Учебные указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4-5 курсов специальности

Скачать 1.63 Mb. Название Учебные указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4-5 курсов специальности страница 3/6 Дата конвертации 20.03.2013 Размер 1.63 Mb. Тип Документы

Содержание Нисходящая колосовидная повязка для закрепления перевязочного материала в области левого плечевого сустава Остановка наружного кровотечения Техника выполнения перевязки раны Транспортная иммобилизация подручными Иммобилизация верхней конечности повязкой Вельпо при переломе левой ключицы Иммобилизация больного с переломом позвонков для транспортировки Иммобилизация больного с переломами костей таза для транспортировки При отсутствии вакуумных носилок укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. Мягкие носилки При транспортировке пострадавшего на значительное расстояние используют шину Дерябина Иммобилизация при переломе бедра шиной Дитерихса Неотложная помощь при гемотрансфузионных Гемотрансфузионные реакции. Легкие реакции Реакции средней тяжести Неотложная помощь при гемотрансфузионных реакциях Гемотрансфузионные осложнения Неотложная помощь при воздушной эмболии Неотложная помощь при тромбоэмболии Циркуляторная перегрузка. ... Полное содержание

^ Нисходящая колосовидная повязка для закрепления перевязочного материала в области левого плечевого сустава 1. Начинается с первого фиксирующего тура вокруг грудной клетки на уровне подмышек. 2. Бинт из подмышечной впадины здорового плеча идет наискось по передней поверхности грудной клетки на здоровое надплечье, опускается в подмышечную впадину больного плеча, проходит под мышкой вперед и вверх на спину и протягивается через подмышечную впадину здорового плеча. 3. Туры повторяют, идя вниз и несколько прикрывая предыдущие. 4. Фиксирующий тур на верхней трети плеча Повязка Дезо при переломе правой ключицы. 1. Встать лицом к пациенту 2. Вложить ватно-марлевые валики в подмышечную впадину и на область перелома ключицы, согнуть руку в локтевом суставе под углом 90С 3. Сделать первый фиксирующий тур через грудную клетку с захватом больного плеча, повторив его дважды 4. Второй тур вести со спины из левой подмышечной впадины на правое надплечье. 5. Третий тур опустить с правого надплечья по задней поверхности плеча, охватить снизу предплечье правой руки и, направляясь через левую подмышку, вести по спине на правое надплечье. 6. Четвертый тур опустить вниз по передней поверхности плеча и, охватывая локоть правой руки, вести по спине, возвращаясь на переднюю поверхность груди из-под левой подмышки. 7. Все туры, начиная со второго, повторить 3 раза 8. Повязку закончить циркулярным туром вокруг грудной клетки и фиксировать булавкой. Излишки бинта срезать. ^ ОСТАНОВКА НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Техника выполнения временной остановки кровотечения наложением кровоостанавливающего жгута: Конечность приподнимают. На конечность в месте наложения жгута помещают прокладку из мягкой ткани (одежды) без образования складок. Жгут можно накладывать на одежду пострадавшего, не снимая ее. Воспользоваться одним из способов наложения жгута: а) «Мужской» - жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой в 30-40 см ближе к середине. Затем жгут растягивают, подводят под конечность и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с нахлестом друг на друга, не натягивая, т.к. они служат лишь для укрепления жгута. б) «Женский» - первый тур жгута накладывают без натяжения, а натягивают второй тур, которым и сдавливают артериальные стволы. 4. Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным замком. 5. Под одним из туров жгута помещают записку с указанием даты и времени наложения жгута (час и минуты). 6. Провести транспортную иммобилизацию косыночной или лестничной шиной для профилактики вторичных ранних кровотечений. 7. Немедленно транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение. 8. При комнатной температуре жгут можно держать на нижней конечности до 2 часов, на верхней - до 1,5 часов; при более низкой температуре время сокращается (зимой в два раза меньше, чем летом). 9. При необходимости транспортировки пострадавшего более чем 1,5-2 часа следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут для восстановления коллатерального артериального кровотока. Накладывают жгут только при артериальном кровотечении. Кровоостанавливающий жгут накладывают выше раны. Критерии правильно наложенного жгута: Остановка артериального кровотечения. Прекращение периферической пульсации. Бледная и холодная конечность. Пальцевое прижатие магистральных сосудов на протяжении с целью временной остановки кровотечения: 1. Установить источник наружного кровотечения 2. При ранении конечностей пальцевое прижатие артерий производить выше раны, при ранении головы и шеи – ниже. 3. Прижать артерию можно пальцем или кулаком. Каждая минута промедления, особенно при массивном артериальном кровотечении может оказаться роковой, поэтому оправдана остановка кровотечения любыми способами, пренебрегая правилами стерильности. 4. Общая сонная артерия: первым пальцем или сведенным вместе 2-4 пальцами прижать к сонному бугорку поперечного отростка 6-ого шейного позвонка по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее середины. 5. Нижнечелюстная артерия: первым пальцем прижать к горизонтальной ветви нижней челюсти на границе задней и средней третей у переднего края большой жевательной мышцы. 6. Поверхностная височная артерия: первым пальцем прижать к височной кости ниже раны на 2 см кверху и впереди ушной раковины. 7. Затылочная артерия: первым пальцем прижать к затылочной кости ниже раны на 1,5-2 см сзади ушной раковины. 8. Лицевая артерия: первым пальцем прижать к нижней челюсти в 2 см кпереди от ее угла. 9. Подключичная артерия: прижать первым пальцем к первому ребру в надключичной области, проникая под ключицу на границе между медиальной и средней ее третями. 10. Подмышечная артерия: кулаком прижать в подмышечной области к головке плечевой кости 11. Плечевая артерия: первым пальцем к плечевой кости в борозде между двуглавой и трехглавой мышцами плеча с внутренней стороны на уровне средней трети. 12. Локтевая артерия: прижать первым пальцем к соответствующей кости на уровне нижней трети. 13.Лучевая артерия: прижать первым пальцем к лучевой кости в месте определения пульса. 14. Пальцевая артерия: первым пальцем прижать выше раны к соответствующей фаланге. 15. Аорта: сильное прижатие брюшного отдела к позвоночнику кулаком в области бедра. 16. Бедренная артерия: прижать двумя первыми пальцами или лучше кулаком, используя вторую руку и собственную массу тела, к горизонтальной ветви лобковой кости на уровне средины паховой складки тотчас ниже ее. 17. Подколенная артерия: прижать первым пальцем в подколенной ямке на уровне ее середины к мыщелкам бедра при полусогнутом коленном суставе. 18. Средняя большеберцовая артерия: двумя пальцами к наружной лодыжке 19. Задняя большеберцовая артерия: двумя пальцами к задней поверхности внутренней лодыжки. 20. Артерия тыла стопы: двумя пальцами прижать на середине между лодыжками к костям предплюсны. 21. После того, как артериальное кровотечение остановлено, готовят и осуществляют временную остановку кровотечения наложением резинового жгута. Временная остановка кровотечения наложением закрутки: Конечности придать возвышенное положение. На уровне наложения закрутки подложить кусок ткани. Выше раны при артериальном кровотечении и ближе к ней подводится полоска материала. Концы материи связываются сверху. Под узел вставляют палочку и, вращая ее, постепенно затягивают закрутку до остановки кровотечения. Свободный конец палочки фиксируется повязкой Под закрутку помещают записку с указанием даты и времени наложения. Производят адекватную иммобилизацию конечности и пострадавшего транспортируют в лечебное учреждение. Наложение давящей повязки при наружных венозных и капиллярных кровотечения: Кожу вокруг раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. На кровоточащую рану накладывают подушечки пакета перевязочного индивидуального, комок ваты в марле, матерчатый пелот. После этого проводят тугое бинтование. Для необходимого давления на мягкие ткани при бинтовании можно использовать прием перегиба бинта. Транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника. ^ ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРЕВЯЗКИ РАНЫ Уложить больного на кушетку, операционный стол. Снять пинцетом, придерживая сухим шариком кожу, поверхностные слои повязки, сбросить их в почкообразный лоток. Присохшую повязку отслоить шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода. После снятия поверхностных слоев повязки обильно смочить внутренний слой 3% раствором перекиси водорода. Промокшие салфетки осторожно снять пинцетом. Обработать кожу вокруг раны шариком, смоченным в растворе антисептика (спиртовой раствор хлоргексидина), от края раны к периферии. Взять другой стерильный пинцет. Произвести туалет раны: пинцетом или стерильным шариком удалить гной, промыть рану раствором антисептика (3% перекись водорода, фурацилин), осушить стерильным шариком. Пинцетом положить на рану стерильные салфетки с лечебным средством (в зависимости от стадии течения раневого процесса). Закрепить повязку с помощью бинта, клея или лейкопластыря. ^ ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПОДРУЧНЫМИ И ТАБЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ Иммобилизация верхней конечности косынкой при переломе ключицы: 1. Косынку располагают основанием по средней линии тела так, чтобы верхушка была направлена в сторону локтя больной руки, при этом один конец косынки свешивается вниз до колен, а другой лежит поперек ключицы больной стороны и свешивается сзади на спину. 2. Больную руку сгибают в локте на 90, укладывают впереди косынки, нижний конец которой проводят над здоровым надплечьем и связывают на шее с другим концом. 3. Верхушку косынки вытягивают из-под локтя и закрепляют булавкой. ^ Иммобилизация верхней конечности повязкой Вельпо при переломе левой ключицы: 1. Согнуть больную руку в локте под острым углом, локоть приподнять кверху, а кисть положить на здоровое надплечье так, чтобы она обхватывала надключичную область. 2. Бинт идет горизонтально, охватывая грудь и руку, подмышечную впадину здоровой стороны (т.е. от больной руки), затем косо по спине на больное надплечье, оттуда по наружной поверхности плеча к локтю, подхватывая его снизу и в подмышечную впадину здоровой стороны. 3. В дальнейшем три хода, начиная с оборота, обхватывающего грудь, повторяют, причем, горизонтальные ходы начинаются ниже, а вертикальные – кнутри от предыдущих. ^ Иммобилизация больного с переломом позвонков для транспортировки: 1. Осторожно укладываем пострадавшего на щит (доска, дверь, лист фанеры) или на обычные носилки с матерчатым полотнищем, уложив на них три-четыре связанные между собой лестничные шины 2. Щит или шины покрывают сложенным вдвое одеялом 3. Пострадавшего кладут на спину, при этом носилки ставят параллельно ему, с противоположной стороны 3-4 человека опускаются на одно колено и подводят под пострадавшего руки: под голову и лопатки, под поясницу и таз, под бедра и голень 4. Затем все одновременно поднимают пострадавшего, кто-нибудь подводит под него щит или жесткие носилки. 5. Под поясничный изгиб позвоночника желательно положить небольшой валик 6. Если нет возможности создать непрогибающуюся плоскость, то пострадавшего укладывают на живот на мягкие носилки, при этом под таз и грудь подкладывают валики. ^ Иммобилизация больного с переломами костей таза для транспортировки: 1. Вакуумные носилки: а) носилки раскрывают, осторожно перекладывают на них пострадавшего, закрепляют держатели б) под резиновый мешок до откачивания из него воздуха подкладывают в поперечном направлении на уровне коленных суставов валик в) носилки зашнуровывают, немного приподнимают туловище и откачивают воздух из резинотканевого мешка г) после придания носилкам необходимой жесткости валик убирают и прекращают поддерживать туловище д) укладывают на щит 2. ^ При отсутствии вакуумных носилок укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. а) обе ноги связывают между собой, предварительно уложив широкую ватно-марлевую прокладку между коленными суставами, а под ними помещают высокий валик б) под голову подкладывают валик в виде подушки 3. ^ Мягкие носилки: а) укладывают на мягкие носилки в положении «лягушки»: нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах под углом 45С и разводят в стороны б) под колени подкладывают валик из подушки, одежды, одеяло и т.д. в) важно привязать подколенный валик к носилкам, т.к. он легко смещается во время транспортировки. 4. ^ При транспортировке пострадавшего на значительное расстояние используют шину Дерябина а) она изготавливается из трех лестничных шин, связанных между собой б) концы шин, которые на 5-6 см длиннее стоп больного, изгибают под прямым углом в) на уровне подколенных ямок шины изгибают в противоположном направлении под углом 90 г) если проксимальные отделы шин длиннее бедер больного, их еще раз сгибают параллельно носилкам д) в целях предупреждения разгибания шин проксимальные и дистальные отделы связывают бинтом или тесьмой ^ Иммобилизация при переломе бедра шиной Дитерихса: 1. Раздвинуть бранши шины на такую длину, чтобы наружная половина упиралась верхним костылем в подмышечную впадину, а внутренняя - в промежность пострадавшего, а концы выступали за край подошвы на 10-12 см. 2. Фиксировать достигнутое положение браншей, вставив шпенек одной половины каждой бранши в соответствующее отверстие другой половины. 3. К внутренней поверхности обеих половин шины, промежностному и подмышечному костылям, прибинтовать ватные прокладки. 4. Внутреннюю и наружную половины шины нижними концами провести через проволочные скобы подстопника. 5. Подстопник фиксировать к подошвенной поверхности обуви. 6. Обе половины шины приложить и фиксировать к боковым поверхностям туловища и конечности специальными лямками. 7. С целью устранения провисания, лучшей иммобилизации и создания некоторого сгибания (50-100) в коленном суставе по задней поверхности конечности можно уложить отмоделированную обернутую ватой лестничную шину. 8. Через отверстие в нижней поперечной перекладине наружной половины шины пропустить закрутку. 9. Осторожно потягивая за стопу и закручивая закрутку произвести вытяжение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет исправлена, а костыли не упрутся в пах и подмышечную впадину. 10. Циркулярными ходами бинта окончательно фиксировать шину к туловищу и конечности. Иммобилизация шиной Крамера при переломе лодыжек: 1. Связать две шины (длиной 120 см) вместе по длине. 2. Изогнуть нижний конец сдвоенной шины на расстоянии 10-15 см от конца. 3. Приложить выполненную удлиненную шину к наружной поверхности поврежденной конечности и к боковой поверхности туловища до подмышечной впадины. 4. Приложить вторую шину по внутренней поверхности бедра (от промежности до пятки). 5. Отмоделировать третью шину так, чтобы имелось углубление для пятки, икроножной группы мышц и небольшой угол сгибания в коленном суставе, после этого согнуть дистальный конец шины на расстоянии 25-30 см от края под углом 900. 6. Приложить последнюю отмоделированную шину к задней поверхности поврежденной конечности. 7. Уложенные на конечность шины укрепить бинтовой повязкой. Иммобилизация больного шиной Крамера при переломе костей предплечья: 1. Согнуть шину (длиной 80 см) на уровне локтевого сустава под углом 900. 2. Обернуть шину ватой и бинтом. 3. Кисть пострадавшего повернуть ладонью к туловищу и фиксировать в положении тыльного сгибания в лучезапястном суставе. 4. Со стороны ладони вложить ватно-марлевый валик для удержания пальцев в полусогнутом состоянии. 5. На всем протяжении шину прибинтовать к конечности. 6. Конечность подвесить на косынке. Иммобилизация шиной Крамера при переломе плеча: 1. Обернуть шину (длиной 120 см) ватой, укрепив последнюю бинтом. 2. К концу шины (по углам) привязать две марлевые тесемки длинной по 75 см. 3. На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнуть шину под прямым углом. 4. Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение). 5. Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям. 6. Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны - получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и надплечий. 7. Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего. 8. Вывести поврежденное плечо вперед на 300. 9. В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ваты. 10. Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины (на предплечье). 11. В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик. 12. Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой. ^ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ Переливание компонентов крови широко применяется в клинической практике и при соблюдении соответствующих требований яв­ляется относительно безопасным и эффективным лечебным методом. Осложнения, возникающие после гемотрансфузий, представляют угрозу для здоровья и жизни больных и могут закончиться смертью. ^ Гемотрансфузионные реакции. В зависимости от причин возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические реакции. Реакции обычно начинаются во время транс­фузии или через 20-30 мин после нее и могут продолжаться до нескольких часов. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые реакции. ^ Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела до 1°С, головной болью, болями в мышцах конечностей, ознобом и недомо­ганием. Данные проявления кратковременны и обычно самостоятельно проходят без лечебных мероприятий. ^ Реакции средней тяжести протекают с повышением температуры те­ла на 1,5-2 °С, учащением пульса и дыхания, ознобом, иногда крапивницей. При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2°С, наблюдаются выраженный озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки Квин­ке, лейкоцитоз. ^ Неотложная помощь при гемотрансфузионных реакциях: - прекращение трансфузии, если реакции возникли во время вливания - введение антигистаминных препаратов (ПИПОЛЬФЕН, СУПРАСТИН, ДИМЕДРОЛ), чаще всего в составе литической смеси вместе с анальгином и папаверином. - внутривенное введение кортикостероидов (ПРЕДНИЗОЛОН, ДЕКСАМЕТАЗОН, ГИДРОКОРТИЗОН), 10% раствора кальция хлорида - при коллапсе дополнительно вводят сердечно-сосудистые средства (КОРДИАМИН, КОФЕИН, СУЛЬФОКАМФОКАИН). - При тяжелых реакциях необходимо назначить наркотические анальгетики (ПРОМЕДОЛ, ОМНОПОН) - При анафилактическом шоке дополнительно вводятся гемодинамические кровезаменители (РЕОПОЛИГЛЮКИН, ЖЕЛАТИНОЛЬ), адреналин внутривенно, бронхолитики (ЭУФИЛЛИН). ^ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Погрешности в методике трансфузии: Воздушная эмболия. Возникает из-за проникновения в вену больного вместе с трансфузионной средой воздуха. Воздушная эм­болия может возникнуть в результате неправильного заполнения системы перед трансфузией; несвоевременной остановки трансфузии при переливании компонентов крови под давлением или при вливании в центральные вены у пациентов с отрицательным ЦВД. Клинически осложнение проявляется внезапным ухудшением состояния больного во время трансфузии. Появляются одышка, интенсив­ные боли в грудной клетке, цианоз лица, снижается АД. ^ Неотложная помощь при воздушной эмболии: - прекратить трансфузию - придать больному положение головным концом вниз - введение дыхательных аналептиков (БЕМЕГРИД, ЭТИМИЗОЛ) - введение сердечно-сосудистых средств (КОРДИАМИН, СУЛЬФОКАМФОКАИН) - ингаляция увлажненного кислорода - при остановке дыхания – ИВЛ, непрямой массаж сердца. Тромбоэмболия. Развивается при попадании в вены различной величи­ны сгустков, образующихся в переливаемой эритроцитарной массе или за­несенных с током крови из тромбированных вен больного. Клиническая картина: боли в грудной клетке, кровохарканье, лихорадка. ^ Неотложная помощь при тромбоэмболии: - немедленное введение фибринолитиков (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа), антикоагулянтов (ГЕПАРИН), - введение сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков - респираторная поддержка ^ Циркуляторная перегрузка. Проявляется кардиоваскулярной недостаточностью. В ходе трансфузии появляются затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, наблюдается цианоз лица, снижается АД, возникают тахикардия, аритмия, значительно возрастает ЦВД. ^ Неотложная помощь при циркулярной перегрузке: - прекратить гемотрансфузию -внутривенно ввести раствор строфантина или коргликона, быстродействующие диуретичес­кие препараты (лазикс), вазопрессорные амины (норадреналин, мезатон), придать больному возвышенное положение. ^ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО ХАРАКТЕРА Гемотрансфузионный шок. Наиболее тяжелое осложнение, которое развивается при переливании компонентов крови, несовместимых по антигенным свойствам. Эта несовместимость чаще всего обусловлена гемоли­зом перелитых эритроцитов донора в связи с воздействием на них антител реципиента, но причиной гемолиза могут быть также антитела донора с высоким титром, содержащиеся в переливаемой плазме, которые разрушают эритроциты реципиента. ^ Несовместимость эритроцитарной массы по антигенам АВО. Первые признаки могут появиться уже через 30-60 сек при переливании иногруппной трансфузионной среды. Осложнение начинается с возникновения симптомов ре­активного характера: боли в грудной клетке, животе, пояснице, кратковре­менное возбуждение. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, типичные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза, которая вы­ражается в появлении желтушной окраски кожи, склер и слизистых оболо­чек, коричневом окрашивании мочи, повышенном количестве гемоглобина в сыворотке крови. Характерным признаком гемотрансфузионного шока служит появле­ние симптомов диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Они проявляются кровотечениями различной степе­ни выраженности и продолжительности, диффузными кровотечениями из операционной раны, слизистых оболочек, мест инъекций. Могут наблю­даться геморрагические выпоты в грудную и брюшную полости, кожные кровоизлияния, гематурия, кровоизлияния в жизненно важные органы. В результате общих гемодинамических расстройств и ухудшения гемореологических свойств развивается стойкий спазм почечных артериол, кровоток через капилляры уменьшается в 10-20 раз. Это приводит к нару­шению клубочковой фильтрации, кислородному голоданию и гипоксическому отеку почечной паренхимы. В дистальных почечных канальцах осаж­дается гемоглобин в виде кислого гематина. Вследствие этого могут воз­никнуть дегенеративные изменения в почках с развитием острой почечной недостаточности. Нарушения функции почек выявляются уже с 1—2-го дня после проведения трансфузии. Количество выделяемой за сутки мочи уменьшается до 50-200 мл. Моча становится темной из-за присут­ствия метгемоглобина, метгемальбумина, кислого гематина, содержит большое количество белка и зернистых цилиндров. При полном прекращении диуреза развивается уремия, больные погибают от острой почечной недостаточности на 3-15-й день после трансфузии. При переливании несовместимых компонентов крови у больных под наркозом первыми признаками являются выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета. ^ Несовместимость эритроцитарной массы по антигенам системы резус. Может произойти при повторном введении резус-отрица­тельным реципиентам резус-положительной эритроцитарной массы или при первичной трансфузии данной среды резус-отрицательной женщине, у которой была беременность резус-положительным плодом. Клинические проявления этого вида осложнений отличаются от предыдущего более по­здним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным гемолизом. Кроме несовместимости крови по групповым факторам системы АВО и резус-фактору причиной осложнений при переливании эритроцитарной массы может явиться несовместимость по другим ан­тигенам системы резус. Эти осложнения характеризуются замедленным внутрисосудистым гемолизом с гемодинамическими расстройствами, ре­активными проявлениями, гемоглобинурией, желтухой, нарушением функ­ции почек и печени различной тяжести. Острая почечная недостаточность протекает с симптомами уремической интоксикации, расстройствами вод­но-электролитного баланса и КОС. ^ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОМ ШОКЕ прекра­щение переливания несовместимой трансфузионной среды в целях сти­муляции сердечно-сосудистой деятельности и замедления реакции анти­ген-антитело вводятся сердечно-сосудистые средства (кордиамин 2 – 4 мл, сульфокамфокаин 2 мл, для поддержания ОЦК и стабилизации микроциркуляции - гемодинамические кровезаменители (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль), корректоры КОС (бикарбонат натрия, лактасол), полиионные растворы (раствор рингера, ацесоль). Объем инфузионной терапии должен соответствовать диурезу и контролироваться величиной ЦВД. - медикаментозные средства 1 очереди:- преднизолон (80 -120 мг), эуфиллин 2,4% - 10 мл, лазикс – 100 мг. - паранефральная новокаиновая блокада. - массивный плазмаферез ( в условиях стабильной гемодинамики) При необходимости коррекции глубокой анемии проводят переливание индивидуально подобранных от­мытых эритроцитов. С первых суток возникновения осложнения необходимо назначение гепарина внутривенно (ориентироваться на показатели коагулограммы). В случае прогрессирования почечной недостаточ­ности требуется применение гемодиализа. ^ НЕДОБРОКАЧЕСТВЕННОСТЬ ТРАНСФУЗИОННОЙ СРЕДЫ Бактериальное загрязнение компонентов крови. Чаще всего проис­ходит в процессе их заготовки. Клинически осложнение проявляется непо­средственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Прева­лирует симптомокомплекс тяжелого шока и крайне тяжелого токсикоза (резкое повышение температуры тела, цианоз, затемнение сознания, судо­рожное подергивание мышц, резкое падение АД, тахикардия, рвота, боли в животе, диарея). В дальнейшем развиваются полиорганная недостаточ­ность, ДВС-синдром. При несвоевременном и неправильном лечении больные погибают в первые сутки, а в большинстве случаев - в течение 3-7 дней. Лечение проводится незамедлительно в условиях отделения реанима­ции и включает: прекращение трансфузии загрязненной среды назначение антибиотиков широкого спектра действия в максимально возможных дозах, с учетом чувствительности микроорганизмов. противошоковых, дезинтоксикационных и сердечно-сосудистых средств, кортикостероидов, реологиче­ски активных препаратов, солевых растворов и щелочи. Наряду с этим ре­комендуется применение плазмафереза в больших объемах. при развитии септического шока – стандартная противошоковая терапия ^ Цитратная и калиевая интоксикация. При трансфузиях больших количеств эритроцитарной массы или плазмы, заготовленных с использо­ванием натрия цитрата, возникают гемодинамические нарушения, вызван­ные гипокальциемией. и проявляется следующими симптомами: тремор, судороги, учаще­ние пульса, снижение АД. При дальнейшем нарастании дефицита кальция появляются тонические судороги, нарушение дыхания вплоть до его оста­новки, брадикардия с возможным переходом в асистолию. Лечение данного осложнения осуществляют введением 10-20 мл 10% раствора кальция хлорида. Чтобы предотвратить развитие цитратной ин­токсикации, производят капельное вливание консервированных компонен­тов крови и внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида по 5 мл на каждые 500 мл цитратной трансфузионной среды. Гиперкалиемия может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин) длительно хранившейся эритроцитарной массы. Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии и аритмии с характерными изменениями на ЭКГ. Избыток калия в организ­ме - опасное состояние, которое требует немедленного лечения. ^ Неотложная помощь: Внутривенно вводят лазикс и концентрированные растворы глюкозы с ин­сулином. Применяют кальция глюкопат как физиологический антагонист калия, растворы натрия хлорида. ^ Синдром массивных трансфузий. Под термином «массивная трансфу­зия» следует понимать введение за короткий период (до 24 ч) в кровенос­ное русло реципиента до 3 л цельной крови от многих доноров. При этом в организме реципиен­та наступают сдвиги в иммунологических реакциях. При массивных гемотрансфузиях реакция плазменно-белковой (антигенной) несовместимости приобретает опасный характер. После такого переливания крови наблюда­ются антитела против лейкоцитов и лимфоцитов. Отрицательное влияние массивных трансфузий, прежде всего цельной крови, выражается в развитии ДВС-синдрома и патологического депонирования крови (секве­страция крови донора и реципиента). Местом преимущественной секвест­рации плазмы и эритроцитов служат легкие. Клиническими проявлениями синдрома массивных трансфузий явля­ются нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообраще­ния, а также на уровне капиллярного, органного кровотока - сосудистый коллапс, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия; выраженные изменения в системе гемостаза - кровоточивость раны, снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, тромбоцитов, повы­шение фибринолитической активности; при изучении крови - метаболиче­ский ацидоз, гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижение содержания гам­маглобулина и альбумина. Нарастают явления печеночно-почечной недо­статочности. Лечение: В начальной стадии ДВС-синдрома целесо­образно применение гепарина под контролем коагулограммы. Проводят переливание свежезамороженной плазмы, препаратов, улучшающих рео­логию (реополиглюкин, реомакродекс, трентал, персантин). Назнача­ются ингибиторы протеаз трасилол, контрикал. Важным методом терапии является обменный плазмаферез с замещением донорской свежезаморо­женной плазмой. ^ Синдром острой легочной недостаточности. После 5-7 дней хране­ния в консервированной эритроцитарной массе образуются микросгустки и агрегаты форменных элементов, число которых постепенно нарастает. При внутривенном переливании такой эритроцитарной массы может наступить эмболизация легочных капилляров с развити­ем синдрома острой легочной недостаточности - «шокового легкого». Клинически у больного появляются признаки отека легких: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких. Для профилактики рекомендуются применение специальных микро­фильтров с величиной пор менее 40 мкм (обычный фильтр имеет диаметр пор 160 мкм), проведение сорбции переливаемой эритроцитарной массы, ис­пользование трансфузионной среды со сроком хранения не более 7-10 суток. ^ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С КРИТИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЕМ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Алгоритм осмотра пострадавшего на месте происшествия: 1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей. 2. Определение частоты и характера дыхания, определение показаний перевода на ИВЛ (тахипное свыше 35 дыханий в мин., возбуждение или кома, цианоз или землистый цвет кожи, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне выраженного диспное и гиповентиляции, тахикардия или брадикардия, расширение зрачков). 3. Оценка гемодинамики (пульс, АД, индекс шока, ЦВД). При наличии большого количества пострадавших ориентировочно об уровне систолического АД можно судить по величине пульса. Если пульс определяется на лучевой артерии, АДс выше 80 мм рт. ст., если пульс определяется только на сонной артерии, АДс выше 60 мм рт. ст. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе можно определить по индексу шока (Алговера): отношение частоты пульса к величине систолического АД (табл.1). Таблица 1 Определение степени шока по индексу шока Индекс шока Степень шока ОЦК (%) Объём кровопотери (мл) 0,8 I 10% 500 0,9-1,2 II 20% 1000 1,3-1,4 III 30% 1500 >1,5 40% >2000 4. Оценка неврологического статуса. Оценку органов чувств можно провести по шкале мозговой комы (Глазго, Таблица 2). 5. Осмотр наружных повреждений и количественная оценка тяжести (шокогенности) локальных травм Таблица 2 ^ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО Тест-симптом Количество баллов 1. Открывание глаз Произвольное На обращенную речь На болевой стимул Отсутствует 4 3 2 1 2. Двигательная реакция выполняет команды целенаправлена на болевой раздражитель нецеленаправлена на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует 6 5 4 3 2 1 3. Речь Ориентированная полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует 5 4 3 2 1 Общая сумма и прогноз Благоприятный – 10-15 баллов Неблагоприятный 3-5 балла ^ ТЕХНИКА РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КРИТИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЕМ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: 1. Запрокинуть голову больного назад, подложив одну руку под его шею, а другую располагая на лбу для выпрямления дыхательных путей 2. Подбородок больного захватить двумя руками и вывести вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних 3. Слегка приоткрыть рот для облегчения вдувания воздуха в дыхательные пути пациента. Затем проводят ИВЛ (рот-в-рот или аппаратная ИВЛ). Для предупреждения западения языка можно использовать S-образные воздуховоды. В экстренных случаях: интубация трахеи или трахеотомия или коникотомия. Проведение искусственной вентиляции легких методом «рот в рот»: 1. Под плечи больного подложить валик (свернутую валиком простынь). 2. Запрокинуть голову больного. 3. Нажимая под углы нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть вперед. 4. Открыть рот больного и пальцами удалить возможные инородные тела из полости рта больного. 5. При наличии слизи в полости рта, слизь удалить электроотсосом. 6. Одной рукой придерживая выведенную челюсть, второй рукой зажать нос больного. 7. Открытый рот реаниматора плотно прижать к открытому рту больного. 8.Через нос сделать вдох и с усилием выдохнуть в рот больного. 9. Открыть нос больного. 10. Чередуя с искусственным массажем сердца продолжить выполнять операции действия пп. 8 и 9 Проведение искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного мешка АМБУ 1. Больного уложить спиной на жесткую поверхность, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, повернуть голову набок и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей 2. Мешок или мех соединить через гофрированный шланг с маской или воздуховодом. 3. Маску прижать большим и указательным пальцами правой кисти к лицу, закрывая рот и нос, а остальными тремя пальцами за подбородок удерживать нижнюю челюсть. 4. Второй рукой сжать мешок (Амбу) или мех, после чего маску отнять от лица, а мех растянуть. 5. Повторять эти действия до появления спонтанного дыхания с частотой 18 в минуту. Вдох происходит во время сжимания мешка или меха (внутрь можно 400-1500 мл воздуха), выдох происходит пассивно в атмосферу. При выдохе мешок заполняется воздухом самостоятельно, а мех за счет растягивания руками. Выдох должен быть в два раза дольше вдоха. ^ Проведение закрытого массажа сердца: 1. Больного немедленно уложить спиной на жесткую поверхность и снять стесняющую одежду. 2. Встать с правой стороны от больного, проксимальную часть разогнутой кисти положить на нижнюю треть грудины левее ее, вторую ладонь расположить на тыле первой перпендикулярно ей. 3. На разогнутых в локтевых суставах руках, используя собственную массу тела, надавливать на грудную клетку в виде толчка, прогибая переднюю поверхность грудной клетки на 2-5 см. 4. После толчка руки отнять, чтобы не препятствовать расправлению грудной клетки 5. Надавливание повторять с частотой 60 раз в мин до появления пульса на общей сонной артерии. 6. При выполнении реанимационных мероприятий одним реаниматором соотношение количества вдуваний: надавливаний составляет 2:15, двумя реаниматорами: 1:5. ^ ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ Уложить больного на кушетку, операционный стол. Одеть стерильные перчатки. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. Отграничить операционное поле стерильным бельем. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Заменить перчатки. Рану отграничить стерильной простыней. Заменить инструментарий. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). Наложить сухую асептическую повязку. ^ ТЕХНИКА СНЯТИЯ КОЖНЫХ ШВОВ Уложить больного на кушетку, операционный стол. Пинцетом снять повязку. С помощью другого стерильного пинцета обработать швы стерильным шариком с раствором антисептика (йодонат, спиртовый раствор хлоргексидина). Захватив узел шва пинцетом, легким потягиванием вывести подкожную часть нитки (обычно белого цвета в отличие от накожной части темного цвета). Подведя острую браншу стерильных ножниц под белую часть нити, рассечь ее у поверхности кожи. Шов удалить. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов необходимо свернуть пинцетом и бросить в таз с грязным материалом. Линию швов обработать раствором антисептика (йодонат, спиртовый раствор хлоргексидина). На линию швов положить стерильную салфетку. Закрепить повязку с помощью бинта, клея или лейкопластыря. ^ ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРЕВЯЗКИ РАНЫ Уложить больного на кушетку, операционный стол. Снять пинцетом, придерживая сухим шариком кожу, поверхностные слои повязки, сбросить их в почкообразный лоток. Присохшую повязку отслоить шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода. После снятия поверхностных слоев повязки обильно смочить внутренний слой 3% раствором перекиси водорода. Промокшие салфетки осторожно снять пинцетом. Обработать кожу вокруг раны шариком, смоченным в растворе антисептика (спиртовый раствор хлоргексидина) от края раны к периферии. Взять другой стерильный пинцет. Произвести туалет раны: пинцетом или стерильным шариком удалить гной, промыть рану раствором антисептика (3% перекись водорода, фурацилин), осушить стерильным шариком. Пинцетом положить на рану стерильные салфетки с лечебным средством (в зависимости от стадии течения раневого процесса). Закрепить повязку с помощью бинта, клея или лейкопластыря. ^ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ В первую очередь долж­на быть оказана помощь при угрожающих жизни патологических состоя­ниях (выраженные нарушения жизнедеятельности после электротравмы, тяжелые поражения органов дыхания, отравление токсическими продукта­ми горения, тепловой коллапс, глубокие ожоги более 20% поверхности те­ла). Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах лица пламе­нем часто имеются ожоги слизистой оболочки верхних дыхательных пу­тей. При тяжелых поражениях нарушаются глубина и ритм дыхания, ино­гда, хотя и очень редко, развивается острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани. На месте травмы надо хотя бы ориентировоч­но оценить площадь и глубину ожоговой раны, чтобы определить объем противошоковой терапии на догоспитальном этапе. ^ Алгоритм действия при ожогах: 1.При термических ожогах необходимо, прежде всего, немедленно пре­кратить действие высокотемпературного поражающего агента, теплового излучения и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если одежду снять не удается, пламя следует погасить, плотно накрыв горящий участок одея­лом либо заставить пострадавшего лечь на землю или любую поверхность, прижав к ней горящие места. Можно сбить пламя, катаясь по земле, пога­сить его струей воды, а если рядом имеется водоем или другая емкость, на­полненная водой, погрузить пораженный участок или часть тела в воду. Ни в коем случае не следует бежать в воспламенившейся одежде, сбивать пла­мя незащищенными руками. Охладить участок ожога струей воды, прикладыванием хо­лодных предметов и др. При общем перегревании нужно расстегнуть или снять одежду (в теплое время года), положить на голову лед или холодный компресс. На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки, предпочтительно ватно-марлевые. При отсутствии стерильных перевязоч­ных средств можно использовать любую чистую ткань (полотенце, просты­ню) При ожогах кистей необходимо как можно раньше снять кольца, которые в дальнейшем из-за развития отека могут привести к сдавлению и ишемии пальцев. Одежду с обожженных областей не снимают, а разрезают по швам и осторожно удаляют. Снимать всю одежду, особенно в холодную погоду, не следует, поскольку пострадавшие с обширными ожо­гами и без того испытывают чувство холода. Во всех случаях должны быть введены обезболивающие средства (промедол, пантопон). При отравлении токсическими продуктами горения и поражении орга­нов дыхания необходимо прежде всего обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и верхних дыхательных путей чаще всего доста­точно удалить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западание языка, раскрыть рот и ввести воздуховод. ^ УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ НОСА Инородные тела полости носа весьма разнообразны и встречаются преимущественно у детей от 2 до 5 лет, однако могут быть обнаружены в любом возрасте. Различают следующие группы инородных тел полости носа: введенные в полость носа самим пострадавшим, чаще они бывают у детей (пуговицы, шарики, куски бумаги, семечки, монеты, бусинки и т.д.); введенные в полость носа чужой рукой – во время игры, при врачебных манипуляциях (куски ваты, тампоны, обломки хирургических инструментов); случайно попавшие в носовую полость (через вход в нос, через хоаны при рвоте, а также острицы, аскариды, пиявки); попавшие в полость носа при травме, когда нарушается целостность стенок полости У детей в полости носа могут оказаться зубы (резцы и клыки), которые врастают туда из зубных зачатков в результате их инверсии (гетеротропии). В большинстве случаев инородные тела располагаются в нижнем носовом ходе и, если до этого не предпринимались попытки их извлечь, в передних отделах полости носа. В задних отделах находятся инородные тела, попавшие в нос со стороны носоглотки (например, при рвоте). ^ Клиническая картина и диагностика инородных тел полости носа. Диагностика проводится на основании сбора подробного анамнеза, передней риноскопии, пальпации инородного тела металлическим зондом, при необходимости – эндоскопического обследования полости носа и носоглотки, рентгенографии. При наличии инородного тела в полости носа (чаще это односторонний процесс) отмечаются затруднение носового дыхания через соответствующую половину носа, гнойные выделения из нее, чихание, слезотечение. При нахождении в носу небольших гладких инородных тел могут отсутствовать какие-либо неприятные ощущения. В дальнейшем, в результате выпадения солей кальция вокруг инородного тела образуется камень (ринолит). Остроконечные или набухающие инородные тела (горох, фасоль) бывают причиной болей в носу, головной боли, носового кровотечения. При нахождении инородного тела в средних отделах носовой полости наблюдается потеря обоняния. Нелегко установить диагноз в тех случаях, когда слизистая оболочка полости носа набухла и кровоточит или уже образовались грануляции, прикрывающие инородное тело. Металлические и другие контрастные инородные тела удается обнаружить при рентгенографии, которая в случае необходимости выполняется в двух или трех проекциях. Пребывание инородного тела в полости носа может вызвать следующие осложнения: аспирация инородного тела; острый гнойный ринит с характерным неприятным запахом, который обусловлен развитием анаэробной флоры; острый или хронический средний отит; острый или хронический синусит; остеомиелит. Удаление инородного тела из носа можно начать с попытки его высмаркивания или продувания баллоном Политцера через свободную половину носа (у детей старше 5 лет). Если таким путем не удается достигнуть желаемого результата, то показано инструментальное удаление. Для того чтобы удалить инородное тело из носа, следует провести анемизацию (раствором адреналина или другим сосудосуживающим средством) и анестезию (раствором лидокаина, дикаина и др.) слизистой оболочки. Извлечение инородных тел вслепую недопустимо, поскольку приводит и излишним травмам, кровотечениям и проталкиванию их в носоглотку, что сопряжено с опасностью аспирации. При удалении инородного тела у ребенка, его необходимо хорошо фиксировать. Не следует удалять тело округлой формы корцангом или пинцетом (при смыкании браншей инструмента инородное тело продвигается вглубь). Щипцеподобными инструментами извлекают только плоские инородные тела, либо мягкие предметы: ватные шарики, бумагу и др. Округлые инородные тела удаляют крючковидным изогнутым на конце пуговчатым зондом (рис.1.). При передней риноскопии инструмент заводят поверх предмета, направляя крючок зонда ко дну полости носа позади предмета, и извлекают его, приподнимая кверху находящийся в руке конец зонда и выталкивая постороннее тело движением сзади наперед. ^ Рис.1. Удаление инородного тела из носа Вклинившиеся инородные тела больших размеров и ринолиты необходимо удалять под общим обезболиванием, предварительно раздробить их и извлекать по частям. Пиявок, аскарид удаляют щипцами или пинцетом. Остриц, попавших в полость носа из желудка, уничтожают путем смазывания слизистой оболочки полости носа ментоловым маслом, после чего извлекают пинцетом. Для удаления железных предметов можно применить магниты. Для профилактики инородных тел носа необходимо исключить из обихода детей младшего возраста мелкие предметы. Родителям и детям старшего возраста нужно разъяснять опасность попадания инородных тел в полость носа. Для предупреждения появления инородных тел при оперативных вмешательствах в полости носа требуется осторожность и внимание хирурга и медсестры. ^ ПЕРЕДНЯЯ ТАМПОНАДА ПОЛОСТИ НОСА Передняя тампонада полости носа проводится при носовом кровотечении. Носовое кровотечение – распространенное патологическое состояние, осложняющее течение многих заболеваний. Непосредственной причиной кровотечения является нарушение целостности сосудов слизистой оболочки полости носа. Причины носового кровотечения могут быть местными и общими. ^ Местные причины носового кровотечения: Все виды травм носа и внутриносовых структур, включая травму слизистой оболочки (при попадании инородного тела, операционные либо, травмы при лечебно – диагностических манипуляциях в полости носа: пункции и катетеризации околоносовых пазух, назотрахеальной интубации, назогастральном зондировании, эндоскопии и др); Процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа (острые и хронические риниты, синуситы, аденоидные вегетации); Дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа (атрофические формы ринита, выраженное искривление либо перфорация носовой перегородки); Новообразования полости носа или носоглотки (ангиомы, ангиофибромы, кровоточащий полип носовой перегородки злокачественные опухоли, специфические гранулемы). Достаточно разнообразны причины общего характера, способные привести к носовым кровотечениям. ^ Общие причины носового кровотечения: Заболевания сердечно – сосудистой системы (гипертоническая болезнь и симптоматические гипертонии, пороки сердца и аномалии сосудов с повышением кровяного давления в сосудах головы и шеи, атеросклероз). Коагулопатии, геморрагические диатезы и заболевания системы крови, гипо- и авитаминозы. Гипертермия в результате острых инфекционных заболеваний, тепловом и солнечном ударе, при перегревании. Патология, возникшая в результате резких перепадов барометрического давления (летчики, водолазы, альпинисты и др.). Некоторые гормональные дисбалансы (ювенильные и викарные кровотечения при беременности). Указанные местные и общие факторы у разных больных могут сочетаться в различных вариантах. ^ Клиническая картина носового кровотечения: Прямые признаки кровотечения – визуально определяемое истечение крови из просвета ноздрей наружу и/или натекание крови из носоглотки в ротоглотку, что обнаруживают при фарингоскопии. Симптомы причинной патологии (отражают выраженность, стадию и форму заболевания или травму). Признаки острой кровопотери, которые зависят от особенностей кровотечения (локализация, интенсивность), объема потерянной крови, преморбидного состояния, возраста и пола пациента. Носовые кровотечения по локализации могут быть передними и задними. Переднее кровотечение чаще всего возникает из передних отделов носовой полости, обычно из зоны Киссельбаха. Вторая наиболее распространенная локализация – передние отделы нижней носовой раковины. Заднее кровотечение возникает из задних отделов носовой полости или носоглотки – обычно нижней носовой раковины или свода полости носа. В зависимости об объема степень кровопотери при носовых кровотечениях подразделяют на незначительную, легкую, среднетяжелую, тяжелую или массивную. Диагностика носового кровотечения включает в себя: Анамнез Данные объективного обследования (обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых, состояние ССС, АД) Рино – и фарингоскопию – для установления источника кровотечения и характера изменений в полости носа Одним из принципов медицинской помощи при носовом кровотечении является быстрейшая остановка кровотечения для предотвращения нарастания кровопотери. ^ Показанием для передней тампонады полости носа служат: Подозрение на «заднее» кровотечение. Неэффективность простейших методов остановки «переднего» носового кровотечения в течение 15 минут. Передняя тампонада производится марлевым тампоном шириной 1 см, длиной 60 – 90 см. Для усиления гемостатического эффекта тампон пропитывают 5 – 10 % раствором эпсилон – аминокапроновой кислоты или другим веществом, обладающим гемостатическим действием. Используя носовое зеркало, марлевый тампон вводят при помощи коленчатого пинцета в полость носа вдоль его дна и носовой перегородки на глубину до 6-7-ми см. Необходимо следить, чтобы конец пинцета был направлен параллельно дну полости носа, а не его своду (т.е. к решетчатой пластинке). Извлекают пинцет из полости носа, захватывают им тампон, отступя от преддверия на 6-7 см и продвигают его вдоль дна носа и носовой перегородки, повторяют этот прием несколько раз, пока сложенный в виде «гармошки» тампон плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона, не помещающийся в полость носа, срезают. На нос накладывают пращевидную повязку. де Передний тампон в полости носа держат 24-48 часов. Помимо марлевых тампонов для передней тампонады полости носа используют пневматический тампон, состоящий из двух резиновых баллончиков; эластический тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, заполненного поролоном; синус – катетер «Ямик». После проведения передней тампонады полости носа необходимо оценить её эффективность, признаком которой служит отсутствие кровотечения не только наружу, но и по задней стенке глотки (проверяют при фарингоскопии). ^ УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ УХА Инородные тела наружного слухового прохода чаще всего встречаются у детей, когда во время игры они вкладывают себе или сверстникам различные предметы: пуговицы, шарики, горошины, косточки, бумагу и др. Большинство инородных тел локализуются в наружном слуховом проходе (чаще – в перепончато-хрящевом отделе либо в месте перехода этого отдела в костный – самое узкое место), и лишь изредка они оказываются в полости среднего уха. Инородным телом может быть любой предмет, размеры которого позволяют проникнуть в слуховой проход, в том числе и живое насекомое. Среди инородных тел уха различают свободно лежащие и вколоченные, а также оказывающие все усиливающее давление на стенки слухового прохода (набухающие зерна гороха, кукурузы и т.п.). Все инородные тела можно разделить на три категории: живые – насекомые, которые проникают в слуховой проход во время сна (тараканы, муравьи, пауки и т.д.); растительного происхождения – семечки, зерна злаковых культур, бобовые и др.; прочие инородные тела – спички, вата, бумага, поролон, пуговицы, бусинки, шарики, в том числе и металлические и др. ^ Клиническая картина наличия инородного тела в слуховом проходе: При наличии инородных тел в слуховом проходе могут отмечаться заложенность уха, ухудшение слуха, шум в ушах, ощущение давления, боли, иногда выделение крови из наружного слухового прохода. Живые инородные тела вызывают сильный шум в ухе, неприятные ощущения щекотания («танец на барабане»). При локализации инородного тела в барабанной полости могут отмечаться признаки раздражения или угнетения лабиринта, парез лицевого нерва, сильное кровотечение их уха. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, жалоб больного и отоскопии. При отоскопии выявляется инородное тело, его локализация, может быть незначительное изменение кожи слухового прохода: умеренная гиперемия и отек. ^ Удаление инородных тел из наружного слухового прохода. Основным и наиболее безопасным способом удаления инородных тел из наружного слухового прохода является промывание. Промывание проводится теплой водой температуры тела из шприца Жане объемом 100-150 мл. Если у больного в анамнезе есть заболевания уха, то промывание следует проводить теплым раствором фурацилина 1:500 или другим антисептиком (рис. 1-4). Шприц Жане наполняют раствором. Под ухо больному подставляют почкообразный лоток. Левой рукой врач выпрямляет слуховой проход, оттягивая ушную раковину кзади и кверху. Конец шприца вводят в слуховой проход. Струю жидкости направляют между инородным телом и задне-верхней стенкой слухового прохода, раствор попадает за инородное тело и обычно выталкивает его после 2-3 промываний. При неэффективности промывания применяют инструментальное удаление. Удалять, попавшие в ухо предметы, необходимо под тщательным зрительным контролем, в том числе с использованием микроскопа. В зависимости от особенностей инородных тел используют специальные ушные крючки, щипцы и пинцеты. При наличии воспаления наружного слухового прохода иногда целесообразно ликвидировать или уменьшить воспалительный процесс медикаментозно, а затем удалить инородное тело. Чтобы избежать вколачивания в самое узкое место слухового прохода или проталкивания инородных тел в среднее ухо, нужно помнить два правила: Округлые и сферические инородные тела удаляют промыванием, или крючком; Инородные тела, у которых преобладают линейные размеры, удаляют пинцетом. При удалении инородного тела ушным крючком, во время отоскопии крючок вводят в слуховой проход, стараясь проникнуть между инородным телом и стенкой слухового прохода (рис. 5.). Когда крючок оказывается позади инородного тела, его поворачивают так, чтобы зацепить и вытянуть инородное тело. Не следует делать вращательные движения загнутым концом крючка. В случае если инородное тело не удается удалить через наружный слуховой проход, или, если инородное тело находится в полости среднего уха, следует использовать наружный хирургический доступ. Уменьшить размер набухших плотно фиксированных инородных тел можно повторными вливаниями в слуховой проход 96% этилового спирта, что облегчает последующее их удаление промыванием. Удаление живых инородных тел имеет некоторые особенности. Предварительно насекомых умерщвляют, закапывая в наружный слуховой проход подогретое жидкое масло или спирт, после чего их вымывают (рис.6.). Рис. 2. Положение ушной раковины при промывании уха Рис. 1. Положение пациента перед промыванием уха Рис. 3. Положение пальцев врача при промывании слухового прохода Рис. 4. Промывание слухового прохода (схема) Рис. 5. Удаление инородного тела из наружного слухового прохода Рис. 6. Удаление насекомого из наружного слухового прохода ^ УДАЛЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ С КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ ГЛАЗА Любое инородное тело конъюнктивы и роговицы глаза представляет потенциальную угрозу развития различных осложнений (конъюнктивит, кератит, изъязвление роговицы) и поэтому удаление его является обязательным компонентом оказания первой врачебной помощи, в том числе – и врачом не офтальмологического профиля в случае отсутствия врача – окулиста. ^ Алгоритм действия при удалении инородных тел с коньюктивы и роговицы глаза: Поскольку инородное тело конъюнктивы и роговицы сопровождается явлениями дискомфорта в глазу, болезненностью, светобоязнью и слезотечением, обследованию глаза пациента и удалению инородного тела должна предшествовать поверхностная (эпибульбарная) анестезия. С этой целью в конъюнктивальную полость травмированного глаза нужно закапать 1-2 капли 2% - 5% раствора новокаина или 2% раствора лидокаина, с интервалом в 1-2 минуты. Через 3-5 минут после этого следует осмотреть конъюнктиву век и глазного яблока, роговицу методом наружного осмотра. Если при этом инородного тела обнаружить не удалось - нужно осмотреть указанные отделы глаза с помощью бифокального метода с использованием двух луп (в+20,0 и +13,0 диоптрий) и настольной лампы. Указанные лупы являются в составной частью офтальмологического набора, который входит в комплект медицинского оборудования любого лечебного учреждении, начиная с ФАПа. Если инородное тело расположено поверхностно и не внедрилось в глубокие слои конъюнктивы или роговицы, то удалить их можно с помощью тугой, влажной, ватной турундочки или путем промывания глаза дезинфицирующим раствором и сопровождающегося частыми моргательными движениями. После удаления инородного тела следует закапать в глаз дезинфицирующие капли (20% раствор альбуцида) и порекомендовать пациенту продолжить инстилляции капель в домашних условиях 3 раза в день в течение 2-3 дней. Если же инородное тело удалить не удалось, то нужно закапать в поврежденный глаз дезинфицирующие капли, наложить повязку на глаз и направить пациента в любое близко расположенное лечебное учреждение, где имеется специалист офтальмологического профиля. ^ ПРОМЫВАНИЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ГЛАЗА Этот вид оказания первой врачебной помощи может потребоваться от врача не офтальмологического профиля (в случае отсутствия врача – окулиста) при попадании в глаз инородного тела или при ожоге глаза различного генезиса (в том числе – и с одновременным попаданием инородных тел). ^ Алгоритм действия при промывании коньюктивы: При попадании в глаз инородного тела или ожоге различного генезиса возникает ощущение дискомфорта, болезненность, светобоязнь, слезотечение. Поэтому обследованию глаза пациента и оказанию помощи должна предшествовать поверхностная (эпибульбарная) анестезия.Для этого в конъюнктивальную полость травмированного глаза нужно закапать 1-2 капли любого из доступных анестетиков (2% или 5% новокаина,2% раствора лидокаина, раствора ультракаина) 2-3 раза с интервалом в 1-2 минуты. Через 3-5 минут после этого следует тщательно осмотреть конъюнктиву век и глазного яблока, роговицу методом наружного осмотра или с помощью бифокального метода осмотра- см пункт 1. При ожоге глаза конъюнктивальную полость нужно обильно промыть любым доступным дезинфицирующим раствором (марганцево-кислого калия, борной кислоты), физиологическим раствором с помощью 20-50-ти граммового шприца или маленькой клизмочки. Попытаться удалить инородные тела (в том числе – и попавшие в конъюнктивальную полость при ожоге глаза известью, марганцовкой, крупинками кислот) с помощью тугой влажной, ватной турундочки и вновь промыть конъюнктивальную полость дезинфицирующим раствором. После этого в глаз следует несколько раз закапать 20% раствор альбуцида, антибиотика широкого спектра действия, заложить в конъюнктивальную полость глазную мазь с антибиотиком. На пораженный глаз наложить повязку и направить пациента в любое близрасположенное лечебное учреждение, где имеется врач-окулист. В случае ожога глаза средней и тяжелой степени пострадавшего необходимо срочно направить непосредственно в офтальмологический стационар. ^ ЗАДАЧИ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ Неотложные состояния при терапевтической патологии Больная Ш., 38 лет, обратилась к стоматологу по поводу быстро прогрессирующего кариеса зубов, подвижность и выпадение зубов. Из истории болезни установлено, что у больной имеется сильная жажда, частое мочеиспускание большими порциями без дизурических явлений. За 3 месяца похудела на 8 кг. При осмотре по органам патологии не выявлено. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие исследования необходимо сделать больному? 3. Определите дальнейшую тактику врача-стоматолога. 2. Больная И., 45 лет обратилась к стоматологу по поводу болей в полости рта, чувства жжения в языке, его покраснение, образования изъявлений на слизистой щек. Из истории болезни установлено, что больная страдает сахарным диабетом 6 лет, получает инсулин длительного действия в дозе 70 ед. Утром сама себе сделала инъекцию инсулина. Поела плохо из-за болей в полости рта. По дороге в поликлинику почувствовала слабость, потливость, сильное чувство голода. Объективные данные: Больная в сознании, но возбуждена. При осмотре кожные покровы бледные, влажные, наблюдаются судорожные подергивания мышц лица. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 100 в 1 мин. А/Д 120/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Уровень глюкозы в крови 2,4 ммоль/л. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие исследования необходимо сделать больной? 3. Укажите неотложные лечебные мероприятия. 3. На дежурстве врача-стоматолога в Центральной районной больнице доставлена больная К., 36 лет в тяжелом состоянии, без сознания. Со слов родственников известно, что больная заболела постепенно. За последний год сильно похудела, выпало большое количество зубов, много выпивала жидкости. 5 дней назад появились боли в полости рта, языка, изъявления на слизистых, исчез аппетит, больная стала вялой, сонливой. Сегодня потеряла сознание. Объективные данные: кожа сухая, гиперемированная. Глазные яблоки мягкие. Дыхание редкое, шумное, глубокое, типа Куссмауля. Конечности холодные. Пульс 110 уд/мин. АД - 100/60 мм.рт.ст. Анализ крови: Hb- 135г/л, Лейкоциты- 12 · 10 9/л Анализ мочи: уд.вес - 1029, белка нет, сахар - 3%, реакция на ацетон резко положительная 1. Поставьте диагноз. 2.Окажите неотложную помощь. 4. Больной А., 14 лет, страдает инсулинозависимым сахарным диабетом с детства. Получает общую дозу инсулина – 76 ед. Из истории болезни известно, что больной после очередной инъекции инсулина забыл поесть, после чего появилась дрожь во всем теле, чувство голода, гипергидроз, потеря сознания. Объективные данные: мальчик без сознания, зрачки – широкие, глазные яблоки – плотные, кожные покровы повышенной влажности, судорожные подергивания мышц. ЧДД – 18 в мин., АД 120/60 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 90 мин. 1. Поставьте диагноз. 2. Какое осложнение наступило у больного? 3. Укажите причину наступившего осложнения. 4. Окажите неотложную помощь. 5. У больной 52 лет после экстракции зуба появилось головокружение, сильная головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой. Объективные данные: АД до 200/110мм.рт.ст. Пульс 90 уд/мин., напряжен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. 1. Поставьте диагноз. 2. Окажите неотложную помощь. 6. У больного 66 лет, страдающего ИБС, кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью во время стоматологического приема появилась сильная загрудинная боль, сопровождающаяся онемением левой руки. Больной побледнел. АД 140/90мм.рт.ст., пульс 76 уд/мин., ритмичный. Врач - стоматолог прекратил манипуляции в полости рта, дал больному таблетку валидола под язык, но состояние не улучшилось. После таблетки нитроглицерина под язык боль прекратилась. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Определите дальнейшую тактику врача. 7. К стоматологу обратился больной 56 лет с выраженным цианозом губ. При осмотре полости рта выявлено обострение хронического периодонтита, после чего больному предложили перейти в хирургический кабинет. Встав с кресла, он пожаловался на острую боль в груди, с иррадиацией в левую лопатку, слабость, головокружение. Больной побледнел, лицо покрылось каплями пота. Пульс 120 уд/мин, ритмичный. АД – 90/70 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. 1. Поставьте диагноз. 2. Окажите неотложную помощь. 8. У больного 60 лет 2 недели назад появились боли в нижней челюсти. В последние 3-4 дня боли стали интенсивнее, продолжительными. Полоскания теплым солевым раствором и прием анальгетиков не помогли. Стоматолог при осмотре обнаружил кариозную полость в 36 зубе, но отметил, что имеющиеся боли не связаны с пораженным зубом. 1. Поставьте диагноз. 2. Определите дальнейшую тактику врача-стоматолога. 3. Окажите неотложную помощь. 9. У больного 48 лет, на приеме у стоматолога возникли сильные давящие боли за грудиной. Он принял 2 таблетки нитроглицерина, боли не купировались. Была сделана инъекция анальгина, улучшения не наступило. Объективные данные: больной возбужден, кожные покровы бледные, влажные, холодные. АД 70/50 мм.рт.ст. Тоны сердца аритмичные, частые экстрасистолы. ЧСС до 100 в мин. 1. Поставьте диагноз. 2. Окажите неотложную помощь. 10. Больной К., 16 лет, по поводу зубной боли принял таблетку максигана (анальгетика). Через 40 минут появился умеренный зуд кожных покровов, жжение языка, розовые пятна небольших размеров на руках. Другой патологии со стороны внутренних органов не выявлено. 1. Поставьте диагноз. 2. Укажите дальнейшую тактику врача. 11. Больной обратился с жалобами на жжение вокруг рта, отек верхней губы и отечность в горле. Из истории заболевания известно, что пациент самостоятельно принимал амоксициллин по поводу лечения пульпита. Объективные данные: состояние больного удовлетворительное, больной беспокоен; голос несколько приглушен. Рот открывает свободно, что позволяет увидеть диффузный отек язычка и задней стенки глотки. Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь. Какие рекомендации должен дать врач? 12. Больная 46 лет находится на лечении, в пульмонологическом отделении по поводу обострения хронического бронхита. В кабинете стоматолога, куда она была направлена на осмотр, после проведения анестезии лидокаином, у больной появилось чувство «сдавления» горла, быстро отекли губы, лицо, развилось удушье с затрудненным выдохом. В легких много сухих свистящих хрипов. Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь. 13. В кабинете стоматолога у пациента 28 лет после местной анестезии 2% раствором лидокаина появились осиплость голоса, дистанционные хрипы, цианоз губ. Врач выяснил, что неделю назад больному уже вводился раствор лидокаина перед манипуляциями, реакции на препарат не было. Объективные данные: состояние тяжелое, АД 80/40 мм.рт.ст., пульс 120 в мин. Через 5 минут больной потерял сознание. Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь. 14. У пациентки во время ожидания стоматологического приема внезапно появился сухой приступообразный кашель, а затем развился приступ удушья, сопровождающийся удлиненным выдохом. Слышны свистящие хрипы на расстоянии. История заболевания: больная страдает бронхиальной астмой в течение нескольких лет. Объективные данные: состояние средней тяжести. ЧДД 26 в минуту. В легких при аускультации выслушивается масса сухих свистящих хрипов. АД 115/60 мм.рт.ст., пульс 110 в минуту, ритмичный. 1. Поставьте диагноз. 2.Укажите причины, спровоцировавшие ухудшение состояния. 3. Окажите неотложную помощь. 15. У больной 34 лет в течение 10 лет диагностируется бронхиальная астма. Получает преднизолон 15 мг в сутки, пользуется ингаляциями беротека. 5 дней назад по поводу ОРВИ принимала аспирин. На этом фоне участились приступы удушья до 8-10 раз в сутки без четкого эффекта от ингаляций и появились симптомы стоматита в полости рта. Больная обратилась к стоматологу. Во время осмотра развился очередной приступ удушья с затрудненным выдохом, дистанционными хрипами. ЧДД до 28 в мин. Мокрота не отходит. Внутривенное введение р-ра эуфиллина эффекта не дало. Усилилось возбуждение больной, появился цианоз губ. 1. Оцените состояние больной. 2. Укажите причины тяжелого удушья. 3. Окажите неотложной помощи. Неотложная помощь при кровотечениях и осложнениях гемотрансфузий 1. Больной Д., 20 лет, жалуется на боли в области раны, расположенной на передней поверхности верхней трети бедра, обильное кровотечение из неё, слабость, головокружение. В 2110 ему было нанесено ножевое ранение. При осмотре на передней поверхности по средней линии на 4-5 см ниже пупартовой связки имеется рана 2х1см, из которой вытекает кровь пульсирующей струей алого цвета; кожные покровы бледные, пульс 118 уд/мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. 1.Укажите порядок оказания первой помощи. 2. На машине скорой помощи Вы приехали к больному, который с целью самоубийства нанес себе раны на левой верхней конечности. Кожные покровы бледные. На передней поверхности левого предплечья раны 5х1; 3х1 см, кровоточат, кровь вишневого цвета, вытекает не пульсирующей струей. 1.Укажите порядок оказания первой помощи. 3. Больной А. 47 лет, поступил в хирургическое отделение 5 суток назад с диагнозом: рубленая рана правой голени. При поступлении в хирургическое отделение произведена хирургическая обработка раны. На 3-е сутки повысилась температура до 38,9о, появились сильные боли в конечности, края раны гиперемированы, отечны. На 5-е сутки вечером повязка промокла серозно-гнойным отделяемым, больной взят в перевязочную, края раны разведены, рана дренирована. Ночью повязка обильно промокла кровью со сгустками, сестра вызвала дежурного врача. 1.Укажите порядок оказания первой помощи. 4. При открытом осколочном переломе на рану средней трети правого бедра наложена давящая асептическая повязка, которая спустя 5 минут промокла алой кровью, а при ее снятии из раны появилось обильное кровотечение пульсирующей струей. 1.Укажите порядок оказания первой помощи. 5. В клинику доставлен больной 40 лет, длительное время страдавший язвенной болезнью желудка. При обследовании выяснено, что за последние 2 часа у него трижды была рвота «кофейной гущей», после чего появились слабость, головокружение, сердцебиение, сухость во рту. АД – 100/70 мм рт. ст., Пульс – 120 уд/мин, удовлетворительных свойств, ритмичный. Стула не было. 1.Укажите причину кровотечения. 2.Укажите порядок оказания первой помощи. 6. У больного, находившегося на лечении в стационаре по поводу фибринозно-каверзного туберкулеза легких и язвенной болезни желудка, ночью внезапно появились кашель, а затем обильное выделение пенистой крови с мокротой. 1.Укажите возможные причины кровотечения. 2.Укажите варианты остановки кровотечения. 7. Больной Л., 20 лет, доставлен скорой помощью после падения на лед с жалобами на боли в правом коленном суставе, ограниченную подвижность, припухлость. Объективно: конфигурация правого коленного сустава сглажена, объём увеличен на 11 см, положительный симптом флюктуации. 1.Поставьте диагноз. 2.Укажите порядок оказания первой помощи. 8. Во время трансфузии у больного появились признаки беспокойства, стеснения в груди, сильный озноб, боли в области почек и внизу живота, пульс участился до 100 ударов в минуту, снизилось АД до 80/50 мм рт. ст., появился холодный пот. 1.Укажите причину возникшего состояния. 2.Определите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза. 3.Составьте план лечения больного. 9. В хирургическом отделении находится больной с кровотечением. Необходимо переливание крови. Собирая анамнез, вы обнаружили, что у вашего пациента два года назад во время гемотрансфузии был анафилактический шок. 1.Дайте объяснение выбора препарата крови для этого больного. 10. Во время трансфузии консервированной крови у больного появилось чувство страха, одышка, тахикардия до 103 уд/мин, снижение АД до 90/60 мм рт. ст., отек слизистых оболочек. 1.Укажите причину возникшего состояния. 2.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий. 11. После переливания 600 мл крови, заготовленной на цитрате натрия, больной стал беспокойным, кожные покровы побледнели, появилась тахикардия, судороги в нижних конечностях. 1.Укажите причину возникшего состояния. 2.Укажите порядок оказания первой помощи. 12. Больной, 43 лет, по поводу неполного выкидыша произведено выскабливание полости матки. Одновременно в целях купирования анемии внутривенно перелито 300 мл крови группы В(III), тогда как у нее была определена кровь группы АВ(IV). Через сутки обнаружена олигурия; выделенная моча имела бурую окраску, содержала 1,5% белка и единичные форменные элементы. Мочевина крови – 27 ммоль/л. Гемоглобин – 56 г/л. Состояние больной тяжелое, она сонлива, адинамична, кожные покровы бледные. Жалуется на тошноту, рвоту. От больной исходит уринозный запах. Пульс – 84 удара в минуту. Симптом XII ребра слабоположительный с обеих сторон. При контрольной перепроверке у больной оказалась группа крови О(I). 1.Какое осложнение развилось у больной? 2.Укажите порядок оказания лечебной помощи. 13. Больному перед гемотрансфузией лечащий врач начал проводить биологическую пробу на совместимость. Кровь, взятая из холодильника, в течение 30-40 минут была выдержана при комнатной температуре. По предварительным исследованиям она совместима по АВО-системе и резус-фактору. Внутривенно струйно по 15 мл с интервалом 3 минуты введено 45 мл донорской крови. При введении последней порции у больного появились тошнота, озноб, боли в пояснице, за грудиной, головокружение, пульс и дыхание участилось, снизилось артериальное давление. 1.Укажите причину возникшего состояния. 2.Укажите нарушения техники постановки биологической пробы. 3.Укажите порядок оказания неотложной помощи. Реанимационные мероприятия 1. С момента остановки сердечной деятельности у пострадавшего прошло 4 минуты. 1.Какое терминальное состояние возможно диагностировать в этом случае? 2. При записи ЭКГ у пострадавшего в состоянии клинической смерти на ленте фиксируется прямая линия. 1.Укажите вид остановки сердца. 3. При записи ЭКГ у пострадавшего в состоянии клинической смерти на ленте фиксируются низкоамплитудные осцилляции с частотой 450 в минуту. 1.Укажите вид остановки сердца. 4. При записи ЭКГ у пострадавшего в состоянии клинической смерти на ленте фиксируются низкоамплитудные осцилляции с частотой 25 в минуту. 1.Укажите вид остановки сердца. 5. Пострадавший 15 лет извлечен из реки через 3 минуты после утопления. Кожа цианотичная, дыхание отсутствует, на бедренных артериях определяется слабая пульсация. 1.Укажите порядок оказания неотложной помощи. 6. При проведении искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот» у пострадавшего отсутствует экскурсия грудной клетки. 1.Определите ошибку при проведении реанимации. 2.Укажите методы устранения допущенной ошибки. 7. При проведении непрямого массажа сердца у больного отсутствует пульс на сонной артерии. 1.Укажите возможную причину данного состояния 2.Определите алгоритм действий в этом случае. 8. При проведении реанимационных мероприятий в течение 30 минут сознание не восстановилось, зрачки широкие без фотореакции, на ЭКГ – прямая линия. 1.Дайте объяснение о возможности продолжения дальнейших реанимационных мероприятий. 9. Больной 43 лет оперирован по поводу язвы желудка. Перед операцией производилась катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру. На 2 день после операции появилась боль в левой половине грудной клетки, одышка до 36 раз в минуту, акроцианоз, тахикардия до 110 уд. в минуту. При аускультации отсутствует дыхание в правом легком. 1.Поставьте диагноз. 10. У больного с раком желудка 4 степени произошла остановка кровообращения. Показаны ли в данном случае реанимационные мероприятия? Неотложная помощь при травмах 1. В результате дорожно–транспортного происшествия пострадавший получил травму ушной раковины. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 2. В результате производственной травмы у больного произошёл перелом левой ключицы. У Вас кроме марлевого бинта ничего нет. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 3. У пострадавшего глубокий ожог пламенем левой кисти. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 4. У больного обширная ссадина, правого предплечья. 1.Дайте название повязки, которую необходимо наложить при этом. 5. У пострадавшего резаная рана в области правого плечевого сустава и наплечья. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 6. У больного перелом левой ключицы. Марлевого бинта у вас нет. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 7. У пострадавшего отморожения глубокой степени пальцев правой стопы. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 8. У больного растяжение внутренне-боковых связок коленного сустава. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 9. У пострадавшего разрыв внутренне-боковых связок правого коленного сустава. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 10. У больного гнойная рана передней брюшной стенки после аппендэктомии. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 11. У больного карбункул задней поверхности шеи. Определите алгоритм Ваших действий. 12. У больного абсцедирующий фурункул носа. 1.Определите алгоритм Ваших действий. Неотложная помощь при термических повреждениях и электротравме 1. На заводе рабочий по неосторожности пролил на руку концентрированную серную кислоту. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 2. 5-летний ребенок полчаса назад опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. Ребенок бледный, кричит, у него озноб, акроцианоз, была однократная рвота. Передняя поверхность тела и верхние конечности гиперемированы с обрывками отслоенного эпидермиса. На отдельных участках отмечаются белесоватая поверхность. 1.Поставьте диагноз. 2.Определите алгоритм Ваших действий. 3. В приемное отделение доставлен человек, которого нашли на улице 10 минут назад. Больной без сознания. Температура воздуха на улице -200С, ветер. При осмотре отмечается резкая бледность кожи кистей, капиллярный пульс не определяется, пальцы покрыты коркой льда. 1.Поставьте диагноз. 2.Определите алгоритм Ваших действий. 4. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на отсутствие чувствительности в пальцах стоп, их отек. При сборе анамнеза выяснено, что накануне на морозе долго ждал общественный транспорт, продрог, замерзли пальцы стоп. Дома грел стопы в горячей ванне, но чувствительность не восстанавливалась. Стопы отечные, отмечается цианоз пальцев, отсутствие чувствительности в них, капиллярная проба – отрицательная. 1.Поставьте диагноз. 2.Определите алгоритм Ваших действий. 5. В приемный покой доставлен мужчина 20 лет. Со слов пострадавшего, во время работы он попал под действие электрического тока напряжением 380 Вольт (взялся руками за провод). Терял сознание. На ладонных поверхностях кистей определяется обугленная кожа. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. 1.Укажите возможные последствия перенесенной травмы. 2.Определите алгоритм Ваших действий. 6. Вы прибыли на место происшествия по вызову. Со слов присутствующих, несколько минут назад пострадавший попал под действие электротока, потерял сознание. Имели место судороги. Коллеги по работе отключили рубильник. Больной лежит на полу. Дыхание отсутствует, пульс не прощупывается, кожные покровы цианотичные, зрачки широкие, на свет не реагируют. 1.Поставьте диагноз. 2.Определите алгоритм Ваших действий. Неотложная помощь при переломах 1. У больного закрытый перелом плеча. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 2. У больного закрытый перелом позвоночника. 1.Как осуществить транспортную иммобилизацию в этом случае? 3. У больного открытый перелом правого бедра. Травматический шок 2 степени. 1.Определите алгоритм Ваших действий. 4. Больной с сочетанной травмой. Имеется открытый пневмоторакс и открытый перелом бедра. 1.Определите алгоритм Ваших действий. Неотложная помощь при повреждении ЛОР-органов 1. Ребенок 5 лет во время игры протолкнул в нос фасоль. Дыхание через одну половину носа отсутствует. 1. Проведите необходимое обследование. 2. Поставьте диагноз. 3. Определите тактику оказания неотложной помощи. 2. На приеме у врача-оториноларинголога ребенок 4 лет. Выявлено затруднение носового дыхания через правую половину полости носа, слезотечение, приступообразное чихание и гнойное отделяемое из носа. При передней риноскопии в полости носа справа видны кусочки ваты. 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику оказания неотложной помощи. 3. Дежурный врач-хирург вызван в терапевтическое отде­ление ночью постовой сестрой к больной Н., 58 лет, по поводу носового кровотечения. 1. Укажите возможные причины носового кровотечения. 2. Определите тактику оказания неотложной помощи. 4. Больной 31 года, доставлен в клинику с сильным носовым кровотечением, возникшим после удара по носу твердым предметом. Сознание не терял. Локальный статус: в области спинки носа определяется инфильтрация мягких тканей, резкая болезненность при пальпации этой области. В носовых ходах – тампоны, пропитанные кровью. При фарингоскопии – по задней стенке глотки стекает кровь. На R – грамме – перелом костей носа без смещений. 1. Проведите необходимое обследование. 2. Поставьте диагноз. 3. Определите тактику оказания неотложной помощи. 5. Больная 18 лет, доставлена в стационар по поводу носового кровотечения. Такие кровотечения возникают часто в предменструальный период. При осмотре кровотечения нет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны, пульс ритмичен, 88 уд. в мин. При риноскопии: кровянистые сгустки в носовых ходах, слева в передне–нижнем отделе перегородки носа сосуды резко расширены. Другие ЛОР – органы без патологии. 1. Поставьте диагноз. 2. Определите план лечения. 6. Больной 48 лет, страдающий гипертонической болезнью, доставлен в клинику по поводу сильного носового кровотечения, которое не удалось остановить в домашних условиях. 1. Поставьте диагноз. 2. Окажите неотложную помощь. 3. Определите дальнейшую лечебную тактику. 7. Ребенок, 7 лет, засунул в ухо металлический шарик. В приемном покое ЦРБ дежурный врач пытался пинцетом удалить инородное тело, но оно продвинулось еще глубже. 1. Поставьте диагноз. 2. Дайте оценку действиям дежурного врача. 3. Определите тактику оказания неотложной помощи. 8. На прием к врачу-оториноларингологу обратился мужчина 27 лет с жалобами на умеренную боль в левом ухе, шум и чувство щекотания в нем. При отоскопии: в костном отделе наружного слухового прохода слева – муравей. 1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику оказания неотложной помощи.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Методические указания для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов Краснодар		Методические рекомендации для выполнения самостоятельной внеаудиторной работы студентов к практическим Самостоятельной внеаудиторной работы студентов к практическим занятиям по ортопедической стоматологии
	Методические указания для самостоятельной работы и выполнения контрольной работы для студентов заочного		Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия»
	Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия»		Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия»
	Методические указания для самостоятельной работы студентов 6 курса по специальности «Педиатрия»		Учебное пособие для внеаудиторной работы студентов 2,3 курсов, обучающихся по специальности 060105 «стоматология»/ под редакцией Л. В. Федюкович, Т. Г. Рукша– Красноярск: типография Красгму, 2009....
	Методические рекомендации для выполнения самостоятельной внеаудиторной работы студентов		Методические рекомендации для выполнения самостоятельной внеаудиторной работы студентов

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---