Учебное пособие для студентов 5 курса стоматологического и лечебного факультетов

Новгородский Государственный Университет

Д.Ю. МАДАЙ

Особенности оказания помощи в экстремальный условииях

Великий Новгород, 2008

Р
ис.2. Схема развертывания стоматологического кабинета части

• 
  зубоврачебное кресло с бормашиной;
  
• 
  рабочий столик врача;
  
• 
  шкаф для инструментов;
  
• 
  шкаф (ящик) для медикаментов;
  
• 
  стол для хранения стерильных инструментов,
  
• 
  письменный стол, стулья и кушетка.
  

• 
  зубоврачебное кресло с бормашиной;
  
• 
  рабочий столик врача;
  
• 
  шкаф для инструментов и материалов;
  
• 
  шкаф для медикаментов, необходимых для оказания неотложной помощи при обмороке, коллапсе, шоке и аллергических реакция;
  
• 
  стол для хранения стерильных инструментов;
  
• 
  письменный стол, стулья и кушетка;
  
• 
  приспособление для мытья и обработки рук.
  

• 
  пинцет зубной - 1;
  
• 
  зеркало ручное с ручкой - 1;
  
• 
  зонд зубной изогнутый - 1;
  
• 
  долото хирургическое узкое - 1;
  
• 
  экскаватор двусторонний - 1;
  
• 
  гладилка - 1;
  
• 
  щипцы для удаления верхних коренных зубов - 2 (правые и левые);
  
• 
  щипцы зубные штыковидные (№ 51) - 1;
  
• 
  щипцы зубные клювовидные для нижних моляров (№22) - 1;
  
• 
  щипцы зубные клювовидные для корней (№33) - 1;
  
• 
  элеватор зубной прямой - 1;
  
• 
  элеваторы зубные под углом - 2;
  
• 
  шприцы одноразовые с иглами - 5;
  
• 
  шины Васильева - 10;
  
• 
  кольца резиновые - уп;
  
• 
  проволока лигатурная диаметром 0.2 мм;
  
• 
  жесткая подбородочная праща с головной опорной повязкой - 1;
  
• 
  камфорофенол - 10 мл;
  
• 
  дентин для повязок - 25,0;
  
• 
  стекло предметное - 1.
  

• 
  оказание первой помощи при травмах челюстно-лицевой области (временная и транспортная иммобилизация, остановка кровотечения, устранение асфиксии);
  
• 
  оказание неотложной помощи при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и лечение ограниченного остеомиелита челюстей без выраженной общей реакции организма;
  
• 
  отбор, подготовка и направление на протезирование больных с посттравматическими деформациями ЧЛО и вторичной частичной адентией;
  
• 
  удаление поврежденных зубов и корней.
  

1.2.1. Организация неотложной медицинской помощи в части

• 
  обморок;
  
• 
  коллапс;
  
• 
  коматозные состояния (анафилактический посттрансфузионный шок);
  

• 
  повреждения мягких тканей лица и рта;
  
• 
  повреждения зубов;
  
• 
  переломы альвеолярных отростков челюстей;
  
• 
  переломы нижней челюсти;
  
• 
  переломы верхней челюсти;
  
• 
  переломы скуловой дуги и скуловой кости;
  
• 
  переломы носовых костей;
  
• 
  сочетанные повреждения;
  
• 
  ожоги лица, слизистой оболочки полости рта и глотки.
  

• 
  острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок, нарушение ритма сердца);
  
• 
  головокружение;
  
• 
  невротические состояния;
  
• 
  одышка и удушье;
  
• 
  рвота и т.д.
  

• 
  инфильтрационном и проводниковом обезболивании на органах челюстно-лицевой области;
  
• 
  общей анестезии;
  
• 
  лечении зубов;
  
• 
  удалении зубов и и других оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области;
  
• 
  протезировании зубов.
  

• 
  введение некондиционных растворов;
  
• 
  повреждение кровеносных сосудов и нервных стволов;
  
• 
  резкая ишемия обезболиваемых тканей;
  
• 
  отравление новокаином и адреналином;
  
• 
  перелом иглы и т. д.
  

• 
  рвота в начале анестезии или в момент пробуждения;
  
• 
  выраженное двигательное возбуждение;
  
• 
  резкое сведение челюстей вплоть до ущемления языка;
  
• 
  головная боль и резкая общая слабость;
  
• 
  ослабление сердечной деятельности;
  
• 
  остановка дыхания;
  
• 
  смерть от ларинго- и бронхоспазма, аспирации крови и желудочного содержимого в дыхательные пути.
  

• 
  перелом бора и повреждение тканей полости рта;
  
• 
  проникновение корневой иглы или пломбировочного материала в верхнечелюстной синус или нижнечелюстной канал;
  
• 
  перфорация полости зуба или стенки корня;
  
• 
  острая непереносимость кислорода;
  
• 
  абсцедирование и развитие остеомиелита альвеолярного отростка челюсти при неадекватном лечении пародонтита;
  
• 
  изъязвления десен с тяжелым токсикозом;
  
• 
  проглатывание и аспирация пульпэкстракторов, ватных шариков и т.д;
  
• 
  мышьяковистый некроз тканей пародонта.
  

• 
  повреждения мягких тканей лица и рта;
  
• 
  повреждения зубов;
  
• 
  переломы альвеолярных отростков челюстей;
  
• 
  переломы нижней челюсти;
  
• 
  переломы верхней челюсти;
  
• 
  переломы скуловой дуги и скуловой кости;
  
• 
  переломы носовых костей;
  
• 
  сочетанные повреждения;
  
• 
  ожоги лица, слизистой оболочки полости рта и глотки.
  

• 
  Техногенные катастрофы.
  
• 
  Несчастные случаи при выполнении повседневных задач.
  
• 
  Высотная травма.
  
• 
  Огнестрельная и минно-взрывная травма.
  
• 
  Раздавливание.
  

1. 
   Причины
   

• 
  множественные переломы нижней челюсти;
  
• 
  множественные переломы верхней челюсти;
  
• 
  Аспирация инородных тел (зубов, зубных протезов, костных отломков).
  

• 
  Ранение.
  
• 
  Отек.
  
• 
  Нарушение нервно-мышечной проводимости и утрата координации движений при повреждении центральных и периферических структур черепно-мозговых нервов
  

1. 
   Классификация асфиксий
   

2. 
   Лечение асфиксий
   

• 
  Инородных тел, костных, костных отломков, обрывков тканей.
  
• 
  Крови.
  

• 
  Устранение западения языка.
  
• 
  Оротрахеальная интубация.
  
• 
  Коникотомия.
  
• 
  Трахеостомия.
  

• 
  Органов грудной полости.
  
• 
  Органов брюшной полости.
  
• 
  Повреждение магистральных сосудов.
  

• 
  Переломы таза и длинных трубчатых костей.
  

• 
  Нейрогенные
  

1. 
   Черепно-мозговая травма.
   
2. 
   Переломы и вывихи шейных позвонков.
   
3. 
   Повреждение спинного мозга.
   

• 
  Офтальмологические
  

1. 
   Повреждение зрительного нерва.
   
2. 
   Повреждение глазного яблока.
   

• 
  Кардиогенные
  

1. 
   Ушиб сердца.
   
2. 
   Разрыв миокарда или папиллярных мышц.
   
3. 
   Гемоперикард.
   

• 
  Разрыв дуги аорты
  
• 
  Пневмоторакс
  
• 
  Гемоторакс
  
• 
  Ушиб сердца
  
• 
  Ушиб легкого
  
• 
  Перелом ребер с флотацией грудной стенки
  
• 
  Разрыв диафрагмы
  
• 
  Разрыв селезенки
  
• 
  Повреждение печени
  
• 
  Черепно-мозговая травма
  
• 
  Травма позвоночника
  
• 
  Переломы, вывихи, повреждения связок
  
• 
  Повреждения спинного мозга
  
• 
  Переломы таза и длинных трубчатых костей
  

• 
  (Денни А., Ларсон Д.,1998)
  

• 
  Ссадина, царапина
  
• 
  Ожог 1 степени
  

• 
  Глубокая ссадина
  

• 
  ожог 2 степени
  

• 
  ушиб
  

• 
  ожог 3 степени
  
• 
  укол
  
• 
  разрыв
  

• 
  Потеря кости или ее фрагмента
  

• 
  Типы переломов^
  

• 
  Локализация переломов
  

• 
  Надбровные дуги
  
• 
  Латеральные края глазниц
  
• 
  Нижнеглазничные края
  
• 
  Возвышения скуловых костей
  
• 
  Скуловые дуги
  
• 
  Верхняя челюсть
  
• 
  Кости носа
  
• 
  Нижняя челюсть
  

1. 
   Производят фоторгафирование лица
   
2. 
   В медицинский документ (первичную медицинскую карточку, историю болезни) зарисовывают локализацию ран, ушибов, утраченных мягких тканей
   
3. 
   Подробно записывают данные анамнеза и объективного исследования
   
4. 
   Описывают помощь, оказанную на месте проишествия, ранения и на этапах оказания медицинской помощи
   

2. 
   Имются сложные повреждения:
   

3. 
   Длительность операции более 90 мин.
   

1. 
   Обкладывая края раны стерильными салфетками, оставляют открытой неповрежденную сторону лица. При восстановлении дефектов ее используют как образец.
   
2. 
   Планируя и выполняя операцию, стараются максимально сохранить симметричность лица.
   
3. 
   Для выявления повреждений нервов до введения местных анестетиков проводят неврологическое обследование и записывают его результаты в историю болезни.
   
4. 
   Большое внимание уделяют шовному материалу. Для красной каймы губ подходит шелк 5/0; для всех остальных повреждений единственный подходящий материал – монофиломентная нить (нейлон или полипропилен 5/0 или 6/0).
   
5. 
   Проводят инфильтрационную анестезию в зоне повреждения и экономно иссекают края раны (лезвие № 15).
   
6. 
   Проводят ревизию раны и удаляют все некротизированные ткани и инородные частицы.
   
7. 
   Рану ушивают послойно, начиная со дна. При проникающих ранах сначала ушивают мышцы, затем кожу и в конце – слизистую оболочку рта.
   
8. 
   Аккуратно сопоставляя края раны, накладывая непрерывный, внутрикожный шов рассасывающейся нитью (4/0 или 5/0). Этот шов должен быть наложен без натяжения.
   
9. 
   Кожу зашивают простыми узловыми швами монофиломентными нитями (5/0 или 6/0) без натяжения, с точным сопоставлением краев.
   
10. 
    При наложении швов учитывают толщину кожи. Для нежной кожи требуется более тонкий шовный материал, швы накладывают ближе к краям раны с меньшими промежутками.
    
11. 
    Швы снимают через 4 –7 –10-е сут. После снятия швов на 2 недели закрывают рану бактерицидным пластырем.
    

• 
  систему лечебно-эвакуационных мероприятий;
  
• 
  медицинскую сортировку и эвакуацию раненых.
  

3.1..Система лечебно-эвакуационных мероприятий (ЛЭМ)

• 
  реорганизация медицинской службы с целью повышения ее мобильности;
  
• 
  введений в действие авиационной медицинской эвакуации;
  
• 
  создание подвижных отряд специализированной медицинской помощи (ОСМП) для приближения хирургической помощи к району боевых действий;
  
• 
  широкое использование отрядов специализированной медицинской помощи (ОСМП) с целью усиления передовых ЛУ для оказания в них неотложной специализированной помощи;
  

• 
  соблюдение единых принципов в лечении огнестрельных ран;
  

• 
  новый подход к медицинской сортировке с использованием индивидуального прогноза;
  

• 
  улучшение подготовки личного состава по оказанию само- и взаимопомощи на поле боя.
  

• 
  использование средств индивидуальной защиты.
  

1. 
   максимальное сокращение этапов эвакуации с соблюдением принципа одномоментной исчерпывающей хирургической обработки ран;
   
2. 
   допустимость изменения объема хирургической помощи в зависимости от условий боевой обстановки;
   
3. 
   проведение индивидуальной оценки тяжести травмы, прогноза лечения и исхода;
   
4. 
   сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны:
   
5. 
   ранняя профилактика антибиотиками;
   
6. 
   ранняя первичная хирургическая обработка ран;
   
7. 
   закрытие ран преимущественно отсроченным швом;
   
8. 
   организация и последовательность в оказании хирургической помощи при сочетанных и множественных ранениях;
   
9. 
   широкая специализация хирургической помощи, придание первостепенного значения неотложной специализированной помощи;
   

• 
  эвакуация возможна в ближайшее время;
  
• 
  эвакуация продолжительная и затруднена;
  
• 
  эвакуация практически невозможна.
  

• 
  невосполненная тяжелая кровопотеря;
  
• 
  шок II-III степени;
  
• 
  синдром сдавления головного и спинного мозга;
  
• 
  признаки жировой эмболии;
  
• 
  ранения, несовместимые с жизнью;
  

• 
  раненым с обширными дефектами костей лицевого скелета и мягких тканей, сопровождающихся выраженными анатомическими и функциональными нарушениями;
  
• 
  раненым с множественными огнестрельными переломами челюстей и выраженными расстройствами жевательных, глотательных и речевых функций;
  
• 
  пострадавшим с глубокими ожогами лица;
  
• 
  раненым с остеомиелитом челюстей или стойкой контрактурой.
  

• 
  Общая характеристика, диагностика, лечение огнестрельных ранений и повреждений лица и челюстей;
  
• 
  Боевые повреждения мягких тканей и костей лица.
  

ЛИТЕРАТУРА

6. 
   Военно-полевая хирургия: под ред. Э.А. Нечаева.-СПб.,1994.-455с.
   
7. 
   Военно-полевая хирургия: под. ред.П.Г. Брюсова, Э.А.Нечаева-М.:ГЭОТАР,1996.-413 с.
   
8. 
   Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф.дис. ... д-ра мед.наук.-СПб:Воен.-мед.акад.,1992.-50с.
   
9. 
   Квалифицированная хирургическая медицинская помощь в войсковом тыловом районе (история организации): под. ред. И.П. Егорова.-Л.,1980.-144 с.
   
10. 
    Пирогов Н.И. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 г-Спб.,1871.-С.124-125.
    
11. 
    Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции.-Ч.1.-М.:Медгиз,1941.
    
12. 
    Мадай Д.Ю.Современная боевая хирургическая травма.- СПб.,1996.-С.37.
    
13. 
    Мадай Д.Ю., Михайлов В.В., Росляков А.А.Хирургическая помощь раненым в ЧЛО на войне :Учебное пособие по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии для слушателей 1-го и 6-го факультетов.-С.Пб.,2000.-С.49.
    
14. 
    Гуманенко Е.К., Мадай Д.Ю. Комплексная хирургическая помощь раненым с боевой огнестрельной травмой челюстно-лицевой области на этапе специализированной медицинской помощи.-СПб,2001.-58с.
    
15. 
    Прохватилов Г.И., Позняк В.И. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области / медицинская реабилитация раненых и больных // под. ред. Ю.Н. Шанина.- СПб.,1997.-С.787-801.