Рекомендации usphs/idsa по профилактике оппортунистических инфекций у пациентов, зараженных вирусом иммунодефицита человека (вич) Служба общественного здравоохранения США (usphs) и Общество инфекционных заболеваний Америки (idsa)
|
|
Скачать 1.36 Mb.
|
|
Рекомендации, специфические для конкретных заболеваний Профилактика заболевания Прекращение первичной профилактики Возобновление первичной профилактики Специальные соображения |
|
^
Пневмоцистная Пневмония (Pneumocystis carinii pneumonia) Предотвращения контакта с возбудителем1. Хотя некоторые авторы рекомендуют не помещать ВИЧ-позитивных пациентов, у которых имеется риск развития Пневмоцистной Пневмонии (ПП), в палаты, в которых находятся лица уже пораженные этим заболеванием, количество имеющихся данных недостаточно для применения этой рекомендации в качестве стандартной практики (С III). ^ Начало первичной профилактики 2. Взрослые и подростки, которые имеют ВИЧ (включая беременных женщин и пациентов, получающих лечение по HAART схеме), должны принимать химиотерапию против пневмонии Pneumocystis carini, если у них количество CD4+ клеток (Т-лимфоцитов) менее 200 на мкл (АI) или если в анамнезе есть мезофарингиальный кандидоз (АII) (14). Лица, у которых доля Т-лимфоцитов менее 14% или у которых уже развилась начальная стадия синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), должны рассматриваться кандидатами на проведение профилактики (ВII) (15, 16). В тех случаях, когда контроль числа Т-лимфоцитов нет возможности проводить хотя бы через каждые три месяца, начинают химиопрофилактику при количестве Т-лимфоцитов более 200, но менее 250 клеток на мкл (ВII) [15]. 3. В качестве профилактического средства рекомендуется триметоприм-сульфаметоксазол (АI) [16-18]. Предпочтительнее схема - одна таблетка двойного действия в день (АI) [17]. Однако эффективным есть также прием одной таблетки одинарного действия в день [19], и такое лечение лучше переносится (АI). Возможно также лечение по одной таблетке двойного действия три раза в неделю (BI) [20]. Доза триметоприма-сульфаметоксазола, содержащаяся в одной таблетке двойного действия, при приеме раз в день обеспечивает надежную перекрестную защиту от токсоплазмоза (21) и некоторых общих респираторных бактериальных инфекций (17, 22). Низкие дозы триметоприма-сульфаметоксазола также могут обеспечивать подобное защитное действие. Для лечения пациентов, демонстрирующих побочные реакции, не представляющих угрозу их жизни, лечение триметопримом-сульфаметоксазолом должно продолжаться до тех пор, пока это приемлемо с клинической точки зрения. Для тех пациентов, лечение которых пришлось прервать по причине побочных действий, возобновление приема триметоприма-сульфаметоксазола должно начинаться только после полного устранения последствий таких побочных действий (АII). Пациенты, испытывающие побочные действия, в частности лихорадку и сыпь, могут лучше переносить возобновление приема этого лекарства при постепенном увеличении дозы (десенсибилизация) по опубликованной в печати схеме (ВI) (23, 24) или путем повторного введения триметоприма-сульфаметоксазола с постепенным снижением дозы или частоты приемов (СIII). До 70% пациентов могут удовлетворительно переносить возобновление подобной терапии (22). 4. Если наблюдается непереносимость триметоприм-сульфаметоксазола, в качестве альтернативы может быть рекомендована профилактическая схема, включающая дапсон (ВI) (17), дапсон плюс пириметамин плюс лейковорин (ВI) (25, 26), аэрозольный пентамидин, применяемый через ингалятор “Respirgart IITM” (“Marquest”, Инглвуд, Колорадо) (ВI) (18) или атоваквуон (ВI) (27, 28). Атоваквуон обладает большей эффективностью, чем аэрозольный пентамид (28) или дапсон (ВI) (27), однако и стоимость его существенно выше по сравнению с другими препаратами. Для пациентов с положительной серологической реакцией на Tоxoplasma gondii, которые не переносят лечение триметопримом-сульфаметоксазолом, в качестве альтернативы, обеспечивающей профилактику против пневмонии Pneumocystis carini и таксоплазмоза может назначаться дапсон плюс пириметамин (ВI) (25, 26) или атоваквуон с или без пириметамина (СIII). Приведенные ниже схемы не могут быть рекомендованы в качестве альтернативных форм лечения, поскольку данные, касающиеся их эффективности при профилактике Pneumocystis carini, недостаточны для дачи определенных рекомендаций: аэрозольный пентамидин, назначаемый через другие ингаляционные приспособления, чередующееся введение пентамидина парентерально, пириметамина орально плюс сульфадоксина, клиндамицин орально плюс примаквуин и триметрексат внутривенно. Однако клиницисты могут рассматривать применение этих препаратов оправданным в нестандартных ситуациях, когда рекомендуемые лекарства не могут использоваться для лечения (СIII). ^ 5. Первоначальные отчеты о трех проспективных наблюдательных исследованиях (29-31), одном ретроспективном обзоре (32) и одном рандомизированном испытании (33) позволяют предположить, что профилактика пневмонии Pneumocystis carini может быть безболезненно прекращена у пациентов, реагирующих на HAART лечение с неуклонным возрастанием количества Т-лимфоцитов от уровня до 200 клеток/мкл до более 200 клеток/мкл. Указанные отчеты включали в основном пациентов, лечащихся по схеме первичной профилактики (при отсутствии в прошлом эпизодов пневмонии Pneumocystis carini) и по схемам, включающих ингибиторы протеазы. В этих исследованиях средний период наблюдения за отсроченными результатами колебался от 6 до 12 месяцев, а среднее количество Т-лимфоцитов на время профилактики постоянно превышало 300 клеток/мкл. На момент прекращения профилактики пневмонии Pneumocystis carini многие пациенты демонстрировали существенное снижение уровня РНК ВИЧ в плазме ниже пределов обнаружения распространенных методов анализа. Хотя оптимальные критерии прекращения профилактики пневмонии Pneumocystis carini еще предстоит определить, лечащий врач в праве прекратить профилактику в том случае, когда пациент демонстрирует сохранение количества Т-лимфоцитов выше 200 клеток/мкл на протяжении не менее 3-6 месяцев (СII). Кроме того, могут приниматься во внимание дополнительные критерии, включающие сохраняющиеся снижение вирусной нагрузки на протяжении также не менее 3-6 месяцев (СIII). ^ 6. Данных, позволяющих составить рекомендации по возобновлению первичной профилактики, в достаточном объеме нет. По этой причине приемлемые подходы могут строится на использовании критериев начала профилактики, описанных на странице 5 оригинала (СIII). Профилактика рецидивов 7. Взрослым и подросткам, которые в анамнезе имеют пневмонию Pneumocystis carini, следует назначать химиопрофилактику (т.е. вторичную профилактику или хроническую поддерживающую терапию) с использованием схем, описанных на странице 5 оригинала с тем, чтобы предупредить рецидив этого заболевания (АI) (16). Прекращение вторичной профилактики (хронической поддерживающей терапии) 8. Хотя пациенты, лечащиеся по схемам вторичной профилактики (при отсутствии в прошлом эпизодов пневмонии Pneumocystis carini), могут иметь невысокий риск заболевания пневмонией Pneumocystis carini при возрастании у них количества Т-лимфоцитов выше 200 клеток/мкл, оценивалось состояние недостаточного количества пациентов, чтобы можно было выдать надежные рекомендации по прекращению профилактики у таких пациентов. ^ Дети 9. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, должны лечиться по схеме профилактики с использованием триметоприма-сульфаметоксазола, начиная с 4-6 недели жизни (АII). Профилактику не следует продолжать детям, у которых в последствии обнаружено, что они не ВИЧ-инфицированы. ВИЧ-инфицированные дети и те, инфекционный статус которых остается неопределенным, должны продолжать лечение по профилактической схеме на протяжении первого года жизни. Потребность в последующем продолжении профилактики должна определяться на основании возрастного порога специфического количества Т-лимфоцитов (таблица 11) (АII). Безопасность прекращения профилактики у ВИЧ инфицированных детей, также лечащихся по HAART схемам, исследована не была. 10. Дети, в истории которых уже есть эпизоды пневмонии Pneumocystis carini, должны лечиться по химиопрофилактическим схемам на протяжении всей жизни для предупреждения рецидивов этого заболевания (АI) (34). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям