Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение) 14. 00. 01 Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
При гестозе легкой степени в большинстве случаев (81,8%) имел место нормальный вариант суточной кривой (табл. 8), при гестозе тяжелой степени преобладал брадидиастолический (58,3%) и систолодиастолический (33,3%) варианты суточных кривых. Досрочное родоразрешение при тяжелой форме гестоза при отсутствии фоновой патологии имело место в 8 наблюдениях из 12 (66,6%), а при сочетанном гестозе тяжелой степени в 19 из 55 наблюдений (34,5%) (p = 0,03). Удовлетворительный исход для плода имел место в 1 случае из 12 (8,3%) при тяжелом гестозе, развившемся при отсутствии фоновой патологии и в 11-ти случаях из 55 (20%) при сочетанной форме гестоза (p = 0,04). Таким образом, сочетанные формы гестоза имеют несколько более благоприятное течение, чем при отсутствии фоновой патологии. При сочетанных формах гестоза отмечается более низкий процент его тяжелых форм, более низкая частота досрочного родоразрешения и более благоприятные перинатальные исходы. ^ Артериальная гипертензия при беременности нередко сопровождается развитием ФПН, однако это наблюдается не во всех случаях (Стрижаков А.Н., 2004, Himmelmann K, 1996). По данным литературы, чаще ФПН отмечается при симптоматической АГ и при гестозе (Тумбаев И.В., 2006, Buchbinder A., 2002, Xiong X., 2002). Наиболее точным и объективным методом оценки функции плаценты и состояния плода во время беременности является определение в крови концентрации фетоплацентарных гормонов (Федорова М.В., 2001). Снижение концентрации плацентарного лактогена, который синтезируется синцитотрофобластом, наблюдается при уменьшении массы плаценты (Кулавский В.А., 1997), на фоне гестоза (Цхай В.Б., 1998, Ветров В.В., 1997), и при задержке внутриутробного развития и хронической гипоксии плода (Быстрицкая Т.С., 1997). При нормальном, тахисистолическом и систолодиастолическом варианте суточных кривых уровень плацентарного лактогена (рис. 6) соответствует популяционному с умеренными колебаниями (от 45 до 70 перцентильного уровня (П). Несколько более высокие показатели плацентарного лактогена после 34 недель гестации отмечаются при тахисистолическом варианте суточной кривой (p=0,4). Возможно, это обусловлено тем, что тахисистолический вариант суточной кривой чаще имел место у беременных с ожирением, для которых характерным является нарушения толерантности к углеводам и связанная с этим большая масса плаценты и плода. При брадидиастолическом варианте суточной кривой отмечалось стойкое снижение уровня плацентарного лактогена относительно популяционных значений – от 20 до 40 П уровня, что свидетельствует о наличии выраженной плацентарной недостаточности у этих женщин.  ^ Прогестерон на ранних сроках беременности синтезируется клетками желтого тела, а затем - клетками синцитиотрофобласта. При значительных морфологических изменениях в плаценте (некроз ворсин, фибриноидные отложения) отмечено снижение концентрации прогестерона (Никифоровский Н.К., 1997), повышение - при сочетанной форме гестоза (Arner P., 1988). В наших наблюдениях концентрация прогестерона (рис. 7) при нормальном и тахисистолическом вариантах суточных кривых после 30 недель гестации несколько превышала популяционный уровень, достигая 70 П, однако различия статистически недостоверны.  ^ При систолодиастолическом варианте суточной кривой АД более высокие значения (60-70 П) отмечены до 32 недель гестации с последующим их снижением к доношенному сроку до популяционных значений. Брадидиастолический вариант суточной кривой сопровождался низкими значениями прогестерона на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствует о низкой функциональной активности плаценты при этом гемодинамическом варианте суточной кривой АД. Основным показателем, отражающим состояние плода, является концентрация эстриола. Снижение его концентрации отмечено при морфологических изменениях в плаценте (фибриноидные наложения, некроз ворсин, дистрофические изменения) (Никифоровский Н.К., 1997), при гипокинетическом типе кровообращения (Кулавский В.А., 1997), при гестозах (Хамадьянов У.Р., 1997, Цхай В.Б., 1998), гипотрофии плода (Федорова М.В., 1990, Пасман Н.М., 2000). При нормальном варианте суточной кривой концентрации эстриола была несколько выше популяционной до 30 недель гестации (рис. 8). Возможно, это обусловлено угрозой прерывания беременности, которая имела место у 28% этих беременных. После 30 недель при нормальном варианте суточной кривой уровень эстриола приближается к популяционному. Тахисистолический и систоло-диастолический варианты также соответствуют популяционному уровню с умеренными колебаниями от 48 до 61 П. Уровень эстриола до 30 недель умеренно снижен (до 40 П), затем сильно снижается и составляет 10-29 П, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей плода.  ^ Кортизол - синтезируется в коре надпочечников матери и плода, в конце беременности удельный вклад плодового кортизола в крови матери составляет 75%. Как высокие, так и низкие показатели кортизола отмечали при гипоксии плода (Садыков Б.Г., 1997), гестозах (Хамадьянов У.Р., 1997, Сиднев Д.А., 1997). Высокие значения кортизола у беременных с сахарным диабетом отмечает М.В.Федорова (2001). В наших наблюдениях низкие значения кортизола до 30 недель гестации с последующим повышением до 65-70 П при доношенном сроке гестации отмечены при тахисистолическом варианте суточной кривой АД (рис. 9). При нормальном варианте более низкие значения отмечались в сроке 26 и 30 недель, в дальнейшем приближались к популяционному уровню. При систолодиастолическом варианте уровень кортизола все время сохранялся на высоком уровне – 60-70 П, что свидетельствует о реакции напряжения со стороны фетоплацентарного комплекса. При брадидиастолическом варианте кривой высокие значения кортизола (66-80 П) до 30 недель гестации сменяются низкими в 36-38 недель, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей плода.  ^ Альфафетопротеин представляет собой гликопротеид плодового происхождения, повышение или снижение его концентрации свидетельствуют о нарушении функции фетоплацентарного комплекса. Существует прямо пропорциональная зависимость между массой плода и концентрацией этого белка в сыворотке крови матери (Федорова М.В., 1990). По динамике альфафетопротеина в 3 триместре беременности можно судить о функциональной зрелости плода (Савельева Г.М., 1990, Федорова М.В., 1995). Низкие уровни альфафетопротеина можно рассматривать как показатель преждевременного созревания плода в условиях патологически протекающей беременности, приводящей к гипотрофии (Ларичева И.П., 1990). При нормальном варианте суточной кривой концентрация альфафетопроина приближалась к популяционным значениям (рис. 10), при тахисистолическом и систоло-диастолическом - после 32 недель превышала их (60-70 П). При брадидиастолическом варианте до 30 недель гестации этот показатель находился около 50 П, с 32 недель отмечается его снижение до 30-40 П, что может свидетельствовать о гипотрофии плода и его преждевременном созревании. Таким образом, данные гормональных обследований свидетельствуют о значительных изменениях фетоплацентарного комплекса при брадидиастолическом варианте суточной кривой АД.  Рис. 10. Динамика альфафетопротеина у беременных основной группы при различных вариантах суточных кривых АД Рис. 11. Систоло-диастолическое соотношение в артерии пуповины при различных вариантах суточных кривых АД При изучении допплерометрических показателей в артерии пуповины (рис. 11) установлено, что систоло-диастолическое соотношение при брадидиастолическом и систолодиастолическом вариантах суточных кривых несколько выше, чем при нормальном и тахисистолическом. Статистически достоверных различий не обнаружено (p=0,3). Частота ФПН по нашим данным была самой низкой при нормальном варианте кривой (35 наблюдений, 18,4%), несколько более высокой при тахисистолическом и систоло-диастолическом вариантах (16 (27,6%) и 27 (21,4%) соответственно) и в этих трех группах беременных достоверно не отличалась между собой. При брадидиастолическом варианте кривой в 56,5% наблюдений имела место ФПН (p= 0,0004). Частота маловодия при брадидиастолическом варианте суточной кривой была достоверно выше – 25%, чем при остальных трех вариантах суточных кривых (6-11%) (p = 0,006). Частота многоводия при различных вариантах суточной кривой не отличалась и составила от 14 до 21% (p = 0,6). Частота гипотрофии и синдрома задержки развития плода не отличались при нормальном, тахисистолическом и систолодиастолическом вариантах суточных кривых (табл. 9). Достоверно чаще эти осложнения имели место у беременных с брадидиастолическим вариантом суточной кривой АД (p=0,0004 и 0,00001 соответственно). Таблица 9. Частота гипотрофии и синдрома задержки внутриутробного развития плода при различных вариантах суточных кривых АД у беременных основной группы
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям