуты (АII). Обработка воды йодом или хлором не настолько эффективна, как кипячение, однако допустима, если используется в сочетании с фильтрацией, особенно в тех ситуациях, когда нет возможности кипятить (ВIII).
   
3. 
   Инфицирование передающимися с водой инфекциями может происходить во время случайного глотка воды при отдыхе на природе. Для снижения риска заражения криптоспоридиозом и лямблиозом пациент должен стараться не допускать случайного заглатывания воды во время плавания и вообще не плавать в воде, которая может быть заражена (например, человеческими или животными отходами) (ВII).
   
4. 
   Противомикробная профилактика поноса путешественников не рекомендуется как стандартная процедура для ВИЧ-инфицированных лиц, путешествующих в развивающиеся страны (DIII). Подобные профилактические меры могут иметь побочные действия и усугублять опасность возникновения резистентных микроорганизмов. Тем не менее, некоторые исследования (ни в одном не принимали участие ВИЧ-инфицированные лица) показали, что подобная профилактика может снижать риск поноса путешественников (Центр по контролю за заболеваемость и профилактике: «Информация по сохранению здоровья при международных путешествиях», 1999-2000, Атланта, Джорджия, США Департамент здравоохранения и человеческих ресурсов, 1992:202). При отдельных обстоятельствах (например, в тех случаях, когда риск инфицирования очень высок или период путешествия очень короткий) лечащий врач и пациент после оценки возможных рисков и преимуществ могут прийти к выводу о целесообразности антибиотической профилактики (СIII). Для лиц, в отношении которых принято решение о профилактике, может рассматриваться вариант назначения флуороквуинолонов (например, ципрофлоксацина [500 мг в сутки] (В III), хотя эти соединения нельзя принимать детям и беременным женщинам. Также эффективен триметоприм-сульфаметоксазон (одна таблетка двойной эффективности раз в день), однако сегодня в тропических областях широко отмечается резистентность к этому препарату. Лица, уже принимающие триметоприм-сульфаметоксазон для профилактики пневмонии Pneumocystis carinii, могут уже обладать некоторой защитой от поноса путешественников. ВИЧ-инфицированным лицам, которые не принимают триметоприм-сульфаметоксазон, лечащий врач для профилактики поноса должен прописывать это соединение с осторожностью по причине высокой частоты побочных реакций и возможной потребности в этом препарате в будущем (например, для профилактики пневмонии Pneumocystis carinii).
   
5. 
   Всем ВИЧ-инфицированным лицам, путешествующим в развивающиеся страны, следует брать с собой достаточный запас противомикробных агентов, которые на опыте доказали эффективность предупреждения поноса (ВIII). Одной из приемлемых схем может являться ципрофлоксацин 500 мг два раза в день на протяжении 3-7 дней. В качестве альтернативного варианта для детей и беременных женщин могут рассматриваться другие антибиотики (например, триметоприм-сульфаметоксазон) (СIII). Если у путешественника понос приобретает тяжелую форму и не реагирует на эмпирическое лечение, а также в тех случаях, когда стул содержит кровь, сопровождается жаром с сильным ознобом или нарастающим обезвоживанием, требуется консультация с терапевтом. Для лечения поноса могут применяться антиперистальтические препараты (например, дифеноксилат и лоперамид), однако эти лекарства нельзя принимать пациентам с высокой температурой или кровянистым стулом, и их прием должен быть прекращен в случае сохранения симптомов на протяжении более 48 часов (АII). Антиперистальтические средства не рекомендуется принимать детям (DIII).
   
6. 
   Путешественникам следует рекомендовать предпринять другие профилактические меры против ожидаемых возбудителей (например, провести химиопрофилактику малярии, заболеваний, переносчиками которых являются членистоногие, провести вакцинацию и лечение иммуноглобулином) (АII). Также таким лицам следует рекомендовать избегать прямого контакта кожи с грунтом или песком (т.е. носить обувь и защитную одежду, на пляже пользоваться подстилкой) в областях, где возможно загрязнение почвы фекалиями (ВIII).
   
7. 
   В общем, производить вакцинацию живыми возбудителями не рекомендуется (ЕII). Исключением может быть вакцина против кори, которая рекомендуется для лиц, не обладающих иммунитетом к этому заболеванию. Однако вакцина против кори не рекомендована для лицам, страдающих сильным угнетением функции иммунитета (DIII); в этом случае для восприимчивых к кори лиц с сильным угнетением иммунитета, желающих посетить страны с эндемической обстановкой кори, может рассматриваться вариант назначения иммуноглобулина (ВIII). Другим исключением может быть вакцина вируса ветряной оспы, которую можно порекомендовать вводить асимптоматическим детям с нормальным иммунитетом (ВII). Вместо оральной (живой) вакцины вируса полиомиелита, которая противопоказана ВИЧ-инфицированным лицам, нужно применять инактивированную (неживую) вакцину вируса полиомиелита. Лица, направляющиеся в области с высоким риском заражения тифом, должны вакцинироваться не живым оральным ослабленным препаратом, а инактивированной парентеральной вакциной против тифа. Для вакцин от желтой лихорадки с содержанием живого вируса опасность и эффективность по отношению к ВИЧ- инфицированным лицам не определены. Путешественникам, которые страдают бессимптомной формой ВИЧ-инфицирования, направляющимся в районы с высоким риском заражения желтой лихорадкой, следует предлагать вариант вакцинации от этого заболевания. Если же посещение района с высоким риском заражения желтой лихорадкой крайне необходимо, а вакцинация проведена не была, то пациента следует проинструктировать относительно рисков, методов избежания укусов переносчиков этого заболевания – москитов и получить письмо отказа от вакцинации.
   
8. 
   В общем, для вакцинации ВИЧ-инфицированных лиц должны использоваться нежизнеспособные вакцины (например, дифтерии, столбняка, бешенства, гепатита А, вакцина от японского энцефалита) также, как это предписано для не инфицированных ВИЧ людей, направляющихся в опасные районы (ВIII). Подготовка путешественников должна включать анализ и корректировку стандартных схем вакцинации, включая вакцины от дифтерии-столбняка для взрослых и все стандартные вакцины для детей. Использовать имеющуюся на сегодняшний день вакцину от холеры не рекомендуется для лиц, направляющихся в обычную туристическую поездку, даже в тех случаях, когда предполагается посетить страны, в которых сообщалось о случаях возникновения этого заболевания (DII).
   
9. 
   Путешественник должен быть проинформирован о других специфических для данного географического района рисках и проинструктирован относительно путей снижения таких рисков (ВII). Инфекции локального географического распространения, представляющие высокий риск заражения ВИЧ-инфицированных лиц, включают индийский висцеральный лейшманиоз (протозойная инфекция, передаваемая мошкарой) и некоторые грибковые инфекции (например, Penicillium marneffei коккидиоидомикоз и гистоплазмоз). Многие тропические и развивающиеся страны имеют высокий риск заражения туберкулезом.
   

6. 
   USPHS/IDSA Prevention of Opportunistic Infections Working Group. USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. Ann Intern Med 1997;127:922-46.