Стратегия и тактика лечения больных
|
|
Скачать 2.78 Mb.
|
|
Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Показания к оперативному лечению |
^
Часть III : показания к оперативному лечению. Дискуссия.В современной эндокринологии выбор стратегии лечения больных с узловой патологией щитовидной железы является чрезвычайно острой, актуальной и еще далеко не решенной проблемой. Хотя клинические протоколы лечения и наблюдения этих больных систематизированы и представлены в многочисленных работах, тем не менее, можно отметить различные, иногда и противоположные точки зрения специалистов о показаниях к оперативному лечению. По некоторым вопросам наблюдается единодушное мнение, другие, наоборот, остаются крайне спорными. На наш взгляд, в основе нерешенности проблемы лежат два основных фактора : 1) различный состав и качество методов диагностики, которые используются в предложенных протоколах и 2) различное отношение клиницистов к необходимости оперативного лечения доброкачественных узлов. Большинство клинических протоколов наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы разработано более 10 лет назад. Практически все они, наряду с ультразвуковым исследованием и пункционной биопсией, предусматривают также использование сцинтиграфии с I-131 или Tc 99m [1, 2]. Как было показано ранее, по причине низкой диагностической точности в настоящее время этот метод исследования в большинстве эндокринологических клиник уже не используется или применяется очень ограничено [3]. Более того, он связан с дополнительной лучевой нагрузкой на щитовидную железу, что, на наш взгляд, противопоказано жителям Украины, в особенности, детям. Поэтому мы отказались от сцинтиграфии как метода дооперационной диагностики узловой патологии более 10 лет назад и в настоящее время используем его только в послеоперационном периоде у больных раком щитовидной железы. Обращает также на себя внимание и тот факт, что в опубликованных клинических протоколах роль ультразвукового исследования, на наш взгляд, уже не соответствует современным достижениям этого метода. В подавляющем большинстве протоколов она сводится к примитивной оценке объемных образований щитовидной железы как «простые кисты», «сложные кисты», «сóлидные узлы» и т. п., т. е. используется еще первая ультразвуковая классификация узлов 30-летней давности [4], несостоятельность которой уже давно доказана на практике [5]. В предыдущей части работы было показано, что долгосрочный прогноз у больных раком щитовидной железы, в целом, довольно благоприятный. Однако, поскольку для некоторых из них существует вероятность рецидива заболевания и смертельного исхода, то ни у кого уже не вызывает сомнений, что при любой форме тиреоидного рака, а также при подозрении на него необходимо адекватное оперативное лечение. Можно с уверенностью сказать, что альтернативных терапевтических подходов при этом заболевании в настоящее время не существует. Вместе с тем, тактика лечения доброкачественной узловой патологии и по сей день является острой проблемой, затрагивающей не только и не столько научные дискуссии, сколько практическое здравоохранение, в основном, постсоветского пространства, в том числе и отечественное. На наш взгляд, читателю стоит оценить глубину научной мысли российских военных врачей, со всей армейской прямотой изложенной на страницах «Военно-медицинского журнала» : «Таким образом, узловые образования щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита являются абсолютными показаниями для оперативного лечения» [6]. Здесь уместно привести мнения по этому поводу одних из ведущих эндокринологов мира, авторитетных специалистов в области заболеваний щитовидной железы – проф. Л. Бравермана (Массачусетский Университет, США) и проф. М. Шлюмберже (Институт Густава Росси, Франция). «Вероятность злокачественности одиночных узлов щитовидной железы не превышает 10% и, скорее всего, ближе к 5%. Тем не менее, поскольку возможность рака все же существует, некоторые клиницисты, особенно хирурги, рекомендуют удалять все узлы без исключения. Другие же, особенно эндокринологи, придерживаются более консервативного подхода, стремясь избежать ненужных операций» [2]. «Следует отметить, что оперативное удаление всех клинически выявленных узлов щитовидной железы будет сопровождаться развитием осложнений у определенного количества пациентов, тем более, что часть операций проводится неопытными хирургами, и, к тому же, стоимость такого количества хирургических вмешательств будет чрезвычайно высока. В то же время мы знаем, что лишь незначительная часть тиреоидных узлов является раком, поэтому необходим строгий отбор пациентов для хирургического лечения» [1]. Мы полностью разделяем эту точку зрения, поскольку необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественных узлах несут неоправданный риск осложнений, которые могут привести к пожизненной инвалидности больных, в том числе и молодых людей. Таким образом, чрезвычайно важной клинической задачей является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, поскольку это определяет стратегию дальнейшего лечения больных. Значительный прогресс в области ультразвукового и цитологического исследований, отмеченный в последнее десятилетие, дает возможность качественно улучшить действующий клинический алгоритм лечения и наблюдения больных с узловой патологией щитовидной железы. Современные диагностические возможности этих методов уже были частично рассмотрены нами в предыдущих работах, они достаточно велики, чтобы в подавляющем большинстве случаев правильно установить диагноз. Напомним, что суммарный диагностический потенциал эхографии и пункционной биопсии превышает 99% [7], поэтому в современной мировой практике ключевая роль в дооперационной диагностике и дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы отводится исключительно этим двум методам и именно на их результатах основаны показания к оперативному лечению больных. Поскольку стратегия лечения больных с узловой патологией щитовидной железы главным образом основывается на результатах ТАПБ, считаем целесообразным обсудить клиническое значение и тактику специалистов при всех категориях цитологических диагнозов – 1) доброкачественных, 2) злокачественных (подозрение на злокачественность), 3) неопределенных (фолликулярная неоплазия) и 4) неинформативных. Каждую категорию цитологических заключений мы рассмотрим в комплексе с результами ультразвуковой оценки этих новообразований. Показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы в целом, а также конкретные ультразвуковые и цитологические критерии, на которых они основаны, будут темой обсуждения этой работы. ^ В современной мировой практике общепринятыми показаниями к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы являются (по результатам ТАПБ) : 1) рак, 2) подозрение на рак, 3) «фолликулярная неоплазия», а также 4) наличие крупного доброкачественного образования (образований) с симптомами механического сдавления окружающих структур [8, 9, 10, 11, 12]. В остальных случаях хирургическое лечение больных не показано. Необходимо подчеркнуть, что злокачественная категория ТАПБ (рак или подозрение на рак) является абсолютным показанием к оперативному лечению [13]. Неопределенная категория цитологического исследования, включающая образования группы «фолликулярных неоплазий», большинством клиницистов также расценивается как несомненное показание к операции [14, 15], поскольку точная диагностика этих новообразований возможна только при окончательном патогистологическом исследовании, а частота злокачественности в этой группе составляет примерно 30%. Неинформативные результаты (преимущественно кровь, коллоид) в основном связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Некоторые клиницисты в этих случаях рекомендуют проведение повторной биопсии [16], хотя, согласно нашим наблюдениям, а также данных ряда других исследователей, эффективность этой процедуры невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков. Согласно собственным результатам, подавляющее большинство этих узлов (более 96%) являются доброкачественными (узловой зоб и «простые» аденомы) [7]. С нашей точки зрения, это позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные, но более точные клинические данные, как будет показано ниже, можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования. Доброкачественная категория пункционной биопсии предполагает консервативные методы лечения (L-тироксин, склеротерапия этанолом крупных кистозно-измененных узлов) или, что более оправдано при отсутствии изменений гормонального статуса, просто долгосрочное клиническое наблюдение, включающее периодические (каждые 6 – 12 мес) осмотры эндокринолога, исследование гормонов щитовидной железы и эхографию [17]. Повторные осмотры, особенно показатели ультразвукового исследования (размеры узла, объем и структура ткани железы и др.), имеют большое значение в оценке динамики заболевания, поэтому для уменьшения роли субъективного фактора, которая может выражаться в определенной противоречивости трактовки данных, с нашей точки зрения, их наиболее оптимально проводить у одних и тех же специалистов. У небольшой части больных с доброкачественными узлами, особенно, при наличии очень крупного образования или многоузловым (конгломератным, загрудинным) зобом могут наблюдаться симптомы механического сдавления окружающих структур – трахеи, пищевода или паралич голосовых связок. В таких случаях большинство клиницистов отдает предпочтение оперативному лечению. Хирургическое удаление крупных доброкачественных узлов, имеющих внешние признаки на передней поверхности шеи, иногда проводится и по настоятельному требованию больных, в основном, женского пола, где главное значение имеют исключительно косметические соображения [18]. К сожалению приходиться констатировать, что в нашей системе здравоохранения подавляющее большинство оперативных вмешательств при доброкачественных узлах проводится вовсе не по указанным выше причинам. «Настоятельное требование» некоторых врачей, состоящее, как правило, из серии традиционных «магических заклинаний» - «быстро растет, их становится больше, перерождение, рак, метастазы и …», могут убедить в необходимости операции любого пациента (не хочется называть его больным). Попробуем более внимательно рассмотреть эти «аргументы», поскольку каждому из нас приходится практически ежедневно сталкиваться с ними в своей работе с больными. «А вдруг это все равно рак ?». Аргументация этой точки зрения, на наш взгляд, в полной мере изложена упомянутыми выше российскими военными врачами : «Нерешенность проблемы ранней дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ, отсутствие точной методики дооперационной морфологической верификации диагноза привели к тому, что значительная часть исследователей рассматривает необходимость проведения операции при узловом зобе с онкологических позиций, считая показанием к хирургическому лечению невозможность с абсолютной уверенностью исключить рак ЩЖ на этапе обследования» [6]. Нельзя не согласиться с утверждением авторов, что при отсутствии точной (или качественной ?) дооперационной диагностики невозможно исключить рак, особенно, с абсолютной уверенностью. Какой же из этого следует «вывод» – только один : поскольку до операции в любом случае невозможно установить истинный характер образования, то все больные с узловой патологией должны быть прооперированы (на всякий случай). Действительно, методов, которые обеспечивают 100% диагностической точности в определении характера узлов в настоящее время не существует. На наш взгляд, их и не может быть даже теоретически, поскольку математически всегда имеется вероятность ошибки. Исследования проводят люди, а людям, как говорится, свойственно ошибаться, особенно, при недостаточном опыте. В силу объективных и субъективных причин определенная часть ложноположительных и ложноотрицательных результатов неизменно наблюдается при всех методах диагностики, и не только дооперационных (УЗИ, ТАПБ), но и интраоперационной экспресс-биопсии, и даже при окончательном патогистологическом исследовании. Бывают случаи, когда консультативный пересмотр стекол ТАПБ, а иногда и патогистологических препаратов меняет диагноз доброкачественности или злокачественности на противоположный. Развитие науки и техники не стоит на месте. Перспективные научные исследования, основанные на современных технологиях, открывают принципиально новые возможности в оценке характера узлов щитовидной железы. Не сравнить диагностическую точность эхографии и цитологии сегодня, которая уже достигла 99%, с той, которая была еще десятилетие назад. Новые диагностические возможности цифровых ультразвуковых сканеров последнего поколения, оснащенных высокочастотными датчиками и системами исследования кровотока, позволяют изучать и оценивать ультразвуковые признаки тиреоидных новообразований на качественно ином уровне. Кардинальное улучшение качества цитологической диагностики может быть достигнуто при прямом определении способности живых клеток опухолей к инвазивному росту in vitro [19]. В результате проведенных нами исследований уже разработана современная технология получения таких клеток из материала пункционных биопсий всех типов доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, которая готова к практическому применению. На сегодняшний день имеются реальные основания довести совместную диагностическую точность ультразвукового и цитологического исследований в дооперационной оценке характера узлов щитовидной железы практически до 100%. Таким образом, утверждения об «отсутствии современных точных методик дооперационной верификации диагноза», с нашей точки зрения, не имеют под собой достаточно веской аргументации, особенно, по отношению к специализированным эндокринологическим центрам, имеющих необходимую материально-техническую базу и высококвалифицирован-ных опытных специалистов. Зададим себе риторический вопрос : нужно ли на всякий случай ампутировать руку, если на ней появилась «бородавка», но мы не умеем определить ее характер ? Может быть, все же стоит посоветоваться со специалистом ? Посмотрим на другой аспект этой проблемы. Как мы уже знаем, узлы щитовидной железы широко распространены. По статистическим данным, они встречаются у 5 - 10% населения мира [20]. Массовые обследования населения Германии показали, что у лиц в возрасте старше 45 лет тиреоидные узлы имеются примерно у 40% женщин и 30% мужчин [21]. Близкие цифры приводятся и американскими специалистами [22]. При ультразвуковом исследовании узловая патология щитовидной железы выявляется более чем у 50% людей в возрасте старше 50 лет [23]. Вместе с тем, только 5% узлов являются злокачественными [11]. Теперь представим себе социально-экономические последствия (для любого государства), если абсолютным показанием к оперативному лечению больных будет просто факт наличия узла (не имеет значения какого). При таком подходе щитовидная железа будет прооперирована примерно у трети населения. Посчитаем стоимость хирургического лечения миллионов людей, медикаментов, добавим также, как минимум, 5% частоты неизбежных операционных осложнений (повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз) [24], 10% частоты развития послеоперационного гипотиреоза при гемитиреоидэктомии и более 90% после субтотальной резекции железы [25], которые приводят к стойкой инвалидности больных и необходимости пожизненного приема лекарств, в том числе и дорогостоящих. Реально ли все это с практической точки зрения, уже не говоря о какой-либо медицинской целесообразности ? По данным клиники Mayo (США), узловая патология щитовидной железы имеется примерно у 100 миллионов жителей этой страны. Как подчеркивают американские специалисты, точная дооперационная диагностика, основанная на эхографии и цитологическом исследовании, позволяет избегать ненужных операций значительной части больных с доброкачественными узлами, что ежегодно экономит стране около 500 миллионов долларов [26]. В большинстве стран Евросоюза отношение к этой проблеме такое же. Так, в Голландии нехирургическая стратегия лечения доброкачественных узлов экономит государству в среднем 3300 евро на одного больного [27]. Во Франции благодаря эхографии и пункционной биопсии до 70% больных с одиночными узлами не направляются на оперативное лечение [28]. Как показывают приведенные данные, в большинстве развитых стран мира результаты ультразвукового и цитологического исследований являются четкой основой для определения стратегии лечения больных с узловой патологии щитовидной железы. Поскольку подавляющее большинство узлов являются доброкачественными и не требуют оперативного лечения, строгий отбор больных, направляемых на хирургическое лечение на основании результатов этих методов, не только препятствует искусственной инвалидизации значительной части населения, но и позволяет экономить при этом существенные материальные средства. «Узел может переродиться и стать злокачественным». В работе Wynford-Thomas D. с соавт. [29] развитие фолликулярного рака из аденомы исследовалось в экспериментах на крысах. Как утверждают авторы, изначально доброкачественные опухоли становились смешанными с дорокачественными и злокачественными элементами и затем «перерождались» в чисто злокачественные опухоли. В учебнике «Патологическая анатомия» для студентов медицинских вузов (Москва, 1995; Харьков, 1999, перевод издания на украинский язык), который используется при обучении наших будущих врачей, в категоричной форме утверждается : «Рак щитовидной железы развивается чаще всего из предшествующей аденомы» [30]. Вывод напрашивается сам собой, такой же, как и в предыдущем случае : поскольку все аденомы – это будущие карциномы, а до операции цитологически отличить аденому от узлового зоба практически невозможно, то всех больных с узлами щитовидной железы, без исключения, необходимо оперировать (на всякий случай). Чтобы получить ответ на вопрос, который, безусловно, имеет принципиально важное значение – развивается ли рак щитовидной желелы de novo или из предшествующих доброкачественных образований, в различных странах проведены глубокие клинические и морфологические исследования по всестороннему изучению этой проблемы, в том числе по многолетнему наблюдению больных с доброкачественными узлами, лиц, облученных в детском возрасте, а также, особенно в последние годы, и в области молекулярной биологии (изучение генетических изменений при различных типах опухолей). Американские специалисты провели исследование, целью которого было изучение временного интервала (латентного периода) возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы у больных, облученных в детском возрасте [31]. Авторами установлено, что злокачественные опухоли возникали значительно раньше доброкачественных. Так, средний латентный период развития карцином составил 30 лет, доброкачественных опухолей – 38 лет. Наиболее рано возникали фолликулярные карциномы (в среднем через 20 лет), затем папиллярные карциномы (через 28 лет), папиллярные микрокарциномы (через 34 года) и, в последнюю очередь, фолликулярные аденомы (через 36.5 лет). На наш взгляд, эти результаты ставят под сомнение предположение о развитии рака щитовидной железы из доброкачественных опухолей. Различными группами ученых проведен также ряд фундаментальных клинических исследований по многолетнему (10 - 20 лет) наблюдению больных с доброкачественной узловой патологией. Во всех работах отмечается, что изменение доброкачественной категории цитологического исследования на злокачественную при повторных биопсиях узлов наблюдается крайне редко и составляет менее 1% [32, 33]. Kuma K. и соавт. [34] более 10 лет наблюдали большую группу неоперированных больных с доброкачественными результатами пункционной биопсии. По мнению авторов, наиболее впечатляющим результатом оказался факт уменьшения в размере или полного «исчезновения» более 40% узлов. У 21% больных с одиночными образованиями и у 23% с многоузловым зобом отмечен рост узлов, однако, за исключением только одного случая (0.9%), результат их повторной ТАПБ также, как и всех нерастущих узлов, был доброкачественным. На основании полученных данных исследователи пришли к выводу, что доброкачественные образования остаются таковыми в течение длительного времени и не требуют какого-либо лечения за исключеним тех случаев, когда они продолжают расти. По мнению авторов, эти узлы имеют определенный риск злокачественности. В аналогичном исследовании Merceron R. с соавт. [17] у 3 больных из 311 (0.9%) при повторной биопсии (через 1, 2 и 5 лет) выявили карциномы, у остальных результат цитологического исследования не изменился. Авторы обращают внимание на то, что в этих случаях наблюдалось «изменение ультразвуковых признаков узлов». Учитывая этот факт, они предложили такую схему наблюдения больных с первичной доброкачественной ТАПБ : каждые 6 – 12 мес - клинический осмотр, раз в 1 - 2 года - ультразвуковое исследование, повторная ТАПБ узлов, ультразвуковые признаки которых изменились. Таким образом, результаты долгосрочного наблюдения больных с доброкачественными узлами также свидетельствуют не в пользу гипотезы об их трансформации в карциномы, поскольку доброкачественные образования и остаются таковыми в течение неопределенно длительного времени. Вместе с тем, остается «тень сомнения» в отношении узлов, «которые растут» и у которых «изменились ультразвуковые признаки». С нашей точки зрения, изменение результата повторной пункционной биопсии растущего узла с доброкачественного на злокачественный вовсе не означает его «перерождения», поскольку первичная ТАПБ этого образования, еще при его небольших размерах, могла быть и ложноотрицательной (ошибочной). Как было показано нами ранее, неинформативные и ложноотрицательные (невыявленная злокачественность) результаты цитологического исследования составляют 40 - 70% при узлах небольших размеров (0.5 - 1 см), что является одним из ограничений этого метода диагностики [3, 7]. «Изменение» ультразвуковых признаков узлов (растущих карцином) также вполне объяснимо, поскольку чем больше размер опухоли, тем более отчетливо визуализируются все элементы ее ультразвукового строения (эхогенность, форма, граница и др. признаки). Особенно это относится к очень мелким, но диагностически чрезвычайно важным составным частям карцином, таким как псаммомные тельца (эхографически точечные гиперэхогенные включения), сόлидной ткани в зонах инвазивного роста (гипоэхогенные участки), интра- и перинодулярным сосудам (линейные или древовидные анэхогенные структуры с кровотоком при ЦД-исследовании), которые при небольшом размере опухоли (до 1 см) могут четко не визуализироваться на фоне окружающей ткани железы. Возможное отсутствие у растущей карциномы (еще микрокарциномы) полного набора ультразвуковых признаков, который обычно имеется при более крупном размере опухоли, эхографически может иммитировать наличие доброкачественного узла, а пункционная биопсия этого небольшого образования, как отмечено выше, могла быть и ложноотрицательной. Необходимо также подчеркнуть, что при многолетнем наблюдении многих тысяч больных какого-либо изменения ультразвуковых признаков доброкачественных узлов без видимых причин мы не наблюдали. В некоторых случаях после проведения пункционной биопсии ультразвуковые признаки доброкачественных образований, особенно с наличием массивного кистозного компонента, действительно, могут значительно искажаться, иммитируя характеристики злокачественных опухолей. Это связано с элиминацией жидкости из кистозных полостей, что приводит к деформации формы узлов, а также развитию в них массивного склероза, который эхографически выражается в возникновении крупных гиперэхогенных структур с интенсивными акустическими тенями. При проведении ультразвукового исследования после ТАПБ необходимо учитывать это обстоятельство. Результаты последних исследований в области молекулярной биологии доказывают значительные генетические отличия доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы [35, 36]. Согласно результатов Segev D. и соавт. [37], «эволюционная» теория развития опухолей щитовидной железы (неизмененная тиреоидная ткань – аденома – высокодифференцированная карцинома – анапластическая карцинома) в части трансформации аденом в карциномы не подтверждена. В работе Barden C. и соавт. [38] показано, что генетический профиль фолликулярных аденом и фолликулярных карцином имеет существенные отличия по экспрессии 105 генов. Значительную разницу в экспрессии генов доброкачественных и злокачественных опухолей установили также Finley D. с соавт. [39] при исследовании молекулярного профиля типичной формы папиллярной карциномы, фолликулярного варианта папиллярной карциномы, фолликулярной карциномы, фолликулярной аденомы и гиперпластических узлов (узлового зоба). Более того, результаты ряда исследований показали, что существенно отличается не только генетический профиль доброкачественных и злокачественных опухолей в целом, но и их отдельных разновидностей. Так, в работе Brauer V. с соавт. [40] описаны индивидуальные генетические особенности многоузлового зоба, а Aldred M. и соавт. [41] выявили значительные отличия в экспрессии генов папиллярных и фолликулярных карцином. Как показывают результаты этих исследований, доброкачественность и злокачественность опухолей щитовидной железы обусловлены генетическими факторами, а трансформация доброкачественных узлов в рак не подтверждена. Зададим себе еще один риторический вопрос : «станет ли негром тот, кто родился белым, или наоборот ?». На наш взгляд, поскольку доброкачественные узлы не «перерождаются» в злокачественные, с ними люди могут прожить всю жизнь, не опасаясь каких-либо последствий для своего здоровья. Напомним лишь о первоочередной роли точной диагностики и важности наблюдения в динамике, поскольку наличие доброкачественной узловой патологии вовсе не исключает возникновение карциномы de novo, также, как и у любых других людей. «Нужно оперировать, потому что узел растет». Рост узла, особенно «быстрый», многие клиницисты связывают с его «перерождением» и расценивают как показание к оперативному лечению [42]. Некоторые исследователи утверждают, что вероятность «озлокачествления» больше в растущих образованиях размером 3 см и более [43]. «Строгим показанием» к хирургическому лечению считается также увеличение размера узла на фоне лечения L-тироксином. Объясняют это тем, что, «левотироксин уменьшает размеры доброкачественных узлов, особенно если они не достигают 3 см» [44, 45], в то время как «злокачественные, по всей вероятности, будут продолжать расти и это имеет некоторое диагностическое значение» [42]. Следует отметить, что в приведенных работах нам так и не удалось найти какой-либо аргументации или хотя бы объяснения, почему именно рост узла – это признак его «перерождения». Анализ доступной литературы также не дал ответ на этот вопрос. Вместе с тем, если последовательно проследить ссылки авторов подобных работ на публикации, то оказывается (не учитывая ссылки друг на друга), что большинство из них основаны на исследованиях 30- 40-летней давности, т. е. выполненных в тот период времени, когда точная инструментальная диагностика заболеваний щитовидной железы, как таковая, еще отсутствовала. Отсутствие точной диагностики, на наш взгляд, вполне могло привести к значительному искажению результатов исследований, соответственно и необъективным выводам. Сказанное подтверждает тот факт, что внедрение в клиническую практику новых точных методов диагностики незамедлительно отразилось на результатах последующих исследований. Приведем один характерный пример. Так, Kuma K. и соавт. [46] в течение 15 лет наблюдали группу больных с одиночными узлами (по данным пальпации). Согласно результатам этого исследования, при пункционной биопсии (пальпаторной) рак был выявлен в 26.3% случаев растущих узлов и в 6.4% узлов, размер которых не менялся. Авторы пришли к выводу, что вероятность злокачественности растущих узлов значительно выше. Через 2 года эти же исследователи опубликовали другую работу той же направленности [34], но уже с использованием ультразвуковой диагностики. В этом исследовании, как было отмечено выше, злокачественность растущих узлов составила только 0.9%. Такая разница в показателях (26.3% против 0.9%) в аналогичных исследованиях тех же авторов, с нашей точки зрения, может быть обусловлена только одним фактором – изменением их подхода к самому понятию «узел щитовидной железы», т. е. его оценке не как симптома клинического (пальпаторного), а как явления инструментального (ультразвукового). В предыдущих работах нами было показано, что чувствительность пальпации составляет только около 50% при выявлении узлов размером более 2 см, а при их размерах до 10 мм она близка к нулю. В то же время, ультразвуковая оценка количества, размеров и локализации объемных образований щитовидной железы достигает практически 100%. [7]. Этим вполне можно объяснить 30-кратную разницу в злокачественности «пальпаторных» и «ультразвуковых» узлов, поскольку эхография позволяет выявить и оценить рост подавляющего большинства образований (широкая выбока), в то время как пальпаторно они выявляются в значительно меньшем числе случаев (узкая выборка), в основном крупные или более плотные, а мелкие, которых большинство, остаются «за кадром». Несложно подсчитать, что если к числу пальпируемых узлов добавить все «пропущенные», то процентное отношение злокачественных опухолей в растущих узлах значительно уменьшится (до 1%), что и подтверждается результатами указанных исследований, а также аналогичными показателями рассмотренных ниже работ. Кроме этого, в группе пальпируемых узлов соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей может быть изменено в пользу злокачественных и по еще одной простой причине : пальпаторно (физически) большинство карцином являются очень плотными («каменистой» плотности) хрящеподобными образованиями (за счет наличия обширных фиброзно-склеротических участков, кальцификатов), поэтому они относительно легко выявляются на фоне мягкой окружающей ткани щитовидной железы. В то же время физические свойства доброкачественных узлов мало чем отличаются от неизмененной тиреоидной ткани (близкое фолликулярное строение), что существенно затрудняет их пальпаторную диагностику, особенно при небольших размерах. По этим причинам карцинома и доброкачественный узел тех же размеров имеют разные шансы быть выявленными при пальпаторном исследовании, которых значительно больше у злокачественной опухоли. Таким образом, с научной точки зрения судить о злокачественной трансформации растущих узлов, на наш взгляд, можно лишь на основе анализа их максимально широкой выборки (различных типов, размеров), а не только узкой группы пальпируемых узлов. Это возможно только с помощью ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Несомненно, что результаты таких исследований имеют очень важное клиническое значение, а поскольку проблема не решена, изучение растущих узлов щитовидной железы продолжается и в настоящее время. Посмотрим на результаты последних работ. С целью изучения клинического поведения доброкачественных узлов Alexander E. и соавт. [47] провели ретроспективный анализ 5-летнего наблюдения большой группы больных с доброкачественными результатами ТАПБ, состоящих на учете в Центре узловой патологии щитовидной железы (Бостон, США). Ростом узла авторы считали увеличение его размера по данным эхографии более чем на 15% по сравнению с исходным. Исследователи установили, что большинство доброкачественных узлов (до 90%) продолжали расти, при этом в течение 5 лет их размер увеличился, в среднем, на 70%. При повторной биопсии растущих узлов злокачественность составила только 1% (оценена ими как «пропущенная» ранее). На основании полученных результатов авторы пришли к заключению, что большинство доброкачественных узлов щитовидной железы растут и это не является признаком их злокачественной трансформации. К таким же выводам пришли и другие американские исследователи. В работе Blum M. и соавт. [48] особо акцентируется внимание на том, что злокачественность, которая в редких случаях определяется при повторных ТАПБ, является не следствием трансформации растущих доброкачественных узлов, а «пропущенной» при первичной биопсии. На наш взгляд, интересное исследование провели Costante G. и соавт. [49]. Итальянские ученые исследовали характер роста доброкачественных узлов у женщин после наступления менопаузы, т. е. той части населения, у которой узловая патология щитовидной железы встречается наиболее часто. Согласно результатам авторов, в течение 5-летнего клинического наблюдения двух групп больных (получавших и не получавших лечение L-тироксином) размеры более 80% узлов не изменились. В то же время, как уменьшение, так и увеличение размеров образований наблюдалась в обеих группах : на фоне лечения уменьшилось 13.9% узлов, увеличилось 2.3%; при его отсутствии уменьшилось 2.6% узлов, увеличилось 5.3%. Авторы пришли к выводу, что у женщин после наступления менопаузы большинство доброкачественных узлов не растет. Поскольку разница в росте узлов как при лечении L-тироксином, так и его отсутствии оказалась несущественной, они считают, что большинство этих больных не нуждаются в каком-либо лечении. К применению левотироксина при доброкачественных узлах щитовидной железы относятся по-разному, и не только из-за сомнительного эффекта такой терапии, но и из-за возможных неблагоприятных последствий [2]. Споры по поводу способности тиреоидных гормонов уменьшать размеры узлов щитовидной железы свидетельствуют о недостаточном изучении этого вопроса. Для получения объективных данных необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода. Результаты немногих таких исследований не позволяют прийти к определенному мнению, поскольку одним авторам не удалось доказать эффективность супрессивной терапии левотироксином [50, 51], другие утверждают, что он уменьшает размеры узлов, особенно, если они не достигают 3 см [52, 53]. Решая вопрос о целесообразности назначения L-тироксина больным с доброкачественными узлами, необходимо индивидуально учитывать целый ряд факторов, что будет темой обсуждения отдельной работы. Японские специалисты провели ретроспективное исследование [54], в котором они сравнили скорость роста доброкачественных узлов и папиллярных карцином размером менее 20 мм. Результаты показали, что в течение длительного времени наблюдения (2 года и более) она не отличалась. Авторы пришли к выводу, что скорость роста узлов щитовидной железы не может служить критерием дифференциальной диагностики доброкачествен-ных и злокачественных новообразований. Здесь необходимо отметить, что «критериев роста» узлов щитовидной железы существует примерно столько же, сколько и авторов публикаций, где они приводятся. В основном у разных исследователей отличаются процент увеличения или уменьшения узла по отношению к исходному и промежуток времени, через который предлагается проводить контрольное (повторное) обследование, при этом одни специалисты рекомендуют оценивать изменение объема узла, в то время как другие – его максимального размера (размеров). Однако в повседневной работе обычно приходится сталкиваться с оценкой изменения размера узла в абсолютных цифрах (уменьшился на 2 мм, увеличился на 5 мм и т. п.), что для многих клиницистов, а также больных служит наиболее веским «критерием» эффективности лечения и/или биологического поведения («перерождения») образования. В работе Gallo M. и соавт. [55] подчеркивается, что в повторные ультразвуковые измерения размеров узлов, которые выполняюся в обычной повседневной практике, должны оцениваться клиницистами очень осторожно, особенно при принятии решения о направлении больного на оперативное лечение «по причине роста образования». Мы полностью разделяем точку зрения авторов, что эндокринологи, которые не без оснований считают эхографию наиболее точным методом измерения объема щитовидной железы и узлов, принимая ее результат в качестве «золотого стандарта», должны быть и в полной мере осведомлены об ограничениях и возможных ошибках этого метода исследования. Особенно это относиться к тем случаем, когда повторные исследования выполняются разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых приборов. Для определения объема щитовидной железы в мировой практике наиболее широко применяется предложенный в 1981 г. J. Brunn метод [56], основанный на стандартной геометрической формуле для вычисления объема вращающегося эллипсоида (π/6 х А х В х С, где А, В и С – три взаимноперпендикурных размера) [7]. Объем доли щитовидной железы и узла определяется одинаково, поэтому с уверенностью можно утверждать, что все погрешности и ошибки измерений будут аналогичными. По данным J. Brunn, максимальная погрешность метода при определении объема щитовидной железы составляет примерно 16% (базовая погрешность). Согласно результатам исследования группы экспертов ВОЗ [57], погрешность при исследовании на разных типах ультразвуковых аппаратов составляет 15.2%, разными специалистами (только опытными) – 25.6%. Нами также проводится исследование по оценке ультразвуковой морфометрии щитовидной железы и тиреоидных новообразований (Е. А. Шелковой). Предварительный анализ результатов показывает близкие величины погрешностей - 15% и 30%, соответственно. Смело прибавляем эти цифры к базовой погрешности метода. Отметим еще одно немаловажное обстоятельство. В отличие от контура щитовидной железы, который обычно четко очерчен от окружающих структур шеи, внешнюю границу некоторых узлов установить достаточно сложно. Особенно это касается наиболее частого вида доброкачественных образований – гиперпластических узлов (узлового зоба), морфологическое строение которых близко к строению ткани неизмененной щитовидной железы, но они не имеют собственной капсулы. Такие морфологические особенности узлового зоба обуславливают его эхографические признаки – чаще это изоэхогенное образование на фоне изоэхогенной ткани железы, при этом четкая граница между тканью узла и железы отсутствует. В этих случаях внешние контуры узлов можно определить только благодаря наличию в их ткани кистозных (анэхогенных) полостей [7]. Указанное обстоятельство существенно затрудняет точную локализацию границы гиперпластических узлов, что может еще больше увеличивать погрешность измерений (нередко измеряют не весь узел, а только кистозные полости). Таким образом, при повторных обследованиях больного (в течение одного дня) разными специалистами, на разных типах ультразвуковых приборов, с учетом других факторов, которые увеличивают погрешность измерений узлов, разница в показателях может достигать 50% и более. С клинической точки зрения, такие расхождения в определении объема узла у того же больного лишают смысла повторные исследования, поскольку не позволяют эндокринологу объективно оценить динамику заболевания. Ультразвуковой объем узла, который вычисляется посредством трех измерений, имеет самую большую погрешность, поэтому этот показатель, на наш взгляд, не может служить критерием в оценке роста или уменьшения образования. Исследования показывают, что общая погрешность значительно меньше при использовании одного (максимального) размера узла. В работе James K. и соавт. [58] проведен анализ стандартного критерия ВОЗ, который используется в онкологии при оценке эффективности цитотоксических препаратов. Согласно этому критерию, препарат считается эффективным, если сумма двух размеров сферической (эллипсоидной) опухоли – максимального и наибольшего, перпендикулярного к максимальному, уменьшается на 50% и более. По результам исследования 569 больных с различными типами опухолей авторами доказано, что достаточной является оценка опухоли только по одному измерению – ее максимальному размеру, который должен отличаться от исходного на 30%. Изменение максимально размера опухоли на 30% и более было предложено авторами в качестве нового критерия оценки ее роста или уменьшения при повторном исследовании. Согласно нашим данным, суммарное морфометрическое отклонение одного (максимального) размера узла при повторном исследовании того же больного (в течение одного дня) разными врачами (только опытными) с помощью разных типов ультразвуковых приборов (линейные и секторные датчики) не превышает 10%, что вполне приемлемо при оценке роста образования по критерию К. James. Повторные (контрольные) ультразвуковые исследования больных с доброкачественной узловой патологией, с нашей точки зрения, целесообразно проводить не чаще одного раза в 6 мес, оптимально – один раз в год, при этом достоверным изменением размера узла считать его увеличение или уменьшение не менее чем на 1/3 от исходного. Оценка роста образования в абсолютных цифрах, например, увеличился на 5 мм, на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку такое изменение узла с исходным размером 10 мм или 50 мм будет означать разную скорость роста. В первом случае рост узла составит 50%, что клинически может оцениваться как «быстрый», и вероятнее всего, оставит больному мало шансов избежать операции, в то время как во втором – только 10% и будет расцениваться как «медленный». Однако значительно чаще вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода, которая больше выражена, как было отмечено выше, при исследовании больного разными врачами или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов. При этом наблюдается закономерность : чем больше размер узла – тем больше отличаются результаты. В случаях крупных образований, занимающих бόльшую часть доли железы, их диапазон может варьировать в пределах 1 см и более. Кроме этого, нередко, особенно при исследовании линейным датчиком, крупный узел полностью не помещается в полосу сканирования и его полюса остаются за пределами визуализируемой зоны. Это значительно затрудняет точную локализацию верхушек образования, что также может приводить к достаточно большой погрешности измерений. На наш взгляд, заслуживает внимания и еще один фактор, который существенно влияет на размер узлов, но обычно не учитывается при повторных обследованиях больных. Как было отмечено выше, пункционная биопсия доброкачественных узлов, особенно крупных, с наличием массивного кистозного компонента, может значительно изменить их ультразвуковые признаки. В такой же мере аспирация кистозной жидкости узла может изменить и его размер. Guney E. и соавт. [59] исследовали размеры доброкачественных узлов до ТАПБ, непосредственно после нее, а также через 1 мес и 6 мес. Авторы установили, что после биопсии размеры узлов уменьшились примерно у 80% больных, из них у 75% в пределах 10%, у 25% - более чем на 50% от исходного. По их мнению, необходимо отмечать размер образования непосредственно после проведения ТАПБ, и именно его учитывать при дальнейшем наблюдении больных. С нашей точки зрения, отмечать размер узла после биопсии действительно необходимо, однако его использование в качестве исходного при повторных исследованиях может привести к ошибочной оценке динамики заболевания. Причина заключается в том, что большинство кистозно-измененных узлов достаточно быстро (в течение нескольких месяцев) вновь накапливают кистозную жидкость (если не ввести этанол), при этом они также быстро увеличиваются и в размерах, примерно до исходных (до ТАПБ). При повторных исследованиях в этот период времени может сложиться ложное впечатление о быстром росте «кисты, которая снова накапливает жидкость». Это явление может быть в основе популярного мифа о том, что «пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов», по причине которого некоторые больные (и даже врачи) необоснованно отказываются от проведения ТАПБ. Существует мнение, что «киста, которая снова накапливает жидкость после полной аспирации» - это признак злокачественной опухоли. Так, Abbas G. и соавт. [60] провели ретроспективный анализ данных 1189 прооперированных больных. Из них у 34 (2.8%) до операции определялась «киста, которая снова накапливала жидкость», при этом результат ТАПБ у всех был доброкачественным. После операции у 4 (12%) больных установлен диагноз папиллярная карцинома. Авторы приходят к заключению, что «все доброкачественные кисты, которые снова накапливают жидкость, особенно размером более 3 см, необходимо оперировать, потому что в них выявляется высокая частота злокачественности». Несложно заметить подмену понятий, когда обычные ложноотрицательные результаты пункционной биопсии (невыявленнная злокачественность), которые достаточно часто (до 30%) наблюдаются в случаях кистозных папиллярных карцином, особенно при неадекватной методике цитологического исследования этих опухолей, выдаются авторами за характерный признак злокачественной опухоли - «киста, которая снова накапливает жидкость». Необходимо отметить, что получению адекватного пункционного материала из новообразований щитовидной железы препятствует, в основном, два фактора - интенсивное кровообращение в их ткани и кистовидная дегенерация узлов. Из-за чрезмерного разбавления кровью или кистозной жидкостью пункционный материал становится непригодным для цитологического исследования. Поэтому, для обеспечения эффективности ТАПБ необходимо иметь возможность контроля наличия достаточного для исследования количества клеток в пунктатах, что может быть обеспечено непосредственно в процессе выполнения биопсии у больного. Для этого нами был разработан простой способ быстого определения информативности пунктатов, основанный на методе оптического контрастирования клеток на высушенных мазках. Внедрение такого способа в практику нашей клиники позволило значительно снизить количество неадекватных биопсий, в том числе и кистозных папиллярных карцином [3]. «Кистозный вариант» папиллярной карциномы имеет также и характерные ультразвуковые признаки. В работе Hatabu H. и соавт. [61] ультразвуковой симптомокомплекс этой опухоли описывается как преимущественно кистозное образование неправильной формы, диаметром 1.5 - 6 см, с пальцевидным тканевым выростом в кистозную полость. Тканевой вырост обычно содержит множественные точечные гиперэхогенные эхосигналы, свидетельствующие о наличии кальцификатов. Авторы подчеркивают, что наличие "кальцифицированного узла в кисте" - специфичный признак кистозной папиллярной карциномы. Патогистологическое исследование этих опухолей выявило, что пальцевидный тканевой компонент, выступающий в просвет кисты, и является карциномой как таковой [62]. Согласно данным Meko J. B. и соавт. [63], кистозный вариант папиллярной карциномы составляет около 15% узлов щитовидной железы, содержащих массивный кистозный компонент. Примерно в трети случаев этого варианта карциномы результат аспирационного цитологического исследования может быть ложноотрицательным. В нашем исследовании «кистозный вариант» папиллярной карциномы составил 3.5% (11 случаев) от числа папиллярных карцином и на дооперационном этапе был точно выявлен у всех больных [7]. Таким образом, с клинической точки зрения важно знать, что после ТАПБ кистозно-измененный доброкачественный узел может значительно уменьшиться в размере, затем также быстро увеличиться до исходного, а редкий «кистозный вариант» папиллярной карциномы имеет достаточно характерные ультразвуковые и цитологические признаки, которые позволяют точно выявлять этот тип опухоли на дооперационном этапе. По мнению Blum M. и соавт. [48], рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер. Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. Достигнув определенной величины, узел может «дать о себе знать» клинически, что заставляет больного обратиться к врачу. В этот момент образование еще может находится в процессе роста. Наши многолетние наблюдения тысяч больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. Мы наблюдаем многих таких больных (разного возраста, с разными размерами узлов) уже на протяжении 10 лет и более. Мéньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2-5 мм, реже на 5-10 мм в год. Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла – предугадать невозможно. Наблюдения показывают, что самую низкую скорость роста и меньшие конечные размеры (чаще 1/3 доли железы и менее) можно отметить в случаях «простых» кистозно-измененных узлов (узлового зоба). Аденоматозные узлы растут несколько быстрее, но, как и узловой зоб, обычно не достигают большой величины (не более 1/2 доли). «Простые» аденомы растут медленно, но могут быть достаточно большими (1/2 доли и более), особенно коллоидные (макрофолликулярные), которые нередко ошибочно трактуют как «кисты» и пытаются опорожнить с помощью тонкоигольной аспирации содержимого, чаще безуспешно, поскольку эти образования вновь быстро накапливают коллоид. Наиболее быстрый рост и самые большие размеры (у некоторых больных более 10 см) мы наблюдали при гиперцеллюлярных (микрофолликулярных, микрофолликулярно-сóлидных) аденомах. Как показывают приведенные данные, гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления учеными разных стран мира не подтверждена. Мы полностью разделяем точку зрения проф. М. Шлюмберже, что «… рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения» [1]. Возникает еще один риторический вопрос : «должна ли вырасти сыроежка до своего размера, и превращается ли она, если растет, в мухомор ?». Мифы из прошлого очень живучи. Существуя в форме ортодоксальных позиций некоторых ученых, они, как инфекционное заболевание, «заражают» страницы научных журналов и монографий, диссертационных работ, трибуны научных конференций, передаются практическим врачам и больным. С нашей точки зрения, от них есть только одно лекарство – это знания, основанные на достижениях настоящей науки, современные результаты которой уже убедительно показали всю несостоятельность перечисленных выше «аргументов». Однако первое место в их «хит-параде», на наш взгляд, по-праву может принадлежать высказыванию одного из сотрудников нашего Института, которое приведено ниже. «Доброкачественный узел все равно лучше удалить, чтобы больной не нервничал». К этому высказыванию можно было бы отнестись как к удачной шутке, если бы оно вполне серьезно не прозвучало с трибуны одной из последних научных конференций. Подобное иногда приходилось слышать и ранее. «Аргумент» основан на том, что больной постоянно думает о «проблеме», о том, что «узел может переродиться» и это создает для него хроническую стрессовую ситуацию («все время нервничает»), которая неблагоприятно отражается на его здоровье. Действительно, попробуем использовать весь арсенал перечисленных выше «аргументов» и посмотрим, сколько больных с доброкачественными узлами будут «нервничать», ну а «особо нервных» прооперируем. Вероятнее всего, что в результате «убеждения» количество оперативных вмешательств будет равно количеству больных с узловой патологией. Безусловно, одной надуманной проблемой для больного станет меньше, но что можно вполне реально получить в замен – об этом ниже. Рассмотренные выше «аргументы» за оперативное лечение одиночных доброкачественных узлов вполне успешно применяються и у больных с нетоксическим многоузловым зобом. Кроме этого, при многоузловом зобе, который в диагностическом плане является более сложной патологией, нередко используется и ряд дополнительных «научных фактов», обосновывающих необходимость хирургического лечения этого заболевания. «При многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы». В работе Bron L. P. и соавт. [64] приведены результаты 15-летнего опыта тиреоидэктомии при доброкачественной патологии щитовидной железы Сиднейского Института рака головы и шеи (Австралия). Наряду с диффузным токсическим зобом и токсическим многоузловым зобом, одним из показаний к тотальному удалению щитовидной железы авторы считали наличие многоузлового эутиреоидного (нетоксического) зоба, по причине которого за указанное время ими было прооперировано 639 больных. Злокачественные инсиденталомы («случайно» выявленные карциномы) при патогистологическом исследовании были обнаружены у 4.6% больных. Исследователи пришли к заключению, что тотальная тиреоидэктомия при доброкачественной патологии щитовидной железы «имеет важное значение, особенно в тех случаях, когда в процесс вовлечены обе доли» (!?). Аналогичный вывод приводится и в работе бразильских специалистов, выявивших карциномы у 16.6% из 456 больных, прооперированных по поводу нетоксического многоузлового зоба в их клинике за 10 лет [65]. В работе Gandolfi P. P. и соавт. [66] представлен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения около 100 больных многоузловым зобом, проведенного за 7 лет в больнице г. Санремо (Италия). Согласно данным авторов, злокачественные инсиденталомы были обнаружены у 13.7% больных. Поэтому, по мнению исследователей, «многоузловой зоб более не может рассматриваться как вероятно доброкачественное заболевание». Кроме этого, авторы пришли к выводу, что «факторами риска развития карциномы щитовидной железы являются ионизирующая радиация, наличие аденомы и многоузловой зоб» (?). К более глобальным выводам приходят другие итальянские специалисты. На основании результатов оперативного лечения 137 больных, выполненных за 11 лет (!), Perri S. и соавт. [67] утверждают, что «показанием к тиреоидэктомии при многоузловом зобе является вероятность наличия карциномы в остальной ткани железы», поэтому «сегодня тиреоидэктомия может быть рекомендована как рутинный метод лечения всех заболеваний щитовидной железы». Таким образом, следуя логике авторов приведенных работ, можно сделать «вывод» : поскольку вероятность наличия карциномы в ткани железы существует в любом случае, а заболевание щитовидной железы (при желании) можно найти у любого человека, то показанием к операции на щитовидной железе (лучше сразу же тиреоидэктомии - «чтобы не было рецидивов») является само наличие щитовидной железы. К сожалению, мы не советуем читателю расценивать это как шутку, поскольку и в нашей системе здравоохранения (по вполне понятным причинам) значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать (если думать о больном). На наш взгляд, отсутствие авторитетных отечественных публикаций, в том числе и официальных методических рекомендаций для эндокринологов с четко обозначенными показаниями к оперативному лечению больных с заболеваниями щитовидной железы, независимого профессионального контроля за действиями специалистов и эффективной правовой системы возмещения ущерба за намеренно причиненный вред для здоровья, а также безальтернативность выбора врача и неосведомленность большинства людей уже давно привели к созданию порочных «теневых схем» направления больных («клиентов») в ряд специализированных центров, деятельность которых в полной мере соответствует «фирменному» девизу : «Показание к операции на щитовидной железе – это наличие щитовидной железы !». Учитывая широкую распространенность заболеваний щитовидной железы, в том числе и у молодых людей, подавляющее большинство которой является доброкачественной и не требует оперативного лечения, проблема необоснованных хирургических вмешательств (имея ввиду медицинские показания) уже давно остро стоит на повестке дня. Этот вопрос в который раз обсуждался и на одной из последних конференций эндокринологов Украины, которая проводилась в нашем Институте, однако, на наш взгляд, он нуждается в решении на государственном уровне. Мы надеемся, что новое руководство страны найдет возможность обратить на него внимание. Теперь рассмотрим результаты действительно серьезных исследований (не 100 операций за 10 лет), проведенных ведущими мировыми клиниками и попытаемся получить ответ на вопрос : является ли на самом деле многоузловой зоб фактором, который способствует возникновению карциномы ? Ответ на этот вопрос является принципиально важным, поскольку если это так, то всем больным с многоузловым зобом показана тиреоидэктомия, если нет – то это заболевание можно расценитать как доброкачественную патологию, которая не требует оперативного лечения (при отсутствии симптомов сдавления окружающих органов). Специалистами клиники Майо (США) был проведен системный анализ результатов собственных исследований, данных, приведенных в центральных англоязычных научных медицинских журналах, а также монографиях, опубликованных за 15-летний период и посвященных изучению инсиденталом щитовидной железы [68]. Цель работы заключалась в оценке распространенности и частоты злокачественности этих образований. Согласно обобщенным результатам авторов, инсиденталомы щитовидной железы, в целом, как доброкачественные, так и злокачественные, при аутопсийных исследованиях выявляются в 30 – 60% случаев, ультразвуковых – в 13 – 50%, случайной выборке обследованных людей – в 19 – 67 %. Частота злокачественности инсиденталом составляет 0.45 – 13% (3.9% в среднем). Для оценки частоты «скрытых» карцином, «сопутствующих» доброкачественной узловой патологии, Mori I. и соавт. [69] провели анализ результатов хирургического лечения 1044 больных, прооперированных (за один год !) в клинике Kuma (г. Кобе, Япония). Согласно данным авторов, у 7.2% больных, которым была проведена операция по поводу доброкачественных узлов, выявлены также злокачественные инсиденталомы. Rios A. и соавт. [70] исследовали факторы риска, которые могут быть ассоциированы с возникновением «скрытых» карцином при нетоксическом многоузловом зобе. Анализ результатов оперативного лечения 672 больных показал, что главным фактором риска развития злокачественных инсиденталом, которые были выявлены авторами в 8.8% случаев, является облучение области шеи в детском возрасте. Авторы пришли к заключению, что риск возникновения карцином щитовидной железы не связан с наличием в ней доброкачественных узлов. Необходимо подчеркнуть, что такой вывод авторов согласуется с результатами многих других исследователей, которые были рассмотрены нами ранее [71], а именно – радиационное воздействие на тиреоидную ткань в детском возрасте является единственным фактором, в отношении которого четко установлена зависимость возникновения рака щитовидной железы. В работе Carpi A. и соавт. [72], специалистов одной из ведущих европейских эндокринологических клиник (г. Пиза, Италия), особо подчеркивается, что частота «скрытых» карцином, выявляемых при оперативном лечении больных (1.8 – 10%) не превышает таковую при аутопсийных исследованиях (2.7 – 24%). По мнению авторов, которое мы полностью разделяем, «эти данные доказывают, что наличие заболевания щитовидной железы не является фактором риска возникновения «скрытой» карциномы (за исключением С-клеточной гиперплазии в редких случаях синдрома МЭН 2б)». Как показывают результаты этих исследований, частота «скрытых» карцином, выявляемых как при наличии могоузлового зоба, так и отсутствии доброкачественных узлов, одинакова. Этот факт убедительно доказывает, что многоузловой зоб не является фактором риска развития злокачественных новообразований щитовидной железы, поэтому утверждение о том, что «при многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы», на наш взгляд, является спекулятивным и с клинической точки зрения необоснованным. Другой серьезный аспект проблемы заключается в том, что «… многоузловой зоб особенно часто встречается у лиц пожилого возраста, в связи с чем необходимо учитывать опасность оперативного вмешательства у таких больных, отягощенных многими сопутствующими заболеваниями; это особенно справедливо в отношении загрудинного зоба, требующего более сложного хирургического вмешательства» [2]. Кроме этого, при многоузловом зобе наиболее частым видом оперативного вмешательства является тиреоидэктомия или удаляется бóльшая часть железы, что в любом случае приводит к развитию гипотиреоза и обуславливает необходимость пожизненной заместительной терапии L-тироксином. Поскольку введение тиреоидных гормонов может сопровождаться рядом неблагоприятных эффектов, включая влияние на состояние скелета и сердца, а основная масса больных с многоузловым зобом – это пожилые люди, потенциальная опасность такого лечения существенно возрастает. Таким образом, доброкачественный характер нетоксического многоузлового зоба, что является самым главным, а также ряд других немаловажных факторов определяют стратегию лечения больных с этим зоболеванием, которая ничем не отличается от рассмотренных ранее принципов лечения больных с одиночными доброкачественными узлами : «Вообще говоря, лиц с бессимптомным эутиреоидным многоузловым зобом, у которых рак исключен, можно оставлять под наблюдением с ежегодной тщательной пальпацией и определением уровня ТТГ в сыворотке. При неуверенности в результатах пальпации можно использовать УЗИ» [2]. В этой части нашей дискуссии «научные» аргументы за оперативное лечение больных с доброкачественными узлами уже исчерпаны, однако «ставить точку» еще преждевременно. «При многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия» (без аргументации). Имеется множество работ, особенно из Турции, Австралии и некоторых клиник Италии, в которых целесообразность оперативного лечения больных с доброкачественными узлами, в том числе и многоузловым зобом даже не обсуждается, т. е. хирургическое лечение этих заболеваний считается само собой разумеющимся («общепринятым») [73]. Необходимо однако отметить, что и при таком подходе не наблюдается единого мнения. Основная дискуссия в этих работах разворачивается вокруг вопроса о том, что же лучше сделать – лобэктомию, субтотальную резекцию долей или все-таки полное удаление щитовидной железы [74, 75], поскольку, как утверждают Koyuncu A. и соавт. [76] : «Объем тиреодэктомии при лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы все еще остается противоречивым». Несложно догадаться, чему именно отдается предпочтение : «В нашей клинике почти тотальная тиреоидэктомия является принципиальным методом лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы» (не только узлов) - не без гордости заявляют другие турецкие специалисты [77]. Часть сторонников радикального лечения многоузлового зоба исходит из «гуманных» соображений, хотя приводимая ими аргументация, на наш взгляд, весьма своеобразна. Попробуем проследить логику авторов некоторых таких публикаций. «… – чтобы не было рецидивов». В работе Romano G. и соавт. [78] констатируется, что «узловые образования щитовидной железы являются наиболее частым видом эндокринной патологии у населения» (согласны, общеизвестный факт). Следующий тезис : «Хирургическое лечение больных показано при узловой дегенерации ткани железы или малоэффективности медикаментозного лечения, а также сочетании обоих факторов» (?). «При узлах щитовидной железы, как одиночных, так и множественных, предпочтительным хирургическим методом лечением является тиреоидэктомия, в соответствии с другими авторами» (ссылка на подобные работы). Далее : «Целью тотальной тиреоидэтомии является предотвращение рецидива узлов» (логично, поскольку узлу рецидивировать не в чем). И, в завершение логической цепи : «Поскольку вопрос о виде оперативного лечения - тиреоидэктомия или лобэктомия в случаях одиночных узлов все еще остается открытым, на основании своего опыта мы предпочитаем первое. При многоузловом зобе, безусловно, необходима тиреоидэктомия» (убедительно, чтобы рецидива не было наверняка). Морфологическое «обоснование» необходимости тиреоидэктомии при многоузловом зобе приведено в работе Ciuni S. и соавт. [79]. На основании результатов оперативного лечения 534 больных «авторами показано, что при многоузловом зобе наблюдается большой процент случаев, когда в процесс вовлечена вся ткань железы. Во многих областях казалось бы непораженной тиреоидной ткани при микроскопическом исследовании обнаруживаются участки, имеющие тенденцию к узлообразованию. Такие признаки заболевания свидетельствуют о том, что при отсутствии лечения оно будет рецидивировать». В подтверждение этому в работе Basili G. и соавт. [80] приводятся клинические «доказательства». В течение 15 лет авторы наблюдали 58 больных (!) с многоузловым зобом, которым была проведена нерадикальная операция (частичная резекция железы). Согласно результатам этого исследования, у 36.2% больных в дальнейшем не наблюдалось признаков рецидива узлов, у 60.3% вновь отмечена узловая трансформация остаточной ткани железы. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что «за редкими исключениями, при многоузловом зобе, без сомнения, поражается практически вся ткань железы, поэтому тотальная тиреоидэктомия является наиболее оптимальным методом лечения этого заболевания, даже в тех случаях, когда процесс ограничен только одной долей, а эутиреоидный статус легко достигается с помощью соответствующей заместительной терапии». Теперь предположим, что после нерадикальной операции по поводу многоузлового зоба в остаточной ткани железы вновь возникли те же доброкачественные узлы («рецидив»). Понятно, что необходимость повторной операции уже не обсуждается, поскольку «это само собой разумеется». Но что же «беспокоит» авторов публикаций ? «… – чтобы не было повторной операции, при которой большая частота осложнений». Как «гуманно» рассуждают Csaky G. и соавт. [81], «после традиционного вида операций при доброкачественных узлах (энуклеация или субтотальная резекция), может возникнуть рецидив заболевания. Повторная операция по поводу рецидива узлового зоба имеет высокий риск осложнений, таких как стойкий гипопаратиреоз и повреждение возвратного нерва. Вот почему при доброкачественной патологии щитовидной железы многие специалисты рекомендуют сразу же выполнять тиреоидэктомию». Аналогичной точки зрения придерживаются Sandonato L. и соавт. [82]. Они сравнили частоту операционных осложнений в двух группах больных, которым была проведена тотальная тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба. Согласно данным авторов, у больных первой группы, которым тиреоидэктомия выполнена как первичный метод лечения, частота осложнений была значительно меньше, чем во второй группе, где тиреоидэктомия проведена по причине рецидива узлов после нерадикальной первичной операции (субтотальной резекции железы). Ну а тех, кто все еще сомневается в необходимости радикального лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы, можно пристыдить отсутствием прогрессивного мышления и несовременными научными взглядами : «Тотальная тиреоидэктомия является логическим методом лечения многих пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включая тех больных, у которых в патологический процесс вовлечены обе доли железы и у которых имеется высокий риск рецидива, как при доброкачественном многоузловом зобе. В прежние времена риск осложнений при обширном оперативном вмешательстве и последующие проблемы адекватной гормональной заместительной терапии удерживали хирургов от проведения тотальной тиреоидэктомии. Однако, поскольку мы уже вошли в XXI столетие, то без всяких сомнений уверены, что технические аспекты безопасной тотальной тиреоидэктомии уже решены, а заместительная гормональная терапия и послеоперационное наблюдение легко доступны и точны. В будущем тотальная тиреоидэктомия, вероятнее всего, будет все чаще выполняться при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы» - с оптимизмом смотрят в будущее австралийские специалисты [83]. А теперь, уважаемый читатель, вернемся к началу нашей дискусии (к разделу «А вдруг это все равно рак ?») и еще раз внимательно посмотрим, какая часть населения останется без щитовидной железы и что из этого будет следовать при таком «логичном, убедительном, гуманном и современном» подходе к делу. С нашей точки зрения, чтение приведенных выше и им подобных публикаций, с одной стороны, невольно создает ощущение присутствия в театре абсурда, где средневековый суд инквизиции подробно и красочно обсуждает то, каким именно образом лучше казнить подсудимого, даже не рассматривая вопрос о его виновности или невиновности. В то же время, если посмотреть на проблему с другой стороны и сложить в одно целое все «аргументы», которые были приведены в настоящей работе, то, на наш взгляд, четко вырисовывается вполне логичная, хорошо приспособленная к реальной жизни «бизнес-Система» с упомянутым выше «фирменным» девизом своей деятельности : «Показание к операции на щитовидной железе – это наличие щитовидной железы !». Конечно же, мы отдаем себе отчет в том, что в настоящее время, к сожалению, реально противодействовать этой Системе крайне сложно, поскольку ее «питающая среда» находится не только в медицинской, но и социальной плоскости, являясь порочным наследием нашего прошлого общества – смесью тотальной бедности, безотвественности, безконтрольности, элементарного невежества и отсутствия уважительного отношения к человеческой Личности. Поскольку Система использует больного исключительно как «расходный материал» (материальный источник), ей не нужна качественная диагностика, напротив, она является ее главным врагом. При наличии узла, «не важно какого, потому что он в любом случае переродиться, поэтому в пункции нет необходимости» (буквальное выражение врача одной из областных больниц) значительно проще и выгоднее убедить «клиента» в необходимости операции, чем отказаться от соблазна ненужного хирургического вмешательства, но, тем самым, сохранить человеку здоровье и, как это нередко бывает, не оставить его один на один с серьезными послеоперационными проблемами. Безусловно, второй путь значительно сложнее и труднее, поскольку он предполагает наличие целого ряда очень непростых условий и прежде всего - коллектива высококвалифицированных опытных специалистов. Помимо этого, необходимо также высококачественное оборудование, современные методики исследований и еще многое, многое другое, что в большинстве своем создается «кровью и потом» годами и даже десятилетиями. Ну а самое главное – это, конечно же, должен быть иной стереотип мышления в отношении к больному человеку. Можно не сомневаться в том, что окажись на месте обычного больного сам сторонник радикализма или его близкий родственник, а это вполне может случиться с каждым, обязательно вспомнится уже достаточно подзабытая в наше время главная заповедь Врача – «Не навреди !». Итак, наша дискуссия о необходимости оперативного лечения больных с доброкачественной патологией щитовидной железы подходит к завершению, поскольку уже рассмотрены почти все имеющиеся аргументы и контраргументы «за» и «против» такой тактики лечения. С нашей точки зрения, современные научные и клинические данные убедительно доказывают нецелесообразность хирургического вмешательства у подавляющего большинства этих больных. Казалось бы, здравый смысл должен возобладать, однако, к сожалению, как это нередко бывает, можно начать «за здравие», а закончить «за упокой». Прислушаемся к проникновенному совету проф. Т. Майкла [84] («за здравие»): «Узлы, которые при ТАПБ определяются как злокачественные, должны быть удалены хирургически. Узлы с оценками «подозрение на малигнизацию» или «фолликулярная неоплазия» также подлежат резекции, поскольку до 20% из них оказываются злокачественными. Если узлы доброкачественные, осуществляется наблюдение за их размерами или за появлением обструктивных симптомов; сомнительна целесообразность применения ингибирующих доз экзогенного тиреоидного гормона из-за риска развития остеопороза». Тем не менее, далее («за упокой») : «Врачу приходиться встречаться с больными, которые предпочитают хирургическую резекцию узла даже при заключении о доброкачественности процесса, полученном при ТАПБ. Наш совет в таких случаях : никогда не становитесь преградой между готовым к работе хирургом и больным, который решился операцию, зная обо всех ее возможных осложнениях. Ложно-отрицательные результаты ТАПБ отмечаются в 1–6%; при вскрытии обнаруживаются до 35% случаев клинически нераспознанных папиллярных карцином щитовидной железы; обе ситуации, будучи выявленными, могут стать у некоторых больных причиной недоверия к медицине в целом». Таким образом, автор предлагает больному самостоятельно сделать выбор, при этом на одну чашу весов положен риск возможных осложнений оперативного лечения, на другую – «аргументы» «А вдруг это все равно рак ?» и «…необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы». Поскольку последние были подробно рассмотрены нами выше, остановимся на первом, а именно на осложнениях хирургического вмешательства. На наш взгляд, было бы наивно полагать, что при «убеждении» за оперативное лечение содержимое этой чаши весов каким-либо образом обсуждается с нашими больными - чтобы не «спугнуть клиента» об этом обычно стараются не говорить. Однако мы считаем, что наши больные, как и их американские «коллеги», при принятии важного для себя решения о дальнейшем «общении» с «готовым к работе хирургом» также имеют полное право «знать обо всех возможных осложнениях» такого выбора. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям