Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006
|
|
Скачать 1.59 Mb.
|
|
ГЛАВА II ^ 2.1. Объекты исследования Данная работа основана на результатах исследования, проведенного в течение 2002 - 2004 гг. на базе Красноярской краевой клинической больницы, отделения эндокринной хирургии, у 120 пациентов с диагнозом диффузно- токсический зоб. Среди обследованных больных было 26 мужчин (21,7%) и 94 женщин (79,3%) в возрасте от 22 до 68 лет. По возрасту, больные распределились следующим образом: от 21-35 лет – 15 человек (12,5 %), 36-50 лет – 64 человека (53,3 %), старше 50 лет – 41 человек (34,2%). Стаж заболевания составил: менее 2 лет - 31 чел. (25,9%), от 2 до 5 лет - 79 чел. (65,8%), от 6 до 9 лет - 6чел. (5%), 10 лет и более - 4 чел. (3,3%) (таб. 2.1., рис. 2.1.). Диагноз ДТЗ формулировался в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения от 1994 г., и подтверждался у всех больных на основании данных клинико-лабораторных (определение в сыворотке общего тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ), и свободного (Т4), тиреотропный гормон ТТГ) и функциональных методов исследования (УЗИ с определением объема и положения железы, биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием полученного материала). Тиреотоксикоз средней тяжести наблюдался у 63 пациентов (52,5 %), тиреотоксикоз с тяжелым течением у 57 человек (47,5%). Увеличение щитовидной железы I ст. 4 человека (3,3%), II ст. 116 человек (96,7%). Объем щитовидной железы от 31 мл. до 241 мл. (таб. 2.1., рис. 2.2.). Объективный статус по классификации американского общества анестезиологов (ASA) II - 37 (30, 8%), III - 75 (62,5%), IV - 8 (6,7%). В соответствии с целью и задачами данного исследования, в зависимости от варианта ведения периоперационного периода, пациенты были разделены на две группы. Первая группа (контрольная), (n=60) - пациенты получающие стандартную терапию, II группа (исследуемая), (n=60) - пациенты, в стандартную терапию которых, была включена стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином. ^
Анализ эффективности предлагаемой стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином проводился с учетом основных принципов рандомизированных исследований. Больные обеих групп были сравнимы по возрасту, полу, тяжести тиреотоксикоза, объему щитовидной железы, сопутствующей патологией, объективному статусу, операционной травме, продолжительности операции. Распределение больных по возрасту в обеих группах было примерно одинаковым (рис. 2.1.). Больше всего пациентов было в возрасте от 36-50 лет: в контрольной группе 31 пациент (51,6%), в исследуемой - 33 пациента (55%). Средний объем щитовидной железы в группах достоверно (р>0,5) не отличался. В контрольной группе 69,3±5,63 мл. исследуемой 66,1±4,54 мл. (рис.2.2.).  Рис. 2.1. Распределение пациентов по возрасту в группах. Рис 2.2. Распределение в группах по объёму щитовидной железыНаиболее часто встречаемая сопутствующая патология: в 96,7 % случаев отмечалось смещение трахеи и пищевода, что подтверждалось клиническими и рентгенологическими методами исследования (таб. 2.2.). ^
Всем пациентам была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву по достижению медикаментозного эутериоза в плановом порядке, в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких, по следующей схеме. Премедикация у пациентов контрольной группы в/м за 30-40 мин. до операции промедол 0,19±0,03 мг/кг, реланиум 0,12±0,04 мг/кг, димедрол 0,18 ± 0,03 мг/кг. Индукция в анестезию в/в фентанил 0,12±0,05 мг, тиопентал натрия 4,3±0,09 мг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 1,7±0,02 мг/кг. ИВЛ в условиях миорелаксации тракриумом в дозе 0,5±0,01 мг/кг/час. Поддержание анестезии - (фторотан 1,4±0,02 об%, фентанил 5,6±0,17 мкг/кг/час).  Рис. 2.3. Сопоставление средней продолжительности оперативного вмешательства по группам (n=60)Продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе 133,5±4,43 минут, в исследуемой 132,9 ±4,72 (р>0,5) (рис. 2.3.). ^ Данная методика применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам, использовалась на фоне основного лечения ДТЗ, назначаемого в зависимости от конкретной клинической ситуации. У пациентов исследуемой группы в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводился клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводили клофелин в дозе 1,4±0,05 мкг/кг и даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат - клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.
Для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики изучались следующие показатели: систолическое артериальное давление (АДс, мм.рт.ст.), диастолическое артериальное давление (АДд, мм.рт.ст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) определяли в динамике монитором «Agilent-М3046А» фирмы «Hewlett Packard». Пульсовое артериальное давление (ПД мм.рт.ст.) ПД =АДс - АДд (Б. Фолков, Э. Нил, 1976). Среднее динамическое артериальное давление (САД, мм.рт.ст.) САД = АДд + 1/3 (АДс - АДд) (Б. Фолков, Э. Нил, 1976). Ударный объем сердца (УОС, мл.) вычисляли по модифицированной формуле Стара (I. Starr, 1954), предложенной коллективом авторов Кубанской медицинской академии (И.Б. Заболотский с соавт., 1998): УОС = (90,97 + (0,54 х ПД) -(0.57 х АДд) - 0,61 х В), х К, где В - возраст в годах, К - возрастной коэффициент (1.25 - до 35 лет, 1,55 - от 36 до 60, 1,7- старше 60 лет. Минутный объем сердца (МОС, мл/мин) определяли МОС = УОС х ЧСС Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин.сек.см-5) ОПСС = 1332 х 60 х САД/МОС, где 1332 – коэфффициент перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе СGS (Н.Н. Савицкий с соавт., 1966). Ударный (УИ, мл/м2) и сердечный индексы (СИ, мл/мин/м2) рассчитывали по формулам: УИ = УО/S (A. Gayton, 1969), СИ = МОС/S (A. Gayton, 1969), где S – поверхность тела, S = (4 х Р + 7) / (90 + Р), где Р - вес больного. Механическую работу левого желудочка (МРЛЖ кГм/мин) определяли по формуле МРЛЖ = 0,0136 х МОС х САД (J. Eckenhoff et al., 1948). Адекватности гемодинамики оценивали, определяя - шоковый индекс Альговера - Бурри (ШИ) = ЧСС/АДс., N = 0,3 - 0,8 усл.ед. (M. Allgovwer, C. Burrii, 1967). Потребность миокарда кислородом или двойное произведение (МVO2) = ЧСС х АДс., N = 9000 – 12000 усл. ед. (J. Eckenhoff et al., 1948). Регистрацию объёмного периферического пульса осуществляли методом плетизмографии на аппарате «Agilent-М3046А» фирмы «Hewlett Packard», используя безымянный палец кисти. При этом определяли следующие показатели плетизмограммы: максимальную амплитуду объёмного пульса - h, площадь плетизмографической кривой - S, углы альфа и бета, модуль упругости - Е0=ПД/h, суммарный внутренний радиус сосудов Vo=АДд/Е0 (Н.М. Алтунян, С.Х. Дрампян, 1977). Кислотно-щелочное состояние определяли на газоанализаторе ABL- 700 серии, на трех этапах исследования: за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 1 день после операции. Исследовалась венозная кровь. Исходя из данных литературы и собственных исследований, за норму для венозной крови мы приняли: рН - 7,35-7,45 mm Hg, ВЕ - -2 - +2 mmol/l, рСО2 (вена) - 35-48 mm Hg, СНСО3 21,6-26,9 mmol/l (Ф.И. Комаров c соавт., 1981). Проводился контроль уровня стрессовых гормонов в плазме крови (инсулин, пролактин, кортизол) иммуноферментным методом (ИФА) на трех этапах исследования: за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции. Нормальные показатели содержания гормонов в сыворотке крови здоровых мужчин и женщин: кортизол 150-710 наномоль/л, пролактин N 40-670 мкМЕ/мл, инсулин N 2 – 22 мкМЕ/мл. Уровень седации определялся по шкале Ramsay (M. A. Ramsay, 1974) через 40 минут после проведения премедикации. Определение кровопотери (К) производили взвешиванием салфеток с кровью и вычислением по формуле В.В.Виноградова, 1954: К=В/2+15 - 20%, где В - общий вес салфеток с кровью. Статистическая обработка данных производилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представлены в виде средних величин со средней квадратической ошибкой. Для сравнения параметрических (количественно нормально расположенных признаков) в группах применяли "t"-критерий Стьюдента в условиях заданной доверительной вероятности, равной 95%. Различие считалось достоверным при p<0,05. Межгрупповое сравнение значимости клинических и параметрических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уилкоксона, а при непарном количестве наблюдений - критерия Манна-Уитни. Для исследования взаимосвязи нормально распределенных количественных признаков использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTIKA v. 6.0 (StatSoft-Russia1999) и BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, 1999). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях (О.Ю. Реброва, 2002). ^ СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЁМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ И ИНФУЗИИ, КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРУЕМЫХ ПО ПОВОДУ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА С ПРИМЕНЕНИЕМ СТРЕСС ПРОТЕКТОРНОЙ И АДАПТОГЕННОЙ ТЕРАПИИ (КЛОФЕЛИНОМ И ДАЛАРГИНОМ) И БЕЗ НЕЁ (результаты собственных исследований) Оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменениями основных функций органов и систем. Очевидно, общая анестезия должна уменьшить выраженность этих реакции или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее. Очень важен тот факт, что причиной этих реакций являются болевые импульсы, механические, физические раздражители, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогуморальную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. К этому необходимо приплюсовать нередко весьма выраженные сдвиги, обусловленные фармакологическими свойствами используемых препаратов. Одной из актуальных проблем современной анестезиологии по- прежнему остается поиск новых способов предупреждения и устранения нарушений системной гемодинамики, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, изменение сердечного и ударного индексов, общего периферического сопротивления и, в особенности, нарушения микроциркуляции (Ch. Flynn,1996). Мониторинг сердечно-сосудистой системы, как элемент функционального наблюдения, представляет собой неотъемлемую часть клинической анестезиологии. Резкие изменения показателей артериального давления и ЧСС на этапах периоперационного периода свидетельствуют о значимых изменениях в организме пациента в ответ на оперативное вмешательство и анестезию. Большое значение имеет мониторинг не только артериального давления и частоты сердечных сокращений, но и таких показателей производительности миокарда как ударный и минутные объёмы сердца, характеризующие его насосную функцию, являющиеся интегральными показателями работы сердца и центральной гемодинамики в целом. Используемые в настоящее время анестезиологические схемы не всегда и не в полной мере, способны предупреждать гипердинамические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, что диктует необходимость поиска новых способов защиты пациентов от избыточной реакции симпато-адреналовой системы в ответ на операционный стресс. В данной главе мы сделали попытку ответить на вопрос о возможности применения клофелина и даларгина у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ в плановом порядке, и оценить эффективность данных препаратов с целью предупреждения и коррекции периоперационных нарушений центральной гемодинамики.
Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 120 пациентов, на 15 основных этапах периоперационного периода. Результаты исследований приведены в таблицах 3.1.-3.9. и рисунках 3.1.-3.10. Исходные показатели центральной гемодинамики у больных в обеих группах достоверно не отличались друг от друга (таб. 3.1., 3.2.). Таблица 3.1. АДс, АДд, САД, ЧСС у пациентов контрольной группы на основных этапах периоперационного периода (M±m, р), (n=60)
Примечание: р - по сравнению с первым этапом р1 - по сравнению с предыдущим этапом Проводя этапное наблюдение за изменениями центральной гемодинамики, мы обнаружили, что у пациентов контрольной группы уже на предоперационном этапе, до начала индукции в анестезию, отмечается достоверное повышение АДс, АДд, САД и ЧСС (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Так, после выполнения премедикации, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное повышение АДс на 4,8% (р<0,001), АДд на 6,9% (р<0,001), САД на 5,5% (р<0,01), ЧСС на 4,4% (р<0,05) относительно исходных значений (таб. 3.1. рис. 3.1.). Обращает на себя внимание и тот факт, что у 4 пациентов контрольной группы с исходной артериальной гипертензией, плановое оперативное вмешательство пришлось отменить в связи с высокими цифрами артериального давления, выше 180/100 мм.рт.ст., в день операции, несмотря на постоянный прием гипотензивных препаратов в предоперационном периоде, что по нашему мнению безусловно связано с психо - эмоциональной реакцией пациента на ожидание операции и наркоза. После проведения индукции в анестезию у пациентов контрольной группы отмечается достоверное (p<0,001) увеличение показателей АДс на 6,5%, АДд на 8,4%, САД на 7,1%, ЧСС на 7,4% по сравнению с исходными данными (рис 3.1.).  Рис. 3.1. Сопоставление среднего значения АДс у пациентов контрольной группы на основных этапах операции (n=60)Наиболее значимые изменения показателей центральной гемодинамики у больных контрольной группы отмечались на этапе интубации трахеи, которые проявлялись в достоверном (p<0,001) увеличении показателей АДс на 9,6%, АДд на 13,9%, САД на 11,5%, ЧСС на 15,3% в сравнении с исходными данными и на 4,5%, АДд на 6,5%, САД на 5,6%, ЧСС на 10,4% (p<0,001) по сравнению с этапом премедикации. Этап доступа к щитовидной железе характеризовался достоверным снижением АДс на 11,1% (p<0,001), АДд на 7,7% (p<0,001), САД на 9,2% (p<0,001), ЧСС на 9,6% (p<0,001) по сравнению с этапом интубации трахеи, а в сравнении с исходным этапом снижение АДс на 1,4% (p>0,05), и повышением АДд на 5,8% (p<0,001), САД на 2,1% (p<0,05), ЧСС на 5,1% (p<0,001) (таб. 3.1. рис. 3.1.-3.2.).  Рис. 3.2. Динамика АДс (мм/рт/ст) и ЧСС (уд/мин) по группам   (р<0,001)На этапе удаления щитовидной железы регистрировалось повышение АДс на 7,4% и АДд на 12,8%, САД на 9,9%, ЧСС на 10,5% (p<0,001), при экстубации трахеи - повышение АДс на 7,9%, АДд на 14,6%, ЧСС на 14,3% (p<0,001) по сравнению с исходным этапом (таб. 3.1. рис. 3.1.-3.2.). К этапу перевода пациента из операционной параметры центральной гемодинамики оставались по-прежнему выше исходных АДс на 1,1% (p>0,1), АДд на 5,1% (p<0,001), САД на 2,8% (p<0,01), ЧСС на 7,5% (p<0,001). Через сутки после оперативного вмешательства были достоверно повышенными АДд на 2,8% (p<0,05) и ЧСС на 4,4% (p<0,001) по сравнению с исходным этапом. На вторые и третьи сутки после оперативного вмешательства достоверных отличий АДс, АДд, САД, ЧСС от исходных цифр у пациентов контрольной группы нами зарегистрировано не было (таб. 3.1. рис. 3.2.). Во время операции 47 пациентам (78,3%) контрольной группы дополнительно вводились b-блокаторы с целью купирования нарушениями ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия). В ближайшем послеоперационном периоде эпизоды гипертензии и тахикардии отмечены у 38 (63,3%) больных контрольной группы. Анализируя динамику изменения артериального давления и ЧСС в контрольной группе больных, видно, что резкие изменения АДс, АДд, САД, ЧСС на травматичных этапах операции и анестезии требуют от организма пациентов хороших резервных возможностей, а их ограничение является одним из факторов резко повышающим риск анестезиологического пособия и оперативного вмешательства в целом. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов, действующих на организм пациента в периоперацинном периоде. Данные нарушения не блокируются полностью премедикацией, анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства. Таблица 3.2. АДс, АДд, САД, ЧСС у пациентов исследуемой группы на основных этапах периоперационного периода (M±m, р), (n=60)
p1 - по сравнению с предыдущим этапом p2 - по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы Анализ показателей центральной гемодинамики у пациентов исследуемой группы показал, что в предоперационном периоде, на первых четырех этапах исследования (за 3 дня, за 2 дня, за 1 день до операции, премедикация), на фоне применения клофелина и даларгина отмечается планомерное снижение АДс, АДд, САД, ЧСС по сравнению с исходными показателями, но в пределах физиологической нормы. За 2 дня до операции регистрировалось достоверное снижение АДс на 4,2% (p<0,005), АДд на 4,3% (p<0,01), САД на 4,2% (p<0,01), ЧСС на 3,9%. (p<0,05) по сравнению с первым этапом. После выполнения премедикации АДс ниже исходных цифр на 3,4% (p<0,01), АДд на 5,3% (p<0,001), САД на 4,5% (p<0,001), ЧСС на 4,6% (p<0,05). Данные изменения показателей центральной гемодинамики положительны и обусловлены стабилизацией нейровегетативной системы на фоне применения клофелина и даларгина, так как само поступление в стационар для большинства пациентов уже является стрессовой ситуацией (таб. 3.2. рис. 3.2.-3.3.). На интраоперационном периоде в исследуемой группе изменения параметров центральной гемодинамики, по сравнению с контрольной группой, были менее значимыми в количественном и качественном отношении. Этап индукции в анестезии характеризовался недостоверным повышением АДс на 0,9%, АДд на 1,8%, САД на 1,4%, снижением ЧСС на 0,3% по сравнению с предыдущим этапом премедикации. Наиболее травматичные этапы операции и анестезии (интубация трахеи, доступ, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи) не приводили к достоверным изменениям параметров центральной гемодинамики АДс, АДд, САД, ЧСС у пациентов исследуемой группы (таб. 3.2. рис. 3.2.-3.3.). На этапе интубации трахеи сдвигов гемодинамики практически не было, происходило недостоверное увеличение показателей АДс на 0,6%, АДд на 0,1%, САД на 0,2%, ЧСС на 0,8% по сравнению с предыдущим этапом индукции в анестезию. Сравнивая этап интубации трахеи в контрольной и исследуемой группах, определяется достоверное различие по всем основным параметрам центральной гемодинамики. Так, в исследуемой группе АДс было на 9,2% (р<0,001), АДд 17,6% (р<0,001), САД 13,6% (р<0,001), ЧСС 20,6% (р<0,001) ниже чем, у пациентов контрольной группы (таб. 3.1.- 3.2 рис. 3.1.-3.2.). Этап доступа к щитовидной железе у пациентов исследуемой группы не вызывал резкого снижения АД и ЧСС, по сравнению с показателями центральной гемодинамики пациентов контрольной группой, и не имел достоверных отличий как от предыдущего этапа интубации трахеи (АДс снижалось на 1,1%, АДд на 0,01%, САД на 0,5%, ЧСС на 1,7%), так и в сравнении с этапом премедикации (повышение АДс на 0,3% и АДд 1,6% на 1,1%, САД на 1,3%, снижение ЧСС на 0,3%) (таб. 3.2. рис. 3.2.-3.3.). На этапе удаления щитовидной железы у пациентов исследуемой группы не определялось достоверных изменений АД и ЧСС в сравнении с предыдущим этапом. Отмечалось недостоверное повышение АДс на 1,2% (p>0,1), САД на 0,2% (p>0,1), ЧСС на 1,2% (p>0,05), снижение АДд на 0,5% (p>0,5). По сравнению с аналогичным этапом контрольной группы АДс ниже на 7,7% (р<0,001), АДд на 17,5% (р<0,001), САД на 13,0% (р<0,001), ЧСС на 16,2% (р<0,001). Конец операции сопровождался снижением АДс на 1,5% (р<0,05), АДд на 1,1% (р>0,2), САД на 1,3% (р>0,05), ЧСС на 1,1% (р>0,1) по сравнению с этапом удаления щитовидной железы. Этап экстубации трахеи характеризовался недостоверным повышением АДс на 1,0% (р>0,05), АДд на 1,4% (р>0,05), САД на 1,3% (р>0,05) по сравнению с предыдущим этапом и достоверным снижением АДс на 2,3%(р<0,05), АДд на 3,6% (р<0,01), САД на 2,9% (р<0,05), ЧСС на 3,2 (р<0,01) по сравнению с исходными данными (таб. 3.2. рис. 3.2.- 3.3). На следующем этапе, переводе пациентов из операционной, определялось снижение АДс на 1,1% (р>0,05), АДд на 2,0% (р<0,05), САД на 1,6% (р<0,05), ЧСС на 2,2% (р<0,05) в сравнении с этапом экстубации трахеи. В первые сутки после оперативного вмешательства отмечалось недостоверное повышению АДс на 0,7% (р>0,3), АДд на 0,1% (р>0,8), САД на 0,4% (р>0,5), ЧСС на 0,8% (р>0,1) по сравнению с этапом перевода пациентов в палату, а соотносительно с исходными данными АД и ЧСС оставались достоверно ниже АДс на 2,7% (р<0,05), АДд на 5,8% (р<0,001), САД на 4,3% (р<0,001), ЧСС на 4,7% (р<0,01), оставаясь в пределах нормы. На вторые сутки после оперативного вмешательства достоверных отличий параметров центральной гемодинамики (АДс, АДд, САД, ЧСС) от предыдущего этапа нами зарегистрировано не было. Через три дня после операции оставались достоверно ниже исходных цифр АДс на 3,1% (р<0,05), САД на 2,3% (р<0,05), ЧСС на 3,4% (р<0,05) (таб. 3.2. рис. 3.2.), не выходя за пределы нормы.  Рис. 3.3. Сопоставление среднего значения АДс у пациентов исследуемой группы на основных этапах операции (n=60)В качестве тестов адекватности гемодинамики у оперируемых больных мы использовали ШИ Альговера-Бури (N = 0,3 - 0,8 усл.ед.) и индекс двойного произведения MVО2 (N = 9000 – 12000 усл. ед.), отражающий потребность миокарда в кислороде (таблица 3.3., рис.3.4.). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям