|
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИПОТЕЧНОЕ СТРАХОВАНИЕ
от «_ ___» __ _________ 20 _ _ г.
|
Прошу осуществить страхование от риска смерти, утраты трудоспособности.
Настоящее Заявление является анкетой Застрахованного лица для заключения Договора комплексного ипотечного
страхования со Страхователем _ __________________________________ , и является его неотъемлемой частью.
(фамилия, инициалы страхователя )
I. Сведения о Застрахованном лице
1.1.Ф.И.О.
|
|
Пол:
Муж. Жен.
|
1.2.Адрес регистрации, индекс
|
|
1.3. Паспортные данные/ ОГРН, ИНН
|
|
1.4.Контактный телефон
e-mail
|
|
1.5. Дата рождения
|
|
1.6. Место работы
|
|
1.7.Должность
|
|
^
2.1.Наименование
|
|
2.2.Юридический адрес, телефон
|
|
2.3. Банк- кредитор и Программа страхования (пункт заполняется Страховщиком)
|
|
III. Данные по кредиту (ссуде)
3.1.Кредитор (если отличается от п.2.1)
|
|
3.2. ФИО Заемщика (если отличается от п.1.1.)
|
|
3.3. Цель использования кредита (ссуды)
|
|
3.4. Величина кредита (ссуды)
|
|
валюта
|
|
3.5. Остаток ссудной задолженности (если отличается от п.3.4)
|
|
3.6. Условия выплаты (размер аннуитетного платежа, иное)
|
|
3.7. Годовая ставка по кредиту, %
|
|
3.8. Срок предоставления ссуды (кредита), мес.
|
|
^
4.1. Необходимый срок страхования
|
|
4.2. Имеются ли у Вас действующие договоры страхования жизни
|
^
|
4.3. Подали ли Вы заявление на страхование жизни в другие страховые компании
|
^
|
4.4. При страховой сумме:
4.4.1. свыше 12 млн. руб. (экв. 400 тыс. долл. США) до 18 млн. руб. (экв. 600 тыс. долл. США) к заявлению прилагается:
- копия Кредитного договора или копия Решения кредитного комитета или иной документ, подтверждающий предоставление кредита банком, с указанием срока и размера кредита;
4.4.2. свыше 18 млн. руб. (экв. 600 тыс. долл. США) к заявлению, кроме указанного в п.4.4.1 документа, прилагаются документы, подтверждающие доходы заемщика (справка о доходах по форме 2-НДФЛ или справка от работодателя на фирменном бланке или справка о доходах по форме банка или налоговая декларация с отметкой инспекции и т.п.).
|
V. Страхование риска смерти, утраты трудоспособности.
5.1. Сумма, на которую следует страховать риск смерти, утраты трудоспособности в первый год
|
|
^
|
1
|
Ваша профессия, род занятий в настоящее время
|
|
|
^
|
2
|
Управление машинами, механизмами или пребывание в непосредственной близости от работающих машин и механизмов, работа на высоте более 15 м, пребывание на стройплощадках или в непосредственной близости от строящихся объектов
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
3
|
Пребывание под землей
|
да нет
|
если «да», укажите подробности
|
4
|
Работа на море, под водой
|
да нет
|
если «да», укажите подробности
|
5
|
С опасностью облучения, с взрывоопасными и опасными химическими веществами, высоким электрическим напряжением, с высокими температурами
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
6
|
С пребыванием в «горячих точках» (местах вооруженных конфликтов или военных действий), местах беспорядков, забастовок, в районах химического или радиоактивного заражения
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
|
^
|
|
7
|
Авиацией или любыми полетами (дельта- и парапланеризмом, прыжками с парашютом, полетами на планере, вертолете и т.д.), погружениями в воду (плавание с аквалангом и т.д.), альпинизмом и скалолазанием, спелеологией, любыми видами борьбы, боевыми искусствами, боксом, автоспорт, мотоспорт, передвижение на мотоцикле, охотой
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
8
|
Другие хобби и спортивные увлечения
|
да нет
|
если «да», укажите подробности
|
9
|
Принимаете ли Вы участия в соревнованиях?
|
да нет
|
если «да», укажите подробности
|
10
|
^
|
Рост
|
|
см
|
Вес
|
|
кг
|
|
11
|
^
|
да
нет
|
если «да», количество: сигарет в день
|
|
^
|
да
нет
|
если «да», примерное количество грамм в неделю:
пива: ; вина: ; напитков крепостью 40о и более:
|
|
^
Употребляли ли в прошлом?
|
да
нет
|
|
|
Вы имели когда-либо или имеете следующие заболевания, отклонения и/или расстройства здоровья:
|
|
12
|
^ : ишемическая болезнь сердца, стенокардия, пороки сердца, нарушение сердечного ритма, шумы в сердце, боли за грудиной, одышка и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
13
|
^ повышенное артериальное давление (гипертония, гипертоническая болезнь), заболевание кровеносных сосудов и нарушение кровообращения (варикозное расширение вен, флебит, аневризма, атеросклероз сосудов, тромбофлебит, инсульт, кровоизлияния) и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
14
|
^ стма, хронический бронхит, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема лёгких, навязчивый кашель, постоянные хрипы в легких и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
15
|
^ гастрит язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь, панкреатит, колит, изжога, боли в области желудка и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
16
|
^ пиелонефрит, пиелит, гломерулонефрит, камни в почках, мочекаменная болезнь, венерические болезни, частые отеки, кровь в моче, болезненное мочеиспускание и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
17
|
^ снижение слуха, хронические отит, хронический тонзиллит, хронический ларингит, хронический ринит и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
18
|
^ дистрофия, миопатия, остеопороз, остеомиелит, артрит, артроз, подагра, радикулит, остеохондроз, смещение дисков и/или позвонков. парез, паралич, ампутация, боли в суставах, в позвоночнике и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
19
|
^ : диабет, повышенное содержание сахара в крови, увеличение щитовидной железы, тиреоидит, гипер- или гипотиреоз, амилоидоз, заболевание надпочечников и т.п
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
20
|
^ анемия, нарушение свертываемости крови, лейкемия, тромбофилия, лимфоденит, лимфедема и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
21
|
^ склеродерма, эритема, лейкоплакия, псориаз и т.п.
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
22
|
^ рак в т.ч. рак крови, новообразования и опухоли любого вида
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
23
|
^ близорукость, дальнозоркость, глаукома, катаракта , другие заболевания, отклонения и/или расстройства
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
24
|
^ простатит, увеличение предстательной железы
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
25
|
^ заболевания женских органов (молочной железы, яичников, матки и др.).
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
26
|
^ Вы беременны сейчас?
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
27
|
Отмечались ли у Вас случаи потери сознания?
Состоите ли Вы / состояли ранее на учете, проходите ли Вы / проходили ранее лечение, обследования, консультации у невропатолога, психиатра, других врачей-специалистов в связи эпилепсией, провалами в памяти, частыми головными болями, головокружениями, судорогами, нарушениями сна, другими неврологическими и/или психическими заболеваниями и/или расстройствами?
Были ли у Вас попытки к самоубийству?
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
28
|
Проходили ли Вы лечение, обследования, получали консультации в связи со СПИД, другими заболеваниями, передаваемыми половым путем или внутривенно, включая вирусные гепатиты В , С, D?
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
29
|
Вы имели когда-либо или имеете в настоящее время не указанные Вами выше хронические или врожденные заболевания, травмы, отклонения или расстройства здоровья?
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
30
|
Стационарное лечение, обращения к врачам-специалистам по поводу недомогания (кроме стоматолога; ОРВИ, гриппа), вызовы «скорой», специальные обследования (УЗИ, рентген, ЭКГ и др.) в связи с заболеваниями, обнаружены ли отклонения от нормы? - за последние 3 года
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
31
|
Предполагаете ли Вы обратиться к врачу (кроме стоматолога; случаев заболевания ОРВИ, гриппа) по поводу имеющегося в настоящее время заболевания, расстройства и/или отклонения в состояние здоровья ближайшие 12 месяцев?
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
32
|
Была ли Вам когда-либо установлена группа инвалидности?.
|
да
нет
|
если «да»: группа инвалидности
|
|
33
|
Являетесь ли Вы инвалидом в настоящее время?
|
да
нет
|
если «да»: группа инвалидности
|
|
34
|
Рассматриваются ли в настоящее время Ваши документы в органах МСЭК на предмет установления группы инвалидности?
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
35
|
Употребляете ли Вы (или назначали ли Вам) какие-либо медикаменты, в том числе сердечные препараты, препараты для коррекции артериального давления, антидепрессанты, наркотические, гормональные, болеутоляющие вещества (исключая разовый прием, например, из-за зубной боли и т.п. случаи)?
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
36
|
^ :
Отношение к воинской службе:
- проходил действительную воинскую службу и/или военнообязанный в настоящее время
|
да
нет
|
|
|
- не проходил действительную воинскую службу и/или не военнообязанный в настоящее время (укажите, пожалуйста, в конце заявления причину)
|
да
нет
|
|
|
37
|
Укажите, пожалуйста, лечебные учреждения, даты и причины обращения (если не указаны ранее), в которые Вы обращались за последние 3 года (кроме обращений по поводу гриппа, ОРВИ, обращений к стоматологу)
|
да
нет
|
если «да», укажите подробности
|
|
|
^
|
К пункту №
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим заявляю, что при заполнении данного заявления все поставленные страховой компанией вопросы мне были понятны, их содержание и смысл мне ясны.
Я предупрежден о том, что Страховщик не несет ответственности по убыткам, возникшим по событиям причиной которых является самовольная перепланировка (переустройство/переоборудование) застрахованного имущества, проведенная в нарушение действующего законодательства РФ о порядке проведения перепланировки (переустройства/переоборудования) помещений, а также по убыткам, связанными с проведением строительно-монтажных работ по перепланировке (переустройству/переоборудованию).
^
Отвечая на поставленные вопросы, я сообщил обо всех известных мне сведениях и обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения степени страхового риска и вероятности наступления страхового случая. Я ознакомлен с содержанием статьи 944 ГК РФ и заявляю, что все сведения, сообщенные мною в настоящем заявлении, являются полными и достоверными.
Я обязуюсь немедленно сообщить Страховщику обо всех изменениях в степени риска и ранее сообщенных сведениях.
Я предоставляю страховой компании право произвести индивидуальную оценку риска и, если будет необходимо, предложить мне изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку), предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование.
Я разрешаю любому сотруднику ОАО «АльфаСтрахование», принимающему решение по вопросу заключения договора личного страхования и/или рассмотрения заявленного страхового события по личному страхованию, в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" запрашивать и получать в медицинских и иных учреждениях, в которые я обращался, состоял(а) на учете и/или проходил(а) обследование и/или лечение, документы и сведения, в том числе выписки из медицинских документов и копии медицинских документов, оформленные в установленном порядке (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.), а также всю необходимую информацию касательно состояния моего здоровья, результатов всех проведенных анализов и иных исследований, течения заболевания, оперативных вмешательств и иных сведений, составляющих врачебную тайну, а также предоставлять вышеуказанному сотруднику ОАО «АльфаСтрахование» доступ к медицинской документации, необходимой для рассмотрения вопроса о выплате страхового обеспечения.
^ (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение /обновление, изменение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами своих персональных данных (в соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006г. "О персональных данных" №152-ФЗ), указанных в настоящем заявлении, в договоре страхования (а также иных персональных сведений, получаемых Страховщиком при исполнении договора страхования), любыми способами, установленными законом, в целях, связанных с исполнением обязательств по договору страхования, а также в целях информирования Страхователя о программах страхования, о сроке действия договора и в иных целях путем осуществления Страховщиком прямых контактов со Страхователем с помощью средств связи, а также выражаю Страховщику согласие на предоставление, в т.ч. Выгодоприобретателю(ям), информации об исполнении Страховщиком и/или Страхователем обязательств по договору страхования, в том числе информацию об оплате и размере страховой премии (страховых взносов), размере страховой суммы, о возникновении и урегулировании претензий, наступлении/вероятности наступления страховых случаев, выплате страхового возмещения и другую имеющую отношение к договору страхования информацию. При этом мое согласие дается страховщику на весь срок действия договора страхования и в течение пяти лет после окончания срока действия договора страхования и может быть отозвано мною в любой момент времени путем передачи страховщику подписанного письменного уведомления.
________ ________________________________________________________________/ ___ ____________/
ФИО Застрахованного лица подпись
Я, Страхователь ____________ ______________________________________________________________________, подписывая настоящую анкету Застрахованного, подтверждаю, что те сведения личного характера о состоянии здоровья, которые были сообщены Застрахованным лицом Страховщику, являются полными и достоверными сведениями для определения степени страхового риска и вероятности наступления страхового случая по договору ипотечного страхования, и я принимаю на себя риск последствий, установленных п.3. ст.944 ГК РФ.
________ ____________________________________________________________________/ ___ _______________/
ФИО Страхователя подпись
Застрахованное лицо _______________________ Страхователь _______________________
|
