Диагностика и лечение внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени 14. 00. 47 гастроэнтерология
|
|
Скачать 0.85 Mb.
|
|
1p<0,05 – от групп с ВПХ; 2p<0,05 – от Са в моче во всех группах; 3p<0,05 – от Р в моче во всех группах. Значительное снижение показателя при АБП на стадии ЦП (2,4±0,8 ммоль/сут) и на всех стадиях ВАЗП обусловлено токсическим действием алкоголя, вирусов, их сочетанием, приводящим к нарушению гормональной регуляции минерального обмена паращитовидными железами. Выявлено снижение суточной экскреции Са с мочой на стадии ЦП при нарастании ПН от класса А (2,4±0,8 ммоль/сут) к С (1,2±0,4 ммоль/сут, p<0,05). Достоверных отличий в уровнях сывороточного фосфора в зависимости от СТВПХ не выявлено: при холемии до 40 мкмоль/л концентрация Р составляет 1,35±0,3 ммоль/л, от 40 до 80 мкмоль/л – 1,32±0,3 ммоль/л, более 80 мкмоль/л – 1,36±0,6 ммоль/л (p>0,05). В то же время, нарастание холемии сопровождалось снижением суточной экскреции Р с мочой: при уровне ЖК до 40 мкмоль/л – 20,0±3,5 ммоль/сутки, от 40 до 80 мкмоль/л – 11,8±1,5 ммоль/сутки, более 80 мкмоль/л – 9,3±1,3 ммоль/сутки (p<0,05). Нарастание ПН также сопровождалось снижением суточной экскреции Р с мочой (класс А – 12,1±2,1 ммоль/сут; В – 10,3±3,8 ммоль/сут; С – 9,5±2,2 ммоль/сут, p<0,05), что позволяет расценивать прогрессирующее снижение Р в суточной моче как неблагоприятный прогностический признак при ВПХ. Суммируя полученные результаты, можно заключить, что развивающиеся при ВПХ гипокальциемия, гипокальциурия и гипофосфатурия достоверно прогрессируют по мере нарастания СТВПХ и ПН. Частота развития фосфорно-кальциевого дисбаланса достоверно (p<0,05) возрастала с 21,4±1,6% (у 43 из 159 больных) при легкой степени тяжести ВПХ до 69,9±4,9% (у 65 из 93) при тяжелой. Не выявлено корреляций степени нарушений фосфорно-кальциевого обмена с длительностью существования ВПХ. На основании полученных и статистически обоснованных данных разработан и предлагается к практическому применению алгоритм обследования больных ХЗП с ВПХ различной этиологии (рис. 6). ^ В работе проанализированы результаты моно- и комбинированной терапии больных ХЗП различной этиологии с ВПХ. УДХК, основным действием которой является подавление секреции токсичных ЖК в желчь и улучшение текучести мембран, применяли в дозе 13-15 мг/кг в сутки. Адеметионин, антихолестатическое действие которого реализуется улучшением синтеза ЖК, детоксикацией гидрофобных ЖК и нормализацией работы мембранных транспортеров, 14 дней вводили в/в по 800 мг/сутки, затем 14 дней внутрь по 1600 мг/сутки. Эффективность лечения оценивали мониторированием уровней показателей СТВПХ, частоты клинических проявлений по 3-х балльной шкале и параметров КЖ с помощью опросника SF-36. Результаты лечения больных ПБЦ. Через 6 месяцев монотерапии УДХК (n=65) у 95% больных получено уменьшение степени тяжести ВПХ, проявляющееся в достоверном снижении уровней предложенных для этих целей показателей (табл. 10). Улучшение КЖ установлено у 86% больных в виде повышения ФР на 5,3%, улучшения ЭС на 21%, снижения КЗ на 13,8% (p>0,05).   Таблица 10 Результаты моно- и комбинированной терапии больных ПБЦ
1p<0,05 – от исходного показателя С целью максимального снижения СТВПХ, 20 больным ПБЦ проведена терапия ^ (табл. 10). Через 28 дней в 85% случаев наблюдалось достоверное снижение СТВПХ с тяжелой до средней, проявляющееся уменьшением уровней ЩФ, ЛАП, ХС и билирубина. Наблюдалось уменьшение выраженности клинических симптомов (p>0,05): у 75% больных снизилась интенсивность тошноты в среднем с 1,0 до 0,7 баллов, тяжести в правом подреберье с 1,8 до 1,3 и КЗ с 2,7 до 2,0. Положительное влияние на снижение СТВПХ показала комбинация УДХК с гепатосаном (препарат из сублимационно-высушенных клеток печени свиньи, обладающий детоксицирующим, метаболическим и мембранопротективным действием) в дозе 0,8 г/сутки и энтеросаном (препарат из покровной пластины мышечного желудка кур, обладающий детоксицирующим и желчегонным действием) в дозе 0,6 г/сутки у 20 больных ПБЦ в течение 20 дней (табл. 10). Достоверное снижение СТВПХ отмечено у 75% больных в виде уменьшения уровней ГГТП, ЛАП и БР. Исчезли жалобы на слабость у 25%, утомляемость – у 15%, метеоризм – у 15%, тяжесть в правом подреберье – у 20% больных. По данным изотопного исследования, у 55% больных снизилось Т ½ выведения РФП из крови (с 59,5 до 33 мин), у 75% - из печени (с 188,2 до 51,2 мин, p<0,05), у 30% - Т появления РФП в кишечнике сократилось с 47 до 37,5 минут. В 15 случаях (75%) наблюдалось улучшение функций желчного пузыря (p<0,05) в виде сокращения латентного периода (в 3 раза) и Т визуализации, увеличении Т максимума (в 2 раза) и коэффициентов двигательной и накопительной функций (p<0,05). У 85% больных повысились ФА и ПЗ, у 75% - снизилась интенсивность КЗ (p<0,05). Результаты лечения больных АБП с ВПХ. Монотерапия УДХК (n=45) в течение 12 недель в 86,7% случаев сопровождалась достоверным снижением СТВПХ в виде уменьшения уровней лабораторных показателей (табл. 11). Получено улучшение КЖ у 88,9% больных за счет повышения ФР с 52 до 60 баллов, ФА с 43 до 50, Э с 35 до 42, ЭС с 31 до 38, снижения интенсивности КЗ с 51 до 40 баллов (p>0,05). ^ (n=60) сопровождалась достоверным снижением СТВПХ и активности цитолитического синдрома более чем в 95% случаев (табл. 11). Кроме этого, выявлено сокращение размеров печени у 20%, регрессия желтухи у 48,3%, снижение (p<0,05) интенсивности тремора конечностей, КЗ и тошноты более чем у четверти пациентов. Лечение 20 больных АБП с холестазом средней степени тяжести комбинацией УДХК с адеметионином в течение 28 дней в 85% случаев сопровождалось максимальным в сравнении с монотерапией снижением уровней ЩФ, ЛАП, БР и ЖК. КЖ улучшилось у 90% больных за счет повышения ФА с 25 до 45 баллов, энергичности с 20 до 48, снижения интенсивности КЗ с 56 до 23 (p<0,05). Результаты лечения больных ВАЗП с ВПХ. Монотерапия УДХК (n=25) в течение 12 недель сопровождалась в 68% случаев достоверным снижением степени тяжести ВПХ (табл. 12). Таблица 11 Результаты моно- и комбинированной терапии больных АБП с ВПХ
1p<0,05 – от исходного показателя Таблица 12 Результаты моно- и комбинированной терапии больных ВАЗП с ВПХ
1p<0,05 – от исходного показателя ^ (n=25) в течение 28 дней приводила к аналогичному результату в 56% случаев, однако уровни ЖК, ЩФ и ХС снижались в меньшей степени. Лечение комбинацией УДХК с адеметионином (n=15) в короткие сроки (28 дней) в 73,3% случаев сопровождалось уменьшением СТВПХ от тяжелой до средней, что проявлялось в максимальном в сравнении с монотерапией снижении уровней лабораторных показателей (табл. 12). Терапия ВАЗП с ВПХ во всех группах сопровождалась улучшением показателей КЖ, наиболее выраженным в группе, получавшей комбинированную терапию, где в 86,7% случаев получено максимальное улучшение основных показателей: повышение ФА на 25%, энергичности на 28,7%, ОЗ на 18,1%, снижение интенсивности КЗ на 34,1% (p<0,05). Таким образом, в работе показаны преимущества и универсальность комбинированной терапии (УДХК+адеметионин) при ВПХ средней и тяжелой степени любой этиологии. Показана эффективность комбинированной терапии (УДХК+гепатосан+энтеросан) при ПБЦ. Установлено, что комбинированная терапия в короткие сроки (20-28 дней) приводит к максимальному в сравнении с монотерапией снижению СТВПХ, способствуя переходу ВПХ из тяжелой степени в среднюю или легкую, из средней - в легкую, замедляя прогрессирование заболевания и риск развития осложнений, улучшая прогноз. Результаты лечения больных «перекрестом» ПБЦ и АИГ. Монотерапия УДХК (n=16) в течение 6 месяцев у 75% больных сопровождалась достоверным снижением уровней показателей степени тяжести ВПХ (табл. 13), улучшением КЖ за счет повышения ЭС на 34% и снижения интенсивности КЗ на 10%. Полугодовая монотерапия преднизолоном (ПЗ) (n=14) в поддерживающей дозе 10 мг/сутки у 85,7% больных приводила к преимущественному снижению активности ферментов цитолиза и умеренному уменьшению СТВПХ. Улучшились показатели КЖ: ПЗ – на 13%, ОЗ – на 9%, ЭС – на 42,5% (p<0,05), Э – на 10%. У 3 больных (21,4%) развилась артериальная гипертензия, у 2 (14,3%) - сахарный диабет, у 5 (35,7%) - остеопороз. ^ (n=25) в течение 6 месяцев сопровождалась у 84% больных эффективным снижением уровней основных показателей тяжести ВПХ: ферментов, ЖК, билирубина. Кроме этого, получено снижение интенсивности КЗ (n=16, 64%) и слабости (n=20, 80%). Более чем у 80% больных улучшилось КЖ за счет увеличения ФА на 35%, энергичности на 21%, улучшения ЭС на 8,4%, снижения интенсивности КЗ на 31,4% (р=0,0032). Развившиеся в разные сроки лечения побочные эффекты (артериальная гипертензия в 7 (28%), сахарный диабет - в 2 (8%), остеопороз - в 12 (48%) случаях) ограничивают применение данной схемы терапии. Т аблица 13 Результаты моно- и комбинированной терапии больных «перекрестом» ПБЦ и АИГ в течение 6 месяцев
1p<0,05 –от исходного показателя В качестве альтернативы ПЗ 16 пациентам «перекрестом» ПБЦ и АИГ в течение 6 месяцев проведено лечение несистемным глюкокортикоидом будезонидом (9 мг/сутки) в комбинации с УДХК. У 93,7% больных (n=15) лечение сопровождалось максимальным в сравнении с остальными группами снижением СТВПХ (табл. 13). В 75% случаев (n=12) выявлено уменьшение слабости и интенсивности КЗ (p<0,05). В гепатобиоптатах через 6 месяцев лечения в 13 случаях (81,3%) стадия ПБЦ оставалась без перемен, в 3 (18,7%) – уменьшилась. Активность воспаления по Knodell в 6 случаях (37,5%) не изменилась, в 4 (25%) – снизилась, в 6 (37,5%) – увеличилась. Из побочных действий отмечено развитие Кушингоида у 2 пациентов (12,5%), артериальной гипертензии - у 2 (12,5%). Денситометрия (n=10) не выявила снижения минеральной плотности кости. Таким образом, комбинация УДХК с ПЗ или БЗ эффективнее монотерапии УДХК или ПЗ за счет одновременного воздействия на патогенетические звенья обоих заболеваний, сопровождаясь достоверным снижением СТВПХ и активности цитолиза. Применение БЗ эффективно снижает СТВПХ при «перекресте» ПБЦ и АИГ, сопровождаясь незначительным количеством побочных эффектов. С учетом полученных результатов для практического применения разработан алгоритм лечения ВПХ (рис. 7). ***** Таким образом, в соответствии с поставленной проблемой совершенствования диагностики и лечения ВПХ при ХЗП различной этиологии, в работе проведен анализ степени повышения и соотношений уровней лабораторных маркеров холестаза, их влияния на функциональное состояние печени и развитие осложнений, а также результатов моно - и комбинированной терапии больных ХЗП с ВПХ. Цель исследования достигнута, все поставленные задачи выполнены. Результатом проведенного научного исследования (рис. 8) явилось введение понятия «степень тяжести внутрипеченочного холестаза», разработка классификации ВПХ по степени тяжести, уточнение влияния степени тяжести ВПХ на частоту развития и выраженность осложнений, разработка алгоритма лечения больных ХЗП с ВПХ. Повышение диагностической ценности лабораторных маркеров ВПХ достигнуто путем введения новых показателей (КБТЖК, КФАХ, КФХ, КХЛ) и разработки их дифференциально-диагностических и прогностических значений, а также дифференциально-диагностических алгоритмов.    Рис. 8. Результаты научного исследования по проблеме совершенствования диагностики и лечения больных с ВПХ при ХЗП |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4,1
1,9
0,2
4,9
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям