История болезни
|
|
Скачать 98.35 Kb.
|
|
Пермская Государственная Медицинская Академия Кафедра травматологии и ортопедии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИВ-в М. И., 10 лет Дата поступления: 6 сентября 2001 г.Диагноз заключительный: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава. г. Пермь 2001 г. Паспортные данныеФ.И.О.: В-в М. И. Возраст: 10 лет Дата и место рождения: --- Национальность: русский Адрес: --- Телефон: нет Родители: --- Организованность: --- Направлен в стационар: городской клинической больницей № 21, 6.09.01. Поступил в стационар: 6.09.01, 1840, МСЧ№9, отделение детской травматологии и ортопедии. Диагноз направившего учреждения: Множественные укушенные раны области левого коленного сустава и бедра. Диагноз при поступлении: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава. ЖАЛОБЫНа момент курации больной предъявляет жалобы на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава. ^ Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения - 1840, 6.09.01.^В-в М. И. родился --- года в городе Перми. Учится в 3 классе школы ---. Есть 2 брата: ---, возраст 11 лет; ---, возраст 6 лет. Перенесенные заболевания: не известно. Аллергологический анамнез не известен. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Наличие операций и травм отрицает. Наличие вредных привычек отрицает. ^ Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Телосложение астеническое. Отеков нет. ^ . Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. ^ . Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений уменьшен в области левого коленного сустава. Болезненности при пальпации нет. ^ . Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка астенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой. Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. ^ . При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый. При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение тонов физиологическое. Патологических шумов нет. ^ . Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом. Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет. Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная. Стул один раз в день, оформленный. ^ . При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый. ^ В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см. Чувствительных и сосудистых реакций нет. ^
Заключение: норма. 2. ОАМ (6.09.01): Кол-во 100,0, Отн. Плотность 1010, Цвет Светло-желтый, прозрачная. Р-я Ph 6, Б -, Эпит. Кл. Плоские, 0-1, Лейк. 1-2, Эритр. -, Цилинд. Нет, Слизь нет, Соли Оксалаты +++. Заключение: оксалатурия. 3. Рентгенография левого бедра и левого коленного сустава (7.09.01): Патологических изменений не выявлено. ^ Диагноз поставлен на основании: жалоб на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава. анамнеза заболевания: Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 1700, 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 1840, через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения - 1840, 6.09.01. Объективного обследования: В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см. ЛЕЧЕНИЕПервичная хирургическая обработка ран. Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить поврежденные, загрязненные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране. Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, то предварительно рану расширяют, другими словами — производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз 2-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Крупные неповрежденные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов). Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции. Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением. Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5— 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяют его для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед.) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны — исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций. Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными; в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из не рассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани. Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как рана хотя и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций. ^
- Антимикробная терапия: Rp.: Oxacillini 0,25 D. t. d. № 50 in tab. S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости. # - Обезболивающая терапия: Rp.: Sol. Analgini 50% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в день. # Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в день. Вр. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям