Принципы диагностики и лечения
|
|
Скачать 3.22 Mb.
|
|
С. А. ГУСЕВА, В. П. ВОЗНЮК, А. Г. ДУБКОВА АНЕМИИ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Справочник Под редакцией профессора С. А. Гусевой Рекомендовано Ученым Советом Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗО Украины № 10 от 11 ноября 1998 г.   1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ 3 2. АНЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ 17 ^ 5. АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 28 6. ПОРФИРИИ 30 7. АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ГЕМА 33 8. ГЕМОХРОМАТОЗ 36 9. ТАЛАССЕМИИ 38 ^ 11. ВРОЖДЕННАЯ ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ 54 12. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ 56 13. АНЕМИЯ ПРИ ИНФИЛЬТРАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА 62 ^ 15. АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 65 16. КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ 66 17. АНЕМИИ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНОВ И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ 68 ^ 19. АКАНТОЦИТОЗ, СТОМАТОЦИТОЗ И СВЯЗАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 75 20. ДЕФИЦИТ 77 22. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОСИТЕЛЬСТВОМ НЕСТАБИЛЬНЫХ ГЕМОГЛОБИНОВ 84 ^ 24. АЛЛОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 88 25. ПРИОБРЕТЕННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ С ТЕПЛОВЫМИ АУТОАНТИТЕЛАМИ 92 ^ 27. ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ 100 28. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ 104 ^ 30. СИНДРОМ ФРАГМЕНТАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ 108 31. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ И ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 115 ^ 33. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ 120 34. КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СИНДРОМОВ, ПРОТЕКАЮЩИХ С АНЕМИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ 126 ^ AЗЦ — антитело-зависимая циклотоксичность АИГА — аутоиммунная гемолитическая анемия АЛГ — антилимфоцитарный глобулин AT — антитело ВДА — врожденная дизэритропоэтическая анемия ВИЧ — вирус иммунодефицита человека Вф — внутренний фактор Г-6-ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГК — глюкокортикостероиды ГУС — гемолитико-уремический синдром ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖДА — железодефицитная анемия КМ — костный мозг КСФ — колониестимулирующий фактор ЛДГ — лактатдегидрогеназа МАГА — микроангиопатическая гемолитическая анемия МДС — миелодиспластический синдром МПЗ — миелопролиферативные заболевания НАДФ — никотинамидадениндинуклеотид фосфат hb — гемоглобин НвР — гемоглобин фетальный НПП — наследственный пиропойкилоцитоз НС — наследственный сфероцитоз Ht — гематокрит НЭ — наследственный эллиптоцитоз ОЛ - острая лейкемия ОПН — острая почечная недостаточность ОЦК — объем циркулирующей крови ПАТ — прямой антиглобулиновый тест ПГУС — послеродовой гемолитико-уремический синдром ПНГ — пароксизмальная ночная гемоглобинурия ПХГ — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия СКВ — системная красная волчанка СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита СЭП — свободный эритроцитарный протопорфирин ТКМ — трансплантация костного мозга ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТЭД — транзиторная эритробластопения детей ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы Щф — щелочная фосфатаза ЭПО — эритропоэтин ^ Анемия — это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) содержания гемоглобина (Нв) в единице объема крови. • Лечение и обследование больного с анемией начинается с подробного выяснения анамнестических данных и тщательного обследования. Некоторые аспекты анамнеза и особенностей обследования, представляющих особый интерес для врачей, представлены ниже. ^ • Анемии могут быть наследственными и передаваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типу, либо сцеплено с полом. В таких случаях семейный анамнез может оказаться решающим в постановке диагноза и должен содержать информацию о заболеваниях всех родственников (родителей, дедушек, бабушек, братьев и сестер, детей, племянников). • Прием многих лекарственных препаратов часто вызывает развитие анемии, либо других соматических нарушений, сопровождающихся изменениями в составе крови. Поэтому при сборе анамнеза необходимо проводить выяснение возможных случаев намеренного или случайного приема лекарственных препаратов или химических агентов. • Частым симптомом анемий является лихорадка; ее появление обусловлено либо интоксикацией, либо инфекцией. • Некоторые виды анемий сопровождаются потерей пациентами массы тела. • Усталость, недомогание, слабость, апатия — общие неспецифические симптомы, — чаще всего обусловлены анемией и лихорадкой, которые развиваются на фоне патологии крови. ОБСЛЕДОВАНИЕ • Особое внимание при обследовании больных с анемиями необходимо обратить на: Кожу: бледность, покраснение, цианоз, желтуха, наличие высыпаний, петехий, экхимозов, телеангиэктазий, язв, гнойничковых поражений, их локализация и распространенность. ^ изъязвления слизистой, "лакированный" язык, гипертрофия десен, состояние зубов. ^ увеличение лимфатических узлов у взрослых в норме может наблюдаться в паховой области, а у детей — шейной группе лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов других областей, либо значительное увеличение лимфоузлов может быть признаком гематологического заболевания. Грудную клетку: болезненность ребер, грудины. Печень: увеличение, болезненность при пальпации. Селезенку: увеличение. ^ • Симптомы анемии зависят от пяти основных факторов: • Степени снижения кислород-насыщающей способности крови. • Степени изменения общего объема крови. • Времени, при котором развиваются факторы 1 и 2. • Проявлений основного заболевания, которое приводит к развитию анемии. • Способности сердечно-сосудистой и дыхательной систем компенсировать анемию. • Решающим фактором в развитии симптомов является изменение активности тканевых ферментов, а не величины Hb. ^ • Интенсивность респираторных симптомов зависит от быстроты развития анемии: • при быстром развитии анемии (острая постгеморрагическая анемия) выражены: одышка, тахикардия, бледность, головокружение; резкая слабость возникает даже при небольшой физической нагрузке; • при хронической, постепенно развивающейся анемии, наблюдается только умеренная одышка. ^ • Практически для всех видов анемий характерен шум в сердце, обычно систолического характера, умеренной интенсивности, который выслушивается в области легочной артерии. При тяжелой анемии шумы могут определяться в области митрального и трехстворчатого клапанов. Эти шумы легко дифференцируются от шумов, возникающих при органических поражениях сердца. • При анемиях часто наблюдается ритм галопа пресистолического и протодиастолического типов. • Электрокардиографические изменения: депрессия интервала ST с U-образной деформацией ST сегмента, уплощение и инверсия Т-волн, изменения в продолжительности электрической систолы (интервал QT), нарушения предсердно-желудочковой проводимости. При тяжелых анемиях может наблюдаться фибрилляция предсердий, исчезающая после трансфузии эритроцитарной массы. ^ • Характерными симптомами тяжелой анемии являются: головная боль, головокружение, слабость, скотома, снижение умственной концентрации, сонливость, беспокойство и мышечная слабость. • Некоторые из этих симптомов являются следствием гипоксии мозга. • Парестезии характерны для В12-дефицитной анемии и обычно связаны с наличием других симптомов периферической нейропатии. ^ • Симптомы со стороны органов желудочного-кишечного тракта являются очень частыми у больных анемией. Некоторые из них появляются вследствие заболеваний, вызывающих развитие анемии (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, опухоль желудка). • Глосситы и атрофия сосочков языка характерны как для мегалобластной, так и железодефицитной анемий (ЖДА). • Болезненность, изъязвления слизистых, некротические изменения слизистой рта и носоглотки появляются при апластической анемии • Дисфагия является характерным симптомом ЖДА. ^ • При тяжелой анемии может наблюдаться легкая протеинурия. • Микроскопическая гематурия проявляется при гетерозиготно-наследуемом серповидноклеточном синдроме; изостенурия характерна как для гомозиготного, так и гетерозиготного наследования гена серповидности Hb. ^ • При тяжелой анемии могут наблюдаться метаболические нарушения и лихорадка. • При тяжелой анемии может наблюдаться повышение температуры тела. Особенно характерна субфебрильная температура (до 38°С) для эпизодов острого гемолиза. ^ • При исследовании крови проводят оценку количественных и морфологических изменений. Таблица 1.1 Показатели гемограммы у здоровых лиц
* — показатели крови при использовании автоматического анализатора. • Оптимальным методом определения содержания Hb в настоящее время считается фотометрический. • Величина Ht дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов (главным образом, эритроцитов), полученном после центрифугирования крови. Определение Ht может проводиться микроцентрифугированием или автоматическим способом. • Средний объем эритроцитов (MCV) определяется автоматическим счетчиком и вычисляется по формуле:  Единицей MCV являются фетолитры (fl) или кубические микрометры. • Среднее содержание Hb в эритроците (МСН) отражает абсолютное содержание Hb в одном эритроците в пикограммах и вычисляется по формуле:  • Средняя концентрация Hb в эритроците (МСНС) отражает степень насыщения эритроцита Hb в процентах:  • Цветовой показатель отражает среднее содержание Hb в эритроците и определяется по формуле:  • По величине цветового показателя анемии делятся на гипохромные (0,86 и ниже), нормохромные (0,86—1,05) и гиперхромные (1,1 и выше). Подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов можно производить с использованием микроскопа и камер Горяева и Розенталя, однако современные геманализаторы позволяют получать более объективные результаты. Подсчет лейкоцитарной формулы обычно проводится путем микроскопирования фиксированных и окрашенных мазков крови с дифференцированием различных форм лейкоцитов. Содержание отдельных форм лейкоцитов крови приведено в таблице 1.2. ^
• Исследование лейкоцитарной формулы может быть проведено с помощью электронных методов, где используются два основных принципа дифференцировки клеток: • в цельной крови в зависимости от размера и цитохимических свойств (чаще пероксидазной активности); • классификация клеток на основании анализа объема, проводимости и светорассеивания. • Анализ мазка периферической крови дает значительную информацию о морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Исследование мазка крови способно выявить признаки заболеваний, при которых количественное содержание клеток может оставаться нормальным (табл. 1.3). Таблица 1.3 ^
• Количество клеток крови и их функция изменяются в пожилом возрасте. • Уровень Hb у мужчин старше 60 лет статистически ниже этого показателя у молодых мужчин даже при отсутствии видимых причин анемии. Содержание Hb у женщин значительно не меняется с возрастом. • Общее количество лейкоцитов и их популяций практически не изменяется с возрастом. • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается с возрастом. • Исследование костного мозга (КМ) имеет решающее значение для установления диагноза и определения тактики лечения анемий. Данные исследования миелограммы представлены в таблице 1.4. ^
• У новорожденных все кости содержат гемопоэтический KM. • Жировые клетки начинают замещать гемопоэтический КМ с концевых участков костей с 5-6 летнего возраста. • У взрослых активный КМ ограничен осевым скелетом и проксимальными четвертями плечевых и бедренных костей. • Клеточность активного КМ снижается в пожилом возрасте, уменьшаясь после 65 лет на 30-50 %. • Костный мозг для анализа получают путем прокола и аспирации. Чаще всего проводится пункция грудины, либо гребня подвздошной кости. • Необходимым исследованием в гематологии является биопсия КМ, которая позволяет оценивать взаимоотношения тканей в КМ. • Первым шагом в лабораторной диагностике анемий является определение концентрации Hb, количества эритроцитов, Ht и определение параметров крови. • Следующим шагом является установление патогенеза анемии. • Существует много состояний, при которых наблюдается диспропорция между массой эритроцитов и объемом плазмы (табл. 1.5). Таблица 1.5 ^ Повышение объема плазмы (величина Ht низкая) • Гидремия беременных. • Сверхгидратация при олигурической почечной недостаточности или при застойной сердечной недостаточности. • Хронические заболевания, а иногда — гипоальбуминемия. • Застойная спленомегалия. ^ • Дегидратация, особенно потеря солей: • Длительная диарея (особенно у детей) • Нарушение функции кишечника (стеноз привратника) • Абдоминальный парацентез с ограничением употребления жидкости • Перитонеальный диализ с гипертоническими растворами • Диабетический ацидоз • Длительно продолжающаяся потеря жидкости ^ • Острая кровопотеря • Опухоли (иногда) • Микседема, болезнь Аддисона, пангипопитуитаризм ^ • Несмотря на существование очень многих причин, вызывающих развитие анемии, существуют два главных рутинных метода обследования больных: • клиническое обследование больного (анамнез, физикальное обследование) • адекватные лабораторные тесты (табл. 1.6). Таблица 1.6 ^ Гематологические Гематокрит Концентрация гемоглобина Количество эритроцитов Количество лейкоцитов Количество ретикулоцитов Количество тромбоцитов Эритроцитарное распределение (RDW), СОЭ Лейкоцитарная формула ^ Цвет, рН, прозрачность, удельный вес Белок Белок Бенс-Джонса Билирубин Эритроциты Микроскопическое исследование осадка ^ Мочевина Креатинин, если мочевина повышена Билирубин Белки Железосвязывающая способность Ферритин ^ • Форму и структуру эритроцитов крови исследуют с помощью световой микроскопии, определяя анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазию, патологические включения в эритроцитах. • Эритроцитарное распределение (RDW) вычисляется автоматически и отражает вариабельность размеров эритроцитов (анизоцитоз). • Морфологическое исследование эритроцитов проводится при увеличении х 90 с использованием масляной иммерсии. • Подсчитывают количество эритроцитов на 10 микроскопических полей зрения (10 полей зрения содержат приблизительно 97-162 клеток) в различных участках мазка крови, сумму клеток делят на 10 и получают среднее количество эритроцитов, отличающихся от нормальных окраской, размером или формой. • Используют следующие критерии, которые не являются абсолютными, но могут быть полезными для установления степени гипохромии, анизо-, пойкилоцитоза эритроцитов (В. Н. O'Conner, 1984). ^ — состояние, при котором центральный просвет эритроцитов больше 1/3 диаметра всей клетки. Выделяют три степени гипохромии (табл. 1.7). Таблица 1.7 ^
• Гиперхромию не выделяют по степеням. II. Анизоцитоз — состояние, при котором наблюдаются различия в размерах эритроцитов при исследовании мазка крови. • Выделяют: микроциты — эритроциты с размером 3-5 микрон нормоциты — эритроциты с размером 6-8 микрон макроциты — эритроциты с размером 9 микрон мегалоциты — эритроциты с размером > 12 микрон • Различают три степени анизоцитоза (табл. 1.8) ^
• Гипохромия эритроцитов коррелирует с параметром МСНС (табл. 1.9). Таблица 1.9 ^
Величина цветового показателя ниже 0,86 свидетельствует о гипохромии эритроцитов. Таблица 1.10 ^
Пойкилоцитоз — состояние, при котором наблюдаются изменения формы эритроцитов. Пойкилоцитоз может быть обусловлен присутствием в мазке крови эритроцитов самой разнообразной формы. Основные виды пойкилоцитов представлены в таблицах 1.11 и 1.12. ^
III. Полихромазия — состояние, при котором в мазке крови встречаются эритроциты различной окраски. Количество полихроматофильных (серо-голубых) эритроцитов подсчитывают в 10 микроскопических полях зрения. После деления полученного количества клеток на 10 устанавливается среднее количество. Таблица 1.13. ^
^ Подсчет эритроцитов, содержащих один из типов включений, проводится в 10 микроскопических полях зрения. После деления полученной суммы клеток на 10 получают среднюю величину. ^
^ В настоящее время наибольшее распространение среди клиницистов получила классификация анемий, основанная на учете этиологии и патогенеза заболевания (Идельсон Л. И., 1979). I. Анемии, связанные с кровопотерей 1.1. Острая постгеморрагическая анемия. 1.2. Хроническая постгеморрагическая анемия. 2. Анемии, связанные с нарушением кровообразования 2.1. Анемии, связанные с нарушением образования Hb. 2. 1. 1. Анемии, связанные с дефицитом железа. 2. 1.2. Анемии, связанные с перераспределением железа (при инфекции и воспалении). 2. 1.3. Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов. 2. 1.4. Анемии, связанные с нарушением синтеза гена и глобина. 2.2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК или РНК (мегалобластные анемии). 2.3. Анемии, связанные с нарушением процесса деления эритроцитов (дизэритропоэтические). 2.4. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток КМ. 2.5. Анемии, связанные с замещением кроветворного КМ опухолевым процессом. 2.6. Анемии, связанные с нарушением выработки эритропоэтина (ЭПО) или появлением ингибиторов ЭПО. 2.6.1. Анемии, связанные с понижением потребности в кислороде (гипотиреоз, голодание, эндокринная патология). 2.6.2. Анемии, связанные с повышенным поступлением кислорода к тканям. 2.6.3. Анемии, связанные с нарушением выработки ЭПО. 2.6.4. Анемии, связанные с повышенным разрушением ЭПО (красноклеточная аплазия). 3. Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением 3.1. Наследственные гемолитические анемии. 3.1.1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов. 3.1.2. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов. 3.1.3 Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза Hb. 3.2. Приобретенные гемолитические анемии. 3.2.1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (AT). 3.2.2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией. 3.2.3. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением мембраны эритроцитов. 3.2.4. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов. 3.2.5. Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом витаминов. 3.2.6. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами. • Дифференциальная диагностика анемий, помимо клинической классификации, базируется также на морфологической и кинетической классификациях. ^ • Морфологическая классификация анемий (табл. 1.15.) основана на учете размеров эритроцитов и содержания Hb в эритроците. • Морфологическая классификация является полезной для проведения дифференциальной диагностики при ограниченных диагностических возможностях (рис. 1.1, 1.2, 1.3). • Кинетическая классификация (табл. 1.16), базирующаяся на разделении анемий по принципу клеточной продукции и деструкции, обычно применяется при этиологической диагностике. • Для уточнения характера анемии необходимо исследование анализа мочи, сывороточных компонентов: белков, билирубина, железа, ферритина, концентрации уробилиногена, а также проведение серологического исследования природы AT и иммунологического тестирования больного. • Точное определение причины анемии, ее типа является обоснованием правильного лечения. ^
 Рис. 1.1 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ (по М. М. Wintrobe et al. 1993)  Рис. 1.2 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПОХРОМНОЙ АНЕМИЕЙ (noG.R. Lee, 1993)  Рис. 1.3 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НОРМОЦИТАРНОЙ, НОРМОХРОМНОЙ АНЕМИЕЙ (по G. R. Lee, 1993) ^ Кровотечение Острое Хроническое Внутрисосудистые гемолитические заболевания Воздействие AT Инфекции (малярия) Селезеночная секвестрация и деструкция, сочетающиеся с лимфопролиферативными заболеваниями Воздействие лекарственных препаратов, химических веществ и физических агентов Травматическое повреждение эритроцитов Гемолитические анемии, вследствие патологии эритроцитов Наследственные: • расстройство гликолиза • недостаточный синтез или содержание редуцированного глютатиона • количественные или качественные нарушения синтеза глобина • патология мембраны эритроцитов • эритропоэтическая порфирия Приобретенные: • пароксизмальная ночная гемоглобинурия • отравление свинцом ^ Дефицит определенных субстанций • железа, фолиевой кислоты, витамина B12 • белков Дефицит эритробластов • Апластическая анемия • Изолированная эритробластопения ("чистая красноклеточная аплазия") при: • тимоме • воздействии химических веществ • воздействии AT • Инфильтрация КМ при: • лейкемиях, лимфоме, миеломной болезни, карциноме, саркоме, миелофиброзе • Эндокринная патология • микседема, надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм, иногда при гипертиреоидизме • Хронические почечные заболевания • Хронические воспалительные заболевания • Цирроз печени |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям