История болезни

Б-н В. В., 62 года

Дата поступления: 2 февраля 2001 г.

Диагноз заключительный: Псориатическая эритродермия, стационарная стадия, смешанная форма.

г. Пермь 2001 г

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предъявляет жалобы на зуд в области высыпаний, боли в пояснице ноющего характера.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые признаки заболевания были обнаружены в 1958 году на медицинской комиссии, которая проводилась по поводу призыва в армию. Появление заболевания больной связывает с частым купанием летом 1958 года в пруду.

Обострения кожного процесса связаны с нервно-психическим перенапряжением и простудными заболеваниями. Высыпания появляются на закрытых участках тела в виде папул – резко отграниченных, возвышающихся уплотнений розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек и крупных участков поражения. Наблюдаются ремиссии длительностью от 0,5 – 1 года.

Ежегодно с 1967 года проводилось стационарное и санаторно-курортное лечение в Усть-Качке, Сочи, Юрмале, Евпатории, Пятигорске, заводском профилактории в городе Александровске.

Стационарно больной лечился в Перми и Александровске следующими препаратами: витаминами В₁, В₆, В₁₂, аскорбиновой кислотой, пирогеналом, седативной микстурой, таблетированным преднизалоном, мазями с серой, ультрафиолетовым облучением, инфузиями гемодеза.

На диспансерном учете не состоит. Противорецидивные курсы не проводятся.

Данное обострение началось 23 января 2001 года с резкого высыпания папулами – резко отграниченными, возвышающимися уплотнениями розово-красного цвета, покрытыми серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками, повышения температуры выше 38⁰С, состояния общей слабости, недомогания. 25 января 2001 года обратился к дерматологу по месту жительства. В течение недели проводилось амбулаторное лечение аскорбиновой кислотой, витаминами В₁, В₆, В₁₂, седативной микстурой, салициловой мазью. Вследствие прогрессирования процесса больной был направлен 1 февраля 2001 года в Областной Кожно-Венерологический Диспансер города Перми.
^

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Б-н В. В. родился … 1939 года в городе С-ке, где прожил до 7 лет. Вместе с родителями в 1946 году переехал в город Б-д, а в 1956 году в город А-ск. Образование средне-техническое. Службу в армии проходил в 1958-1960 годах в стройбате в городе К-ке.

Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, свинка, ОРЗ, малярия. В 1947 году в городе Т-те заразился малярией по поводу которой лечился амбулаторно. С 1949 года признаков заболевания малярией не наблюдалось. Наличие болезни Боткина, венерических заболеваний и туберкулеза отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Заболеваний кожи у ближайших родственников не выявлено. Дочь В. В. больна сахарным диабетом.

Наличие операций и травм отрицает.

С 1967 по 90^е годы проводились инфузии гемодеза ежегодно.

Вредные привычки: употребление спиртных напитков (с 1958 – 1959 годов), курение (с 1958 – 1959 годов по 0,5 пачки в день).

^ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Телосложение нормостеническое. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером с чечевицу, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болезненности при пальпации нет.

Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту.

Грудная клетка нормостенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.

^ Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.

Топографическая перкуссия.

Линия тела	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя »	VIII-IX ребро	VII-IX ребро
Задняя »	IX »	IX »
Лопаточная	Х »	Х »
Паравертебральная	На уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 66 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый. Артериальное давление на правой руке 120/80 мм рт ст, на левой - 120/80 мм рт ст.

^ Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4 межреберье по правой парастернальной линии.

Левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя – 3 межреберье.

Сосудистый пучок: справа и слева по краю грудины, составляет 4 см.

При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение тонов физиологическое. Патологических шумов нет.

Органы пищеварения.

Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом.

Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.

Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут.

^ Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная.

Глубокая пальпация органов брюшной полости.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 1,5 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего, редко перистальтирующего, кишка безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит.

Печень, поджелудочная железа и селезенка пальпаторно не определяются.

При перкуссии живота звук умеренно тимпанический. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Стул один раз в день, в вечернее время, оформленный.

Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Частота мочеиспускания до 5 -7 раз в сутки, количество около 1000 мл/сутки. Соотношение дневного и ночного диуреза 4:1. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый.

Органы чувств и нервная система. Слух, зрение в норме. Координация нормальная, рефлексы сохранены. Дермографизм белый, устойчивый.

Эндокринная система. Отклонений в массе тела нет. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы отсутствуют. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу.

^ СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Кожные покровы и видимые слизистые. Непораженные кожные покровы чистые, бледноватые. Кожа эластичная, влажная. Симптом щипка отрицательный. Повышения температуры кожных покровов не наблюдается.

Состояние волосяного покрова и ногтей удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Слизистая оболочка рта, зева, щек, десен бледно-розовая, чистая. Размер миндалин соответствует норме.
^

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сыпь в виде папул – резко отграниченных, возвышающихся уплотнений розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек и крупных участков поражения. Вследствие слияния элементов кожных высыпаний сформировалась псориатическая эритродермия. Сыпь мономорфная.

^ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Псориатическая триада:

Феномен стеаринового пятна. При поскабливании количество чешуек увеличивается и поверхность узелка приобретает сходство с каплей застывшего стеарина.
Феномен псориатической пленки. При продолжении поскабливания и удаления всех чешуек обнаруживается тонкая полупрозрачная пленка.
Феномен точечного кровотечения или «кровяной росы». При дальнейшем поскабливании на поверхности пленки выступают мельчайшие капельки крови.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Сведений о лабораторных методах исследования нет, в связи с невыдачей истории болезни на руки кураторам.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Псориатическая эритродермия, стационарная стадия, смешанная форма.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на зуд в области высыпаний.

- анамнеза заболевания: Появление заболевания больной связывает с частым купанием летом 1958 года в пруду.

Высыпания появляются на закрытых участках тела в виде папул – резко отграниченных, возвышающихся уплотнений розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек и крупных участков поражения. Наблюдаются ремиссии длительностью от 0,5 – 1 года.

- клинической картины: Данное обострение заболевания началось 23 января 2001 года с резкого высыпания папулами – резко отграниченными, возвышающимися уплотнениями розово-красного цвета, покрытыми серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками, повышения температуры выше 38⁰С, состояния общей слабости, недомогания.

- специальных методов исследования: Выявление псориатической триады (феномены стеаринового пятна, псориатической пленки, точечного кровотечения или «кровяной росы»).

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псориатическую эритродермию следует дифференцировать с десквамативной эритродермией Лейнера, которая формируется в первый месяц жизни и сопровождается диспепсическими расстройствами, анемией, осложнениями типа пневмонии, отита, пиелонефрита.

Псориатическую эритродермию следует дифференцировать с эритродермической стадией лимфом кожи, при этом заболевании наблюдаются гематологические изменения, клетки Сезари и отсутствует характерный лимфоцитарный инфильтрат в дерме.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиологическое: не разработано, поэтому основное внимание уделяют патогенетическим и симптоматическим воздействиям.
Патогенетическое:
- неспецифическая иммунотерапия: пирогенал, декарис, спленин, продигиозан, метилурацил, диуцифон, гамма-глобулин, аутогемотерапия.
- специфическая иммунотерапия: тактивин, тималин, тимозин, леокадин.
- Регуляция функции пищеварительных желез и липидного обмена: карсил, панзинорм форте, ЛИВ-52, вигератин, легалон, дипромоний, эссенциале, фосфаден. Мисклерон, липамид, сирепар, апилак. Сочетанное применение унитиола, кислот липоевой и аскобиновой с метионином.
- Цитостатики: метотрексат.
- Ретиноиды: этретинат, тигазон, иногда в комбинации с ПУВА терапией.

3. Симптоматическое:

наружное лечение: 5-10 % нафталанная, ихтиоловая, автоловая, эуфиллиновая мази. Линимент нафтальгин, 5-10% линимент дибунола пополам с 5% салициловой мазью. Препараты дегтя в возрастающей концентрации (5-10-20%), применяемые под окклюзионную повязку с последующей теплой ванной. На бляшки застарелые с выраженной инфильтрацией целесообразно накладывать мази и кремы с цитостатическими препаратами – 0,5-1% метотрексатом, 5% фторурацилом, 0,5% меркаптопурином, а также мазь Вишневского с АСД (III фракция), орошение хлорэлилом в сочетании с банками и герудотерапией, наружное использование ДМСО (диметилсульфоксид).
Физиотерапевтические методы: ПУВА-терапия, УФО (при зимней и смешанной форме в стационарно-регрессивной стадии), фонофорез мази с гидрокортизоном, аэвитом, 10% желатином, 3-10% дипромонием. Лазеротерапия в сочетании с постоянным магнитным полем, индуктотерапия, лазеропунктура, гипертермия в термокамере (42-45^ОС), иглорефлексотерапия, аппликации озокеритом, парафином.
В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Кемери, Пятигорск, Немиров, Миргород), массаж, ЛФК.
Диетотерапия. Диета с исключением облигатных аллергенов.
Рациональный санитарно-гигиенический режим.

^ ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА

Диета с исключением облигатных аллергенов (острого, копченного, концентратов, маринадов, крепких мясных бульонов, яиц, жареного, меда, цитрусовых, кофе, шоколада, какао, кофе, бананов, продуктов, содержащих красители, газированной воды и т.п.) Рекомендуется преимущественно молочно-растительная диета с ограничением потребления поваренной соли.
Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон, прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день.
Медикаментозная терапия:

- Регуляция функции пищеварительных желез и липидного обмена:

Rp.: Panzynormi forti

D. t. d. № 50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды с небольшим количеством жидкости.

#

- неспецифическая иммунотерапия:

Rp.: Pyridoxini hydrochloridi 0.002

D. t. d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

- Цитостатики:

Rp.: Cyclophosphani 0.2

D. t. d. № 5 in amp.

S. Содержимое ампулы непосредственно перед применением растворить в 10 мл стерильной воды для инъекций. Ввести внутривенно 5 мл 1 раз в неделю.

#

- наружное лечение:

Rp.: Ung. “Psorcutanum” 30,0

D.S. Смазывать пораженные участки кожи 1 раз в день.

#

Вр.

- Физиотерапевтические методы: УФО эритемными дозами 1 раз в день в течении 10 дней.

^ ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз заболевания неблагоприятный.

Рекомендации:

Диспансерный учет у дерматолога.
Диетотерапия: Диета с исключением облигатных аллергенов (острого, копченного, концентратов, маринадов, шоколада, меда, крепких мясных бульонов, жаренного, цитрусовых, кофе, какао, яиц, кофе, бананов, продуктов, содержащих красители, газированной воды и т.п.) Рекомендуется преимущественно молочно-растительная диета с ограничением потребления поваренной соли.
Рациональный санитарно-гигиенический режим: влажная уборка дома не менее 2 раз в неделю, соблюдение правил личной гигиены (при этом следует использовать увлажняющие гели для душа, т.к. щелочные мыла сушат кожу и усугубляют течение псориаза).
Санаторно-курортное лечение: Сочи, Мацеста, Кемери, Пятигорск, Немиров, Миргород.

ДНЕВНИК

12. 02. 2001

PS 65 в мин. ЧД 16 в мин.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Отеков нет. На коже наблюдаются высыпания в виде эритродермии. Аппетит хороший, сон не нарушен. Дыхание свободное, через нос. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, соотношение физиологическое. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, один раз в день. Проводит назначенное лечение в полном объеме. Дизурических явлений нет.

13. 02. 2001

PS 67 в мин. ЧД 18 в мин.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Отеков нет. Динамика кожных высыпаний отсутствует. Аппетит хороший, сон не нарушен. Дыхание свободное, через нос. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, соотношение физиологическое. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, один раз в день. Проводит назначенное лечение в полном объеме. Дизурических явлений нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Рецептурный минимум по курсу факультетской педиатрии. Учебное пособие для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета. Шипулина И. А. –Пермь, 1999г.
Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни: Учебник. – М.: Медицина, 1997.
Справочник врача общей практики. Под редакцией Палеева Н. Р. –М.: ЭКСМО-Пресс, 2000г.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Правила заполнения клинической истории болезни инфекционного больного (для студентов) Клиническая		История болезни
	История болезни		История болезни
	История болезни		История болезни
	История болезни		История болезни
	История болезни		История болезни

История болезни