Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение) 14. 00. 01 Акушерство и гинекология

Скачать 0.68 Mb.

Название	Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение) 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
страница	6/7
	ГУРЬЕВА ВЕРА МАРАТОВНА
Дата конвертации	16.03.2013
Размер	0.68 Mb.
Тип	Автореферат

Содержание

Рис. 12. Масса плаценты (в перцентилях к гестационному возрасту) при различных вариантах суточных кривых АД у беременных основно
Рис. 13. Облитерационная ангиопатия при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД
Исход беременности при артериальной гипертензии.
Рис. 14. Масса новорожденного (в перцентилях к гестационному возрасту) при различных вариантах суточных кривых АД у беременных о
Течение раннего неонатального периода новорожденных.
Диагностика и прогнозирование тяжелых форм гестоза по данным СМАД.
Рис. 14. Зависимость диастолического АД от ЧСС при различных вариантах суточных кривых.
Лечение артериальной гипертензии у беременных.
Практические рекомендации
Алгоритм ведения беременных с артериальной гипертензией

1 2 3 4 5 6 7

Частота острой гипоксии плода при нормальном варианте кривой составила 5,2%, при тахисистолическом – 5,3%, при брадидиастолическом - 6,1%, при систолодиастолическом – 8,7% и в этих группах достоверно не отличалась (p = 0,7). Хроническая гипоксия плода достоверно (p = 0,04) чаще имела место при брадидиастолическом типе суточной кривой АД (27,3% - 27 наблюдений), была самой низкой при нормальном и тахисистолическом вариантах суточных кривых (24 (12,6%), 8 (13,8%) наблюдений соответственно), и несколько более высокой (23 (18,3%) наблюдения) – при систолодиастолическом варианте. Выраженные признаки страдания плода с одинаковой частотой имели место при нормальном (8 случаев – 4,2%), тахисистолическом (3 случая (5,2%) и систолодиастолическом (6 случаев (4,8%) вариантах суточных кривых и встречались чаще при брадидиастолическом варианте – в 12 (12,1%) наблюдений (p = 0,1).

При оценке массы плаценты (рис. 12) обнаружено, что медиана распределения практически не отличается при тахисистолическом (54,2 П) и систолодиастолическом (56,8 П) вариантах суточных кривых АД и соответствует популяционным данным, несколько выше при нормальном варианте (73,8 П, p=0,9) и достоверно (p=0,03) ниже при брадидиастолическом варианте суточной кривой.

^ Рис. 12. Масса плаценты (в перцентилях к гестационному возрасту) при различных вариантах суточных кривых АД у беременных основной группы

Морфологическое исследование плацент показало, что для нормального варианта кривой АД (53 наблюдения) характерно: ворсинчатое дерево на большем протяжении хорошо васкуляризованное, с наличием в 1/3 наблюдений периваскулярного фиброза только на уровне стволовых ворсин и практически без облитерационной ангиопатии, отсутствуют плохо васкуляризованные ворсины; облитерационная ангиопатия отмечена лишь у 13,2%; периваскулярный фиброз отмечен у 30% (p = 0,0014). Плацентарная недостаточность (ПН) 1 степени имелась в 7-ми (13,2%), 2 степени – также в 7-ми наблюдениях. В этой группе отсутствовали признаки хронической маточно-плацентарной ишемии (распространенные фиброз стромы и облитерационная ангиопатия) и 3-я степень ПН.

При тахисистолическом варианте кривой АД (17 наблюдений) только в 4-х (23,5%) наблюдениях имела место ПН 1 степени, которая, возможно, обусловлена относительной незрелостью ворсинчатого дерева, в остальных 13 случаях (76,5%) ПН нет. В 4-х случаях (23,5%) отмечен отек стромы; в 2-х (11,8%) - базальные инфаркты (p = 0,01). ПН 2 и3 степени отсутствует. При ПН 1 степени преобладали промежуточные ворсины с характерной для них отечной стромой. Отек стромы ворсин характерен для беременных с СД. При тахисистолическом варианте кривой в наших наблюдениях имел место самый высокий индекс массы тела (медиана 29,5) и высокий процент нарушения толерантности к углеводам (70,6%).

П
^ Рис. 13. Облитерационная ангиопатия при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД

ри брадидиастолическом варианте суточной кривой (38 наблюдений) отмечались мелкие терминальные ворсины с малой протяженностью синцитиокапил-лярных мембран, выраженная облитерационная ангиопатия (рис. 13), слабо выраженные компенсаторные реакции (очаговый ангиоматоз). В 24-х (63,2%) случаях наблюдалась облитерационная ангиопатия – пролиферация клеток интимы плодовых стволовых артерий с утолщением субэндотелиальной базальной мембраны, вплоть до окклюзии просвета сосуда – вследствие длительного спазма стволовых артерий с грыжевидным выбуханием цитоплазмы гладкомышечных клеток в интиму сосуда и смещения эндотелиальных клеток в просвет сосуда (при электроной микроскопии), компенсаторный ангиоматоз лишь очаговый в 13 –и (34,2%) наблюдениях (p = 0,0002). В 24-х (63,2%) случаях имели место мелкие терминальные ворсины. Отсутствие ПН в этой группе имело место лишь у 7-и (18,4%) беременных. 73,6% всех плацент с ПН 3 степени имели место при этом варианте суточной кривой; у 13-и (34,2%) беременных этой группы отмечена ПН 2 степени.

Для систолодиастолического варианта суточной кривой АД (45 наблюдений) характерно отсутствие клеток Гофбауэра; встречается виллузит, базальный децидуит (p = 0,6). Отмечено наличие зрелого ворсинчатого дерева со специализированными терминальными ворсинами. ПН имела место всего в 17-и (37,7%) случаев, 3 степени – в 5-и (11,1%) наблюдениях.

^ Исход беременности при артериальной гипертензии. Частота досрочного родоразрешения достоверно не отличалась между собой и составила при нормальном варианте суточной кривой – 18,9%, при тахисистолическом – 15,5%, при систолодиастолическом – 12,7%. При брадидиастолическом варианте кривой частота досрочного родоразрешения была достоверно выше и составила 83,8% (p = 0,001). При нормальном и тахисистолическом вариантах причинами досрочного родоразрешения явились акушерские – преждевременные роды, несостоятельный рубец на матке (77,7%, 88,8%), и критическое состояние плода (22,3% и 11,2% соответственно). При систолодиастолическом варианте нарастание тяжести гестоза явилось показанием к досрочному родоразрешению в 43,8%, при брадидиастолическом – в 63,1% случаев, критическое состояние плода – в 25% и 14,3% соответственно. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 8 (8,1%) беременных с брадидиастолическим вариантом, у 1 (0,5%) с нормальным вариантом кривой, и не встретилась при тахисистолическом и систолодиастолическом вариантах (p=0,01). Неудовлетворительный исход беременности, обусловленный гестозом, достоверно чаще имел место при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД (p = 0,000006), чем при других вариантах суточных кривых.

^ Рис. 14. Масса новорожденного (в перцентилях к гестационному возрасту) при различных вариантах суточных кривых АД у беременных основной группы

Масса новорожденных при нормальном, тахисистолическом и систолодиастолических вариантах суточных кривых соответствовала популяционному нормативу (рис. 14) и достоверно не отличалась между собой (p=0,1).

При тахисистолическом варианте дети были несколько крупнее, что связано с более высоким процентом нарушения толерантности к углеводам в этой группе. При брадидиастолическом варианте кривой масса ребенка при рождении достоверно ниже, чем в других группах (медиана соответствует 17,2 П) и в популяции (p= 0,004).

^ Течение раннего неонатального периода новорожденных. 1-я подгруппа беременных (удовлетворительный исход для плода) достоверно отличается от 2-й (неудовлетворительный исход для плода) по уровню как систолического, так и диастолического АД (табл.10). Для ЧСС такой зависимости не установлено, однако для 2-й подгруппы характерно сочетание высокого диастолического АД с низким ЧСС. Пульсовое АД в подгруппах с различным перинатальным исходом не отличалось.

Таблица 10.

Показатели систолического, диастолического АД и ЧСС при различном исходе для плода у беременных основной группы.

Подгруппы	Систолич. АД	Диаст. АД	ЧСС
1-я подгруппа (удовлетв.исход) n = 325	119 (112-126)	70 (64-76)	86 (80-93)
2-я подгруппа (неудовл. исход) n = 148	125 (118-134)	76 (68-84)	86 (77-92)

При нормальном и тахисистолическом вариантах кривой отмечен самый низкий процент неудовлетворительных перинатальных исходов – 21,6 и 22,4% соответственно. При систолодиастолическом варианте кривой процент неудовлетворительных исходов выше и составляет 37,3% (p=0,2). При брадидиастолическом варианте отмечен самый высокий процент неблагоприятных исходов беременности для плода – 65,7% (p=0,03).

Таким образом, крайне неблагоприятным с перинатальных позиций является брадидиастолический вариант суточной кривой АД, при котором наиболее часто имеет место развитие фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, синдрома задержки развития и гипотрофии плода, дети от матерей с брадидиастолическим вариантом суточной кривой наиболее часто нуждаются в реанимационном и длительном этапном лечении и имеют неблагоприятный отдаленный прогноз.

^ Диагностика и прогнозирование тяжелых форм гестоза по данным СМАД. Гемодинамические особенности брадидиастолического варианта использованы для выработки диагностических и прогностических критериев тяжелых форм гестоза.

^ Рис. 14. Зависимость диастолического АД от ЧСС при различных вариантах суточных кривых.

Изучение связи между диастолическим АД и ЧСС позволило установить, что для всех беременных характерна следующая зависимость: диастолическое АД увеличивается при нарастании ЧСС (рис. 14). Однако значения диастолического АД у беременных с брадидиастолическим вариантом кривой располагались достоверно выше, а при всех остальных гемодинамических вариантах (нормальный, тахисистолический, систолодиастолический) достоверно ниже (p=0,00001) границы, также представленной на рис. 14 и описываемой формулой: диастолическое АД = -0,569+17,7*log(ЧСС). Для использования в клинической практике нами была разработана таблица, в которой представлены наиболее низкие допустимые значения ЧСС для данного диастолического АД, рассчитанные для контингента беременных женщин (табл. 11). В том случае, если ЧСС принимает более низкие значения, чем в табл.11, более чем в 55% измерениях днем и/или в 71% измерениях ночью, следует диагностировать тяжелую форму гестоза.

В тех случаях, когда ЧСС принимает более низкие значения, чем в табл.11, более, чем в 40% измерениях днем и/или в 50% измерениях ночью, можно прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза или таких тяжелых акушерских осложнений, как антенатальная гибель плода или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При использовании данного правила уровень артериального давления значения не имеет. Нарушение соотношение диастолического АД и ЧСС могут иметь место и являются диагностическим или прогностическим признаком тяжелого гестоза даже при незначительном повышении АД (среднесуточное систолическое АД по данным СМАД может составлять 120-123 мм рт.ст., среднесуточное диастолическое – 80-82 мм рт.ст.). Чувствительность предложенного метода 0,98, специфичность 0,95, положительная диагностическая значимость 0,90, отрицательная диагностическая значимость 0,99.

Таблица 11.

Наиболее низкие допустимые значения ЧСС для диастолического АД, рассчитаные для контингента беременных женщин

Диастолическое АД	Частота серд.сокращений	Диастолическое АД	Частота серд.сокращений
66	40-44	80	93-96
68	45-48	81	97-100
69	49-52	82	101-104
71	53-56	82	105-108
72	57-60	83	109-112
73	61-64	84	113-116
74	65-68	84	117-120
75	69-72	85	121-124
76	73-76	85	125-128
77	77-80	86	129-132
78	81-84	86	133-136
79	85-88	87	137-140
79	89-92	87	141-144
80	93-96	88	145-150

^ Лечение артериальной гипертензии у беременных. Выбор схемы гипотензивной терапии у беременных группы лечения основывался на особенностях суточной гемодинамики. При выявлении тахисистолического варианта суточной кривой АД (20 наблюдений) назначались препараты группы -адреноблокаторов (атенолол в суточной дозе до 150 мг, небиволол в суточной дозе до 7,5 мг, метопролол в суточной дозе 100 мг) в связи с тем, что они снижают преимущественно систолическое АД и уменьшают ЧСС. При проведении СМАД на фоне терапии отмечено снижение только среднесуточного систолического АД (на 4-10%) и среднесуточной частоты сердечных сокращений (на 5-9%) у 18 беременных (табл. 12).

Таблица 12.

Процент эффективного лечения различных схем гипотензивной терапии в зависимости от варианта суточной кривой АД

у беременных группы лечения

Варианты гипотензивной терапии	Терапия была эффективна	При тахисистол. варианте кривой	При брадидиастол. варианте кривой	При систоло-диастолич. варианте кривой
-адреноблокаторы (n=26)	21 (81%)	90%	-	50%
Антагонисты кальция (группа дигидропиридина) (n=42)	19 (45,2%)	-	22,2%	62,5%
Антагонисты кальция (группа фенилалкиламина) (n=5)	0%	-	-	0%
Антагонисты кальция + клонидин (n=2)	0%	-	0%	-
Антагонисты кальция + метилдопа (n=14)	5 (37,5%)	-	0%	45,5%
Антагонисты кальция + -адреноблокаторы (n=12)	7 (58,3)	-	-	58,3%
Метилдопа (n=16)	5 (31,3%)	-	-	31,3%
Всего (n=117)	57 (48,7%)	90%	17,4%	47,3%

При назначении гипотензивной терапии у беременных с брадидиастолическим вариантом кривой (23 наблюдения) использовали препараты, снижающие преимущественно диастолическое АД и не уменьшающих ударный выброс сердца. Препаратами выбора в этом случае являются антагонисты кальция – производные дигидропиридина (нифедипин в суточной дозе до 80 мг и норваск в суточной дозе до 10 мг, в некоторых случаях их комбинация), у 2-х больных антагонисты кальция сочетались с клонидином в дозе до 0,3 мг/сутки, у 3-х с метилдопой в дозе до 750 мг/сутки. -адреноблокаторы у беременных с брадидиастолическим вариантом суточной кривой АД не назначались из-за склонности к брадикардии и снижения минутного и ударного объемов сердца. Снижение среднесуточного систолического АД на 2-4%, среднесуточного систолического АД на 1-3% имело место у 4 беременных, получавших монотерапию антагонистами кальция (группа дигидропиридина). В остальных случаях снижения АД на фоне лечения не произошло (табл. 12).

При лечении беременных с систолодиастолическим вариантом кривой (74 наблюдения) применялась как монотерапия (-адреноблокаторы, антагонисты кальция, метилдопа) – у 51 беременной, так и комбинированная (сочетание антагонистов кальция с -адреноблокаторами - у 12, с метилдопой – у 16). 6 пациенток получали терапию только -адреноблокаторами, из них у 3-х произошло снижение среднесуточного систолического АД на 3-5% при сохранении прежнего уровня диастолического АД, у 3-х – суточные показатели остались без изменений. Только антагонисты кальция в этой группе получали 29 беременных, из них 5 получали верапамил и 24 – препараты группы дигидропиридина (нифедипин, кордипин, коринфар и др.). Среди получавших верапамил суточные показатели АД не снизились ни у одной беременной. При назначении препаратов группы дигидропиридина снижение среднесуточного систолического АД на 3,5-7%, и среднесуточного диастолического АД на 2-5% произошло у 15 беременных. При назначении антагонистов кальция (группа дигидропиридина) в сочетании с метилдопой снижение среднесуточного систолического АД на на 3,5-7%, и среднесуточного диастолического АД на 2-5% имело место у 5 беременных. При применении сочетания антагонистов кальция (группа дигидропиридина) с -адреноблокаторами снижение среднесуточного систолического АД на 3,5-7%, и среднесуточного диастолического АД на 2-5% произошло у 7 беременных. При назначении метилдопы (у 16 пациенток) снижение среднесуточного систолического АД на 2-5% имело место у 5 беременных (табл. 12).

Таким образом, наиболее высокая эффективность (90%) наблюдалась при применении -адреноблокаторов у беременных с тахисистолическим вариантом суточной кривой АД. Абсолютно неэффективным оказалось использование производных фенилалкиламина с гипотензивной целью – ни в одном случае добиться снижения АД не удалось. Эффективность антагонистов кальция группы дигидропиридина колебалась от 62 до 45% в группе беременных с систолодиастолическим вариантом суточной привой АД и оказалась очень низкой (22,2%) при брадидиастолическом варианте. Невысокая эффективность лечения отмечена и при применении метилдопы – при систолодиастолическом варианте суточной кривой – около 30%.

Высокий процент тяжелых форм гестоза и неудовлетворительных перинатальных исходов при брадидастолическом варианте суточной кривой АД, резистентность к терапии даже при применении патогенетически обоснованных схем лечения позволяет расценивать это состояние сердечно-сосудистой системы как тяжелый срыв адаптационных механизмов.

Назначение гипотензивной терапии с учетом варианта суточной кривой позволило существенно улучшить исходы беременности – частота тяжелых форм гестоза снизилась с 29,1 до 16,2%, досрочного прерывания беременности – с 22,6% до 15,4%, неудовлетворительного перинатального исхода – с 54,7% до 41,6%.

ВЫВОДЫ

По данным суточного мониторирования артериального давления у беременных можно выделить четыре варианта суточных кривых артериального давления и частоты сердечных сокращений: нормальный – без повышения как систолического, так и диастолического АД; тахисистолический – с повышением систолического артериального давления и склонностью к тахикардии; брадидиастолический – с преимущественным повышением диастолического артериального давления и снижением частоты сердечных сокращений.; систолодиастолический – с повышением как систолического, так и диастолического артериального давления и нормальными показателями частоты сердечных сокращений.
У 25% беременных с эссенциальной гипертензией, установленной при эпизодическом измерении артериального давления, показатели давления являются нормальными и не требуют проведения гипотензивной терапии. Для этих беременных наиболее характерным является брадидиастолический и систолодиастолический варианты суточных кривых. Частота артериальной гипертензии при всех типах сахарного диабета у беременных составляет 60-66%, наиболее часто встречается систолодиастолический вариант суточной кривой. При тяжелой форме сахарного диабета артериальная гипертензия наблюдается достоверно чаще (у 79,5%, p= 0,01).
Наиболее высокая частота присоединения гестоза (более 80%) и его тяжелые формы имеют место у беременных с заболеваниями почек, гипертонической болезни и гипоталамическим синдромом, достоверно чаще присоединение гестоза имеет место при тяжелой форме сахарного диабета (80%, p= 0,04).
Достоверных отличий между частотой тяжелых форм гестоза у пациенток с сочетанными его формами и без фоновой патологии не установлено. При этом частота досрочного родоразрешения была в 2 раза выше, а удовлетворительный перинатальный исход в 2,5 раза ниже при гестозе без фоновой патологии (p=0,04).
Достоверно чаще неудовлетворительный перинатальный исход беременности был отмечен при брадидиастолическом варианте кривой (65,8% наблюдений) в сравнении с нормальным, тахисистолическим и систоло-диастолическим, в которых этот показатель составил 21,4%, 21,4% и 37,3% соответственно (p=0,00004).
Морфологические признаки фетоплацентарной недостаточности при артериальной гипертензии имеют место в 43,2% наблюдений, при этом тяжелые формы более характерны для пациенток с брадидиастолическим вариантом суточной кривой (80%, p=0,0001), при систолодиастолическом – в 11,1% наблюдений.
Прогностически значимым для неблагоприятного перинатального исхода является среднесуточное систолическое давление > 125 мм рт.ст.. диастолическое > 78 мм рт.ст.
Прогностически неблагоприятным для развития осложнений для матери и плода является снижение частоты сердечных сокращений относительно диастолического давления более чем в 40% измерений днем и/или более чем в 50% ночью, а выявление данных изменений более, чем в 55% измерений днем и/или 70% измерений свидетельствует о наличии у больной тяжелой формы гестоза.
Выбор препарата для проведения гипотензивной терапии у беременных следует проводить с учетом варианта суточной кривой артериального давления. Наиболее эффективна терапия при тахисистолическом варианте с применением -адреноблокаторов (эффективность – 90%); более низкая - при систолодиастолическом варианте с использованием препаратов центрального действия, антагонистов кальция, -адреноблокаторов (47,3%). Брадидиастолический вариант обладает резистентностью к терапии (применение патогенетически обоснованных схем лечения - антагонистов кальция (группа дигидропиридина), селективных ₁–адреноблокаторов, препаратов центрального действия эффективно в 22% наблюдений).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременным с любыми формами артериальной гипертензии показано проведение суточного мониторирования артериального давления, при проведении исследования необходимо создание соответствующей мотивации, на фоне исследования не следует отменять назначенную ранее терапию (гипотензивные препараты, лечение гестоза), так как это может резко ухудшить состояние беременной и плода.
Учитывая наличие периода адаптации к исследованию, СМАД у беременных целесообразно проводить в течение 28 часов с последующим исключением первых 4-х часов наблюдения из окончательной обработки.
Наряду с традиционными показателями при обработке результатов суточного мониторирования следует оценивать соотношение между систолическим, диастолическим давлением и частотой сердечных сокращений. При выявлении тахисистолического, брадидиастолического, систолодиастолического вариантов суточных кривых артериального давления следует назначать систематическую гипотензивную терапию.
Подход к лечению артериальной гипертензии у беременных с использованием «препаратов первого выбора» является нецелесообразным, следует назначать гипотензивную терапию с учетом индивидуальных гемодинамических особенностей пациентки.
При выявлении брадидиастолического варианта суточной кривой артериального давления наряду с гипотензивной терапией следует проводить лечение фетоплацентарной недостаточности. При неэффективности гипотензивной терапии – проводить контроль за состоянием плода, а также подготовку матери и плода к возможному досрочному родоразрешению.
Использование антагонистов кальция группы фенилалкиламина для лечения артериальной гипертензии у беременных нецелесообразно в связи с отсутствием гипотензивного эффекта.
При наличии у беременной таких соматических заболеваний, как гипертоническая болезнь, пиелонефрит, тяжелые формы сахарного диабета следует проводить профилактику гестоза с ранних сроков беременности.

^ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Беременная с повышением АД

1 2 3 4 5 6 7

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Первичная артериальная гипертензия подростков как фактор риска гестационных осложнений 14. 01. 08		Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия синдром стойкого повышения артериального давления, когда систолическое (верхнее)...
	Артериальная гипертензия у беременных		Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение и профилактика
	Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника. Диагностика Лечение. Хронический		Оптимизация абдоминального родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами 14. 00. 01. Акушерство
	Клинико-лабораторная характеристика генитального кандидоза у беременных женщин 03. 00. 24 микология		Роль дисфункции эндотелия у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 14. 01. 01 акушерство
	«комплексная оценка цитокинов и функциональной активности фагоцитов у беременных с вирусной инфекцией»		Характеристика и механизмы иммунных нарушений у беременных с надпочечниковой гиперандрогенией 14.

Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение) 14. 00. 01 Акушерство и гинекология

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Похожие: