Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006
|
|
Скачать 1.59 Mb.
|
|
Таблица 3.3. ^
Примечание: p - по сравнению с первым этапом p1 - по сравнению с предыдущим этапом р2 – по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы При оценке изменения показателей шокового индекса Альговера - Бури в обеих группах видно, что наименьшие изменения отмечаются у пациентов исследуемой группы, что связано с отсутствием развития артериальной гипотонии и тахикардии (таб. 3.4., рис. 3.4.). У пациентов контрольной группы, по сравнению с исходными данными, отмечается достоверное повышение ШИ на этапах интубации трахеи на 6,4% (р<0,05), доступа к щитовидной железе на 6,4 % (р<0,05), экстубации трахеи на 6,4% (р<0,05). Обращает на себя внимание и тот факт, что к этапу завершения операции и перевода пациента из операционной ШИ у пациентов контрольной группы был выше исходных значений на 6,4% (р<0,01), что объясняется тенденцией АДс к снижению на фоне относительно высоких цифр ЧСС. Резкое увеличение ШИ на основных этапах операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, экстубация трахеи) показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система пациентов контрольной группы, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения, возникающие на данных этапах.  Рис. 3.4. Динамика ШИ   (р<0,05) и MVO2 (р<0,001) по группамВ исследуемой группе на всех этапах периоперационного периода ШИ оставался стабильным. Достоверных отличий от исходных цифр нами зарегистрировано не было (таб. 3.3. рис. 3.4.). Исходные значения MVO2 в обеих группах достоверно не отличались и находились в пределах нормы (таб. 3.3., рис. 3.4.). Анализируя показатели, индекс двойного произведения у пациентов контрольной группы видно, что уже на первых четырех этапах предоперационного периода (за 3 дня до операции, за 2 дня до операции, за 1 день до операции, премедикация) отмечается значимое увеличение MVO2. За день до операции индекс двойного произведения в контрольной группе был достоверно выше исходных цифр на 5,6% (р<0,01). После выполнения премедикации индекс двойного произведения был выше исходных цифр на 9,6% (р<0,001). На этапе индукции в анестезию отмечалось достоверное повышение MVO2 на 14,6% (p<0,001), при интубации трахеи - на 26,5% (p<0,001), на этапе удаления щитовидной железы - на 18,9% (p<0,001), при экстубации трахеи - на 23,1% (p <0,001) по сравнению с первым этапом (таб. 3.3.). После перевода пациента из операционной и в первые сутки после операции, MVO2 по-прежнему оставался достоверно выше исходных цифр на 8,8% и 5,4% соответственно. Данные изменения MVO2 у пациентов контрольной группы указывали на резкое повышение потребления миокарда кислорода на наиболее травматичных этапах операции и анестезии (индукция в анестезию, интубация трахеи, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи), с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацией сердечной деятельности малоэффективным путем за счет увеличения ЧСС. В предоперационном периоде индекс двойного произведения у пациентов исследуемой группы имел тенденцию к снижению за счет стабилизации показателей АДс и ЧСС. После выполнения премедикации MVO2 был ниже исходных значений на 8,3% (p<0,01), а по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы ниже на 17,0% (p<0,001), что мы расцениваем как положительный факт (таб. 3.3., рис. 3.4.). Этап индукции в анестезию характеризовался недостоверным повышением MVO2 на 0,5% (р>0,5) по сравнению с предыдущим этапом. На этапе интубации трахеи происходило недостоверное, по сравнению с этапом индукции в анестезию, увеличение MVO2 на 1,5% (р>0,3), а в сравнении с контрольной группой MVO2 было в высокой степени ниже на 32,3% (р<0,001). Достоверное снижение MVO2 отмечается на этапе доступа к щитовидной железе как по сравнению с предыдущим этапом, так и с исходными данными на 2,9% и 9,2% соответственно. На этапе удаления щитовидной железы MVO2 был достоверно ниже на 6,6% (р<0,05), а в конце операции на – 9,6% (р<0,01) в сравнении с первым этапом. В дальнейшем, на этапе экстубации трахеи, происходило достоверное повышение индекса двойного произведения на 3,9% в сравнении с предыдущим этапом, а в сравнении с аналогичным этапом контрольной группы MVO2 оставался достоверно ниже на 27,9% (р<0,001) (таб. 3.3., рис. 3.4.). Этап перевода пациента из операционной характеризовался снижением MVO2 на 3,7 (р<0,05). В раннем послеоперационном периоде на этапах: 1сутки, 2 сутки, 3 сутки после операции происходило недостоверное повышение индекса двойного произведения в сравнении с этапом перевода пациента из операционной. На 3 сутки после операции MVO2 оставался достоверно ниже как в сравнении с исходными данными на 6,6% (р<0,05), так и с таким же этапом в контрольной группе на 5,8% (р<0,05) (таб. 3.3., рис. 3.4.). Данные изменения MVO2 у пациентов исследуемой группы свидетельствовали об отсутствии увеличения потребности сердца в кислороде на травматичных этапах операции и о том, что миокард работает в наиболее экономичном для него режиме. Таблица 3.4. Ударный объём сердца (УОС), минутный объём сердца (МОС, мл/мин), по группам на основных этапах периоперационного периода (M±m, р)
Примечание: p - по сравнению с первым этапом p1 - по сравнению с предыдущим этапом p2 - по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы Для определения величины сердечного выброса нами использовалась модифицированная (И.Б. Заболотский и соавт., 1998) формула Стара (I. Starr, 1954). Потенциальная привлекательность неинвазивных методов мониторинга заключается в достаточно точном и физиологичном определении состояния сердечно сосудистой системы при отсутствии большого риска, присущего инвазивному обследованию. Неоднократные сопоставления величин, определенных неинвазивным способом и зарегистрированных одновременно путем катетеризации артерии, демонстрировали существование сильной корреляционной связи между полученными результатами (И.П. Назаров и соав., 2001; A. Sapinski, 1994; P.G.Hanson, 1995). Исходные данные УО в группах достоверно не отличались. Обращает на себя внимание исходно низкий УО сердца в обеих группах (68,3 мл и 69,6 мл), что ниже физиологической нормы на 9,8% и 7,7% (N=75±5 мл по В.Д. Малышеву, 2000) (таб. 3.4., рис. 3.5). В предоперационном периоде у пациентов контрольной группы на этапах за 3 дня, за 2 дня, за 1 день до операции происходит достоверное снижение УО. За день до оперативного вмешательства УО был достоверно ниже исходных цифр на 9,1% (р<0,05), а в сравнении с нормой на 19,8% (р<0,001). На фоне возрастающих нагрузок на сердечно-сосудистую систему наиболее травматичные этапы операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи) характеризовались значимым и достоверным снижение УО. На этапе интубации трахеи снижение было на 14,6% (р<0,01), на этапе доступа к щитовидной железе на- 15,9%(р<0,001), при удалении щитовидной железы на-16,1%(р<0,001), на этапе экстубации трахеи на 19,6%(р<0,001) по сравнению с исходными цифрами (таб. 3.4., рис 3.5). Данные изменения нами интерпретировались как не способность сердечной мышцы поддерживать УО на адекватном уровне в условиях интраоперационного стресса. К этапу перевода пациента из операционной, УО оставался ниже первоначальных данный на 9,2% (р<0,05). На третий день после операции достоверной разницы УО с первым этапом нами отмечено не было, однако в сравнении с нормой УО оставался ниже на 6,4% (р<0,05). Исходные значения МОС у пациентов обеих групп соответствовали физиологической норме (N=5-7 л по В.Д. Малышеву, 2000), без достоверной разницы между группами. Достоверных изменения МОС у пациентов контрольной группы на всем протяжении периоперационного периода, нами отмечено не было, что, безусловно, связано с компенсацией минутного объёма сердца наиболее неэффективным путем за счет увеличения числа сердечных сокращений.  Рис. 3.5. Динамика УО (р<0,001) и MOС по группамАнализируя изменения УО у пациентов исследуемой группы, нами было отмечено, что на фоне применения клофелина и даларгина ещё до премедикации, за день до операции, отмечается достоверное повышение УО на 4,4% (р<0,05). В дальнейшем, на всех этапах интраоперационного периода, достоверных изменений УО и МОС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Однако, сравнивая аналогичные этапы у пациентов исследуемой и контрольной групп, УО был достоверно выше в исследуемой группе. Так, за день до операции УО был выше на 16,1 (р<0,001), после выполнения премедикации УО на - 13,6 (р<0,001), на этапе интубации трахеи УО на - 20,8% (р<0,001), при удалении щитовидной железы на - 24,3% (р<0,001), при экстубации трахеи на - 26,6% (р<0,001), на этапе перевода пациента из операционной на 17,7% (р<0,001), через двое суток после операции на 8,3% (р<0,01) (таб. 3.4., рис 3.5). Учитывая различия в росте и весе больных как в нутрии группы, так и между исследуемыми группами пациентов, изменения величины ударного и минутного объёма сердца, целесообразней проводить анализ ударного и сердечного индексов (таб. 3.5., рис. 3.6.-3.7.).  Рис. 3.6. Динамика УИ (р<0,001) и СИ (р<0,05) по группамТаблица 3.5. Ударный индекс (УИ мл/м2), сердечный индекс (СИ мл/м2) по группам на основных этапах периоперационного периода (M±m, р)
Примечание: p - по сравнению с первым этапом p1 - по сравнению с предыдущим этапом p2 - по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы При поступлении в стационар УИ в контрольной и исследуемой группе составляли 36,3±1,16 мл/м2 и 36,8±0,73 мл/м2 соответственно, без достоверной разницы между группами (р>0,9). Обращает на себя внимание исходно низкие цифры УИ по сравнению с физиологической нормой (N=47±9 мл/м2 - для мужчин, 42±8 мл/м2 - для женщин, по И.С Колестникову с соавт., 1981) (таб. 3.5., рис 3.6.). Проводя этапный анализ УИ у пациентов контрольной группы, отмечается планомерное снижение данного показателя на всем протяжении предоперационного и интраоперационного периода. Так, за сутки до операции УИ был ниже исходных цифр на 9,3% (р<0,05). На этапе интубации трахеи отмечается снижение УИ на 14,5% (р<0,01), удалении щитовидной железы на 15,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. Минимальное значение УИ у пациентов контрольной группы регистрируются на этапе экстубации трахеи 30,3±0,88 мл/м2,что на 19,8% (р<0,01) ниже исходного. В послеоперационном периоде отмечается постепенное повышение УИ. Через двое суток после оперативного вмешательства, УИ у пациентов контрольной группы соответствовал исходным цифрам 35,9±0,84 мл/м2 (р>0,7) (таб. 3.5., рис. 3.6.). Основываясь на показателях УИ (по И.С Колестникову с соавт., 1981; И.П. Назаров., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ=36-29 мл/м2), выраженную сердечную недостаточность (УИ=28-19 мл/м2), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ= меньше 18 мл/м2). Так, на всем протяжении операционного периода УИ у пациентов контрольной группы был ниже 36 мл/м2, что свидетельствует о развитии умеренной сердечной недостаточности и не способности сердечной сосудистой системы пациентов контрольной группы адекватно реагировать в условиях интраоперационного стресса. Снижение СИ у пациентов контрольной группы было менее выраженным по сравнению с УИ, что объясняется учащением ЧСС, носящей компенсаторный характер. Однако на наиболее травматичных этапах операции даже компенсаторная тахикардия не способна была компенсировать резкое уменьшение СИ. Так, на этапе доступа к щитовидной железе СИ был ниже исходных цифр на 10,4% (р<0,05) (таб. 3.5., рис 3.6.). Анализируя изменения УИ у пациентов исследуемой группы, мы отмечаем повышение показателя на первых четырех этапах исследования в сравнении с исходными данными. За сутки до операции УИ был выше на 4,6% (р>0,05), а в сравнении с контрольной группой на 5,9% (р<0,05). Во время операции достоверных изменений УИ у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. На этапе интубации трахеи УИ был выше исходных показателей на 3,5% (р>0,05) и на 20,2% (р<0,001) по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе, на этапе удаления щитовидной железы на - 4,9% (р>0,05) и 23,3% (р<0,001) соответственно, к этапу экстубации трахеи на - 3,8% (р>0,1) и 26,1% (р<0,001), при переводе пациента из операционной на - 5,7% (Р>0,05) и 17,2% (р<0,01) (таб. 3.5., рис. 3.6.). В раннем послеоперационном периоде УИ оставался выше исходных значений на 6,5% (р<0,05) через сутки после операции, на 5,1% (р<0,05) на второй день после операции. Изменения сердечного индекса у пациентов исследуемой группы на большинстве этапов периоперационного периода носили несущественный и недостоверный характер и практически не отличались от исходных цифр за счет хорошего сердечного выброса. Минимальные значения СИ регистрировались на этапе доступа к щитовидной железе, что было несущественно ниже исходных значений на 3,5% (р>0,5), но на 7,4% (р>0,05) выше, чем в контрольной группе. При оценке динамики изменений ОПСС и МРЛЖ у пациентов контрольной группы, определяется прямая зависимость, когда на фоне нарастающего ОПСС компенсаторно повышается и МРЛЖ. На этапе интубации трахеи ОПСС увеличивалось на 8,9%, МРЛЖ на 11,3% (р<0,01) по сравнению с исходными цифрами, на этапе удаления щитовидной железы ОПСС возрастало на 11,6% (р<0,05) и МРЛЖ на 4,1% соответственно. Однако на этапе доступа к щитовидной железе, на фоне возрастающих цифр ОПСС 1731,2±74,01 дин. сек. см-5, что на 7,7% (р<0,05) выше исходных цифр, происходило значимое снижение МРЛЖ 6630,21±138,57 кГм/мин, что на 8,1% меньше по сравнению с первым этапом. Данный факт нами интерпретировался как срыв адаптационных механизмов, проявляемый в декомпенсации сердечно-сосудистой системы и неспособности сердечной мышцы адекватно реагировать в условиях интраоперационног стресса (таб. 3.6., рис. 3.7.).  Рис. 3.7. Динамика МРЛЖ и ОПСС (р<0,05) по группам^ ), механическая работа левого желудочка (МРЛЖ, кГм/мин) у пациентов контрольной и исследуемой групп на основных этапах периоперационного периода (M±m, р)
Примечание: p - по сравнению с первым этапом p1 - по сравнению с предыдущим этапом p2 - по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы На всем протяжении периоперационного периода значимых изменений ОПСС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Цифры ОПСС оставались стабильными и достоверно не отличались от исходных. В свою очередь, стабильные показатели ОПСС позволили миокарду пациентов исследуемой группы работать в наиболее экономичном для него режиме, о чем свидетельствует стабильность МРЛЖ (таб. 3.6., рис. 3.7.). К этапу премедикации отмечается недостоверное снижение МРЛЖ на 4,2% по сравнению с исходными цифрами, а в сравнении с аналогичный этапом в контрольной группе МРЛЖ ниже на 5,6% (р>0,1), на этапе индукции в анестезию ниже на 5,1% (р>0,1) и на 11,1% (р<0,01), при интубации трахеи ниже на 3,0% (р>0,6) и на 12,8% (р<0,01) соответственно. На этапе удаления щитовидной железы происходило недостоверное снижение МРЛЖ на 2,6% (р>0,7), при экстубации трахеи на 2,2% (р>0,6) (таб. 3.6., рис. 3.7.). В раннем послеоперационном периоде достоверных отличий МРЛЖ, по сравнению с первым этапом, нами зафиксировано не было. Анализируя динамику изменения УИ, УО, СИ, МОС, МРЛЖ, ОПСС и MVO2 мы отмечаем, что применение клофелина и даларгина начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывая в свою очередь нарушение гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, ОПСС и особенно MVO2, стресс протекторная и адаптогенная терапия (клофелином и даларгином) создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма в условиях операционного стресса.
Для формирования более полного представления о состоянии гемодинамики во время операции целесообразно оценивать состояние периферического кровообращения, так как наиболее ранней реакцией организма на стрессовое воздействие, в том числе и на операционную травму, является изменение периферической циркуляции крови (И.П. Назаров, 1999). Оперативное вмешательство является причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к значимым нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК. На сложные механизмы регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы (W.F. Ganong, 1998; A. Dimitrov, 1999). Нами проведено исследование микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 25 пациентов контрольной и 22 пациентов исследуемой групп, путем определения показателей объёмного пульса на основных этапах оперативного вмешательства. Динамика изменений показателей объёмного пульса у пациентов контрольной группы представлены в таблице 3.7. и рис. 3.8. При поступлении пульсовая волна h, <�альфа, образованный восходящей (анакротой) частью платизмографической кривой, сумма внутренних просветов сосудов Vo достоверно не отличались от нормальных показателей. Сниженными были объёмный кровоток S на 14,3% (р<0,05), а модуль упругости сосудов Е0 и <�бетта, образованный нисходящей (катакротой) частью платизмографической кривой, повышенными на 26,8 (р<0,05) и на 59,3% (р<0,001) соответственно. Отмечено, что после проведения премедикации происходит достоверное снижение пульсовой волны h на 80,0% (р<0,001), объёмного кровотока S на - 152,3% (р<0,001), уменьшение угла подъёма альфа на - 25,9% (р<0,01), суммы внутренних просветов сосудов Vo на - 83,8% (р<0,001), увеличение модуля упругости Е0 на - 117,8% и угла спуска бетта на - 30,4 (р<0,01), по сравнению как с нормальными величинами, так и с исходными данными, что объясняется резким повышением тонуса сосудов и снижением периферического кровотока на фоне психоэмоционального напряжения в ожидании операции и анестезии (таб. 3.7. рис. 3.8.). Таблица 3.7. Плетизмографические показатели объёмного пульса у пациентов контрольной группы на основных этапах операции (M±m, р), (n=25)
Этап интубации трахеи, являясь сильным стрессовым фактором, приводил ещё к более значимым нарушениям периферического кровотока. Существенно снижались показатели кровенаполнения (h на - 125,0%, S на - 245,1%, <� на 30,3%), увеличивался модуль упругости (Е0 на 183,9%) и уменьшался внутренний диаметр сосудов (Vo на 123,2%). При этом все показатели достоверно отличались от нормы (р<0,001).  Рис. 3.8. Динамика площади плетизмографической кривой S и суммарного внутреннего радиуса сосудов Vo, (р<0,001) по группамНа этапе удаления щитовидной железы у пациентов контрольной группы периферический кровоток оставался сниженным, а тонус сосудов повышенным. Об этом говорили достоверно сниженные по сравнению с нормой цифры: h на 28,5%, S - на 105,2%, Vo на 22,5%, а также увеличение модуля упругости сосудов Е0 на 76,8. При экстубации трахеи по-прежнему оставались сниженными h на 46,9% (р<0,01), <� на 24,1% (р<0,01), на S на 105,8% (р<0,001), Vo на 37,4% (р<0,01) и увеличенным Е0 на 76,8 (р<0,001) и <� на 17,7 (р<0,05) в сравнении с нормальными величинами. На этапе перевода пациентов из операционной, некоторые показатели плетизмограммы соответствовали пределам нормы, такие как h, Vo, и достоверно не отличались от исходных данных. Однако объёмный кровоток S оставался достоверно ниже нормы на 33,1%, <� на 5,7%, и повышенными модуль упругости сосудов Е0 на 21,4% и <� на 56,5% (таб. 3.7., рис 3.8.). Таблица 3.8. Плетизмографические показатели объёмного пульса у пациентов исследуемой группы на основных этапах операции (M±m), (n=22)
р1 - по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы У пациентов исследуемой группы исходные показатели платизмограммы, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. На фоне применения клофелина и даларгина в предоперационном периоде состояние периферического кровотока существенно улучшалось (таб. 3.8., рис 3.8.). Так, снижение модуля упругости Е0 на 30,9% и увеличение внутреннего радиуса сосудов Vo на 27,5% на этапе премедикации свидетельствовали о снижении тонуса периферических сосудов, а увеличение амплитуды плетизмографической кривой h на 27,8%, объёмного кровотока S - на 19,0% указывают на повышение интенсивности периферического кровотока. Эти данные показывают, что включение клофелина и даларгина в премедикацию и как компонентов предоперационной подготовки, значительно нивелирует отрицательное влияние предоперационного эмоционального напряжения на периферический кровоток пациентов исследуемой группы. Интубация трахеи на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии не вызывала ухудшения микроциркуляции. Достоверно не отличались от нормы S, Vo, Е0 и <�. Оставались повышенными h на 27,7%(р<0,05) и <� на 64,9 (р<0,05) в сравнении с нормальными величинами. При сравнении этапа интубации трахеи в исследуемой и контрольной группах, нами было отмечено, что амплитуда плетизмографической кривой h, углы <� и <�, объёмный кровоток S и внутреннего радиус сосудов Vo были достоверно (р<0,001) выше в исследуемой группе h на 178,1%, <� на 31,1%, <� на 29,9%, S на 252,4%, Vo на 133,9%, а модуль упругости ниже на 174,1% (р<0,001) (таб. 3.8., рис 3.8.). На этапе удаления щитовидной железы картина периферического кровотока у пациентов исследуемой группы существенно не изменялась. Пульсовая волна h была выше на 31,9% (р<0,01), объёмный кровоток S, угол , Е0 внутренний радиус сосудов достоверно не отличались от нормальных показателей. При эктубации трахеи амплитуда плетизмографической кривой волна h была выше на 32,4% (р<0,01), объёмный кровоток S на 12,6% (р<0,05), Vo на 26,6% (р<0,01), а модуль упругости сосудов ниже на 30,9% (р<0,01), в сравнении с исходными данными. Приведенные выше цифры свидетельствуют о том, что на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином, операционная травма не приводила к неблагоприятным изменениям периферического кровообращения и способствовала его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов. При переводе пациентов из операционной показатели плетизмограммы (<�, S, Е0) достоверно не отличались от нормы, а Vo оставался выше нормы на 12,0% (р<0,05) (таб. 3.8., рис 3.8.). Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови, что проявляется повышением тонуса периферических сосудов и уменьшением объема и интенсивности кровотока. Стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином является эффективным средством в предупреждении нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба, на всем периоперационном периоде.
Объём интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 3,3±0,36 мл/кг, что на 73,7% (p <0,001) больше чем в исследуемой группе 1,9±0,22 мл/кг (рис. 3.9.). Как видно на рисунке 3.9., в исследуемой группе у одного пациента интраоперационная кровопотеря составила свыше 12,6 мл/кг, и была обусловлена ятрогенным повреждением яремной вены.  Рис. 3.9. Распределение объёма интраопераоперационной кровопотериНесмотря на применение в исследуемой группе препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом, объём инфузионной терапии составил 6,1±0,36 мл/кг, что на 80,3% (p <0,001) меньше, чем в контрольной группе 11,0±0,54 мл/кг.  ^ Это обусловлено большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии, а также эффектом редепонирования, проявляемого в увеличении концентрации гемоглобина и объёма циркулирующей крови под влиянием клофелина и даларгина (таблица 3.9., рис 3.10.). Подобные изменения объёма циркулирующей крови при оперативных вмешательствах отмечали и другие авторы (И.П. Назаров, 1999; П.В. Пругов, 2002). 3.4. Сравнительная характеристика концентрации гемоглобина у пациентов контрольной и исследуемой групп Исходно концентрация гемоглобина у больных контрольной и исследуемой групп достоверно не отличалась друг от друга. Во время операции, на этапе удаления щитовидной железы, когда отмечается наибольшая кровопотеря, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное снижение гемоглобина на 10,6% (р<0,001), в то время как в исследуемой группе только на 3,8% (р<0,05) (таб. 3.9.). Через сутки после операции отмечается недостоверное повышение концентрации гемоглобина в контрольной группе на 1,2% по сравнению с предыдущим этапом, но оставалась достоверно ниже исходных цифр на 9,3%. Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с объёмом кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии. ^
р1- по сравнению с первым этапом р2 – по сравнению с предыдущим этапом У пациентов исследуемой группы через сутки после оперативного вмешательства концентрация гемоглобина достоверно не отличалась от исходной величины. Данные положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции. Резюме: Результаты проведенных исследований центральной и периферической гемодинамики свидетельствуют о том, что гемодинамические нарушения являются неотъемлемой частью традиционного анестезиологического пособия. Метод стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов на производительность сердца, что позволяет считать данный метод безопасным в плане предупреждения возникновения нарушений системной гемодинамики. Применение данных препаратов в качестве компонентов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия, по сравнению с рутинно используемыми методиками, создает наиболее благоприятные условия для работы миокарда. Изменения показателей АД и ЧСС в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, менее выраженные. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии позволила избежать эпизодов гипертензии, тахикардии при ларингоскопии, интубации на травматичных этапах операции. Увеличение в динамике УИ, при стабильных показателях СИ, сопровождающиеся уменьшением МРЛЖ, MVO2 и ОПСС, свидетельствуют о том, что миокард работает в наиболее экономичном режиме. Отсутствие гемодинамических расстройств во время проведения оперативного вмешательства на наиболее травматичных этапах операции говорит о создании хороших условий для адаптации организма пациента к периоперационному стрессу. Анализ изменений периферического кровообращения в контрольной группе показал, что эмоциональное напряжение, оперативная травма приводят к выраженному нарушению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов и уменьшения объема и интенсивности кровотока. Применение клофелина и даларгина позволяет предупредить отрицательное влияние стрессовых факторов на периферический кровоток, способствуя, в свою очередь, его интенсификации за счет снижения тонусов сосудов. Применение стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином до, во время, и после оперативного вмешательства, благоприятным образом сказывается на состоянии центральной и периферической гемодинамики, предупреждая отрицательные влияния стрессовых факторов на производительность сердца, позволяет существенно снизить объём интраоперационной кровопотери и инфузии, предотвращает депонирование крови. Это позволяет считать стресс протекторную и адаптагенную терапию клофелином и даларгином безопасным и целесообразным способом защиты пациента от хирургического стресса при операциях на щитовидной железе. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям