Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение) 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
^
Разработанные методы диагностики и лечения беременных с артериальной гипертензией внедрены и используются в клинической практике акушерских клиник МОНИИАГ, родильных домов в г. Красногорск, г. Серпухов. Материалы исследований широко используются на занятиях с клиническими ординаторами и врачами-интернами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ. По материалам диссертации опубликовано 49 работ, издана медицинская технология МЗ РФ, 2 пособия для врачей МЗ МО, 1 пособие для врачей МЗ РФ, получен патент на изобретение № 2215469 от 10.11.2003 г. ^ Материалы диссертации доложены на Семинаре Российской Ассоциации Гестозов (июнь 1997 г.), на научно-практической конференции Российского научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, (октябрь 1997 г.), 1 Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 1999 г.), 4 Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2002),X Российском конгрессе «Человек и лекарство”(апрель 2003 г.), Съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального округа России (май 2003 г.), Семинаре МОНИИАГ “Экстрагенитальная патология и беременность”(июнь 2003 г., июнь 2007 г.), на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критическое состояния в акушерстве и гинекологии» (май 2003 г.), на научно-практической конференция кардиологов, терапевтов и акушеров-гинекологов медицинского округа № 4 «Артериальная гипертензия у беременных – врач отвечает за двоих!» (апрель 2005 г.), на XIV Российский конгрессе «Человек и лекарство”(апрель 2007 г.), на XV Российский конгрессе «Человек и лекарство” (апрель 2008 г.), на семинаре Эндокринологического научного центра (ноябрь 2007 г.), доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета МОНИИАГ (июнь 2008 г.).^
^ Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 56 таблиц и 41рисунок. Список литературы включает 132 источника на русском и 236 источников на иностранном языках. ^ Материалы и методы исследованияОсновную группу составили 473 беременные с клиническим диагнозом эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии, а также с гестозом как при наличии, так и при отсутствии фоновой патологии (табл. 1). Группа сравнения - 41 пациентка без заболеваний сердечно-сосудистой системы и течением беременности без гестоза. Определение степени тяжести сахарного диабета (СД) проводилось в соответствии с методическими рекомендациями ФГУ ЭНЦ (2007). Для оценки степени ожирения использовали индекс массы тела, вычисленный по формуле:  ,где m — масса тела в килограммах , h — рост в метрах. Для расчета индекса массы тела использовали предгравидарный вес беременных. При значениях индекса массы тела от 18,5 до 25 – норма, от 25 до 30 – избыточная масса тела, от 30 до 35 – ожирение 1 степени, от 35 до 40 – ожирение 2 степени, более 40 – ожирение 3 степени. Оценка тяжести гестоза проводилась ретроспективно, на день родоразрешения, по шкале Goek в модификации Г.М.Савельевой (1999). ^
Антенатальная диагностика фетоплацентарной недостаточности проводилась по данным радиоиммунологического анализа уровня гормонов в крови беременной и фетометрии. Учитывались антенатальные признаки страдания плода: хроническая гипоксия плода по данным допплерометрии или кардиотокографии в виде умеренного снижения вариабельности; острая гипоксия плода (брадикардия при прослушивании сердцебиения); критическое состояние плода с высоким риском его антенатальной гибели (нулевой или отрицательный диастолический кровоток в сосудах фетоплацентарного комплекса, снижение вариабельности менее 2,7 при кардиотокографии с использованием кардиомониторов фирмы «Oxford»). На различных этапах работы в основной группе беременных выделялись различные подгруппы. Для оценки особенностей артериального давления при различной соматической патологии беременные были разделены на группы в зависимости от экстрагенитального заболевания. В связи с тем, что в настоящее время в России отсутствуют единые классификационные критерии и принципы формулировки диагноза при артериальной гипертензии у беременных (Оганов Р.Г. с соавт., 2007), для выделения групп беременных использованы наиболее распространенные диагностические формулировки. Для оценки эффективности лечения в основной группе выделена подгруппа (117 беременных), которым производилось СМАД до начала и на фоне гипотензивной терапии, использованы среднесуточные показатели систолического и диастолического АД, которые сравнивались у каждой беременной до начала и на фоне лечения. Критерием эффективности лечения считали снижение среднесуточных показателей систолического АД не менее, чем на 3% от исходного, а диастолического – не менее, чем на 2% от исходного. Для оценки исхода беременности для плода все пациентки основной группы разделены на подгруппы в зависимости от исхода беременности: 1-я подгруппа – удовлетворительный исход беременности для матери и плода (родоразрешение в срок, рождение здорового ребенка или ребенка с незначительными отклонениями в течении раннего неонатального периода и не потребовавшего перевода в другие лечебные учреждения, 325 наблюдений); 2-я подгруппа – неудовлетворительный исход беременности (досрочное родоразрешение по показаниям со стороны матери или плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, рождение ребенка в тяжелом состоянии, перинатальные проблемы, потребовавшие длительной госпитализации, антенатальная или постнатальная гибель, 148 наблюдений). Для постнатальной оценки ребенка были использованы экспертные заключения педиатра о состоянии ребенка при рождении и течении раннего неонатального периода. Заключений – 506. Обследование беременных проводилось на базе МОНИИАГ, общеклиническое осуществлялось клинической лабораторией (руководитель - Будыкина Т.С.), исследование центральной гемодинамики (ЦГД) проводилось ведущим научным сотрудником Мазурской Н.М., определение гормональных показателей и УЗ-исследования - в лаборатории перинатальной диагностики старшими научными сотрудниками Витушко С.А. и Пырсиковой Ж.Ю., руководитель лаборатории - профессор Титченко Л.И. Морфологическое исследование плаценты проводилось в лаборатории патоморфологии (руководитель к.м.н. Баринова И.В.). Оценка течения раннего неонатального периода проведена старшим научным сотрудником отделения неонатологии Башакиным Н.Ф. Для проведения СМАД использованы носимые автоматические мониторы артериального давления ABPM-02 и ABPM-02о, рег.№ 2001/325 (Венгрия). Метод измерения – осциллометрический. Оценивались показатели СМАД– среднесуточное систолическое и диастолическое АД, пульсовое АД, среднее АД, эти же значения, рассчитанные отдельно для периодов бодрствования и сна. Количество исследований – 773. Определение показателей ЦГД проводилось методом тетраполярной трансторакальной реографии по Kubicek et al (1970) в модификации Пушкаря Ю.Т. и соавт. (1981) с определением ударного объема сердца, минутного объема кровообращения, среднего динамического давления, общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), частоты сердечных сокращений (ЧСС), работы левого желудочка. Тип кровообращения оценивался по величине минутного объема сердца – значения от 5,0 до 6,4 л/мин расценивались как эукинетический, < 5 – как гипокинетический, > 6,4 - как гиперкинетический. Количество исследований – 448. Ультразвуковое исследование плода и допплерометрическое измерение кровотока в пуповине и аорте плода проводилось по стандартным методикам при помощи диагностического ультразвукового прибора SSD-650, фирма «Aloka Кo.,Лтд» (Япония). Количество исследований – 655. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, прогестерона, экстриола, кортизола) и -фетопротеина в сыворотке крови беременных осуществлялось методом радиоиммунологического анализа, применялись наборы следующих фирм: СП “Белорис”, Института биоорганической химии Национальной Академии Наук республики Беларусь, IMMUNOTECH. Использована перцентильная шкала (МОНИИАГ, 1999). Количество исследований – 389. Макроскопическое исследование плаценты включало в себя оценку пуповины, плодовой поверхности, плодных оболочек; материнской поверхности; вида плаценты на разрезах (консистенция, цвет, степень кровенаполнения, очаговые изменения), массы плацентарного диска, его формы, размеров, наличие добавочных долек. Паренхима плаценты оценивалась макроскопически на параллельных срезах, произведенных через 0,5-1 см перпендикулярно материнской поверхности и хориальной пластине. Для гистологического исследования плаценты препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по методу MSB в модификации Д.Д.Зербино и Л.Л.Лукасевич, реактивом Шиффа – для выявления фибрина и определения его возраста, для исследования изменений базальной мембраны трофобласта. Для оценки массы плаценты в зависимости от гестационного возраста была создана перцентильная шкала (оценено 1200 плацент). Морфологическое исследование плаценты проведено у 153 беременных, анализ макроскопических изменений проводился по 21 признаку, микроскопических – по 78 признакам. Для оценки тяжести хронической плацентарной недостаточности по морфологическим признакам использована классификация Милованова А.П. (1999). Для статистической обработки использованы методы непараметрической статистики при помощи пакета оригинальных программ, разработанного ведущим научным сотрудником ИПМ им. М.В. Келдыша РАН Ю.Б.Котовым (2004). ^ Клиническая характеристика больных. Возраст беременных основной группы составил от 18 до 44 лет (медиана 35 лет), в группе сравнения – от 18 до 39 лет (медиана 31 год). В основной группе с эссенциальной гипертензией было 224 (47,4%) беременных, с симптоматической – 196 (41,4%), 53 (11,2%) – с гестозом, развившимся при отсутствии фоновой патологии. Тяжелая форма сахарного диабета и наличие поздних осложнений (диабетическая ретинопатия 2 и 3 стадий, диабетическая нефропатия 2 и 3 стадий, хроническая почечная недостаточность, синдром диабетической стопы, автономная полинейропатия) имела место у 39 (69,6%) беременных. Среди беременных основной группы первородящих было 268 (56,7%), из них первородящих старше 30 лет – 79 (16,7%), повторнородящих – 205 (43,3%). Течение беременности осложнилось угрозой прерывания у 92 (19,5%) беременных основной группы и у 9 (22%) группы сравнения. Присоединение гестоза отмечено у 336 женщин основной группы (71%). У 105 (22,2%) женщин имел место гестоз легкой степени, у 166 (35,1%) – средней степени тяжести, у 65 (13,7%) – тяжелой степени. Тяжелый гестоз в анамнезе имел место только у пациенток основной группы – у 13 (2,7%), перинатальные потери в анамнезе были у 15 (3,2%) женщин основной группы и 2 (4,9%) группы сравнения, бесплодие в анамнезе отмечалось у 52 (11%) беременных основной группы и 6 (14,6%) группы сравнения. ^ Анализ 1675 суточных кривых СМАД показал, что у 12,5% беременных в начале исследования регистрируются значительно более высокие показатели АД, чем в середине и конце исследования (рис. 1).  Рис. 1. Адаптация беременной к исследованию. Стрелкой показан участок регистрации значительно более высоких показателей, чем в остальное время наблюдения. Продолжительность этого участка около 3-х часов.Математическая обработка массива данных по результатам мониторирования и анализ дневников самонаблюдения, в которых пациентками регистрировались периоды психоэмоционального напряжения, показали, что продолжительность периода адаптации к исследованию может колебаться от 1 до 4 часов. Регистрация завышенных показателей АД в этот период может существенно изменить среднесуточные и среднедневные показатели и приводить к необоснованному назначению гипотензивной терапии. Поэтому мы проводили СМАД не в течение 24, а в течение 28 часов с последующим исключением первых четырех часов из окончательной обработки. Таблица 2. Среднесуточные показатели систолического, диастолического АД и ЧСС при различной экстрагенитальной патологии
Нормативные значения среднесуточного АД по данным литературы для терапевтических больных составляют: нормальное АД <130/80, пограничное АД 130/80–139/89, повышенное АД >140/90 (E.OBrien с соавт.,2000, A.Chobanian et al., 2003). Как видно из табл. 2, показатели СМАД у 85,8% беременных основной группы по терапевтическим критериям можно отнести к нормальным и лишь у 14,2% они являются пограничными. Однако высокий процент досрочного родоразрешения (30,7%) и неудовлетворительных перинатальных исходов (35,5%) в основной группе (в группе сравнения 7,5% и 7,5% соответственно) свидетельствует о том, что традиционные значения СМАД у беременных обладают ограниченной диагностической и прогностической значимостью и необходим поиск более достоверных критериев оценки данных СМАД у этой категории пациенток. Наблюдения показали, что диагностическое значение имеют не только систолическое, диастолическое АД и частота сердечных сокращений (ЧСС), но и соотношение между ними. Поэтому нами была разработана система оценки суточных кривых, основанная на соотношении систолического, диастолического АД и ЧСС, при которой можно выделить четыре варианта суточных кривых АД и ЧСС. Нормальный вариант кривой - систолическое и диастолическое АД не повышены (рис.2). Среднесуточное систолическое АД 119 мм рт.ст., диастолическое 76 мм рт.ст. Пульсовое АД составляет от 38 до 50 мм рт.ст., кривая ЧСС по абсолютным значениям располагается между кривыми систолического и диастолического АД. Вариабельность АД и ЧСС в дневное время >12 мм рт.ст., > 14 уд/мин соответственно, что отражает хорошую адаптацию сердечно-сосудистой системы организма к различной физической нагрузке.  ^ При исследовании ЦГД определяется эукинетический тип кровообращения, ОПСС в норме (1000-1150 дин.с.см-5) или снижено. Гипотензивная терапия в этих случаях не показана. Тахисистолический вариант кривой, при котором отмечается повышение преимущественно систолического АД (> 120 мм рт. ст.), диастолическое АД не повышено, а в некоторых случаях может быть даже снижено (рис.3). Пульсовое АД > 50 мм рт.ст., отмечается тахикардия и высокая вариабельность АД (> 12). При исследовании ЦГД чаще всего (у 85%) регистрируется гиперкинетический тип кровообращения, в остальных случаях – эукинетический, ОПСС в норме или незначительно повышено (1000-1400 дин.с.см-5).  ^ Брадидиастолический вариант кривой, при котором регистрируется повышение диастолического АД (> 80 мм рт.ст.), систолическое может быть повышено или повышено незначительно – уровень систолического АД для диагностики этого варианта кривой значения не имеет (рис. 4). Пульсовое АД снижено (< 45 мм рт.ст.), кривая ЧСС приближается к кривой диастолического АД или располагается ниже. Следует отметить, что повышение АД при третьем варианте кривой может быть совсем незначительным и часто визуально такая кривая расценивается как нормальная. Вариабельность АД и ЧСС снижена (< 12 мм рт.ст. и < 14 уд/мин соответственно).  Рис. 4. Брадидиастолический вариант кривой АД и ЧСС. Беременная Е., 37 лет. Гестоз средней степени, гипотрофия плода 1 степени. Гестационный срок на момент записи - 32 недели. В 33 недели – антенатальная гибель плода. При исследовании ЦГД отмечается гипокинетический тип кровообращения со значительным повышением ОПСС (1400-2500 дин.с.сек-5) и снижением минутного объема < 4 л/мин. Систолодиастолический вариант кривой, при котором регистрируется повышение как систолического (> 120 мм рт.ст.), так и диастолического АД (> 80 мм рт.ст.) (рис.5). Пульсовое АД не снижено (40-50 мм рт.ст.). Показатели ЧСС составляют > 80 уд/мин и превышают уровень диастолического АД. Вариабельность АД не снижена. При исследовании ЦГД отмечается эукинетический тип кровообращения, может быть повышение ОПСС (до 1200-1700 дин.с.см-5).  Рис. 5. Систоло-диастолический вариант кривой АД и ЧСС. Беременная З., 22 года. Сахарный диабет 1 типа, тяжелого течения, в стадии компенсации. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия. Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Артериальная гипертензия. Анемия. Гестационный срок на момент записи 25 недель. Предложенное деление по вариантам суточных кривых достаточно условно, однако удобно для клинической практики и позволяет не только четко определиться с показаниями к гипотензивной терапии, но и учесть индивидуальные гемодинамические особенности при выборе гипотензивного препарата. ^ при отсутствии и наличии гестоза различной тяжести
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям