Выводы
Внутрипеченочный холестаз наблюдается у 78,1±7,7% больных с лекарственными, у 21,8±1,3% с вирусными (при HBV-инфекции у 26,9±1,6%, при HCV-инфекции у 19,6±1,3%), у 21,6±1,3% с алкогольными, у 17,9±3,5% с метаболическими поражениями печени и у 27,2±1,5% с сочетанными (вирус+алкоголь) поражениями печени.
Установлены различия в чувствительности и специфичности клинических симптомов ВПХ при ХЗП различного генеза. Так, желтуха наиболее часто выявляется при первичном склерозирующем холангите (чувствительность 44%, специфичность 65%), алкогольных (50%, 71%), вирусных (25%, 62%) и вирусно-алкогольных заболеваниях печени (45%, 66%), кожный зуд - при первичном билиарном циррозе (88%, 78%) и лекарственном гепатите (40%, 74%). Сочетание желтухи (54%, 66%) и кожного зуда (42%, 64%) характерно для «перекреста» первичного билиарного цирроза и аутоиммунного гепатита.
Для характеристики степени нарушения гомеостаза, выраженности токсического действия компонентов желчи на функциональное состояние печени и развитие осложнений, введено понятие «степень тяжести внутрипеченочного холестаза», основанное на комплексной оценке гиперферментемии, холемии, гиперлипидемии и гипербилирубинемии.
Разработаны следующие степени тяжести ВПХ:
нулевая – уровни маркеров холестаза не изменены;
легкая – уровень ЩФ < 300 ед/л, ГГТП < 300 ед/л, ЛАП < 60 ед/л, желчных кислот < 40 мкмоль/л, холестерина < 6 ммоль/л, билирубина < 80 мкмоль/л;
средняя – уровень ЩФ 300 - 600 ед/л, ГГТП 300 - 600 ед/л, ЛАП 60 - 90 ед/л, желчных кислот 40 - 80 мкмоль/л, холестерина 6 - 8 ммоль/л, билирубина 80 - 150 мкмоль/л;
тяжелая – уровень ЩФ > 600 ед/л, ГГТП > 600 ед/л, ЛАП > 90 ед/л, желчных кислот > 80 мкмоль/л, холестерина > 8 ммоль/л, билирубина > 150 мкмоль/л.
Наличие ВПХ у больных с алкогольными, вирусными и сочетанными (вирус+алкоголь) поражениями печени приводит к развитию гипокоагуляции, прогрессирующей (p<0,05) по мере нарастания степени тяжести ВПХ, а у больных с первичным билиарным циррозом, «перекрестом» и первичным склерозирующим холангитом - гиперкоагуляции за счет гиперфибриногенемии.
Установлено, что при ВПХ нарушение фосфорно-кальциевого гомеостаза проявляется гипокальциемией, гипокальциурией и гипофосфатурией, достоверно прогрессирующими по мере нарастания степени тяжести ВПХ и не коррелирующими со сроками существования холестаза.
При проведении дифференциальной диагностики происхождения ВПХ возможно использование следующих коэффициентов:
-
биотрансформации желчных кислот (КБТЖК1,2,3) - соотношение уровней первичных и вторичных желчных кислот:
КБТЖК1 (ТХК/ТДХК) - для «перекреста», АБП, ВЗП и ВАЗП < 1,0; для ПБЦ = 1,0 - 3,0; для ПСХ > 3,0;
КБТЖК2 (ГХК/ГДХК) - для ПСХ, «перекреста» и АБП < 1,0; для ПБЦ и ВАЗП = 1,0 - 3,0; для ВЗП > 3,0;
КБТЖК3 (ХК/ДХК) для ПБЦ, АБП и ВЗП < 5,0; для «перекреста» и ВАЗП = 5,0 - 7,0; для ПСХ > 7,0.
-
ферментной активности холестаза (КФАХ1,2,3) - соотношение уровней ферментов:
При КФАХ1 (ГГТП/ЩФ) < 1,0:
КФАХ2 (ГГТП/ЛАП) - для ПСХ, «перекреста», АБП, ЛГ и НАСГ < 2,5; для ПБЦ, ВЗП и ВАЗП > 2,5; КФАХ3 (ЩФ/ЛАП) - для ПСХ, «перекреста», ЛГ и НАСГ < 4,0; для ПБЦ, АБП, ВЗП и ВАЗП > 4,0.
КФАХ2 – для ПБЦ и ЛГ < 4,0; для ПСХ, «перекреста», АБП, ВЗП, ВАЗП и НАСГ > 4,0; КФАХ3 – для ПСХ, ВЗП, ВАЗП и ЛГ < 2,5; для ПБЦ, «перекреста», АБП и НАСТ > 2,5.
Для оценки функционального состояния печени при ВПХ любой этиологии возможно использование следующих коэффициентов:
фермент-холемических (КФХ1,2,3) – соотношение уровней ферментов и желчных кислот: КФХ1^ ФХ2 (ГГТП/ЖК), КФХ3 (ЛАП/ЖК);
холе-липидемических (КХЛ1,2,3,4) - соотношение уровней желчных кислот и липидов: КХЛ1 (ЖК/ХС), КХЛ2^ ХЛ3 (ЖК/ЛПНП), КХЛ4 (ЖК/ЛПВП).
На прогрессирование печеночной недостаточности указывают следующие изменения:
- снижение КФХ1 < 3,0; КФХ2 < 3,0; КФХ3 < 1,0;
- возрастание КХЛ1 > 8,0; КХЛ2 > 30,0; КХЛ3 > 10,0; КХЛ4 > 50,0.
Для лечения больных с ВПХ любого генеза универсальной является комбинация УДХК (в суточной дозе 13-15 мг/кг) с адеметионином (в суточной дозе 800 мг парентерально 14 дней, затем 1600 мг внутрь 14 дней) курсом 28 дней.
Для лечения больных первичным билиарным циррозом эффективна комбинация УДХК в суточной дозе 13-15 мг/кг с гепатосаном в суточной дозе 0,8 г и энтеросаном в суточной дозе 0,6 г курсом 20 дней.
Для лечения больных «перекрестом» первичного билиарного цирроза и аутоиммунного гепатита средством выбора является комбинация будезонида в суточной дозе 9мг с УДХК в суточной дозе 13-15 мг/кг курсом 6 месяцев.
^
С целью дифференцированного подхода к оценке состояния больных предлагается определять степень тяжести ВПХ по разработанным показателям и значениям в соответствии с предложенной классификацией ВПХ.
Обследование больных с ВПХ различной этиологии предлагается проводить по разработанному алгоритму с указанием при формулировке диагноза степени тяжести ВПХ и наличия осложнений.
Исходя из предложенных показателей и рассчитанных для них значений, для уточнения этиологии ВПХ предлагается использовать коэффициенты: КБТЖК, КФАХ.
С целью повышения качества ведения больных предлагается в соответствии с разработанным алгоритмом проводить диагностику осложнений ВПХ. Выявленные коагулопатии необходимо учитывать в виду риска развития геморрагических и тромботических осложнений, в том числе при планировании оперативных пособий.
Для оценки прогрессирования ПН при ХЗП с ВПХ в качестве дополнительных критериев рекомендуется осуществлять мониторинг предложенных для этих целей коэффициентов: КФХ, КХЛ.
При ВПХ средней и тяжелой степени рекомендуется проведение комбинированной терапии УДХК и адеметионином.
Лечение больных «перекрестом» ПБЦ и АИГ рекомендуется проводить комбинацией будезонида и УДХК.
В качестве дополнительного критерия эффективности лечения при ВПХ рекомендуется исследование параметров КЖ.
*****
Автор выражает глубокую благодарность и признательность научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору Леониду Борисовичу Лазебнику за неоценимую помощь и поддержку во время работы над диссертацией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Голованова Е.В. Клиническая картина и течение первичного билиарного цирроза//Экспер. и клин. гастроэнтерол. Мат. 3-го съезда НОГР.-2002. - №1. – С. 125.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю., Зотина М.М., Гудкова Р.Б., Серова Т.И., Царегородцева Т.М. Интерлейкины, антимитохондриальные антитела и урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе//IX Росс. национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - 2002. – С. 107.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю., Якимчук Г.Н., Гудкова Р.Б., Царегородцева Т.М. Аутоиммунные поражения органов пищеварения. //Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. Мат. 4-го Росс. научн. форума с междунар. участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002". - 2002 . - №2-3. – С. 41.
Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Первичный билиарный цирроз.//Consilium medicum/приложение. - №1. - 2002.- С. 13-17.
Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения.//Consilium medicum/приложение. - №2. -2002.- С. 10 – 14.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Гудкова Р.Б., Ткачев В.Д. Первичный билиарный цирроз: 12-летний опыт наблюдения.//Тер. архив.- 2003.- №2. – С. 26-30.
Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Ильченко Л.Ю., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В., Федотова Т.Ф., Сухарева Г.Н. Этиологическая структура и иммунодиагностика хронических заболеваний печени//Экспер. и клин. гастроэнтерол. Мат. Пленума НОГР и XXX Научной сессии ЦНИИГ.– 2003. – №1. – С. 147.
Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Качество жизни больных первичным билиарным циррозом.//Гепатология.- 2003. - №2. – С. 64-68.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Гудкова Р.Б. Варианты течения первичного билиарного цирроза.//Экспер.и клин. гастроэнтерол. Мат. IV съезда НОГР.-2004.-№1.- С. 75.
Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В., Серова Т.М., Царегородцева Т.М. Диагностическое и прогностическое значение показателей иммунного статуса при первичном билиарном циррозе.//Экспер. и клин. гастроэнтерология. Мат. IV съезда НОГР. - 2004.-№1.- С. 79.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М., Гудкова Р.Б., СероваТ.И. Первичный билиарный цирроз: варианты течения.//Сб. «Ошибки природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии». Смоленск.-2004.- С. 352-358.
Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М., Серова Т.И.. Якимчук Г.Н., Голованова Е.В., Винницкая Е.В., Сухарева Г.В., Карлович Т.И., Дьякова И.П., Шулятьев И.С., Бордин Д.С. Иммунный статус при хронических заболеваниях печени.//Аллергология и иммунология. Мат. II Всемирного конгресса по иммунопатол. и аллергии. - 2004.-Т.5.-№1.- С.113-114.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю. Урсодезоксихолевая кислота в лечении больных первичным билиарным циррозом.//Гепатология. - 2004. - №4.– С. 20-24.
Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В., Шулятьев И.С., Царегородцева Т.М. Влияние противовирусной терапии на клинико- биохимическую активность и показатели иммунного статуса у больных хроническим гепатитом С.//Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. Мат. 6-го междунар. Славяно-Балтийского научного форума.- 2004.- № 2-3. - М75.
Ильченко Л.Ю., Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В. Иммунодиагностика хронических заболеваний печени.//Гастроэнтерол. Санкт–Петербурга. Мат. 6-го междунар. Славяно-Балтийского научного форума. - 2004.- №2-3. – М54-5.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю. Урсодеоксихолевая кислота и аспекты ее применения.//Практическая медицина. – 2004. - №4. – С.65 – 68.
Федуленкова Л.В., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В., Хомерики С.Г., Винницкая Е.В. Старческий системный амилоидоз/клиническое наблюдение.//Клиническая геронтология. Мат. IX Междунар. научно-практич. конференции «Пожилой больной. Качество жизни». – 2004. - Т 10.- №9.- С.30.
Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В., Царегородцева Т.М., Серова Т.И., Гудкова Р.Б. Современные представления о первичном билиарном циррозе//Тер. архив.- 2005.- №2. - С.50-54.
Голованова Е.В., Ильченко Л.Ю., Бондарь Л.В. Опыт лечения больных первичным билиарным циррозом препаратами «Гепатосан» и «Энтеросан»//XII Росс. национальный конгресс “Человек и лекарство”. Тезисы докладов. - 2005. – С. 348.
Румянцев В.Г., Нейман К.П., Голованова Е.В. Ведение больных первичным склерозирующим холангитом, ассоциированным с воспалительными заболеваниями кишечника.//Гепатология. – 2006.- №3 - С. 25-32.
Голованова Е.В. Лечение первичного билиарного цирроза с позиций доказательной медицины.//Гепатология. – 2006. - №3. - С. 43-49.
Румянцев В.Г., Нейман К.П., Голованова Е.В. Этиология и патогенез первичного склерозирующего холангита.//Гепатология. – 2006. - №1-2. - С.4-13.
Голованова Е.В. Патогенетическая терапия алкогольной болезни печени.//Мат. 1-го междисциплинарного научного конгресса «Человек и алкоголь». Санкт-Петербург. - 2007. - С. 89.
Голованова Е.В. Перекрестный синдром: первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит.//Экспер. и клин. гастроэнтерол. Мат. VII съезда НОГР – 2007. - №1. - С.162-163.
Голованова Е.В. Аспекты лечения синдрома внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени.//Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. Мат. 9-го междунар. Славяно-Балтийского научного форума. - 2007. – М 28. - № 101.
Хомерики С.Г., Ильченко Л.Ю., Якимчук Г.Н., Голованова Е.В., Никаноров А.В. Прижизненное морфологическое исследование печени.//Экспер. и клин. гастроэнтерология. – 2007. - №2. - С. 40-44.
Lazebnik L.B., Golovanova E.V., Tsaregorodtseva T.M., Serova T.I., Gudkova R.B. Сlinical variants of primary biliary cirrhosis.//APASL STC 2007. - Proceeding. – P. 175.
Голованова Е.В., Петраков А.В. Значение определения сывороточных желчных кислот при хронических заболеваниях печени с холестазом.//Экспер. и клин. гастроэнтерология. Мат. VIII съезда НОГР – 2008.- №1. - С. 131-132.
Голованова Е.В., Серова Т.И., Царегородцева Т.М. Показатели гуморального иммунного статуса при первичном билиарном циррозе.//Экспер. и клин. гастроэнтерология. Мат. VIII съезда НОГР. – 2008.- №1. - С. 129-130.
Голованова Е.В., Петраков А.В. Липидный спектр сыворотки крови у больных хроническими заболеваниями печени с холестазом.//Экспер. и клин. гастроэнтерология. Мат. VIII съезда НОГР. – 2008.- №1. - С. 128-129.
Нейман К.П., Голованова Е.В., Румянцев В.Г., Ильченко Л.Ю. Воспалительные заболевания кишечника и первичный склерозирующий холангит//Экспер. и клин. гастроэнтерология. - 2008. - №2. - С. 62-69.
Голованова Е.В., Серова Т.И., Царегородцева Т.М. Аутологичные аутоантитела при первичном билиарном циррозе//Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. Мат. X Славяно-Балтийского научного форума - 2008. – № 2-3. – М25. - А 85.
|
