История болезни
|
|
Скачать 62.41 Kb.
|
|
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Кафедра дерматологии. История болезни.г. Москва 2004 год Паспортная часть: Ф.И.О.: Сергей Викторович Возраст:26 лет Место жительства: г. Москва Профессия: оператор бумаго - резательного станка. Дата курации: 22.09.04. Диагноз заболевания кожи: psoriasis vulgaris (прогрессирующая стадия). Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет. Жалобы на день курации: - высыпания в области лица, волосистой части головы, спины, груди, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, - умеренный зуд. ^ - наследственность: отец страдает псориазом, - рос и развивался нормально, - трудовая жизнь началась с 21 года, - условия труда и быта: проживает в 3-х-комнатной квартире с удобствами вместе с мамой, папой, бабушкой и дедушкой, - семейный анамнез: не женат, детей нет, - перенесенные заболевания: в детстве часто болел простудными заболеваниями, перенес детские инфекции (какие – не помнит), операции: грыжесечение в 1994 и 2004 гг. (пупочная грыжа), травм не было. - вредные привычки: курит с 11 лет сигареты «Петр I легкие» по одной пачке в день, не злоупотребляет спиртными напитками. ^ не отягощен. Анамнез заболевания кожи: Считает себя больным с 1990 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент связывал с употреблением фруктов. Самостоятельно лечился мазями «Фторокорт» и «Флуцинар» с эффектом. В сентябре 2002 года появились высыпания на лице, волосистой части головы, груди и спине, для лечения которых использовал те же самые мази, которые на этот раз не дали положительного эффекта, в связи с чем пациент был вынужден обратиться в КВД. Были назначены инъекции, витамины и мазь (название не помнит) с положительным эффектом. Последнее обострение началось в феврале 2004 года, когда после оперативного вмешательства по поводу пупочной грыжи появились высыпания по всему телу, сопровождающиеся умеренным зудом. Лечился самостоятельно той мазью, которая была ему назначена в КВД, без эффекта. 21.09.04 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней для подбора адекватной терапии. ^ Общий статус: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Тип телосложения – гиперстеник, рост 180 см, вес 90 кг. Кожа вне очагов поражения розовая, эластичная, тургор хороший, кожный рисунок не усилен, пото- и салоотделение в норме, дермографизм красный, чувствительность не нарушена, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Суставы обычной конфигурации, припухлости, деформаций, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается; при исследовании костей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании нет. ^ дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, дыхание в гортани не затруднено. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Тип дыхания преимущественно брюшной. ^ без изменений, миндалины не увеличены. Язык влажный, не обложен, пищеварение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащенное, никтурии нет. Болей в пояснице нет. Сон глубокий, ровный. Нарушений зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой и осязательной чувствительности не выявлено. ^ Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, груди, лице, волосистой части головы. Свободны от высыпаний ладони и подошвы. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена папулами и бляшками, покрытыми чешуйками. Преобладают папулы величиной с чечевицу, размер бляшек до 7 см. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек на лице розоватый, на груди, спине, конечностях - ярко-красный. Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями серебристо-белых, рыхлых, легко отпадающих чешуек. Высыпания имеют плотноватую консистенцию. Высыпания располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы Полотебнова (феномен Ауспитца). Слизистые оболочки и волосы не поражены. Ногтевые пластинки рук и ног имеют многочисленные точечные углубления, напоминающие поверхность наперстка. Субъективно: умеренный зуд, не зависящий от времени суток. ^ Общий анализ крови: Эритроциты – 5,11*1012/л Гемоглобин – 159,4 г/л Гематокрит – 44,25% Цветовой показатель – 0,93 Тромбоциты – 162,2*109/л Лейкоциты – 6,81*109/л Нейтрофилы – 53,41% Лимфоциты – 35,31% Моноциты – 9,4% Эозинофилы – 1,39% Базофилы – 0,49% СОЭ – 4 мм/ч ^ рН – 5 Удельный вес – 1026 Прозрачность: неполная Белок: следы Сахар: нет Желчные пигменты: нет Уробилин: нет Эпителиальные клетки: немного Лейкоциты: 0-1 в поле зрения Эритроциты: единичные в поле зрения Цилиндры: нет Соли: оксалаты - немного Слизь: немного Бактерии: в умеренном количестве ^ Глюкоза: 80 мг/дл Антитела к ВИЧ не выявлены. Обоснование диагноза: Диагноз psoriasis vulgaris в прогрессирующей стадии ставится на основании: 1) данных анамнеза жизни (отец страдает псориазом), 2) данных локального статуса: - локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях, - симметричность сыпи, - мономорфность сыпи, - элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта обильными наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек, - диагностические феномены: псориатическая триада: - феномен стеаринового пятна, - феномен терминальной пленки, - феномен точечного кровотечения, - ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка. - умеренный зуд, не зависящий от времени суток. ^ Диагноз красный плоский лишай отвергается в виду отсутствия: - на поверхности папул и бляшек сетки Уикхема, - выраженного зуда. Диагноз розовый лишай отвергается в виду отсутствия: - «материнских бляшек» или «материнских пятен», - расположения элементов вдоль линий Лангера, - выраженного зуда. ^
- продолжительность сна не менее 9-10 часов в сутки, - активный двигательный режим, - профилактика простудных заболеваний, охлаждений, - проведение закаливающих процедур, - щадящее мытье без мочалки и мыла (рекомендуется использование хлопчатобумажной марли и геля для душа), - запрещается использование белья из синтетических, шерстяных и шелковых тканей, которые могут усиливать зуд и воспалительные явления,
диета молочно-растительная с ограничением животных жиров, углеводов сахар, картофель, белый хлеб), рекомендуются продукты, богатые витаминами А, В, С, творог, растительное масло. 3) Общая терапия: - антигистаминные препараты: тавегил (для устранения зуда, покраснения кожи), - диуретики: триампур (для снятия отечного компонента воспаления), - витамины группы А, В, С, Д (для оказания общеукрепляющего действия), 4) Физиотерапия: - УФ-облучение и ПУВА-терапия (для стимуляции восстановительных процессов, бактерицидного действия, рассасывания инфильтрации, обезболивания), 5) ^ - кортикостероидные препараты: элоком-крем (для снятия воспаления и зуда) - нестероидные противовоспалительные препараты: крем Унны, серно-салициловая мазь (для снятия воспаления), 6) Санаторно-курортное лечение (для повышения общего терапевтического эффекта). Прогноз: для жизни прогноз благоприятный. Для лечения прогноз неблагоприятный. Профилактика рецидивов:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям