История болезни

Скачать 58.93 Kb.

Название	История болезни
Дата	16.03.2013
Размер	58.93 Kb.
Тип	Документы

Содержание

4. История жизни больного
Аллергологический анамнез
Ii. данные физических методов исследования
Пан обследования
Биохимический анализ крови
Клинический анализ мочи
Vi. окончательный клинический диагноз
I стадия.
III стадия

Уральская государственная медицинская академия

Кафедра онкологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САВИН Анатолий Евгеньевич

Диагноз. Основное заболевание: Cr гортани справа Т₄N₀M₀

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

Куратор: студент 530

Педиатрического факультета

*

Екатеринбург

2006 г.

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф. И. О.: Савин Анатолий Евгеньевич

Возраст: 67 лет

Пол: мужской

Профессия и место работы: пенсионер

2. ЖАЛОБЫ:

на осиплость голоса, затруднение внешнего дыхания, наличие трахеостомы.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным в течение 9 месяцев, когда впервые изменился голос, обратился к врачу – был заподозрен рак гортани. В ООД был направлен 6,02,06 где до обследовали и выявили cr гортани справа. Госпитализирован во 2ХО для хирургического лечения после ДГТ в СОД 40Гр (закончили 14,08,06) и наложили трахеостому по поводу стеноза гортани.

^ 4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ не отягощён.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ В ПРОШЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1) ИНФЕКЦИОННЫЕ:

- грипп и ОРЗ – многократно, без осложнений.

2) НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:

в 1998г оперирован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

^ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Спокоен

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ:

Гемотрансфузий не было.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

Приём наркотических веществ, токсикоманию и злоупотребление алкоголем отрицает, курит 40 лет.

^ II. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение - активное.

Кожа обычного цвета; температура, влажность и эластичность в норме. Слой подкожной жировой ткани выражен удовлетворительно, распределена равномерно.

Лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, симметрично. Деформаций костного скелета нет.

Дыхание затруднено (трахеостома). Грудная клетка нормальной формы, активно участвует в акте дыхания – одинаково с обеих сторон. Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений = 19/мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов нет.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Сердечная деятельность регулярная, ритмичная, частота сердечных сокращений = 78/мин. Побочных шумов над областью сердца нет.

Пульс на лучевых артериях справа и слева одинаковой величины, синхронный, ритмичный, частота – 78/мин; достаточного наполнения и силы, не напряжён, правильной формы. Артериальное давление на руках: 140/80 мм. рт. ст.

Язык влажный, покрыт белым налётом.

Живот вздут. При пальпации - напряжён, болезненный в эпигастральной, правой и левой подреберных, параумбиликальной областях. Перитонеальных симптомов и симптомов асцита нет.

Печень не выходит за край реберной дуги.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого – отрицательный. Диурез адекватный, дизурических явлений нет.

St.Localis: при осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. При непрямой ларингоскопии правые отделы гортани заняты смешенного характера опухолью с фиксацией правой половины гортани.

^ Пан обследования:

1)ОАМ

2)ОАК

3) биохимия крови

4) R-скопия легких

5)ЭКГ

6)PB

7)группа крови

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Cr гортани справа Т₄N₀M₀

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

V. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1) Клинический анализ крови:

эритроциты = 4,48•10¹²/л;

гемоглобин = 1450 г/л;

лейкоциты = 7,34•10⁹/л;

базофилы = 0,96%,

эозинофилы = 2,74%,

нейтрофилы = 67,1%,

лимфоциты = 15,4%,

моноциты = 13,8%;

тромбоциты = 192•10⁹/л;

СОЭ = 65 мм/ч.

2) ^ Биохимический анализ крови:

общий белок = 83 г/л;

билирубин = 20,5 мкмоль/л;

глюкоза = 6,4 ммоль/л;

мочевина = 3,3 ммоль/л;

остаточный азот = 14,5 мг%;

3) ^ Клинический анализ мочи:

цвет: соломенно-жёлтая,

прозрачная,

рН 7,0;

белок «-»;

сахар «-»;

лейкоциты «-»,

плоские эпителиоциты «-»

^ VI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Cr гортани справа Т₄N₀M₀

Осложнение основного заболевания: стеноз гортани 1-2 степени, трахеостома, ДГТ в СОД 40Гц, закончено 14.08.06.

VII ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Планируется комбинированная ларингектомия

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся:

+ папиллома, длительно существующая

+ лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее

+ пахидермия

+ фиброма на широком основании

+ бронхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков

+ хронические воспалительные процессы, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением. У данного пациента по видимому основной причиной является 40-летнее курение.

^ I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.

II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.

^ III стадия:

а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;
б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.

IV стадия:

а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;
б) опухоль, прорастающая в соседние органы;
в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая		История болезни
	История болезни		История болезни
	История болезни		История болезни
	История болезни		История болезни
	История болезни		История болезни

История болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент 530

*

Екатеринбург

Похожие: