|
ОСАО “ИНГОССТРАХ” Отдел ипотечного страхования
ЗАЯВЛЕНИЕ – ВОПРОСНИК
ПО КОМПЛЕКСНОМУ ИПОТЕЧНОМУ СТРАХОВАНИЮ
(заполняется Созаемщиком)
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
|
|
|
1.1. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
1.2. Дата и место рождения
|
|
1.3. Номер телефона
|
|
домашний
|
|
Служебный
Мобильный
|
|
Адрес электронной почты
|
|
1.4. Паспорт
|
Серия №
Выдан дата выдачи
|
1.5. Гражданство
|
|
1.6. Место работы/род профессиональной деятельности
|
|
1.7. Кредитная организация (банк), предоставляющая кредит
|
|
1.8. Ф. И. О. Основного заемщика по предоставляемому кредиту
|
|
^
|
2.1.Имели ли Вы или имеете в настоящее время договоры страхования жизни или от несчастных случаев и болезней?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали (за свой счет или за счет работодателя)
|
2.2. Подавали ли Вы заявления на страхование жизни или от несчастных случаев, которые были отклонены страховой компанией?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.3. Укажите Ваш
Рост: Вес:
Изменение веса более чем на 4 кг за последний год?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.4. Вы курите (прекратили потребление табака менее 6 месяцев назад)
|
Да
Нет
|
Информация о курении за последний год (количество сигарет в день)
|
2.5. Потребление алкогольных напитков за неделю (в литрах)
|
|
Пиво вино
крепкие напитки (>40%)
|
2.6. Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака или алкоголя в связи с состоянием здоровья
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.7. ^
|
|
|
^ :
|
2.7. Были ли у Вас когда-либо выявлены следующие заболевания или их симптомы или жалобы, проходили ли Вы лечение и/или обследование (если “Да”, укажите даты, диагноз, симптомы, жалобы и подробности):
На следующие вопросы должны быть даны четкие и полные ответы
|
а) заболевания сердца: пороки, шумы, ишемическая болезнь, ревматизм, миокардит, боли за грудиной, одышка, нарушения ритма и т.п.?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
б) повышенное кровяное давление, заболевания сосудов или нарушение кровообращения; тромбозы, аневризмы сосудов и т.п.?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
в) болезни органов дыхания: астма, хр. бронхит, хр. пневмония, одышка, туберкулез и т.п.?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
г) заболевания пищеварительной системы: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка, 12 перстной кишки, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит; изжога, боли, камни, кровотечения и т.п.?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
д) заболевания почек или мочеполовой системы: частые отеки, белок в моче, камни, кровь в моче; венерические заболевания и т.п.?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
е) ЛОР заболевания: частые ангины, шум в ушах, снижение слуха и т.п., исключая обычные простуды, грипп и детские инфекционные болезни?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
ж) снижение остроты зрения более 4.5-х диоптрий или заболевания глаз, травмы глаз?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
з) какие-либо психические или нервные расстройства: мигрень, эпилептические или судорожные припадки, потеря сознания, параличи, парезы, состояния депрессии, бессонница; остеохондроз и пр.? Состоите ли Вы/состояли на учете у невролога, психиатра; проходили ли лечение в психоневрологических/психиатрических клиниках? Лечились ли Вы когда-либо от алкоголизма, наркомании, токсикомании? Делали ли Вы попытки к самоубийству? Находились ли в реанимационном отделении?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
и) травмы опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника, головы) и внутренних органов? Заболевания опорно-двигательного аппарата и кожи: остеопороз, подарга, артриты, радикулит, ограничение двигательных функций, псориаз, склеродермия и т.п.
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
к) диабет, заболевания щитовидной железы, поджелудочной железы, гормональные нарушения, нарушения обмена веществ или др. болезни эндокринной системы?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
л) новообразования (опухоли злокачественные или доброкачественные), в т.ч. заболевания крови и кроветворных органов? Подвергались ли Вы радио- или химиотерапии? Проводились ли переливания крови и их компонентов? Системные заболевания и т.п.?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
м) какие-либо заболевания женских органов (молочных желез, яичников, матки), осложненные беременность, роды, кесарево сечение? Дата рождения последнего ребенка? Беременны ли вы сейчас (если Да, то укажите срок беременности)?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.8. Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи со СПИДом (ВИЧ инфекцией), гепатитами «В», «С», «Д»; заболеваниями, передающимися половым путем?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.9. Принимали ли вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.10. Проходили ли Вы специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ и т.п.) в связи с заболеваниями или подозрениями на заболевания за последние 5 лет (если “Да”, укажите даты и подробности)?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.11. Получали ли Вы когда-нибудь/получаете пособие по инвалидности
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.12. Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (если "Да", укажите даты и подробности)
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.13. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в течение ближайших 4 недель?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
2.14. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
Пожалуйста, укажите даты и подробности всех других событий медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций, ранений (включая несчастные случаи и их последствия), не указанных вами выше, по которым Вы проходили обследование или лечение.
|
Да
Нет
|
|
^
|
Занимаетесь ли вы профессионально или в качестве хобби следующими видами спорта (если “Да”, по каждому виду спорта укажите, как часто вы им занимаетесь: иногда, регулярно, участвуете в соревнованиях, профессионально или иным образом, и в каких размерах вы участвуете в соревнованиях, гонках, ралли или подобных соревнованиях.)?
|
а) Альпинизмом, спелеологией
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
б) Погружением в воду (плавание с
аквалангом и т.п.),
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
в) Авиацией, парашютным спортом,
дельтапланеризмом
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
г) Авто/мотогонками, верховой ездой
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
д) Горными/водными лыжами,
парусным спортом
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
е) Боксом, борьбой или боевыми
искусствами
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
ж) Другими видами деятельности,
спорта, хобби, где возникает экстра-
риск?
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
^
|
а) работа на высоте свыше 15 метров
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
б) работа в море или под водой
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
в) работа под землей (например в шахтах)
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
г) работа с опасными химическими
составами или взрывчатыми веществами
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
д) другая работа, связанная с
повышенным риском
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
Намереваетесь ли Вы путешествовать в “горячие” точки планеты (места вооруженных конфликтов или военных действий)
|
Да
Нет
|
Если “Да”, то укажите детали
|
ДЕКЛАРАЦИЯ
Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящий Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Я выражаю согласие на получение ОСАО «Ингосстрах» информации о состоянии моего здоровья.
Я настоящим подтверждаю, что кредитором была предоставлена возможность выбора программы кредитования, предусматривающая страхование только предмета залога, без страхования иных рисков.
Прошу осуществить страхование рисков смерти, утраты трудоспособности: страховая сумма ^
Дата:
ФИО/подпись: ______________________________________________/_________________________/
Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Подпись: ________________
(ф.и.о.Созаемщика)
Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные Созаемщиком в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.
Подпись: ________________
(ф.и.о.Страхователя)
|
