Учебно-методическое пособие Минск 2008 Опухоли забрюшинного пространства
|
|
Скачать 372.32 Kb.
|
|
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИСТЕТ» КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ М.Н. ШЕПЕТЬКО В.В. БАРЬЯШ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Учебно-методическое пособие Минск 2008 Опухоли забрюшинного пространства.Забрюшинное пространство – это анатомическая область, ограниченная спереди – дорзальным листком брюшины, сзади mm. psoas et mm. quadratus lumborum, расположенных на начальной части апоневроза mm.transversus abdominis. В проксимальном направлении простирается до места, где брюшина переходит на печень, селезенку, соответствует Th 12 и 12-м ребрам; дистальная его граница находится у promontorium. Латеральные границы соответствуют боковым границам mm. quadratus lumborum [1]. В этом отделе топографически ориентированы следующие органы:
Первооткрывателем в области изучения опухолей этой необычной локализации считается Морганьи, который в 1761 году описал забрюшинную липому, а в 1829 г. Lobstein обосновал термин «ретроперитонеальная опухоль». ^ Органные опухоли (почек, почечной лоханки, мочеточников, надпочечников, поджелудочной железы). Неорганные опухоли (мышечной ткани, нервной, жировой, сосудистые, эмбриональные). Системные (лимфомы/лейкозы). Метастатические (метастазы рака ободочной и прямой кишки, рака желудка, рака почки и других опухолей). В соответствии с гистогенезом, забрюшинные опухоли, не исходящих из органов или неорганные, наиболее удачно можно разделить на три группы:
Все эти новообразования относятся к солидным1 опухолям, представлены одним или несколькими узлами. Клинически проявляются неспецифическим комплексом симптомов в результате постепенно развивающейся компрессии внутренних органов. Среди опухолей, развивающихся в этой области, первое место занимают опухоли почек. В соответствии с особенностями диагностики, клиники, лечения и прогноза опухоли почек, почечной лоханки, мочеточников у взрослых выделены в отдельную группу новообразований в разделе онкоурология, и в настоящем пособии рассматриваться не будут. Новообразования надпочечника занимают особое место, у 0,1% здорового населения представлены объемным образованием, выявляемым пальпаторно, УЗИ исследовании или на КТ-граммах. При недавнем систематическом обзоре в мире среди общего числа опухолевой патологии надпочечника на долю аденомы (Рис.2) пришлось 41% случае, адренокортикальный рак составил 10%, феохромоцитома 8%, миелолипома 9%. Следует также отметить, что метастатическое поражение надпочечников из других источников имело место в 19% случаев (J. Lau, E. Balk et al) (Таблица 1). ^
Молекулярные механизмы возникновения опухолей надпочечников не достаточно выяснены и являются темой пристального изучения. Тем не менее, возникновению адренокортикальных опухолей предшествуют или сопутствуют различные генетические синдромы. Среди них – синдромы Беквита-Видеманна1, Ли Фраумени2, MEN-13, триада Карни4 и синдром Мак Куна-Олбрайта5. Схожие синдромы наблюдаются при выявлении опухолей мозгового вещества – MEN-26, болезнь Гиппеля-Линдау7, нейрофиброматоз тип 18. ^ Опухоли надпочечников любого происхождения могут сопровождаться следующими синдромами: Адренокортикальный синдром (синдром Кушинга): В основе синдрома Кушинга лежит стойкое повышение концентрации глюкокортикоидов в крови. Гиперпродукция глюкокортикоидов в результате аденомы гипофиза и повышенного выброса АКТГ называется болезнью Кушинга. Клинические проявления синдрома и болезни Кушинга идентичны. Первым симптомом является изменение внешнего вида пациента. У детей характерно появление ожирения туловища, шеи, округление лица. Приблизительно 15% случаев синдрома связано с опухолями надпочечников. Существует 6 наиболее постоянных признаков синдрома Кушинга:
В результате гиперпродукции кортизола с течением времени развивается артериальная гипертензия, атеросклероз и застойная сердечная недостаточность с отеками. Дисфункция половых желез проявляется нарушением менструального цикла. Присоединившийся остеопороз увеличивает количество переломов костей скелета. У большинства больных имеют место нервно-психические расстройства, эмоциональная лабильность и нарушение сна. ^ Синдром может быть обусловлен наличием опухоли – андростеромы, продуцирующей андрогены. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие. Резко увеличиваются наружные половые органы, грубеет голос, появляются усы, борода, оволосение лобка и подмышечных впадин. У девочек развивается вирилизация или маскулинизация. Прогрессирующий гирсутизм в препубертатном периоде и у женщин климактерического возраста характерен именно для андростеромы. При наличии менструаций последние прекращаются, меняется лицо и фигура, появляются мужские черты, грубеет голос, выражено оволосение по мужскому типу, редеют волосы на голове. Рост клитора создает ложные признаки гермафродитизма. Значительно повышен уровень сывороточного тестостерона. Вирилизация: Синдром вирилизации или маскулинизации при его возникновении наблюдается у женщин, включает гирсутизм (избыточный рост терминальных волос по мужскому типу – в области подбородка, грудине, верхней половине живота и верхней части спины), снижение тембра голоса, образование acne vulgaris, залысин, клиторомегалию, повышение либидо. Причиной вирилизации кроме андростеромы может быть аденома и рак надпочечников. ^ Он обусловлен выделением кортикоэстромой большого количества эстрогенов. Встречается крайне редко. В мировой литературе описано не более 50 наблюдений. Страдают подростки и молодые мужчины. Отмечается общая и половая слабость, импотенция, ожирение, выпадение волос на лице. Наиболее характерный симптом – двусторонняя гинекомастия. ^ В 1955 г. Conn выяснил, что в основе заболевания лежит избыточная продукция альдостерона аденомой коры надпочечника. Для него характерны следующие признаки: артериальная гипертензия, мышечная слабость, мышечные судороги, сильная головная боль, парезы и параличи нижних конечностей, щелочная реакция мочи. Гиперпродукция альдостерона может быть вызвана также стенозом почечных артерий и повышения концентрации ренина (вторичный гиперальдостеронизм). Эффект альдостерона приводит к биохимическим сдвигам – гипокалиемии, гипомагнийемии, развивается метаболический алкалоз. Общая слабость, подергивания мелких мышц, головные боли, парестезии, сердцебиение, изменения на ЭКГ, полиурия и полидипсия четко связаны с явлениями гипокалиемии. ^ Кризы развиваются внезапно без предвестников. Появляется влажность кистей и стоп, нехватка воздуха, бледность лица и сердцебиение. Продолжительность приступа не более одного часа. Затянувшиеся приступы могут в свою очередь сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением зрения, судорогами и парестезией. Чаще всего они связаны с присутствием феохромоцитомы, которая может также секретировать кортизол с развитием синдрома Кушинга. Так как феохромоцитома имеет характерные признаки, связанные с высвобождением адреналина/норадреналина в кровь, то клинический комплекс симптомов развивается почти такой же, как после введения экзогенного адреналина. Он включает в себя пароксизмальную гипертензию или приступы повышения систолического артериального давления до высоких цифр, приступы внезапной сильной головной боли, повышенное потоотделение, выраженное сердцебиение, иногда со срывом сердечного ритма. ^ Гиперплазия надпочечника - это увеличение количества клеток органа, сопровождающиеся его гиперфункцией. В качестве примера можно привести наиболее распространенную форму эндогенного гиперкортицизма АКТГ-секретирующую опухоль шишковидного тела, в результате которой продуцируется избыток кортизола т.н. болезнь Кушинга. При этом надпочечники увеличиваются вдвое от нормальных размеров. В этом случае вес каждого гиперпластического надпочечника колеблется от 6 до 12 г, тогда как нормальная масса органа 3-6 г. Та же картина наблюдается и при эктопической форме АКТГ-синдрома – внешний вид надпочечников будет тот же, однако масса их может быть в 2-3 раза большей и достигать 12-30 г. Микроскопические изменения представлены расширением внутренней зоны плотного ретикулярного слоя и отчетливой демаркационной линией внешней зоны. ^ надпочечников характеризуется узлами коркового вещества около 3 см в диаметре, весом от 30 до 50г. В отдельных случаях масса узлов может доходить до 100г. Такая патология является обычно вторичным ответом ткани надпочечника на стимуляцию АКТГ. Первичная пигментная микронодулярная гиперплазия (1-5 мм узлы с пигментными включениями и нормальным весом железы) более вероятно, является, автономной. Эта форма гиперплазии часто встречается у детей и может носить семейный характер. ^ надпочечников или кортикальная аденома – доброкачественная опухоль, возникающая из клеток коркового вещества. В большинстве своем аденомы могут быть случайной находкой и протекают клинически бессимптомно, но иногда могут автономно функционировать. Следовательно, чаще других синдромов развиваются синдромы Кушинга, адреногенитальный и синдром гиперпродукции альдостерона. Таким образом, гиперфункция надпочечников непосредственно связана с развитием гормонально активной опухоли. Размеры доброкачественного новообразования обычно не превышают 5 см в наибольшем измерении и имеют вес до 100 грамм. Полиморфизм клеток, некроз ткани опухоли не характерны для аденомы и присутствуют крайне редко. Полиморфизм, опухолевый некроз и митотическая активность – наиболее общие черты злокачественных опухолей надпочечников. Причем, четко отмечено, что новообразования более 100 граммов и/или более 6 сантиметров в наибольшем измерении уже имеют черты явно выраженного полиморфизма и очень часто злокачественные. Отмечено также, что клиническим признаком доброкачественности опухоли является синдромом гиперкортицизма и повышенной продукцией альдостерона. Доброкачественной аденоме адреногенитальный синдром сопутствует очень редко. При соответствующем лечении, прогноз при кортикальной аденоме с синдромом Кушинга, является благоприятным, а хирургическое удаление опухоли дает выраженный лечебный эффект. Альдостерон-продуцирующие опухоли составляют 65% наблюдений, известны под названием синдрома Конна и в большинстве своем доброкачественные. Данный тип новообразований имеет небольшие размеры (< 2 см в диаметре), их клетки вырабатывают избыточное количество альдостерона и его предшественника (18-гидроксикортикостерона). Для больных с явлениями гиперпродукции альдостерона прогноз в отношении выздоровления несколько хуже. В частности, после хирургического удаления опухоли резко уменьшаются явления артериальной гипертензии, гипокалиемии, однако у 30 % больных гипертоническая болезнь возвращается вновь. В литературе описано только 20 случаев злокачественных альдостерон-продуцирующих опухолей.
^ встречается достаточно редко и составляет 0,05% - 0,2% от всех злокачественных опухолей эпителиального происхождения, или 2 впервые выявленных случая на 1 000 000 населения всей популяции. У женщин развивается чаще функционирующая кортикальная карцинома, с другой стороны, не функционирующая кортикальная карцинома развивается чаще у мужчин. Заболеваемость имеет два возрастных пика – первый приходится на возраст до 5 лет и второй пик – между 40 и 50-ю годами. Адренокортикальная аденома может быть также описана как часть наследственного симптомокомплекса, включающего саркому, рак груди или рак легкого. Цитогенетический анализ первичной адренокортикальной карциномы выявил клональную реарранжировку некоторых аутосом и половых хромосом. Исследования показали, что самым значимым в патогенезе опухоли является потеря короткого плеча одиннадцатой хромосомы (11p). Адренокортикальная карцинома обычно имеет размеры более 6 сантиметров в наибольшем измерении и вес от 100 до 5000г. В макроструктуре опухоли присутствуют очаги некроза и геморрагии. Микроскопическая инвазия, клетки с большими ядрами, гиперхроматизм, увеличение ядрышек и микрометастазы являются признаками злокачественности. Для опухолей более 500 грамм наиболее часто встречается полиморфизм клеточных ядер. В пользу злокачественности также свидетельствуют сосудистая инвазия и множественные митозы. Пограничная десмопластическая линия ассоциируется с высоким метастатическим потенциалом. Однако диагноз злокачественной кортикальной опухоли от 50 до 100 грамм иногда бывает затруднительным и неопределенным и не всегда возможно их отличить друг от друга. Существует только один четкий критерий – это присутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, или наличие отдаленных метастазов. Затруднения могут также вызвать и различия между адренокортикальной карциномой и светлоклеточным раком почки. Иммуногистохимическими исследованиями доказано, что адренокортикальные опухоли дают положительную реакцию на виметин тогда, как почечно-клеточная карцинома с виметином реакции не дает, но положительна на другие иммуногистохимические типовые маркеры. Данные, используемые для дифференциальной диагностики доброкачественных от злокачественных адренокортикальных опухолей, включают следующие показатели: тип гормонов, продуцируемых опухолью, опухолевый некроз, фиброз, сосудистую инвазию, митозы и вес опухоли. Феохромоцитома Феохромоцитома – это опухоль мозгового слоя надпочечников из хромаффинных клеток, секретирующая биогенные амины и пептиды, в том числе адреналин, норадреналин и дофамин. После рождения большая часть хромаффинных клеток, разбросанных по организму, подвергается дегенерации, оставаясь неизмененными лишь мозговом веществе надпочечников. Аналогичные амины, продуцируют опухоли, развивающиеся из симпатических ганглиев, и имеющие единое происхождение. Первое сообщение о феохромоцитоме у ребенка было сделано Marchetti в 1904 г. Опухоль встречается в возрасте от 20 до 50 лет. Пик заболеваемости приходится на диапазон 6 – 14 лет (Hume, 1960). Причем дети заболевают редко и в структуре детской заболеваемости преобладают мальчики (63%). Правостороннее поражение надпочечника встречается чаще, чем левостороннее. В отличие от взрослых, у детей намного больше опухолей двусторонних, множественных и вненадпочечниковой локализации. У взрослых билатеральная, множественная или вненадпочечниковая локализация встречается только у 10% больных. Stokes и Hume у детей находили двусторонние и множественные опухоли почти в 1/3 случаев, 54% феохромоцитом были билатеральными, множественными или вненадпочечниковой локализации. Макроскопически опухоль в среднем не превышает 5-8 см в диаметре, весит от 50 до 200г., однако имеются сведения об опухолях, достигающих несколько килограммов. Крайне редко феохромоцитомы достигают больших размеров, редко пальпируются и вызывают синдромы обструкции или сдавливания внутренних органов. Микроскопически состоит из клеток с хорошо инкапсулированными гнездами хроматина. Клетки могут иметь различную форму с ядерным пикнозом, гигантскими или множественными ядрами. Несмотря на эти неопластические морфологические проявления, опухоль может расцениваться как доброкачественная, не обладать инвазивными свойствами, не инфильтрировать капсулу и не давать метастазов (Рис 1, 2). Кроме надпочечников соответствующие опухоли могут быть обнаружены в симпатических ганглиях вдоль аорты, каротидном тельце, в органах Цукеркандля1, в органах мочеполовой системы, головном мозге, перикарде и дермоидных кистах. ^ Клинические признаки присутствия феохромоцитомы разнообразны. Считается, что причиной гипертоний в 0,1% является феохромоцитома. Как было указано выше – семейные случаи феохромоцитомы в сочетании с другими признаками и/или синдромами типа MEN2b и нейрофиброматозом типа I называют семейным хроммафинозом. У взрослых больных в 50% наблюдений гипертония носит стойкий характер – у другой половины развивается пароксизмальная или приступообразная форма гипертонической болезни. Симптомы феохромоцитомы могут впервые появиться с первых месяцев жизни (О. Ф. Салтыкова, 1955). У детей при феохромоцитоме обычно развивается устойчивая гипертензия. Приступы типичны – больной покрывается холодным потом, бледнеет, повышается систолическое (300 мм рт. ст. и более) и диастолическое давление до высоких цифр, повышается содержание сахара в крови, возникает глюкозурия. Длительность приступов около получаса и в этот период можно констатировать недостаточность кровообращения, стенокардию. При типичном приступе наблюдается периферический лейкоцитоз, резкое повышение артериального давления может спровоцировать отек легкого. Наличие нескольких отеков легкого в анамнезе может навести на мысль о присутствии феохромоцитомы. В период приступов отмечается изменение на ЭКГ, разнообразные формы аритмий. Приступ можно спровоцировать пальпацией, пункцией опухоли до неуправляемой артериальной гипертензии со смертельным исходом. В результате кризов развиваются различные вторичные проявления, наиболее часто – ретинопатии (до 77%, по Hume). На фоне кризов описаны кожные проявления феохромоцитомы типа узловатой эритемы (Panoff, 1963). При нераспознанной опухоли типичным исходом является внезапная смерть на высоте критического подъема артериального давления в результате кровоизлияния в мозг или его отека (О. В. Николаев и др., 1958; В. И. Райхель и др., 1967; Quaiser, 1960, и др.). Однако, следует отметить, что присутствие и тяжесть клинической симптоматики не связано с величиной опухоли зависит от преобладания того или иного вида гормонов (Раrioff, 1963). Редко наблюдаются случаи полиморфного, нетипичного клинического течения с преобладанием признаков расстройства центральной нервной системы, судорогами, параличами. Иногда на первый план выступают изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (Cone, 1957). Следовательно, наиболее характерными признаками феохромоцитомы являются головная боль, потливость, тошнота, рвота, бледность, боль в животе, изменение в поведении, а также цианоз, отеки и другие симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. К сожалению, они не являются специфичными для феохромоцитомы. Опухоль не всегда вызывает гипертонию, иногда протекает совершенно бессимптомно, а в литературе описаны случаи опухоли мозжечка, которые вызывали клиническую картину феохромоцитомы, а Permutt M.A. с соавт. наблюдали локализацию феохромоцитомы в мочевом пузыре. Этиология заболевания продолжает выясняться, но уже доподлинно известно, что в возникновении опухоли участвует ras-онкоген. Изменения локусов 1p, 3p, 17p и 22q часто выявляются у больных феохромоцитомой. Кроме того установлена корреляционная взаимосвязь между изменениями в 1p хромосоме и содержанием метанефрина в моче. Стала также очевидной зависимость между изменениями в 1p, 3p, 17p хромосомах и объемом феохромоцитомы. До настоящего времени не проведено отчетливой границы между злокачественной и долброкачественной феохромоцитомой. Ясно лишь одно – только степень инвазии, метастазирование и рецидив могут указать на злокачественный характер опухоли. Тем не менее, злокачественные феохромоцитомы составляют 7 – 11% (Graham, 1951; Hume, 1960), причем при вненадпочечниковой локализации и двустороннем процессе частота малигнизации возрастает до 30%. Однако количество метастазирующих опухолей намного меньше. Так, Hume (1960) из 85 феохромоцитом у детей в 7% встретил злокачественные варианты, но только 2,4% были с метастазами. Метастазы поражают печень, кости, плевру, легкие, тонкий кишечник, лимфатические узлы, крайне редко почки, головной и спинной мозг. ^ Ввиду многообразия клинической симптоматики диагностика феохромоцитомы представляет значительные трудности. Так по данным Hume 21% опухолей выявляется на аутопсии. Кроме того, любые инвазивные манипуляции в забрюшинном пространстве у больных феохромоцитомой, такие как пневмоперитонеум, пункционная биопсия и даже пальпация могут спровоцировать тяжелейшее осложнение в виде неуправляемого гипертензионного криза. Следовательно, все вмешательства у больных с подозрением на феохромоцитому должны проводиться под контролем опытного анестезиолога. При клиническом анализе особенностей диагностики феохромоцитомы указывается на оптимальное приближение времени диагностики и хирургической операции, т.е. при приближении криза во время инвазивной диагностики необходимо иметь возможность в экстренном удалении опухоли. Биохимические исследования способствовали внедрению одного из наиболее достоверных методов диагностики феохромоцитом – количественному определению содержания катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной кислот) посредством радиоферментного анализа. (В.В.Меньшикова, А. М. Бару, Ewer et al, 1950; Euler, Strom, 1957; Gitlow et al., 1959, и др.). Наилучшим тестом для лиц семейным хромафиннозом и/или синдромами MEN 2a и MEN 2b является изучение суточной экскреции катехоламинов, метанефрина и ванилилминдальной кислоты в моче. В соответствии с данными ряда авторов – определение суточного уровня ванилилминдальной кислоты и норадреналина мочи обладает специфичностью 97%, в то время как оценка одной только концентрации ванилилминдальной кислоты позволяет добиться специфичности 91%. Определение и анализ концентрации катехоламинов в плазме крови подвержен значительным колебаниям. Результат исследования часто зависит от метода определения и не может служить скриннинговым тестом, как анализ суточной мочи. Супрессия катехоламинов клофеллином или клофеллиновый тест является тестом выбора при диагностике феохромоцитомы у лиц с гипертонией, имеющих верхнюю границу концентрации катехоламинов (500 – 2000 пиког/мл). У больных идиопатической гипертензией введение клофеллина вызывает супрессию адреналина и норадреналина. При наличии феохромоцитомы клофеллин не подавляет концентрацию катехоламинов в сыворотке крови и суточной моче. Ультразвуковое исследование в сочетании с КТ и МРТ, помогает определить локализацию феохромоцитомы. Эти методы исследования взаимно дополняют друг друга. С их помощью можно выявить опухоль 1 см в диаметре. Обнаружение кальцинатов в опухоли не является специфическим признаком. Как и в случае с другими забрюшинными опухолями МРТ в сочетании с КТ используется для точного расположения первичной опухоли, и представления о ее размерах.
Как и в случае с нейробластомой вещество М-бензилгуанидина, меченного радиоактивным йодом 131 (MIBG) специфически накапливается феохромоцитомами различных локализаций и используется в качестве обязательного метода исследования при опухолях вненадпочечниковой локализации, а также для выявления отдаленных метастазов злокачественной феоьхромоцитомы. Для обнаружения феохромоцитом брюшной полости используется лапароскопический метод диагностики. При дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с повышением артериального давления, следует помнить о следующих состояниях, таких как:
Кроме того, необходимо знать, что 92% гипертензий детского возраста являются следствием наличия феохромоцитомы (Etteldorf, Smith, 1957). ^ Лечение больных феохромоцитомой достаточно проблематично. Вероятность возникновения неуправляемой гипертонии во время хирургического удаления опухоли требует тщательной предоперационной подготовки. Начало подготовки к операции проводится за 1-2 недели до планируемой операции и заключается в максимальной -адренергической блокаде. Пациенты начинают принимать -адреноблокатор феноксибензамин 10 мг 2-3 раза в день per os. В случае возникновения на фоне приема тахикардии более 100 ударов в мин добавляется -адреноблокатор пропранолол. Следует придерживаться очередности назначения этих двух препаратов и помнить, что назначение пропранолола не должно предшествовать назначению феноксибензамина. В обязательном порядке должен быть установлен контроль за КЩС. Циркулирующие катехоламины вызывают лактоацидоз, поэтому коррекция КЩС должна проводиться всем больным перед хирургическим вмешательством. В настоящее время существует только один препарат, уменьшающий продукцию катехоламинов – это -метилтирозин. Использование -метилтирозина в сочетании с нифедипином позволит снизить циркуляцию активных катехоламинов до 50%. Дозы препаратов и кратность их введения приведены ниже: феноксибензамин по 10-40 мг внутрь 4 раза в сутки, начиная с дозы (1-3 мг/кг/сут, max – 300 мг/сут). Фентоламин: 1-2,5 мг в/в, затем переходят на инфузию со скоростью 1 мг/мин. Применяют для быстрого снижения АД. Можно per os 50 мг 4-6 раз в сутки (если отсутствует феноксибензамин). Лучше вместо него использовать феноксибензамин. Натрия нитропруссид в/в инфузия 0,01% раствора (50 мг нитропруссида в 250 мл 5% глюкозы). Препарат выбора для нормализации АД во время операции. Пропранолол 5-40 мг внутрь каждые 6 ч, применяют для устранения тахикардии и лечения аритмий. Препарат назначают только после начала лечения феноксибензамином. Следует отметить, что добиваться полной блокады -адренорецепторов не следует, поскольку во время операции у хирурга нет возможности найти опухоль по реакции АД на пальпацию. Самый надежный способ лечения феохромоцитомы - ее удаление. Одним из самых предпочтительных доступов к надпочечнику является люмболапаротомия. Справа – иногда люмботораколаротомия. Грубые манипуляции и частую пальпацию надпочечника с опухолью необходимо свести к минимуму. Стабильное состояние больного во время проведения хирургической операции будет залогом успеха и выздоровления. Прогноз после радикального удаления феохромоцитомы благоприятный. ^ Злокачественная феохромоцитома встречается почти в 10% случаев возникновения всех феохромоцитом и не ассоциируется с синдромами MEN 2a и MEN 2b. Мужчины страдают злокачественной феохромоцитомой более часто. В сомнительных случаях при гистологическом исследовании не всегда удается отнести феохромоцитому к злокачественным или доброкачественным опухолям на основе существующих критериев злокачественности. Только с появлением отдаленных метастазов или локорегионарного рецидива можно с уверенностью судить о злокачественном характере опухоли. НейробластомаНейробластома принадлежит к солидым злокачественным опухолям детского возраста, в отличие от феохромоцитомы, возникающей из хромаффинной ткани, имеет нейрогенное происхождение и локализуется в мозговом веществе надпочечников. Нейробластома встречается с частотой 10,5 на 1 млн. населения у детей младше 15 лет или 1 случай на 7000 новорожденных и составляет 7 – 10% от всей злокачественной патологии детского возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 18 месяцев, средний возраст в момент установления диагноза – 22 месяца и только 3% случаев диагностируются в возрасте старше 10 лет. Мальчики болеют чаще девочек в соотношении 1,2 : 1. Почти все дети младше 8 лет, из них половина имеет возраст до 2-х лет. У части новорожденных, больных метастатической формой нейробластомы наступает полная регрессия заболевания без всякого лечения. Среди детей старших возрастных групп нейробластома со временем превращается в доброкачественную ганглионеврому. Большинство больных имеют агрессивную метастатическую форму заболевания, несмотря на проводимую мультимодальную терапию. В забрюшинном пространстве, а именно в мозговом веществе надпочечников она встречается в 50% наблюдений. Остальные случаи возникновения разбросаны в местах распределения симпатических нервных стволов и ганглиев: в грудной полости 20%, на шее и в полости малого таза – 5% случаев. Природа возникновения опухоли до настоящего времени неизвестна, уже хорошо известно, что состояние окружающей среды играет немаловажную роль. Генетические исследования выявили поломку в локусе 16p12-13 хромосомы у больных нейробластомой. Использование лекарств в пренатальном и постнатальном периодах, экспозиция химических агентов или радиация существенно не повышают риск развития заболевания. Опухоль ассоциируется с синдромом Беквита-Видеманна, нейрофиброматозом I типа, болезнью Гиршпрунга1, синдромом Клиппел-Фейл2 и другими нейропатиями. Это наводит на мысль о том, что существует спектр заболеваний, при которых в эмбриогенезе повреждается нервная трубка. Наблюдается увеличение частоты возникновения нейробластомы с синдром Тернера и снижение ее частоты у пациентов с синдромом Дауна. Причины такой диспропорции до настоящего времени не выяснены. Результаты исследований случаев семейной нейробластомы соответствуют теории двойной мутации Кнудсона1, когда хромосомные аномалии наблюдаются у близнецов, а опухоль развивается только у одного. Наконец, 20% пациентов с семейными случаями нейробластомы имеют двухстороннее поражение надпочечников или мультифокальный рост опухоли. В подавляющем большинстве случаев нейробластома встречается как самостоятельное заболевание. Механизм спонтанной дифференцировки нейробластомы в ганглионеврому у новорожденных не выяснен. Предполагается, что в основе этого лежит изменения в рецепторах TrkA, TrkB и TrkC. Нервный ростовой фактор, ассоциированный нейротрофический фактор головного мозга, нейроторофин-3 являются лигандами для этих рецепторов. Макроскопически новообразование представлено быстро растущей хрупкой солидной опухолью с явлениями некроза, кровоизлияний и формированием кист. Нейробластома хорошо васкуляризирована и обладает инвазивным ростом по направлению к окружающим структурам и тканям. Микроскопически нейробластома состоит из малых круглых клеток, обедненных цитоплазмой. Клетки собраны в розетки, в центре имеются нервные волокна. Электронная микроскопия показывает наличие нейрофибрилл и нейросекреторных гранул. Степень дифференцировки опухоли может быть различной. ^ В отличие от гормонопродуцирующих опухолей взрослых клинические проявления неспецифичны. Нейробластома забрюшинного пространства проявляется пальпируемой опухолью в поясничной области. Большие опухоли нарушают симметрию брюшной стенки. Кроме этого может наблюдаться потеря массы тела, отставание в росте, лихорадка, анемия, боли в животе, тошнота, рвота. Нейробластомы других локализаций, инвазируют позвоночный канал с неврологическими проявлениями в виде параличей и парезов. Срединные опухоли сдавливают, смещают и как следствие, нарушают функцию тазовых органов с развитием синдрома cauda equina2. Редкие случаи артериальной гипертензии и приливы являются результатом гиперпродукции катехоламинов и более характерны для феохромоцитомы. Отдаленные метастазы могут проявиться болью в костях, увеличением периферических лимфатических узлов и желтухой. Паранеопластический синдром встречается у 1 – 3% больных нейробластомой. Он обусловлен продукцией вазоинтестинального полипептида (ВИП) опухолью и сопровождается диареей, гипокалиемией и дегидратацией. Циркуляция нейронспецифических антител сопровождается миоклонической энцефалопатией, которая проявляется мышечными подергиваниями, мозжечковой атаксией или другими неврологическими проявлениями различной степени тяжести. Симптом также принадлежит к паранеопластическим и прекращаются после удаления опухоли. Шейная локализация нейробластомы вызывает синдром Горнера. ^
^ . Пациенты, имеющие степень распространения опухолевого процесса в пределах I, II и IVs стадии заболевания имеют хороший прогноз в более чем 90% случаев. Для больных с III и IV стадией опухоли 2-х летняя безрецидивная выживаемость находится в диапазоне 20 – 40% (таблица 2). Для детей младше 1 года прогноз более благоприятный в сравнении со старшими возрастными группами, для тех же стадий распространения заболевания. Однако отмечено, что больные с IV стадией нейробластомы и амплификацией Myc онкогена имеют худший прогноз заболевания. Суммируя полученные данные, данные мировой литературы сделаны выводы о том, что факторами прогноза являются не только возраст, стадия заболевания в соответствии с INSS, гистопатологический вариант опухоли, но и существующие изменения ДНК у данной категории больных. Экспрессия TrkA, RAS, активность теломеразы на мембранах опухолевых клеток являются предметом пристального изучения в отношении прогноза и контроля за эффективностью проведенного лечения. ^ Ведущими методами лечения нейробластомы являются хирургический и комбинированный. В зависимости от времени проведения, поставленной цели и задач, она имеет лечебное и/или диагностическое значение. Целью первичных хирургических операций является установление диагноза, возможно более полное удаление первичной опухоли и установление стадии заболевания. Для пациентов с I и II стадией (INSS) хирургическая резекция и полное удаление опухоли играет основную роль и позволяет рассчитывать на излечение. Для большинства больных детей, нуждающихся в продолжении лечения, химиотерапия дополняет хирургическое лечение, и является основой комплексной терапии. Циклофосфан, изофосфамид, цисплатин, карбоплатин, доксорбицин, этопозид – наиболее эффективные препараты для лечения детей, больных нейробластомой. Однако они вызывают частичную или полную регрессию опухоли в 25 – 50% случаев в отличие от опухоли Вильмса, когда наблюдается почти 100% ответ на введение химиопрепаратов. В настоящще время идет обобщение применений таких современных препаратов как топотекан/иринотекан, моноклональные анти-Gd2 антитела, 13-цис-ретиноевая кислота и фенретинид, ингибиторы ангиогенеза. В отношении использования лучевой терапии известно, что нейробластома – радиочувствительная опухоль. Это свойство позволяет осуществить паллиативное лечение и контроль рецидива опухоли. Однако в самостоятельном варианте дистанционная телегамматерапия применяется редко из за способности опухоли к широкой диссеминации и метастазированию. Использование облучения имеет смысл, в случае присутствия остаточной опухоли после хирургического лечения и последующей химиотерапии, а также в случае ее нерезектабельности. Роль облучения в настоящее время переоценивается. Радиотерапия, основанная на радиометке йода с М-бензилгуанидином, позволяет избирательно разрушать опухолевую ткань и метастазы, используя их в качестве мишеней. Предпринимаются попытки применения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток или аллогенной трансплантацией костного мозга для больных с плохим прогнозом и рецидивом заболевания. В целом, будущая стратегия медикаментозного лечения нейроблатомы сводится к следующим положениям:
В перспективе идентификация лиц, предрасположенных к развитию нейробластомы, разработка специфических маркеров в моче для подтверждения диагноза, биологическая терапия, основанная на достижении генной инженерии обеспечит контроль своевременной диагностики, снижению заболеваемости и эффективностью проводимого лечения. ^ Ультразвуковое исследование позволяет отличить нейробластому от кист и опухолей почки. Радиографическое выявление кальцификатов в опухолевой массе подтверждает предположение о нейробластоме. У детей при внутривенной урографии определяется смещение чашечно-лоханочной системы, а не ее деформация как при опухоли Вильмса. При рентгенографии грудной клетки и скелетографии выявляются отдаленные метастазы. Компьютерная томография дает информацию об анатомическом отношении опухоли к окружающим тканям и органам. МРТ в сочетании с КТ используется для точной топической оценки первичной опухоли, дает представление об истинных размерах, распространении, наличии костных метастазов, сосудистой инвазии и вовлечение в опухолевый процесс позвоночника. В результате недавних исследований было показано, что структура молекулы М-бензилгуанидина, меченного радиоактивным йодом 131 (MIBG) схожа со структурой молекулы адреналина. При этом вещество MIBG специфически накапливается нейроэктодермальными опухолями. Радиоизотопное сканирование с MIBG является высокоспецифичным в отношении оценки первичной опухоли, степени ее распространения, а также при диагностике резидуальной опухоли, рецидива и отдаленных метастазов. Использование моноклональных антител для диагностики нейробластомы преследует цель радиоактивной метки опухоли для определения остаточной опухоли или проведении рестадирования после лечения. Стернальная пункция и аспирация костного мозга необходима для выявления метастазов в костный мозг. Более 90% нейробластом продуцируют катехоламины и их производные, такие как ванилминдалевая кислота и гомованилиновая кислоты. Поэтому определение катехоламинов и их производных в моче могут быть тестами рецидива заболевания и служить фактором прогноза. Было показано, что высокое соотношение концентрации ванилминдалевой кислоты к гомованилиновой в суточном количестве мочи является хорошим прогностическим фактором. Нейронспецифическая енолаза является идеальным маркером опухоли, ее содержание в крови коррелирует с появлением опухоли, стадией заболевания, выздоровления и степенью ремиссии после комплексного лечения. ТератомыТератома (teratoma; греч. teras, terat [os] чудовище, уродство + -ōma; синонимы: сложная опухоль, эмбриома, смешанная тератогенная опухоль, тридермома, монодермома, паразитирующий плод) – опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается опухоль. Тератома относится к группе герминогенных опухолей. Возникновение опухоли можно объяснить задержкой герминогенного эпителия на пути его миграции из стенки желточного мешка к месту закладки гонад на 4 – 5-й неделе внутриутробного развития. До настоящего времени нет единого мнения о происхождении тератомы. Развитие тератом наиболее полно разъясняет теория бластомеров сместившихся в ранних стадиях развития и сохранившихся до тех пор, пока неблагоприятные воздействия не дадут толчка к их бурному развитию (Marchand, 1897; Bonnet, 1900). Потерявшие связь с организмом смещенные клетки не могут обеспечить законченное нормальное развитие ткани, что приводит к развитию новообразования. Тератомы бывают зрелые и незрелые. Зрелые тератомы являются высокодифференцированными. Они могут быть как доброкачественные, так и злокачественные. Незрелые тератомы всегда злокачественные. Паренхима тератомы может состоять из тканей сразу трех типов: эндодермы, эктодермы, мезодермы. Кроме того, тератома может иметь признаки дифференциирования в различные ткани и органы организма. Гистологически различают зрелую тератому, незрелую тератому, тератому со злокачественной трансформацией. Микроскопически зрелые тератомы солидного и кистозного строения существенно не отличаются друг от друга. Они состоят из фиброзной соединительной ткани, в которой беспорядочно чередуются участки хорошо дифференцированного зрелого многослойного плоского эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа, формирующие органоидные структуры. Встречаются часто структуры нервов, апокринные железы, кости, хрящ, зубы, ткань мозга, жировая клетчатка, гладкие мышцы. Незрелая тератома состоит из незрелых тканей, напоминающих ткани эмбриона. Макроскопически размеры опухоли варьируют в широких пределах. Она имеет неравномерно тестоватую консистенцию, на разрезе серовато-белого цвета, с мелкими кистами и участками слизеобразования. Микроскопически в опухоли определяются очаги пролиферации незрелого кишечного, респираторного, многослойного плоского эпителия. Незрелые поперечнополосатые мышцы, хрящ, располагающиеся среди незрелой, рыхлой, местами миксоматозной мезенхимальной ткани. Метастазируют тератомы такого строения лимфогенным и гематогенным путем. Строение метастазов может соответствовать первичному узлу, или в них преобладает один из его компонентов. ^ Тератомы забрюшинного пространства занимают по частоте третье место после опухоли Вилмса и нейробластом (Fulton, Ewans, 1955; Ст. Димитров с соавт., 1960). Забрюшинная тератома встречается главным образом у детей раннего возраста и нередко проявляется так же, как нефробластома или забрюшинная нейробластома. ^ связана со сдавленней опухолью окружающих тканей и органов. В большинстве случаев первым симптомом является прогрессирующее увеличение одной половины живота. Нередко при этом увеличение сопровождается болями в животе и протекает под маской острой кишечной непроходимости. Другие неспецифические симптомы, такие как потеря массы тела, анорексия, повышенние температуры встречаются и при большинстве других забрюшинных опухолей, но при тератомах появляются, значительно позже, в далеко зашедших стадиях заболевания. Опухоль при пальпации неподвижна, безболезненна, плотная, гладкая или крупнобугристая, неправильной формы, с четкими границами. При больших опухолях появляется «голова медузы», метеоризм, отечность ног. Может появиться обтурационная желтуха вследствие сдавления желчевыводящих путей. Существенную помощь в дифференциальной диагностике зрелой и незрелой тератомой может оказать реакция Абелева-Татаринова на -фетопротеин и определение хорионического гонадотропина (при сочетании с хорионэпителиомой). Важное значение в диагностике забрюшинной тератом имеет ангиография УЗИ, КТ и МРТ, рентгенография в условиях пневмоперитонеума все больше утрачивает свою ценность. Лечение зрелых и незрелых тератом хирургическое. При тератоме со злокачественной трансформацией используют комплексное лечение. Прогноз определяется вариантом гистологического строения, первичной локализацией опухоли, своевременным и адекватным лечением. ^ Липосаркома – наиболее частая злокачественная опухоль неэпителиального генеза, преимущественно занимает верхнюю часть забрюшинного пространства околопочечной области. Одиночный опухолевый узел в момент хирургического вмешательства достигает больших размеров, в отдельных случаях липосаркома представлена множественными узлами. Новообразование этой локализации имеет более худший прогноз, чем опухоль конечностей (по данным Enzinger et Winslow) выживаемость для липосаркомы ретроперитонеального пространства составляет 39%, конечностей 71%. В течение 10 лет для больных опухолью такого типа кривая выживаемости падает до 4%. Липома – доброкачественная опухоль жировой ткани, хорошо дифференцирована. Данный тип опухоли встречается с частотой, чуть меньшей, чем ее предшественница. Она характеризуется теми же самыми клиническими проявлениями, достигает больших размеров во время диагностики и тоже может быть множественной. Липомы забрюшинного пространства с атипическими или плеоморфными чертами должны расцениваться как злокачественные, несмотря на то, что они морфологически хорошо дифференцировать и имеют худший прогноз. ^ – вторая по частоте встречаемости ретроперитонеальная саркома из соединительной ткани. Она представлена хорошо дифференцированными клетками с примесью большого количества пенистых макрофагов и других воспалительных клеток, называемых ранее «ксантогранулемы». Воспалительный вариант злокачественной фиброзной гистиоцитомы может сопровождаться лейцкоцитозом в периферической крови. Лейомиосаркома – опухоль из гладкой мускулатуры, третья по распространенности саркома в этой области. Она имеет тенденцию к массивному полостному распаду или кистозной дегенерации. В дальнейшем следует придерживаться положений о том, что:
В этих случаях прогноз по данным различных авторов достаточно плохой – 85% больных умирает в течение 2 лет с момента установления диагноза [10]. Лейомиома – доброкачественная опухоль из гладкой мускулатуры. Согласно данным нескольких исследований лейомиома забрюшинного пространства не существует в самостоятельном варианте и является органной лейомиомой мочеточника [10]. Рабдомиосаркома – представленная лишь двумя гистологическими типами: эмбриональным и альвеолярным. Они встречаются редко и их выделяют только у детей и подростков. Тем не менее, рабдомиосаркома может встретиться в любом органе и системе за исключением головного мозга и костей скелета. Больные рабдомиосаркомой имеют плохой прогноз. Дифференциальный диагноз у детей следует проводить с целым рядом мелкоклеточных опухолей, а именно внескелетной саркомой Юинга, злокачественной лимфомой, нейробластомой, периферической нейроэпителиомой. К ним еще вероятно должна быть добавлена паравертебральная круглоклеточная опухоль, которая определена из топографических структурных отношений и представляет опухоль гомологичную круглоклеточной опухоли легких/средостения. Различия между этими вариантами существуют, очень трудны для диагностики, имеют свои особенности в каждом конкретном случае даже после ультраструктурного иммуногистохимического анализа. Комплексная терапия рабдомиосаркомы обеспечивает опухолевый ответ лишь на 50%. В исследовании Международного комитета по изучении рабдомиосаркомы из 101 мягкотканных сарком 30% были классифицированы как недифференцированные. С практических позиций ситуация с проведением дифференциального диагноза сводится к следующему: имеется две опухоли с отчетливым прогнозом и различиями в подходе к лечению. К этой группе относятся нейробластомы и злокачественные лимфомы. Очевидно, что большинство паравертебральных круглоклеточных опухолей, злокачественных мелкоклеточных опухолей, опухолей торакопульмональной зоны и саркома Юинга являются примерами периферических нейроэпителиом. Для эмбриональной рабдомиосаркомы, внескелетной саркомы Юинга, периферической нейроэпителиомы, паравертебральной круглоклеточной опухоли, злокачественной круглоклеточной опухоли легких/средостения терапевтический подход к лечению один и тот же. Рабдомиома – практически не существующая опухоль данной локализации, однако доказанные случаи, когда типичные для рабдомиомы признаки могут иметь место у новорожденных. Фиброматоз – может встречаться в сочетании с медиастинальным компонентом. В противоположность идиопатическому ретроперитонеальному фиброзу, в данном случае имеет место не резко выраженный воспалительный компонент. Фибросаркома – одна из редких опухолей забрюшинного пространства. Большинство случаев, описанных в литературе, как фибросаркомы при пересмотре оказались липосаркомами, лейомиосаркомами или злокачественными гистиоцитомами. Опухоли сосудистого генеза – гемангиома, гемангиоперицитома, лимфангиома, лимфангиомима и ангиосаркома. Опухоли периферических нервов почти всегда доброкачественные. Они не так распространены в забрюшинном пространстве, как в средостении. Хорошо описаны неврилеммомы и нейрофибромы. Злокачественная шваннома может вовлекать непосредственно кость и давать отдаленные метастазы. ^ – могут также быть рассмотрены как первичные ретроперитонеальные опухоли. Забрюшинные неорганные опухоли относятся к глубокорасположенным новообразованиям и являются частным случаем опухолей мягких тканей. ^
1 Solid (лат.) - плотный 1 Гигантизм при рождении, пупочная грыжа, гипогликемия, макроглоссия. 2 Возникновение семейных опухолей: сарком мягких тканей, рака молочной железы, коры надпочечников и опухолей мозга. 3 Аутосомно-доминантный наследственный синдром. Включает гиперплазию паращитовидных желез, секретирующую опухоль гипофиза и опухоли кишечника. 4 Парагнглиомы, эпителиоидная лейомиосаркома желудка, доброкачественные хондромы легких у женщин и опухоли из леток Лейдига у мужчин. 5 Фиброзная остеодисплазия, кожные пятна цвета «кофе с молоком», преждевременное половое созревание, гиперфункция многих эндокринных желез с гиперпродукцией гормона роста. Развивается преимущественно у девочек. 6 MEN2a или синдром Сиппла: гиперпаратиреоз, медуллярная тиреоидная карцинома, феохромоцитома MEN2b: медуллярная тиреоидная карцинома, синдром Марфана, феохромоцитома. 7 Гемобластомы сетчатки и мозжечка, феохромоцитомы 8 Пятна цвета «кофе с молоком» у 5% больных с феохромоцитомой и у 1% больных нейрофиброматозом обнаруживается феохромоцитома 1 Ганглии, находящиеся в непосредственной близости от нижней брыжеечной артерии, слева от бифуркации аорты. 1 Врожденный кишечный аганглиоз 2 Короткая, неподвижная шея, вследствие сращения шейных позвонков 1 Knudson и Strong доказывают, что оба близнеца имеют мутацию 11p13, но вторая мутация, приводящая к развитию опухоли наступает у одного близнеца. 2 Нарушение функции толстого кишечника и мочевого пузыря. |
отлично
1
Похожие:
 |
Учебно-методическое пособие минск 2008 г. Тема |
|
Учебно-методическое пособие Минск 2008 удк 616. 31-006. 04 (08-07) |
|
Учебно-методическое пособие для студентов гуманитарного фак-та бгу минск, Минск: бгу, 2008. С. 37-54 |
|
Учебно-методическое пособие Ставрополь, 2008 удк 616. 126 002. 9 (07. 07) Инфекционный эндокардит. |
|
Учебно-методическое пособие Минск бгму 2008 Удк 613. 2-099-057. 3 (075. 8) |
|
Учебно-методическое пособие Минск 2008 удк 616. 8-009. 836-053. 9(075. 9) Ббк. 56. 12+52. 5я73 |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие Утверждено Научно-методическим советом института в качестве учебно-методического |
|
Учебно-методическое пособие Минск 2007 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям