Издание второе, переработанное и дополненное
|
|
Скачать 4.31 Mb.
|
|
Глава 7 ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ Открытые повреждения стопы составляют 10-15 % от всех открытых повреждений конечностей и 28-29 % среди открытых переломов нижних конечностей. Они плохо поддаются лечению методами, обычно применяемыми при открытых переломах Длинных трубчатых костей и открытых травмах кисти. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43-67,9 и не проявляет тенденции к снижению [Кал- 131 лаев И.О., 1983; Егоров В.И., Мельников А.Г., 1984; Черкес-Заде Д.И. и др., 1985; Brinkmann К., 1978; Capla D., Kundrat J.s 1982, и др.]. Подверженность инфекционным осложнениям при этих травмах обусловлена особенностями анатомо-физиологи-ческих характеристик стопы, к каковым следует отнести малый массив мягких тканей, множество костно-суставных образований, находящихся друг с другом в тесном контакте, наличие в этой области наиболее патогенных возбудителей инфекции. Ряд авторов связывают развитие осложнений при открытых переломах костей стопы с нарастанием посттравматического отека и возникновением напряженных гематом, что влечет за собой ишемию мягких тканей с последующим появлением некротических изменений [Кожухаров К., 1980; Корыш-ков Н. А., 1985]. Своеобразие условий, в которых протекает раневой процесс при открытых переломах костей стопы, оправдывает необходимость считать эти повреждения отдельным видом травм опорно-двигательной системы, имеющим свои особенности. Игнорирование этого обстоятельства при лечении пострадавших заведомо обрекает их на инвалидность и ведет к развитию различного рода осложнений (гнойный артрит, остеомиелит, флегмона и др.). 7.1. Структура открытых переломов костей стопы Наш материал основан на результатах анализа 181 клинического наблюдения открытых переломов костей стопы у 175 больных. У 68 % из них была производственная травма и лишь у 32 % - бытовая. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) находилось 96 % пострадавших. Данные о механизме травмы и ее локализации представлены в табл. 7.1. Как видно из табл. 7.1, повреждения мягких тканей и костей стопы при прямом механизме травмы чаще всего возникают в результате падения на стопу тяжелого предмета, наезда колеса, сдавления, падения с высоты. Наиболее тяжелые травмы стопы (отрывы, разрушения) наблюдаются при железнодорожных травмах, причем в этих случаях они часто сочетаются с другими повреждениями опорно-двигательной системы - травматическими дефектами противоположной конечности, открытыми переломами костей других сегментов конечности, вывихами бедра, плеча и ДР-, а также с черепно-мозговой травмой, повреждением внутренних органов. Пострадавшие с травмой стопы и множественными переломами длинных трубчатых костей и повреждениями внутренних органов, как правило, находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в противошоковой терапии и проведении реанимационных мероприятий. 132 Таблица 7.1. Распределение больных в зависимости от механизма травмы стопы и локализации переломов
Примечание. В скобках указаны проценты. В структуре открытых повреждений стопы преобладают переломы костей переднего отдела; по нашим данным, они составили 79 %. Это объясняется, во-первых, наибольшей подверженностью переднего отдела стопы травмам, во-вторых, тем, что переломы костей этого отдела могут возникать практически при любом механизме травмы. Повреждения других отделов стопы встречаются значительно реже: открытые переломы среднего отдела стопы составили 1,1 %, заднего - 14,4 %, разных отделов - 5,5 %. По характеру открытые переломы костей стопы распределились следующим образом: без смещения отломков - 34 (18,8 %), с незначительным смещением отломков - 23 (12,7 %), со значительным смещением отломков - 100 (55,2 %), отрывы и разрушения стоп - 24 (13,3 %). Особенностью открытых переломов костей стопы со значительным смещением отломков является их преимущественная локализация в переднем отделе (72 %). При значительном смещении отломков требуются их репозиция и восстановление правильных анатомических соотношений. Если этого не делать, на удовлетворительный исход лечения рассчитывать ТРУДНО. Отдельную группу в структуре открытых повреждений 133 стопы составляют ее травматический отрыв, ампутация пальцев или сегментов (13,3 %). На исход лечения открытых переломов костей стопы большое влияние оказывает характер повреждения мягких тканей. По виду раны распределились следующим образом: колотые рубленые - 105 (49,5 %), в том числе 70 на пальцах; ушибленные, рваные - 39 (18,4 %), в том числе 5 на пальцах; размозженные, раздавленные, раны с дефектом кожи - 68 (32,1 %); в том числе 47 на пальцах. Всего у пострадавших было 212 ран, в том числе 122 на пальцах. Из 212 ран, полученных больными, ИЗ (53,3 %) локализовались на тыльной поверхности стопы, 35 (16,5 %) - на подошвенной, 50 (23,6 %) - на боковых поверхностях, 10 (4,7 %) имели циркулярный характер и локализовались на пальцах, 4 (1,9 %) были сквозными (тыльно-подошвенными) вследствие ранения дробью. Больше половины (57,6 %) ран располагались на пальцах. На фалангах пальцев чаще, чем на других костях стопы, наблюдались размозженные и раздавленные раны (38,5 % от общего числа ран, локализовавшихся на пальцах). 7.2. Классификация типов открытых переломов Практическими врачами все открытые повреждения стопы, несмотря на их очевидные морфологические, клинические и прогностические различия, диагностируются просто как открытые переломы костей стопы. Разработанная нами классификация открытых переломов костей стопы учитывает тяжесть повреждений как костей, так и мягких тканей (табл. 7.2). Тяжесть повреждений костей мы определяли по локализации и виду переломов, их протяженности (в пределах одного или нескольких отделов), количеству сломанных костей. Степень тяжести перелома обозначили римскими цифрами. В зависимости от характера повреждения кожи и подлежащих мягких тканей (вида раны) при открытых переломах костей стопы переломы разделили на три группы, по аналогии с классификацией открытых переломов длинных трубчатых костей, предложенной А.В.Капланом и О.Н.Марковой (1975), обозначив их буквами А, Б, В. Раны с дефектами кожи отнесли к тяжелым повреждениям мягких тканей ввиду высокого риска возникновения инфекционных осложнений со стороны мягких тканей из-за анатомо-функциональных особенностей стопы. 10 Всего на основании классификации можно выделить 1" типов открытых повреждений стопы: IA, 1Б, IB, ПА, ПБ, Ш>, IIIA, 1ПБ, IIIB, IV. Естественно, приведенную классификацию можно детализировать в случаях, если на стопе имеются 134 таблица 7.2. Классификация типов открытых переломов костей топы в зависимости от локализации и вида переломов и характера по- вреждения мягких тканей
раны нескольких видов. Для этого после римской цифры, определяющей тяжесть повреждения костей стопы, нужно указать буквой вид ран, а если ран одного вида несколько, в скобках привести их число и локализацию. Таким образом, согласно разработанной классификации, тип открытого повреждения стопы характеризуется показателями, отражающими анатомо-биологические особенности перелома, функциональную значимость поврежденного отдела стопы и степень повреждения мягких тканей. Сравнительное изучение сроков пребывания больных в клинике при разных гипах открытых повреждений стопы выявило их зависимость |T степени повреждения костей и тяжести состояния мягких каней: чем значительнее повреждения, тем выше показатель °йко-дня в условиях стационара. Распределение открытых переломов костей стопы по тя-кести повреждений и срокам стационарного лечения показа- 0 в табл. 7.3. 135 Таблица 7.3. Распределение открытых травм стопы по тяжест» повреждений и продолжительности стационарного лечения
Данные, представленные в табл. 7.3, позволяют идентифицировать типы открытых повреждений стопы с повышенной опасностью (риском) инфицирования раны, так как именно раневая инфекция в основном служит причиной длительного стационарного лечения. Это переломы типов IB, ПБ, ИВ, ШБ, IIIB, IV. Многие пострадавшие с указанными типами повреждений были выписаны из стационара с не полностью зажившими ранами и долечивались в амбулаторных условиях. Несомненно, перечисленные типы повреждений требуют особого внимания и своевременного проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий. Применение предложенной классификации при анализе клинического материала повышает его информативность и дает возможность правильно выбрать лечебную тактику при различных видах открытых травм стопы. Для повреждений I степени тяжести медицинская помощь сводится к лечению ран и иммобилизации стопы гипсовой повязкой. Исход травм стопы у больных этой группы зависит исключительно от тяжести повреждений мягких тканей. При повреждениях II и III степени тяжести одного заживления ран недостаточно для обеспечения благоприятных исходов лечения, поскольку переломы костей сопровождаются значительным смещением отломков. Врачебная тактика при таких по вреждениях предусматривает наряду с лечением ран репозицию отломков и восстановление правильных анатомических взаимоотношений в стопе. Выполнить эту задачу труднее всего при повреждениях III степени, более тяжелых по протя-Женности, характеру переломов и виду ран. У больных с повреждениями IV степени тяжести лечебная тактика направлена на создание условий для заживления ампутационной культя. Первичная хирургическая обработка раны у таких больных ввиду тяжелого повреждения мягких тканей заканчивается либо формированием ампутационной культи, если произошел отрыв части стопы, либо ампутацией отдела стопы, подвергшегося разрушению. 136 7.3. Особенности первичной хирургической обработки ран Сущность операции заключается в иссечении только заведомо нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, устранении и дренировании свободных пространств. Из-за малого массива мягких тканей на стопе при обработке ран следует соблюдать сберегательный принцип. В первую очередь это касается поврежденных, но сохранивших жизнеспособность тканей. Оставление в ране поврежденных и даже сомнительных в отношении жизнеспособности тканей не угрожает непосредственно жизни больного, хотя и может привести в дальнейшем к развитию раневой инфекции. Однако, если это даже и произойдет, всегда есть возможность прибегнуть к повторной обработке или ампутации без особого ущерба здоровью пострадавшего, тем более что в поздние сроки после травмы более отчетливо видны некротические участки. По возможности первичную хирургическую обработку ран следует производить в ранние сроки после травмы, учитывая выраженное микробное загрязнение стоп. Пострадавшим в состоянии шока с множественными и сочетанными повреждениями показана отсроченная хирургическая обработка ран, которую выполняют только после выведения больного из тяжелого состояния. Отсроченная хирургическая обработка показана также пострадавшим пожилого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями и требующим специального обследования и подготовки к операции. По нашим Лнньщ, сроки проведения первичной хирургической обработки ран при открытых повреждениях стопы были следующими: до 6ч - 165 (91,2 %), от 6 до 12 ч - 7 (3,9 %), от 12 до *ч - 6 (3,3%), свыше 24 ч - 3 (1,6 %). При небольших по объему операциях применяют местную фильтрационную анестезию или футлярную новокаиновую токаду проксимальное места перелома. При обширных по- >еждениях стопы и большом объеме предстоящей операции киРУргическую обработку ран производят под наркозом. Внут- 137 рикостную анестезию с целью обезболивания большинство хирургов не рекомендуют применять, так как она требует наложения на конечность жгута, что впоследствии может неблагоприятно отразиться на заживлении ран. Для целенаправленного назначения антибиотиков после первичной хирургической обработки в начале и после окончания операции необходимо взять мазки из раны для установления характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Операцию начинают с туалета раны - очистки кожи от грязи. Для этого тщательно моют пальцы и всю поверхность стопы жидким мылом, лучше стерильными щетками или губкой. Обрабатывать рану следует в направлении от нее. Стерильными салфетками осушают стопу, кожу обрабатывают спиртом и йодинолом. Для остановки кровотечения на рану накладывают салфетки с раствором перекиси водорода, после чего ее промывают раствором риванола или фурацилина. По окончании туалета стопы приступают к ревизии раны, уточняют характер повреждений, при необходимости решают вопрос о расширении раны для полноценной хирургической обработки. Начинают обработку раны с экономного иссечения ее краев и удаления явно нежизнеспособных тканей. По ходу операции из раны удаляют инородные тела, мелкие свободно лежащие осколки костей, раскрывают карманы. Крупные костные отломки, связанные с надкостницей, после обработки укладывают на место. Рану постоянно промывают струей раствора антисептика под давлением, чередуя с орошением теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если имеется необходимость расширить рану, делают дополнительные разрезы, которые должны: 1) иметь по возможности поперечное направление; 2) проходить через все слои - кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию до мышцы; 3) не пересекать рану крестообразно; 4) не вести к образованию остроконечных кожных лоскутов; 5) не располагаться на опорных поверхностях стопы. Опыт показывает, что на стопе следует избегать дополнительных разрезов кожи с целью подхода к области перелома и обработки костных отломков. Такой важный и даже основной элемент так называемой классической хирургической обработки открытого перелома, как выведение отломков в рану и сопоставление их в правильном положении на стопе в случае множественных переломов, не всегда возможен. В таких случаях сопоставить отломки, не прибегая к дополнительным разрезам кожи, обычно удается лишь в том месте, которое совпадает с проекцией раны. Репозицию и стабилизацию отломков остальных костей, а также вправление вывихов и их фиксацию лучше произвести по окончании хирургической обработки закрытым способом, используя известные методы. Д°" 138 полнительные разрезы повреждают сосуды и ветви нервов, нарушают трофику тканей и в последующем нередко способствуют развитию раневой инфекции. Поэтому возможности одномоментного оперативного восстановления анатомической целости и функции поврежденных костей, сухожилий и нервов во время первичной хирургической обработки ограничены расположением и протяженностью первичной раны. Восстановлению подлежат лишь те поврежденные ткани, которые располагаются непосредственно в ране и могут быть сопоставлены без дополнительного нарушения целости оставшихся мягких тканей, в которых сохранились сосуды, питающие дистальные отделы стопы. Следует исходить из того, что у больных с открытыми повреждениями тканей конечностей восстановительные операции во время хирургической обработки раны показаны при нарушениях их анатомической целости, которые без оперативного восстановления приведут к выраженным стойким расстройствам функции конечности. При травмах стопы грубые функциональные расстройства являются следствием главным образом неправильного срастания костей, реже - других причин. Необходимость в восстановлении поврежденных сухожилий разгибателей пальцев возникает редко, поскольку функция пальцев стопы для человека не имеет такого значения, как функция пальцев кисти. Кроме того, повреждение сухожилий длинных разгибателей не столь существенно отражается на разгибательной функции ввиду сохранения сухожилий коротких разгибателей. Сшивание сухожилий показано при повреждении сухожилия длинного разгибателя пальцев выше места его деления на сухожильные волокна, отходящие к II-V пальцам; при повреждении сухожилий обоих (длинных и коротких) разгибателей пальцев; при повреждении сухожилия длинного разгибателя большого пальца и сухожилия передней болыпеберцовой мышцы. Восстановление анатомической целости сухожилий не должно являться для хирурга самоцелью. Этот вопрос решает- я исходя из конкретной оперативно-тактической обстановки срока, прошедшего с момента травмы. Если больной посту- ил более чем через 12 ч с момента травмы, даже при наличии Тносительно «чистых» ран и отсутствии признаков воспале- ия следует воздержаться от первичного шва сухожилий и РВОВ и ограничиться первичной хирургической обработкой 1ны, применением антибиотиков и наложением наводящих 8°в с дренажем. В случае первичного заживления раны возможно выполне- е раннего вторичного шва сухожилий и нервов сразу после кивления раны - в срок до 1 - 1,5 мес с момента травмы. [ нагноении и вторичном заживлении раны, помня о 139 «дремлющей инфекции», восстановление сухожилий и нервов можно осуществлять в более поздние сроки - после полного рассасывания инфильтрата, размягчения рубцов. Сопоставление концов сухожилий разгибателей достигается простыми узловыми швами, швом Розова или Казакова. В качестве шовного материала применяют капроновые нити № 3 или 4. Для исхода первичной хирургической обработки ран в области стопы первостепенное значение имеет состояние основных магистральных артериальных стволов - задней больше-берцовой артерии и тыльной артерии стопы. Эти артерии легко обнаруживаются в типичных местах: задняя большебер-цовая - позади медиальной лодыжки, тыльная - в первом межпальцевом промежутке на уровне головки таранной кости и ладьевидной кости. При обширных травмах могут наблюдаться три варианта повреждения названных артерий: полное или частичное повреждение одной из них или одновременное повреждение той и другой. При повреждении одной из артерий производят перевязку поврежденного сосуда в ране, поскольку кровоснабжение стопы в последующем будет осуществляться за счет коллатералей, отходящих от другой артерии. По этой причине тратить время на восстановление поврежденной артерии нецелесообразно. В случае повреждения обеих артерий тактика иная. Восстановлению подлежат оба магистральных ствола, с тем чтобы если не оба, то хотя бы один из них смог обеспечить кровоснабжение стопы. Для наложения сосудистого шва следует привлекать ангиохирургов (ввиду малого диаметра артерий). В экстренных случаях, когда таких специалистов нет, проходимость сосудов можно восстановить с помощью временных сосудистых протезов. Отсрочка позволяет выработать окончательный план лечения такого больного и выполнить сосудистый шов либо пластику в благоприятных условиях специализированного сосудистого отделения. При хирургической обработке открытых повреждений стопы особое внимание следует уделять мерам по улучшению периферического кровотока и предотвращению развития отека. Трофические нарушения при травмах стопы нередко бывают вызваны повреждением кровеносных сосудов и скоплением излившейся крови в малоподатливых фиброзных каналах, фасциальных мышечных футлярах и клетчаточных пространствах стопы. При формировании напряженных гематом в этих местах развивается гипертензионный синдром, вызывающий некроз мягких тканей с последующим нагноением и распространением гноя в сообщающиеся клетчаточные пространства стопы и голени. Декомпрессивная фасциотомия и дренирование клетчаточных пространств, выполненные во время первичной хирургической обработки открытого перелома, предупреждают развитие гнойной инфекции костей и суставов 140 стопы. При проведении операции на стопе необходимо учитывать топографию фасций и ограниченных ими клетчаточных пространств. Важнейшим моментом хирургической обработки ран, определяющим исход оперативного вмешательства, многие травматологи считают санацию мягких и костных тканей антисептическими растворами - перекисью водорода, фурацилином и др. Однако недостаточная эффективность этих мер, а также отсутствие критериев оценки границ жизнеспособных тканей при хирургической обработке порой являются причинами развития инфекционного процесса. Поэтому с целью подавления инфекции в ране все чаще применяют различные виды физической асептики - обработку ран пульсирующей струей антисептических жидкостей с одновременным вакуумированием, ультразвуковую кавитацию, воздействие лучами лазера и др. 7.4. Дополнительные методы санации открытых переломов Среди вспомогательных физических и химических способов очистки раны при ее хирургической обработке особого внимания заслуживает метод санации с помощью низкочастотного ультразвука. В.М.Мельникова и Ю.Ф.Каменев (1980) установили, что антимикробные свойства низкочастотного ультразвука обусловлены ультразвуковой дезинтеграцией микробов, улучшающей условия для воздействия антибактериальных препаратов на озвученные микроорганизмы и повышающей их чувствительность к антибиотикам. Санацию ран ультразвуком производят с помощью серийной установки УРСК-7Н-18. Применяют специальные волноводы, позволяющие концентрировать ультразвуковую волну в жидкости в заданном направлении. Волноводы помещают в рану, предварительно заполненную раствором антисептика, причем конец инструмента в процессе обработки не должен касаться раневой поверхности. Ось волновода следует по возможности располагать под углом 90° к поверхности обрабатываемого участка. Длительность процедуры озвучивания 5-10 мин в зависимости от величины раневой полости. При несомненной эффективности метода его применение обработки ран на стопе сопряжено с рядом трудностей и в первую очередь с наличием малого массива мягких тканей и со южностью заполнения раны антисептическим раствором. Для обства обработки ран ультразвуком стопу следует погружать в «кость, наполненную антибактериальным раствором, и пометь волновод над раной. Однако такая техника озвучивания требует значительного расхода лекарственных растворов. 141 Для уменьшения этих расходов Н.О.Каллаев (1982) рекомендует применять при озвучивании поверхностных ран стопы специальные полусферические емкости с резиновыми «присосками», которые обеспечивают обработку небольших по размеру ран. При больших ранах и локализации их в области пальцев автор рекомендует использовать ультразвуковые ванны. Бесспорно, применение ультразвуковых ванн упрощает ультразвуковую обработку костных и мягких тканей стопы. Высказываемые некоторыми специалистами опасения относительно неблагоприятного действия низкочастотного ультразвука на организм больного при обработке ран стопы в специальной ванне, на наш взгляд, преувеличены. А.А.Травкин и Ю.А.Топоров (1988), исследовавшие влияние однократного воздействия ультразвука на мягкие ткани в течение 10 мин, не выявили сдвигов со стороны нервно-мышечного аппарата исследуемой конечности. Использование ультразвуковых ванн при первичной хирургической обработке ран экономит растворы антисептиков: опыт работы японских ультразвуковых установок, употребляемых для обработки рук хирурга и стерилизации хирургического инструментария, показывает, что налитый в ванну раствор способен сохранять обеззараживающие свойства в течение 12-14 ч и потому может быть использован для санации ран неоднократно и у нескольких больных. К сожалению, ультразвуковые ванны нашей медицинской промышленностью серийно не выпускаются, а имеются лишь в виде опытных экспериментальных образцов. Решение задачи обеспечения клиник ваннами для ультразвуковой обработки ран следует рассматривать как одно из условий улучшения результатов лечения больных с открытыми переломами костей стопы. Эффективность первичной хирургической обработки можно повысить также путем включения в комплекс санирующих мероприятий вакуумной обработки ран. Этот метод при лечении открытых переломов применяют более двух десятилетий. Вакуумирование благодаря отсасывающему эффекту существенно уменьшает бактериальную загрязненность раны, очищает ее от мелких костных осколков, металлических и других инородных тел, улучшает местное крово- и лимфообращение. Диффузное капиллярное кровотечение после вакуумирования раны, по мнению А.В.Каплана и соавт. (1985), может до некоторой степени служить диагностическим критерием жизнедеятельности тканей. Вакуумирование осуществляют на заключительном этапе хирургической обработки ран, используя вакуум-аппарат с подсоединенной резиновой трубкой, снабженной металличес ким наконечником. При особо тяжелых повреждениях вакуу-мирование целесообразно завершать обкалыванием раны Рас твором диоксидина. 142 Другие методы санации ран во время хирургической обработки открытых переломов костей стопы применяют реже. Обработка ран пульсирующей струей ввиду малого массива мягких тканей на стопе не столь эффективна, как при повреждениях других сегментов конечностей. Метод чрескост-ного промывания раны по Сызганову-Ткаченко, хорошо зарекомендовавший себя при лечении открытых переломов других локализаций, требует наложения на конечность жгута, поэтому не может применяться для обработки открытых ран стопы. Из сравнительно новых методов воздействия на микробы во время хирургической обработки повреждений стопы перспективны метод лазерной обработки ран, использование рассасывающих губок, содержащих антимикробные препараты, а также магнитных антимикробных жидкостей, способных удерживаться в очаге повреждения с помощью внешнего магнитного поля. Эти методы находятся в стадии разработки и, по-видимому, в ближайшем будущем будут применяться при хирургическом лечении открытых повреждений стопы. 7.5. Закрытие ран при открытых переломах стопы Вопрос о тактике ведения ран после их первичной хирургической обработки у больных с открытыми переломами костей стопы до сих пор дискутируется. Принципиальные разногласия вызывает отношение к зашиванию раны. В.В.Гориневская (1953), отмечая предрасположенность ран стопы к развитию гнойных осложнений, рекомендовала лечить их открытым способом путем наложения мази на раневую поверхность. Такой же тактики придерживались [.Л.Крупко и соавт. (1966), которые не рекомендовали зашивать раны на стопе наглухо. По мнению этих авторов, наложение первичного шва ведет к нагноению. Даже полное иссечение отечных и имбибированных кровью тканей не гарантирует гладкого заживления ран на стопе. По данным Ю.С.Соколова (1962), гнойные осложнения после первичной хирургической обработки пальцев стопы имели место у 38,4 % больных, причем у 6,2 % из них возник теомиелит. По-видимому, столь значительный процент инфекционных осложнений объясняется недостаточным качест-юм санации раны во время операции, а также неоправданно 1стым применением первичного шва без учета тяжести по-еждения мягких тканей. Первичный шов при открытых реломах можно накладывать лишь при наличии определен-< УСЛОВИЙ: после радикальной хирургической обработки, ьщолненной в ранние сроки; при высоком качестве санации 143 раны, достигнутом применением во время операции современных методов физической антисептики; при отсутствии признаков возможного инфицирования раны; при отсутствии натяжения кожи после наложения швов; в случае профилактического применения антибиотиков. После наложения первичного шва необходим ежедневный контроль за состоянием раны, осуществляемый врачом, производившим ее хирургическую обработку. Лечение ран стопы открытым способом с помощью наложения мази на раневую поверхность без достаточных на то оснований нельзя считать оправданным, поскольку раны при этом заживают вторичным натяжением довольно длительно и далеко не всегда достигается хороший функциональный и косметический результат. Если при первичной хирургической обработке полная санация раны невозможна, мы считаем более оправданным оставлять ее открытой и только в последующем при неосложненном заживлении раны, учитывая показания, решать вопрос о возможности наложения первично-отсроченного или вторичного шва, как это делают многие хирурги при лечении огнестрельных переломов. По данным Ю.Г.Шапошникова (1984), период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее удобен для наложения первично-отсроченного шва. Вторичный ранний шов целесообразно накладывать в сроки с 8-го по 15-й день после травмы при наличии в ране чистых грануляций. Противопоказанием к наложению вторичного шва является раневая инфекция с воспалением тканей и гноеистече-нием. Практическую помощь в определении тактики ведения ран после первичной хирургической обработки их у больных с открытыми переломами костей стопы может оказать разработанная нами классификация. При решении вопроса об одномоментном закрытии раны после ее хирургической обработки мы выделяем повреждения с обычными сроками заживления ран и повреждения с повышенной опасностью развития раневой инфекции. К повреждениям, характеризующимся обычными сроками заживления ран, отнесены переломы IA, 1Б, ПА, IIIA типов. При этих типах открытых переломов стопы раны после хирургической обработки подлежат закрытию с помощью первичного шва. Первичный шов во избежание некроза кожи накладывают без малейшего натяжения краев раны; при необходимости для уменьшения натяжения кожи на нее вокруг раны наносят насечки (в шахматном порядке). В случае сильного натяжения, которое не удается устранить даже насечками, прибегают к первичной кожной пластике. По окончании операции в ране оставляют полихлорвиниловую трубку, концы которой выводят через неповрежденную кожу в стороне от ранЫ- 144 п последующем трубку используют как для дренирования раны, так и для орошения ее растворами антисептиков. Первично-отсроченные и вторичные швы накладывают на пану по показаниям при повреждениях с повышенным риском развития раневой инфекции - при открытых переломах стопы типов IB, ПБ, ПВ, ШБ, IIIB и IV. Наложение первичного шва в этих случаях недопустимо, поскольку, как правило, это ведет к различного рода инфекционным осложнениям. Больным с указанными повреждениями необходимо с первой минуты пребывания в стационаре назначать комплекс профилактических мероприятий, который обычно используют при уже развившейся инфекции. Им*1 7.6. Первичные ампутации В хирургическом лечении открытых переломов костей стопы большое значение имеют ампутации, необходимость в которых возникает при наиболее тяжелых повреждениях, сопровождающихся размозжением мягких тканей, при неполных отрывах фаланг пальцев и сегментов стопы. При установлении показаний к ампутации по типу первичной хирургической обработки раны большое значение имеет также функциональная значимость поврежденного отдела стопы. Здесь уместно подчеркнуть, что общее положение о необходимости максимально возможного сохранения элементов стопы при первичных ампутациях в большей степени касается ее внепальцевых отделов и в меньшей - пальцев (табл. 7.4). Таблица 7.4. Распределение первичных ампутаций стопы в зависимости от уровня усечения
*У остальных больных этой группы имели место отрывы стопы и первич-я хирургическая обработка раны была закончена формированием ампутаци-ннои культи. 145 Из табл. 7.4 видно, что у каждого второго больного с тяжелым повреждением мягких тканей возникает необходимость в первичной ампутации стопы, главным образом пальцев. Такая тактика способствует лучшему заживлению ран в области пальцев, если ампутация произведена в пределах здоровых тканей. Ампутация пальцев на уровне дистальной и средней фаланг в последующем существенно не влияет на функцию стопы. Исключение составляет большой палец, ампутация которого, как известно, приводит к выраженным функциональным нарушениям стопы. Учитывая это, к ампутации большого пальца по первичным показаниям прибегают крайне редко - лишь при неэффективности лечения. Операцию производят максимально экономно, сохраняя по возможности ткани. Кожный лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы его длина была больше диаметра пальца. Кость перепиливают пилой Джильи. После сглаживания опила кости и лигирова-ния сосудов к надкостнице подшивают сухожилия сгибателей и разгибателей. На других пальцах ампутацию выполняют путем их вычленения в межфаланговых и даже плюснефаланговых суставах. Для профилактики контрактур культей пальцев следует производить транспозицию мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей, позволяющую восстановить нарушенное в результате ампутации части пальцев равновесие между ними. Недопустимо удаление хряща с суставных поверхностей костей. Вскрытие губчатой части кости нередко является причиной развития остеомиелитического процесса. Необходимо хотя бы частично оставлять II палец, полная ампутация которого приводит к вальгусной деформации большого пальца. В пределах здоровых тканей пальцы ампутируют только при отрыве или разрушении части пальца, т.е. при повреждениях, отнесенных по нашей классификации к I, II и III степени тяжести. У больных с повреждениями IV степени тяжести выполнить ампутацию пальцев в пределах здоровых тканей значительно труднее, поскольку у многих из них ампутации подлежит весь палец, а не его часть. В таких случаях, чтобы ампутировать палец в пределах здоровых тканей, необходимо произвести резекцию головок плюсневых костей, которые несут значительную функциональную нагрузку, особенно в конечной фазе ходьбы. Это касается и случаев ампутации вне пальцев: соблюдение принципа сберегательного лечения при первичной хирургической обработке раны с целью оставления длинной культи стопы не позволяет осуществить полное иссечение нежизнеспособных тканей. Тем не менее такую тактику следует считать оправданной, поскольку она позволяет получить в будущем приемлемый функциональный результат. Большинство хирургов считают, что уровень первичной ампутации при травмах стопы должен определяться локализа 146 иией и характером ее повреждения, степенью риска развития раневой инфекции и условиями, в которых проводится вмешательство. Атипичные операции на стопе по принципу хирургической обработки ран позволяют максимально сохранить длину культи, что в последующем создает благоприятные условия для протезирования. При раздроблении костей наружной или внутренней части стопы можно избежать полного удаления ее переднего отдела, произведя продольную и косую ампутацию [Саркисов М.А., 1980]; протезирование таких культей позволяет возместить функцию утраченной части стопы. Ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару, характеризуемые в старых руководствах как лучшие с точки зрения протезирования стопы, не отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению особо тяжелых травм этого органа. Например, ампутации, произведенные на уровне диафи-зов плюсневых костей, в функциональном отношении предпочтительнее ампутаций по Лисфранку. При выполнении операции на уровне плюсневых костей очень важно сохранить мышечное равновесие между передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцами. Дистальный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы должен быть фиксирован к сохранившемуся участку плюсневой кости или медиальной клиновидной кости. Классическими схемами определения уровня первичных ампутаций следует пользоваться в тех случаях, когда локализация повреждений стопы соответствует линиям суставов, вдоль которых традиционно выполнялись ее усечения. Ампутация по Гаранжо - вычленение всех пальцев в плюснефаланговых суставах - позволяет получить наиболее длинную культю, которую, однако, не всегда удобно протезировать из-за тонких спаянных послеампутационных рубцов. Этого недостатка можно избежать при закрытии раны сформированным подошвенным лоскутом. Вообще использование лоскутов, выкроенных из кожи подошвенной области, для закрытия гранулирующих ран существенно повышает шансы на получение пригодной для пользования культи стопы. Это прежде всего касается случаев, когда раны локализуются на опорных поверхностях органа. При выполнении ампутации по Шопару важным моментом является поднадкостничное пришивание к таранной кости сухожилий разгибателей стопы, что предотвращает сгибание культи. Следует считать грубой ошибкой оставление культи стопы после ампутации без иммобилизации: это 1 Ют к развитию в дальнейшем стойкой контрактуры голено-гопного сустава в эквинусном или эквиноварусном поло-;нии. Продолжительность фиксации культи в положении максимального разгибания в голеностопном суставе 5- 6 нед. 147 При формировании короткой культи предплюсны Ю.Г.Шапошников и соавт. (1980) рекомендуют выполнять ампутацию не по Шопару, а в поперечном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культей можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к протезированию. Большинство оперированных по указанной методике пострадавших нуждаются лишь в ортопедической обуви. Таким образом, исходы первичных ампутаций на стопе в значительной степени определяются дифференцированной хирургической тактикой с учетом уровня и вида ампутации. Хорошие функциональные исходы протезирования после правильно выполненных операций на стопе позволили В.В.Гори-невской (1953) сделать вывод, что в ряде случаев хороший протез может служить пострадавшему лучше, чем плохая, постоянно изъязвляющаяся стопа. Л 7.7. Методы обездвиживания костных отломков В клинической практике при лечении открытых переломов костей широкое распространение получил первичный и отсроченный остеосинтез (с помощью которого достигается иммобилизация в зоне перелома), необходимый как для заживления ран мягких тканей, так и для срастания переломов. Наши наблюдения и опыт других клиник убедительно показывают важную роль репозиции и стабилизации отломков, а также вправления вывихов и последующей фиксации суставов в профилактике раневой инфекции и ишемических осложнений при открытых переломах и переломовывихах костей стопы с большим смещением отломков. Устранение вывихов, сопоставление отломков и восстановление правильных анатомических взаимоотношений костей, осуществляемые одновременно с хирургической обработкой ран, улучшают трофику тканей дистальнее линии переломов, уменьшают ишемию кожи, вызванную ее натяжением при вывихе костей, нормализуют кровообращение в стопе. Однако не всегда удается совместить первичную хирургическую обработку ран с лечением переломов и переломовыви-хов костей стопы. При множественных повреждениях стопы, когда не совпадает локализация переломов и ран, целесообразно воздержаться от открытой репозиции отломков во время хирургической обработки ран и произвести ее закрытым способом после завершения такой обработки. Для репозиции отломков и вправления вывихов следует использовать наиболее щадящие методы, которые не вызывают еще большей травма-тизации окружающих тканей и не требуют дополнительно обработки костных отломков. Несоблюдение этих условии 148 может усугубить нарушение кровообращения в поврежденных тканях стопы, что ухудшит заживление ран и увеличит риск развития инфекционных осложнений. Иммобилизацию стопы при открытых переломах костей чаще всего осуществляют гипсовой повязкой, реже - другими методами (табл. 7.5). Таблица 7.5. Способы фиксации костных отломков при открытых повреждениях стопы
Примечание. В скобках - после ампутаций и отрывов стопы. Обращает на себя внимание тот факт, что у 9,6 % больных иммобилизация стопы гипсовой повязкой носила вынужденный характер и применялась без учета характера стояния отломков костей. Такую тактику при открытых переломах стопы со значительным смещением отломков можно объяснить, во-первых, отказом хирургов от открытой репозиции отломков, чтобы не наносить дополнительную травму мягким тканям, неминуемую при подходе к местам переломов костей; во-вто-РЫХ, отсутствием специальных аппаратов наружной фиксации, позволяющих произвести закрытую репозицию отломков с вправлением костей щадящим способом. Скелетное вытяжение с целью репозиции и фиксации костных отломков было применено нами примерно у 13,3 % пострадавших, преимущественно при открытых переломах костей переднего отдела стопы, реже - пяточной и таранной костей. Лечение открытых переломов переднего отдела стопы чаще всего 149 осуществляли раздвижной шиной Черкес-Заде, обеспечивающей наибольший лечебный эффект при локализации повреждений в области фаланг пальцев и головок плюсневых костей Шина существенно облегчает лечение, открывая доступ к ране при переломах. Учитывая, что одномоментная репозиция отломков вытяжением за костную основу дистальной фаланги вызывает ишемию пальцев, восстановление анатомической оси фаланг и плюсневых костей следует проводить постепенно, в течение 3-5 дней, подкручивая верхнюю гайку с целью вытяжения цапки. Достоинствами метода являются удовлетворительная репозиция отломков и вправление вывихов фаланг пальцев закрытым способом как при изолированных, так и при множественных переломах и переломовывихах. При использовании для обездвиживания костных отломков скелетного вытяжения за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях удовлетворительное стояние отломков достигнуто у 2 из 4 пострадавших. Однако такое лечение открытых переломов пяточной и таранной костей сопряжено с длительным постельным режимом и часто дает неудовлетворительные результаты, поскольку не обеспечивает полной репозиции костных отломков и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Это свидетельствует о малой пригодности метода скелетного вытяжения для лечения открытых переломов пяточной и таранной костей. Внутрикостный остеосинтез был применен у 7,1 % больных с переломами плюсневых костей и фаланг пальцев со смещением, которое не удавалось устранить путем ручной репозиции. Методика операции в указанных случаях предусматривает при необходимости расширение раны до размеров, позволяющих обнажить область перелома, а также произвести под-надкостничную мобилизацию отломков с целью выведения их в рану. Указанные особенности метода ограничивают его применение при открытых переломах плюсневых костей, поскольку дополнительные разрезы и оголение костных отломков неблагоприятно отражаются на трофике тканей в зоне перелома. Противопоказанием к внутрикостному остеосинте-зу являются множественные открытые переломы плюсневых костей, при которых область повреждений не совпадает с проекцией ран. Менее травматична техника внутрикостного остеосинтеза при открытых переломах дистальной и средней фаланг пальцев. В этих случаях для фиксации отломков спицу вводят чрескожно со стороны дистальной фаланги, т.е. без дополнительных манипуляций в области перелома. Недостатком метода, ограничивающим его применение в клинике, является трудность достижения фиксации в правильном положении отломков проксимальных фаланг пальцев. Нельзя применять этот метод также при ранах, локализующихся в области 150 альной фаланги, т.е. в месте введения спиц в костномозговой канал. Наименее травматичным и более перспективным методом обездвижения костных отломков у больных с открытыми повреждениями стопы является чрескостная трансартикулярная фиксация костей металлическими спицами, которые вводят в стороне от раны через неповрежденную кожу. Этот метод применен нами у 5 % больных после восстановления анатомических соотношений в поврежденной стопе, т.е. после репозиции костных отломков в области перелома и вправления вывихов. Стопу фиксируют тремя-четырьмя спицами Киршнера, проводя их в разных направлениях, чтобы предотвратить вторичное смещение костных отломков и рецидив вывиха. Такая фиксация обеспечивает хорошую стабильность без дополнительной внешней фиксации на срок, необходимый для полного заживления раны. Метод внеочагового остеосинтеза, получивший широкое распространение для лечения открытых переломов длинных трубчатых костей, при повреждениях стопы используют сравнительно редко из-за малой пригодности и сложности применения серийно выпускаемых аппаратов наружной фиксации для этого сегмента конечности. Мы применили данный метод у 5,5 % пострадавших с наиболее тяжелыми повреждениями костей стопы, лечение которых другими методами не давало эффекта из-за невозможности репонировать и обездвижить многочисленные переломы, сочетающиеся с вывихами отломков. У этих больных использовали модифицированные аппараты Илизарова, а также разработанное в клинике устройство, предназначенное для лечения разнообразных повреждений переднего и среднего отделов стопы. Результаты лечения открытых переломов костей стопы аппаратами наружной фиксации, несмотря на тяжелый характер повреждений, оказались весьма благоприятными (табл. 7.6). Внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации в таких случаях является единственным методом, обеспечивающим удовлетворительную репозицию отломков и вправление вывихов костей. Показаниями к применению устройства, специально разработанного в клинике для лечения открытых переломов и переломовывихов костей стопы, служат множественные переломы плюсневых костей со значительным смещением отломков, не поддающиеся репозиции с помощью скелетного вытяжения на шине Черкес-Заде; сложные вывихи и переломовы-ихи в суставах Лисфранка и Шопара, не поддающиеся вправ-(ению ручным способом и требующие существенного расширения раны во время ее хирургической обработки для подхода с области повреждения с целью открытой репозиции; перело-10вывихи в ладьевидно-клиновидном и пяточно-кубовидном сУставах, не поддающиеся ручной репозиции. 151 Таблица 7.6. Исходы лечения открытых переломов стопы с помощью аппаратов наружной фиксации
таблица 7.7. Частота гнойных осложнений у больных с открытыми переломами костей стопы при использовании различных методов „«мобилизации А С целью активизации больных с открытыми переломами пяточной кости и перевода их на самообслуживание мы применяли модифицированный аппарат Илизарова, обеспечивающий восстановление пяточно-таранного угла и длительное удержание отломков в правильном положении при сохранении движений в голеностопном суставе. Использование его у 4 больных с открытыми переломами пяточной кости и значительным смещением отломков позволило во всех случаях добиться хорошего функционального результата. Анализ неблагоприятных исходов лечения ран у больных с открытыми переломами костей стопы при использовании различных методов иммобилизации показал, что характер яро-цесса заживления ран во многом зависит от избранного метода лечения открытых переломов (табл. 7.7). К неблагоприятным исходам травм отнесены тяжелые инфекционные осложнения (глубокие нагноения, остеомиелит и др.), которые стали причиной незаживления ран. Исследуя влияние методов обездвиживания костных отломков на возникновение инфекционных осложнений в области стопы, нельзя не учитывать тяжести повреждения кожных покровов и мягких тканей, которое, как известно, само может стать причиной раневой инфекции. У всех 3 указанных в табл. 7.7 больных с гнойными осложнениями после применения чрескостного трансартикулярного и внеочагового осте-осинтеза были размозженные и раздавленные раны. Нагноение мягких тканей стопы у них произошло не в местах проведения спиц Киршнера, а непосредственно в области ран, полученных в результате травмы. Это дает основание считать, что в данном случае инфекционные осложнения могли возник- 152 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям