История болезни
|
|
Скачать 267.11 Kb.
|
|
Содержание
История развития ребенкаНаследственно-семейный анамнез Клиническая картина. Объективными симптомами ВСД |
|
Пермская Государственная Медицинская Академия Кафедра нервных болезней педиатрического факультета ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИФ. И. О. Больного: Г-а А.О. Возраст больного: 9 лет Диагноз: Вегетативная дистония. Конституционального и перинатального генеза. Период обострения. Психовегетативный синдром. Сопутствующие заболевания: Врожденная правосторонняя косолапость. Пермь 2001 г. Паспортные данные. Ф. И. О.: Г-а А. О. Возраст: 9 лет Дата и место рождения: ---. Адрес: --- Телефон: нет Национальность: русская Организованность: --- Возраст родителей: мать умерла, отец неизвестен. Воспитывается опекуном (тетей). Место работы опекуна: ОАО СПК, продавщица. Диагноз, установленный куратором: Вегетативная дистония. Конституционального и перинатального генеза. Период обострения. Психовегетативный синдром. Направлен в стационар (кем и когда): ДКБ №3. Поступил в стационар (какой и когда): 9 апреля 2001г. в 1215, неврологическое отделение ДКБ №9, в плановом порядке для исключения миелодиспластического синдрома. Начало курации 11 апреля 2001г. Конец курации 23 апреля 2001г. Жалобы.
Анамнез данного заболевания. Девочка отмечает появление головных болей около 2 лет назад, связывает это с началом учебы в школе. С этого же времени она отмечает появление слабости после бани и периодически в бане, также ребенок плохо переносит жару, духоту. Девочка отмечает, что в течение последнего года стала плаксивой, легко ранимой. Лечение не проводилось. Приступы головной боли купирует анальгином. Течение заболевания прогрессирующее. Анамнез жизни. 1. ^ : Психомоторное развитие в течение первого года жизни соответствовало возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Учится на 5 и 4. К одноклассникам относится хорошо, в классе есть подруги. В 9 лет отмечается начало полового созревания (формула Ma1 P1 Ax0 Me0). В 1 год девочка перенесла операцию по поводу врожденной косолапости. Перенесенные заболевания: в. оспа, ОРЗ, ангина, краснуха. Диспансерное наблюдение в связи с врожденной косолапостью. Девочка инвалид детства по данному заболеванию. Вредных привычек нет. Прививки по возрасту. Аллергологический анамнез спокоен. 2. ^ . I поколение: Мать – умерла, когда девочке было 1,5 года. Отец - неизвестен. Объективное исследование больного. 1. Соматический статус. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Рост 132 см. Масса тела 27,5 кг. Окружность головы 52 см. Настроение ровное, спокойное. Сон спокойный. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,50С.Телосложение астеническое, отдельные части тела развиты пропорционально. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледные. На тыльной поверхности левой стопы рубец после ожога. Послеоперационные рубцы в области правого ахиллова сухожилия. Кожа эластичная, влажная. Повышения температуры кожных покровов не наблюдается. Симптом щипка отрицательный. Состояние волосяного покрова и ногтей удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Слизистая оболочка рта, зева, щек, десен бледно-розовая, чистая. Размер миндалин соответствует норме. Лимфатические узлы Не пальпируются. Опорно-суставной аппарат. Грудная клетка правильной формы, не деформирована. Правые голеностопный сустав и стопа деформированы. Врожденная косолапость. Дыхательная система. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа нет. Голос звонкий. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое частотой 18 раз в минуту. Ритм дыхания правильный. Осмотр грудной клетки. Дыхание глубокое. Отмечается симметричное участие в акте дыхания обоих половин грудной клетки, движения лопаток симметричные. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластична, безболезненна. В симметричные участки грудной клетки голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. Сравнительная перкуссия. Над всей поверхностью правого и левого легкого звук ясный легочной. Топографическая перкуссия.
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Сердечно-сосудистая система. Осмотр. Деформаций грудной клетки в области сердца не обнаружено. Пульсации шейных артерий, яремных вен, надчревной пульсации, расширения кожных вен в области сердца не наблюдается. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются. Пульс на лучевых артериях 80 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, достаточного наполнения и напряжения, скорый, высокий. Пальпация верхушечного толчка. Он расположен в 4 межреберье кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
Аускультация сердца. Ритм правильный, двухчленный. Тоны сердца сохранены, соотношение физиологическое. Система пищеварения. Аппетит нормальный. Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом. Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет. Осмотр живота. Живот правильной формы. Пупок не выпячен. Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная. Глубокая пальпация органов брюшной полости. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 1,5 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего, редко перистальтирующего, кишка безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит. При пальпации край печени слегка заостренный, безболезненный, мягкоэластический, не выступает за край реберной дуги. Селезенка и поджелудочная железа пальпаторно не определяются. При перкуссии живота звук умеренно тимпанический. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Стул один раз в день, оформленный. Мочеполовая система. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Мочеполовая система сформирована по женскому типу. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Частота мочеиспускания до 5-7 раз в сутки. Соотношение дневного и ночного диуреза 4:1. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый. Эндокринная система. Кожные покровы влажные. Показатели массы и роста нормальные. В 9 лет отмечается начало полового созревания (формула Ma1 P1 Ax0 Me0). 2. Неврологический статус. Сознание ясное, больная ориентирована во времени и пространстве. Наблюдаются головные боли напряжения в левой половине головы, сверлящего характера, различной интенсивности. Череп при перкуссии безболезненный. Рвоты нет. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепно-мозговых нервов:
3, 4, 6 – Движение глазных яблок в полном объёме. Зрачки равные, по форме и величине одинаковые. Реакция на свет прямая, содружественная. Аккомодация в норме. Конвергенция в норме. Синдромы Аргайла-Робертсона и Вендеровичак отсутствуют.
9, 10. - Языкоглоточный и блуждающий – Акты фонации, глотания в норме. Мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон. Высота стояния мягкого неба в норме, небные дужки расположены симметрично. Язычок располагается по срединной линии. Небный и глоточный рефлексы симметричны, живые. Вкусовая чувствительность задней трети языка сохранена. Сердцебиение ритмичное, частота 80 ударов в минуту. Частота дыхания 18, тип дыхания грудной. Симптомы орального автоматизма отсутствуют. 11 – Добавочный нерв - поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; девочка сводит лопатки к средней линии свободно; руки выше горизонтальной линии поднимает свободно; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет.
Двигательная сфера. Походка в норме. Объем активных движений полный во всех суставах верхних и нижних конечностей, кроме голеностопного сустава на правой ноге. Объем пассивных движений полный во всех суставах верхних и нижних конечностей, кроме голеностопного сустава на правой ноге.
Тонус мышц в норме. Равновесие и координация движений. В позе Ромберга девочка устойчива. Пальценосовая и пяточно-коленная пробы в норме.
рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс живой симметричный; ахиллов рефлекс живой симметричный.
верхний брюшной живой симметричный; нижний брюшной живой симметричный; подошвенный живой симметричный;
хоботковый отрицательный; рефлексы глабеллы отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный.
Чувствительная функция. Девочка отмечает наличие постоянных головных болей сверлящего характера в левой половине головы, начинающихся постепенно. Болезненность при пальпации точек лестничной и грушевидной мышц, нервных стволов и корешков не выявлена. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; графестезия не нарушена; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Дежерина. Вегетативная нервная система.
Высшие корковые функции. 1. Речь. Исследование моторной речи. Рядовая и автоматическая речь в норме. Исследование сенсорной речи. Инструкции выполняет правильно, на вопросы ответы верны. Правильно выявляет смысловые и временные различия, содержащиеся в одном предложении. Исследование мнестической речи. Девочка правильно называет предъявляемые ей предметы. Исследование письменной речи. При списывании текста, письме под диктовку, спонтанном письме выявлено, что письменная речь девочки соответствует норме. Исследование чтения. Девочка читает бегло, ровно, без запинок и ошибок; правильно читает рукописный, машинописный, типографский, знакомый и незнакомый тексты. Исследование счета. Аня правильно складывает и вычитает. 2. Гнозис. Зрительный, слуховой, пространственный гнозис, стереогнозис, аутотопогнозис и нозогнозис в норме. 3. Праксис. Символические и абстрактные жесты показывает правильно. Действия с воображаемыми и реальными предметами в норме. Конструктивный, оральный праксис и праксис одевания в норме. Интегративные функции мозга. Память развита хорошо. Внимание нормальное. Эмоциональная сфера: отмечается эмоциональная лабильность. Интеллект соответствует возрасту. Тип высшей нервной деятельности: средне-слабый. Данные дополнительных методов исследования. Эхоэнцефалоскопия от 10.04.01. Заключение: смещение срединных структур головного мозга нет. Число дополнительных сигналов не увеличено. Офтальмолог. Заключение: глазное дно: ДЗН, розовые. Границы дисков слегка смазаны. Проминенции нет. Вены нормального калибра. Ход вен не изменен. Артерии узковаты. Ход артерий не изменен. Выделение ведущих синдромов заболевания. 1. Неврологические синдромы: Психовегетативный синдром; Церебральный (головные боли); Общеневротический (дополнительный синдром). Топический диагноз и его обоснование. Лимбикоретикулярный комплекс и гипоталамостволовые образования головного мозга. Обосновывается диагноз наличием головных болей сверлящего характера в левой половине головы, начинающихся постепенно; эмоциональной лабильностью девочки; появления слабости в душных помещениях, на жаре. Предварительный клинический диагноз и его обоснование. Вегетативная дистония. Конституционального и перинатального генеза. Период обострения. Психовегетативный синдром. Сопутствующие заболевания: Врожденная правосторонняя косолапость. Диагноз основывается на основании: Жалоб на головные боли сверлящего характера в левой половине головы, начинающиеся постепенно. Анамнеза заболевания: Девочка отмечает появление головных болей около 2 лет назад, связывает это с началом учебы в школе. С этого же времени она отмечает появление слабости после бани и периодически в бане, также ребенок плохо переносит жару, духоту. Девочка отмечает, что в течение последнего года стала плаксивой, легко ранимой. Дифференциальный диагноз. Врожденная косолапость Этиология 1) нарушение нормального развития зародыша, о чем свидетельствует частое сочетание врожденной косолапости с другими врожденными дефектами — незаращением верхней губы, незаращением неба, синдактилией и т. д.); 2) сращение амниона с поверхностью зародыша и давление амниотических тяжей. Подтверждением этого является частое сочетание врожденной косолапости с другими пороками развития позднего периода беременности (амниотические перетяжки); 3) давление пуповины па обхваченную ею стопу; 4) давление мускулатуры матки на наружную поверхность стоп при малом количестве околоплодных вод; 5) давление опухолей, растущих в матке; 6) нарушение иннервации со стороны спинномозговых центров; 7) патология беременности вследствие токсоплазмоза. Патогенез и патологическая анатомия Врожденные изменения формы костей стопы, главным образом таранной кости, врожденные аномалии развития суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, а также суставной сумки и связочного аппарата, аномалии сухожилий — их длины, толщины и точек прикрепления, аномалии развития мышц, добавочные мышцы, отсутствующие в норме. Эти изменения являются уже следствием недоразвития связочного аппарата и заднемедиального края голеностопного сустава. Клиника Помимо деформации стоп, у детей с врожденной косолапостью обнаруживаются ротация голени внутрь и ограничение подвижности в голеностопном суставе. Эквиноварусная деформация усиливается у ребенка грудного возраста потому, что внутреннезадние отделы резко задержаны в росте, а переднелатеральные развиваются нормально. Тяжесть деформации усугубляется с того момента, когда ребенок начинает ходить: наступает огрубение кожи по наружному краю стопы, а иногда возникает натоптыш со слизистой сумкой внутри. Развиваются атрофия мышц голени (особенно икроножной) и рекурвации коленных суставов. Типичная косолапость — стойкая приводяще-разгибательная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп связок и сухожилий-сгибателей. Семейная атаксия (болезнь Фридрейха) Этиология Наследственное поражение нервной системы Патогенез и патологическая анатомия Первичная дегенерация задних и боковых столбов. Перерождение задних столбов обычно распространяется до их ядер в продолговатом мозге. В боковых столбах спинного мозга перерождаются пирамидные и мозжечковые пути, особенно пучок Флексига. Мозговые оболочки и сосуды не страдают. Воспалительные изменения не выражены. Клиника - До определенного возраста дети развиваются нормально, хорошо ходят, бегают и прыгают. У нескольких членов семьи болезнь начинается примерно в одном возрасте и изменения походки являются первым симптомом. Появляются шаткость и неуверенность при ходьбе, неукдюжесть и замедленность движении. Хорошо до этого ходивший и быстро бегавший ребенок начинает часто спотыкаться и падать. Ноги при ходьбе и стоянии широко расставлены, движения несоразмерны (дизметрия) и неловки, производятся броском, шаги неравномерны, с зигзагами то в одну, то в другую сторону. Походка весьма напоминает походку пьяного. Симптом Ромберга положительный. Для сохранения равновесия при ходьбе и стоянии оольной производит размашистые движения руками и туловищем — балансирует. Прогрессирующее течение болезни приводит к нарушению стояния, а в далеко зашедших случаях и сидения. Атаксия в руках выражается прежде всего в нарушении тонких движений пальцев и кисти. Больной не может писать, играть на музыкальных инструментах, шить и др. В некоторых случаях учителя первыми обращают внимание родителей на изменение почерка ребенка. Семейная атаксия имеет медленно прогрессирующее течение. В далеко зашедших случаях возникает атаксия в мышцах туловища, шеи, лица. Атаксия дыхательных мышц может вызвать своеобразные расстройства дыхания. При нарушении координаций между функцией межреберных мышц и диафрагмой возможно развитие парадоксального типа дыхания. Выраженные нарушения речи появляются в поздних стадиях болезни, но легкие изменения устной речи обычно отмечаются рано. Эти изменения обусловливаются нарушением координации движений мышц, участвующих в речевом акте. Типична толчкообразная, как бы разрубленная на отдельные куски, плохо модулированная, смазанная речь. Различают ранний и поздний тип нарушений речи. Речевые расстройства у детей обычно развиваются по раннему типу (замедленная, монотонная речь с растянутыми и неартикулированными согласными). Больной говорит с трудом, а в далеко зашедших случаях речь превращается в бормотание или становится невозможной, Мышечный тонус, как правило, снижен, и с течением болезни гипотония усиливается. Объем движений и сила мышц сохранены длительное время, но с прогрессированием болезни появляются и постепенно усиливаются парезы центрального характера, развивается преимущественно нижнийпарапарез Рефлекс Бабинского является ранним и постоянным признаком Он наблюдается при отсутствии других симптомов поражения пирамид. Гипотония мышц может смениться спастическим повышением тонуса. Могут появиться отсутствовавшие сухожильные рефлексы. Брюшные рефлексы длительно сохранены, но с развитием выраженных пирамидных симптомов снижаются и могут отсутствовать. Горизонтальный нистагм в обе стороны относится к основным, почти постоянным симптомам семейной атаксии и расценивается как мозжечковое а не вестибулярное нарушение. Чем более выражено мозжечковое расстройство, тем чаще и грубее нистагм. Ротаторный и вертикальный нистагмы являются редкостью. При отоневрологическом обследовании (И. Я. Калиновская, Н. 3. Гурская, 1973) было установлено частое нарушение вестибулярной функции. Спонтанный нистагм авторы наблюдали у 58,8% больных. Изменения чувствительности обнаруживаются примерно у половины больных. Они обычно выражены симметрично и распространяются с дистальных отделов ног вверх проксимально. Наиболее часто наблюдается расстройство кинестетической чувствительности, снижение или отсутствие вибрационной чувствителъности, нарушение двумерно-пространственного чувства. Из кожных видов чувствительности чаще и сильнее нарушена тактильная чувствительность. Болевой синдром, в частности корешковый боли, для семейной атаксии нехарактерны, функция сфинктеров не нарушена. Нарушения глазодвигателей и поражение зрительных нервов наблюдаются только у отдельных больных. Описано сочетание атрофии зрительного нерва с пигментным ретинитом, хориоретинитом, врожденной катарактой и другими изменениями. Возможно, что в этих случаях атаксия Фридрейха сочеталась с другими наследственно-семейными дефектами. К типичным симптомам семейной атаксии относятся изменения скелета — искривление позвоночниками деформация стопы. Сколиоз и кифосколиоз наолюдаются не только у болъных, но часто в той или другой степени выражены у здоровых родственников (чаще всего у братьев и сестер). Изменения позвоночника могут предшествовать другим признакам заболевания, но с прогрессированием его постепенно усиливаются. Изменения, получившие название Фридрейховской стопы, выражаются в укорочении и расширении ее, очень высоком своде и углублении, как бы выдолбленности с подошвенной стороны. Пальцы, особенно большой, резко разогнуты в основной фаланге и согнуты в остальных фалангах. Характерные изменения стопы, так же, как сколиоз, отмечаются не только у больных, но и у здоровых родственников и расцениваются как типичные малые признаки семейной атаксии. Фридрейховская стопа аналогично сколиозу может предшествовать другим симптомам болезни, появиться и усиливаться с нарастанием других патологических признаков. Изменение скелета при атаксии Фридрейха большинство авторов расценивают как дизрафические, на фоне которых развивается болезнь. Описаны различные вегетативно-эндокринные расстройства и поражения внутренних органов. Нередко у больных поражено сердце (врожденные пороки, недостаточность митрального и аортального клапанов). У многих больных наблюдаются неврогенные расстройства сердечной деятельности — пароксизмальная тахикардия, лабильность пульса, дыхательная аритмия. Патология сердца значительно чаще выявляется на ЭКГ. Непосредственной причиной смерти у многих больных семейной атаксией является поражение сердца. Нарушения дыхания наблюдаются реже, чем изменения сердца. Возникают изменения ритма дыхания, диспноэтические приступы, редко приступы типа Чейна — Стокса. У отдельных больных описано приступообразное нарушение функций внутренних органов в форме кризов кишечных, желудочных, пузырных и др. В свете современных представлений можно рассматривать кризы и другие расстройства функций внутренних органов как заинтересованность в процессе гипоталамических образований. Выраженных эндокринных расстройств при атаксии Фридрейха обычно не наблюдается. У отдельных больных описаны гипертиреоз, диабет, недостаточность половых желез и другие нарушения, которые расцениваются как сочетание болезней. Общий инфантилизм довольно часто наблюдается у больных семейной атаксией. У большинства больных психика и интеллект сохранены, но у некоторых из них отмечается снижение интеллекта различной степени. Психические изменения выражаются в равномерном снижении интеллекта, инициативы и внимания. На ЭЭГ обнаруживаются изменения а- и в-активности, нерегулярные острые волны и группы медленных колебаний порядка тетта-ритма (Н. 3. Гурская, 1969). Эти изменения связывают с функциональными сдвигами в диэнцефально-стволовых структурах мозга. Настоящие психозы являются редкостью. При атаксии Фридрейха описаны мышечные атрофии разной степени и локализации, которые появляются в позднем периоде болезни и развиваются очень медленно и постепенно. Наиболее вероятно, что атрофии мышц возникают вследствие поражения клеток передних рогов, что отмечено в ряде патологоанатомических исследований. Известны случаи атаксии Фридрейха с типичными для этой болезни симптомами, но без прогрессирующего течения. Спастический спинальный паралич Штрюмпеля Этиология. Наследственное поражение нервной системы Патогенез и патологическая анатомия. Дегенерация пирамидных путей в боковых столбах, а в ряде случаев и в передних столбах спинного мозга, которая определяется как первичный склероз. Дегенерация пирамидных путей начинается в поясничном отделе и распространяется до уровня из перекрестка в продолговатом мозге. Иногда отмечается дегенерация задних столбов, особенно пучков Голля, реже мозжечковых путей. Уменьшено число клеток Беца в передней центральной извилине. Клиника - Болезнь чаще всего начинается в конце первого десятилетия жизни. Классическими симптомами считаются двигательная слабость, спастическое напряжение мышц, повышение сухожильных рефлексов, т. е. явления центрального пареза. Заболевание всегда начинается с ног: появляется их утомляемость и тугоподвижность, больной сам отмечает напряжение в ногах. Некоторое время изменения могут преобладать в одной ноге, но в, дальнейшем всегда страдают обе ноги. Медленно и постепенно нарастает спастичность, изменяется походка, становится выраженной слабость в ногах. Повышение мышечного тонуса занимает первое место как по времени появления, так и по степени. Сухожильные рефлексы повышены, вызываются клонусы стоп и коленных чашек. Симптом Бабинского выражен уже в раннем периоде. С течением болезни походка становится все более затрудненной иг медленной, шаги все мельче, однако полного паралича ног не наступает. При резком повышении тонуса активные движения часто сопровождаются спастическим дрожанием. У некоторых больных в процесс вовлекаются руки, но значительно позднее и менее грубо, чем ноги. Все виды чувствительности при спастическом спинальном параличе клинически не нарушены. Функция тазовых органов сохранена. Психика не изменена. Своеобразие пирамидного поражения с более ранним развитием и преобладанием спастичности над парезом позволяют предположить (А. С. Попова, 1973), что прежде всего и сильнее поражаются экстрапирамидные волокна, берущие начало в клетках 4 и 6 полей мозговой коры. Собственно пирамидные волокна — аксоны гигантских клеток Беца — вовлекаются в патологический процесс позднее и страдают в меньшей степени. Болезнь имеет хроническое, очень медленно прогрессирующее течение и длится десятки лет. Смерть наступает от присоединяющихся заболеваний, наиболее часто от туберкулеза или заболеваний сердца. Имеются данные о том, что при начале болезни в детском возрасте течение ее более благоприятное и медленное. Описаны единичные наблюдения с распространением спастического повышения тонуса на артикуляционную и глоточную мускулатуру, с приступами ларингоспазма и нарушений дыхания. По-видимому, это не чистые, а смешанные формы дегенеративных заболеваний. Заключение: Из данных этой таблицы можно сделать вывод о том, что у девочки врожденная косолапость. Т. к. в данном случае имеются только анатомические изменения стопы (см. клиника врожденной косолапости). Окончательный клинический диагноз. Вегетативная дистония. Конституционального и перинатального генеза. Период обострения. Психовегетативный синдром. Сопутствующие заболевания: Врожденная правосторонняя косолапость. Патогенез основных синдромов заболевания. Этиология, патогенез и патологическая анатомия нозологической формы. ВСД характеризуется расстройством вегетативной регуляции висцеральных систем, сосудов, обменных процессов вследствие первично или вторично возникающих отклонений в структуре и функции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (ВНС) и сопровождается психоэмоциональными нарушениями. Этиологическими, предрасполагающими, провоцирующими факторами ВСД у детей являются наследственно-конституциональная отягощенность, неблагоприятное течение беременности и родов, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции, органические заболевания головного мозга, эндокринная перестройка организма, патология эндокринных желез, аллергические состояния, неврозы. В патогенезе ВСД ведущее значение имеет врожденная или приобретенная структурно-функциональная недостаточность надсегментарных отделов ВНС, входящих в состав лимбикоретикулярного комплекса и гипоталамостволовых образований головного мозга. ^ ВСД формируется в препубертатном и пубертатном периодах, хотя ее наследственно-конституциональный характер проявляется в раннем детском возрасте. Обычно вегетативно-сосудистые нарушения у детей раннего возраста нестойки, у детей грудного возраста эти нарушения включаются в общее понятие перинатальной энцефалопатии и представлены в виде расстройства терморегуляции, лабильности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, дискинезии желудочно-кишечного тракта. Наблюдаются тахикардия и тахиаритмия, преходящая артериальная гипертензия, изменения окраски кожных покровов (диффузная мраморность, цианоз, участки покраснения или побледнения). Иногда отмечаются изменение окраски только лица или лица и верхней половины туловища (поперечный симптом арлекина), потливость ладоней и стоп. Преходящие нарушения дыхания в виде тахи- или брадипноэ, реже кратковременное апноэ сочетается с дискинезией желудочно-кишечного тракта, с явлениями пилороспазма, нарушениями перистальтики кишечника. Изменяется цикл сон-бодрствование, обнаруживаются трудности засыпания, сон становится поверхностным, наблюдаются вздрагивания, беспокойство во время сна, сокращение его длительности. У детей 2-3 лет наряду с желудочно-кишечными расстройствами наблюдаются нарушения дыхания (иногда по типу аффективно-респираторных пароксизмов), снижение адаптивных возможностей - плохая переносимость метеотропных воздействий, склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям с длительным повышением температуры тела. Вегетативно-сосудистые нарушения углубляются к 4-7 годам, когда появляются пароксизмальные вегетативные расстройства. Генерализованные перманентные вегетативно-сосудистые нарушения обычно имеют парасимпатическую направленность (гипергидроз, мраморный рисунок кожных покровов, склонность к артериальной гипотонии, обморочные состояния). Нередки расстройства терморегуляции, нарушения сна и аппетита. Часто наблюдаются рвота, учащение стула, дизурические явления, боли в области сердца и живота. Головная боль, головокружение, преходящие зрительные расстройства возникают на фоне невротических реакций. Возможно сочетание признаков ВСД с заиканием, тиками, энурезом. ВСД, наблюдаемая в пубертатном периоде, характеризуется дизрегуляцией деятельности сердечно-сосудистой, пищеварительной, несколько реже - респираторной и других систем. Под влиянием отрицательных эмоций, переутомления, физического перенапряжения, резкой смены погодных условий возможно развитие вегетативно-сосудистых пароксизмов (кризов). ^ являются: лабильность пульса (тахикардия при незначительной физической нагрузке), тенденция к повышению (гипертонический тип) или понижению (гипотонический тип) артериального давления, лабильность вазомоторов (стойкий красный или, наоборот, белый демографизм, резко положительные или инверсивные ортоклиностатические пробы), холодные кисти, стопы. Кроме того, может наблюдаться так называемый “респираторный синдром”, который заключается в ощущении “дыхательного корсета”, одышке, поверхностном дыхании с ограничением вдоха. Гипертонический тип ВСД характеризуется подъемом артериального давления до 140/90 - 170/95 мм. рт. ст. и нередко выражается пароксизмальной тахикардией, преобладанием симпатоадреналовых реакций, а гипотонический тип вегетативно - сосудистой (или нейроциркуляторной) дистонии - снижением артериального давления до 100/50 - 90/45 мм.рт.ст. с преобладанием вагоинсулярных реакций. Клиническую картину ВСД дополняют: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, обморочные состояния и наличие в патогенетическом механизме ВСД - это избыточное образование катехоламинов и молочной кислоты. Накопление последней играет большую роль в кардальном синдроме вегетативно – сосудистых пароксизмов. Считается более правомерным рассматривать ВСД в рамках не столько самомтоятельной формы, сколько синдрома, а факторы, вызывающие это заболевание, группировать следующим образом: конституциональная природа, эндокринные перестройки организма, первичное поражение висцеральных органов, первичные заболевания периферических эндокринных желез, аллергия, органическое поражение большого мозга, неврозы. Синдром ВСД конституциональной природы - проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров. Отмечается быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания частоты сердечных сокращений, артериального давления, боли и дискинезии желудочно - кишечного тракта, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность. Нередко эти расстройства носят семейно - наследственный характер. Прогноз: Для жизни благоприятный. Для обучаемости и последующей трудоспособности благоприятный. Для заболевания благоприятный. Лечение.
Диета: питание достаточное и регулярное (4 раза в день). В пище должно содержаться много витаминов, микроэлементов, т.е. есть фрукты, овощи. Режим дня: необходимо находится на улице не меньше 2 часов в день. Должен быть достаточный сон (не меньше 8 – 9 часов в сутки), можно ввести дневной сон. Закаливание общее (контрастный душ). Принятие ванн с хвоей, успокаивающими отварами. Массаж. Занятия спортом. Медикаментозная терапия: Rp.: Dragee Intestenoni № 50 D. S. Принимать внутрь по 2 драже 3 раза в день в течение 3 недель. # Rp.: Tab. Oligoviti № 30 D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 месяцев. # Rp.: Tab. Pirocitami 0,02 D. t. d. № 30 S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца. # Физеопроцедуры: массаж общий + массаж правой ноги № 15. Ароматерапия лимоном. ДНЕВНИК16.04.2001г. PS 80 в мин. ЧД 18 в мин. Жалобы на головные боли сверлящего характера в левой половине головы, начинающиеся постепенно. Отеков нет. Дыхание свободное, через нос. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, соотношение физиологическое. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, 1 раз в день. Дизурических явлений нет. 18.04.2001г PS 78 в мин. ЧД 19 в мин. Жалобы на головные боли сверлящего характера в левой половине головы, начинающиеся постепенно. Отеков нет. Дыхание свободное, через нос. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, соотношение физиологическое. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, 1 раз в день. Дизурических явлений нет. ЭПИКРИЗГ-а А. О., 9 лет находилась на лечении в неврологическом отделении ДКБ №9 с 9.04.01 по 26.04.01 с диагнозом Вегетативная дистония. Конституционального и перинатального генеза. Период обострения. Психовегетативный синдром. Врожденная правосторонняя косолапость. Который был поставлен на основании: Жалоб на головные боли сверлящего характера в левой половине головы, начинающиеся постепенно. Анамнеза заболевания: Девочка отмечает появление головных болей около 2 лет назад, связывает это с началом учебы в школе. С этого же времени она отмечает появление слабости после бани и периодически в бане, также ребенок плохо переносит жару, духоту. Девочка отмечает, что в течение последнего года стала плаксивой, легко ранимой. За время курации общее состояние больной не изменилось. Проведено лечение: 1. Медикаментозное: Пироцитам 1 таб. 2 раза в день; Олиговит 1 таб. 3 раза в день; Физеопроцедуры: массаж общий + массаж правой ноги № 15. 2. Диета: питание достаточное и регулярное (4 раза в день). 3. Режим дня свободный. Состояние больной к моменту курации удовлетворительное, температура в норме, аппетит хороший. К концу курации состояние больной удовлетворительное, температура в норме, аппетит хороший. Рекомендации: По режиму дня: необходимо находится на улице не меньше 2 часов в день. Должен быть достаточный сон (не меньше 8 – 9 часов в сутки), можно ввести дневной сон. Закаливание общее (контрастный душ). Принятие ванн с хвоей, успокаивающими отварами. Массаж. Занятия спортом. По диете: питание достаточное и регулярное (4 раза в день). В пище должно содержаться много витаминов, микроэлементов, т.е. есть фрукты, овощи. Провести дополнительные исследования: спондилографию, миографию, компьютерную томографию спинного мозга. Наблюдение у ортопеда, невропатолога. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Дата ________________________Подпись куратора ______________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям