Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon

Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006



Скачать 1.59 Mb.
Название Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006
страница 4/4
Дата конвертации 20.03.2013
Размер 1.59 Mb.
Тип Монография
5.1. Сравнительная характеристика кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном
Таблица 5.1. Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной группы (M±m, р)
Таблица 5.2. Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов исследуемой группы (M±m, р)
5.2. Сравнительная характеристика уровня предоперационной седации у пациентов контрольной и исследуемой групп
Таблица 5.3. Уровень предоперационной седации по Ramsay (через 40 мин. после премедикации) по группам
5.3. Сравнительная характеристика расхода наркотических анальгетиков и анестетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп н
5.4. Сравнительная характеристика времени пробуждения и первого введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и ис
Врачам анестезиологам-реаниматологам в практической работе можно рекомендовать
Список литератуы
1   2   3   4
ГЛАВА IV


ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОКРИННОГО ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРУЕМЫХ ПО ПОВОДУ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ СТРЕСС ПРОТЕКТОРНОЙ И АДАПТОГЕННОЙ ТЕРАПИИ (КЛОФЕЛИНОМ И ДАЛАРГИНОМ) И БЕЗ НЕЁ

Наиболее актуальным вопросом в современной анестезиологии и хирургии по-прежнему остаётся защита больных от агрессивного воздействия операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном периоде, во время и после операции, приводят к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и даларгина на функциональную активность нейроэндокринной системы пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ.

Для определения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму нами изучалось состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (пролактин, кортизол), поджелудочной железы (инсулин) у 120 пациентов на трех этапах периоперационного периода (за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции). Результаты представлены в таблицах 4.1.-4.2. и на рисунках 4.1.-4.4.

Среднее содержание гормонов (пролактин, кортизол, инсулин) в предоперационном периоде у пациентов обеих групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами (таб. 4.1.-4.2.). Наиболее стрессреактивным гормоном в нашем исследовании, оказался пролактин, что совпадает с мнением ряда других авторов П.С. Ветшев, 2002 (при холецистэктомиях); Г.В. Гвак, 2004 (в детской хирургии).


Таблица 4.1.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов контрольной группы


Этапы
Контрольная группа n=60

Инсулин
Пролактин
Кортизол

Норма
2 – 22 мкМЕ/мл
40-670 мкМЕ/мл
150-710 нмоль/л

За 3 дня до операции
7,1 ± 0,51
299,3±23,21
458,1±24,52

Удаление ЩЖ
24,4 ± 1,33

p < 0,001
1118,3±75,62

p < 0,001
1125,1±58,32

P < 0,001

Через 3 дня после операции
13,9 ± 0,74

p < 0,001

p 1< 0,001
821,6±63,81

p < 0,001

p 1< 0,001
767,2±39,83

p < 0,001

p 1< 0,001

Примечание: р - по сравнению с первым этапом

р1 - по сравнению с предыдущим этапом




Рис. 4.1. Динамика уровня пролактина крови (р<0,001)

(N 40-670 нмоль/л)

При анализе изменения концентрации пролактина в сыворотке пациентов контрольной группы на интраоперационном этапе отмечается достоверно возрастание концентрации на 273,6% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (рис. 4.1.). Обращает на себя внимание и то, что через 3 дня после оперативного вмешательства, уровень пролактина у пациентов контрольной группы оставался выше исходных показателей на 174,5% (р<0,001), и превышал верхнюю границу нормы на 22,6% (р<0,05).


Таблица 4.2.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов исследуемой группы


Этапы
Исследуемая группа n=60

Инсулин
Пролактин
Кортизол

Норма
2 – 22 мкМЕ/мл
40-670 мкМЕ/мл
150-710 нмоль/л

За 3 дня до операции
6,7± 0,55

p2>0,3
300,6±27,69

р2>0,7
454,2±25,12

p2>0,5

Удаление ЩЖ
8,1±0,51

p<0,01

p2<0,001
342,4±26,39

p>0,2

p2<0,001
479,2±22,08

p>0,4

p2<0,001

Через 3 дня после операции
5,8±0,38

p>0,4

p1<0,01

p2<0,001
238,8±18,33

p>0,1

p<0,01

p2<0,001
396,3±21,36

p>0,1

p1<0,05

p2<0,001

Примечание: р - по сравнению с первым этапом

р1 - по сравнению с предыдущим этапом

р2- по сравнению с контрольной группой


У пациентов исследуемой группы на всех этапах концентрация пролактина в сыворотке крови находилась в пределах физиологической нормы. На этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное (р>0,2) повышение концентрации пролактина на 13,9%. В послеоперационном периоде уровень пролактина был ниже исходных показателей на 25,9% (р<0,01), но в пределах физиологической нормы.

В результате нашего исследования была выявлена высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы и временем первого введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде (r= -0,8502 p<0,05) (рис. 4.2.).


Рис. 4.2. Корреляционная зависимость между временем первого введения наркотических анальгетиков и концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы (n=60)


Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прямой связи между временем возникновения выраженного болевого синдрома и концентрацией пролактина в сыворотке крови.

Повышение содержания пролактина в сыворотке крови пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы сопровождалось также повышением концентрации гормона коры надпочечников - кортизола на 145,6% (р<0,001), что приводило к стимуляции гликогенолиза и усилению работы поджелудочной железы, проявляемому в увеличении уровня инсулина на 243,7% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (таб. 4.1., рис 4.3-4.4) Подобные изменения концентрации кортизола и инсулина в своих работах отмечали и другие авторы (Л.В. Фирулев с соавт., 2002; Р.Д. Булатов, 2002), однако исследования проводилось у рожениц при операциях кесарева сечения.

Через 3 дня после оперативного вмешательства уровень кортизола и инсулина у пациентов контрольной группы превышал исходные показатели на 67,5% (р<0,001) и 95,8% (р<0,001) соответственно.




Рис. 4.3. Динамика уровня кортизола крови (р<0,001)

(N 150-710 нмоль/л)


В исследуемой группе на этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное увеличение концентрации кортизола на 5,5% (р>0,4) и повышение уровня инсулина на 20,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде уровень кортизола и инсулина был ниже исходных показателей на 14,6% (р<0,05) и 15,5% (р<0,001), не выходя за пределы нормы (таб. 4.2., рис 4.3-4.4). На всём протяжении периоперацинного периода среднее содержание кортизола и инсулина у пациентов исследуемой группы соответствовало физиологической норме.



Рис. 4.4. Динамика уровня инсулина крови (р<0,001)

(N 2 – 22 мкМЕ/мл)


Резюме:


Анализируя полученные результаты, можно говорить о том, что при проведении традиционного анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, характеризующаяся резким повышением концентрации стрессовых гормонов (пролактин, кортизол), а также усилением работы поджелудочной железы, приводящим к гиперсекреции инсулина. Психоэмоциональное напряжение, операционная травма, само анестезиологическое пособие вызывает напряжение нейроэндокринной системы. Общепринятые методики премедикации и анестезиологического пособия неспособны предотвращать чрезмерное напряжение гуморальных систем организма.

Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в ''дистресс''.


ГЛАВА V


ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ, УРОВНЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ СЕДАЦИИ, РАСХОДА АНЕСТЕТИКОВ, ВРЕМЕНИ ПОСТНАРКОЗНОГО СНА И ПЕРВОГО ПОСЛЕОПРЕАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ И ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУПП


^ 5.1. Сравнительная характеристика кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе


Под влиянием операционной травмы и других стрессовых факторов у оперированных больных возникают выраженные нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), которые, в свою очередь, приводят ко многим патологическим сдвигам в работе органов и систем. Общими в этой реакции являются повышение активности симпатико-адреналовой системы и надпочечников, нарушение микроциркуляции крови. В ответ на патологическую импульсацию из операционной раны и другие стрессорные воздействия у больных возникает спазм периферических сосудов. Ткани начинают страдать от недостатка кислорода, что приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза и алкалоза (И.П. Назаров, 1999).

Нами изучалось состояние КЩС венозной крови у 14 пациентов каждой группы на трех этапах периоперационного периода. Результаты исследований представлены в таблицах 5.1.-5.2. и рисунках 5.1.-5.2.

До операции данные КЩС у пациентов обеих групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объёму и продолжительности операции, величине кровопотери, сопутствующей патологии (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).


^ Таблица 5.1.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной группы (M±m, р)


Этапы исследований
Контрольная группа n=14

рН (в)
сВase (в),

mmol/L
СНСО3, mmol/l
pCO2 (в),

mm Hg

1. При поступлении
7,43±0,02
0,66±0,41
25,64±0,19
41,24±0,51

2. Во время операции
7,42±0,04

p>0,05
0,37±0,21

p>0,05
25,56±0,18

p>0,1
41,72±0,64

p>0,1

3. Через день после операции
7,36±0,03

p<0,001
-1,99±0,35

p<0,001
21,12±0,15

p<0,001
38,54±0,77

p<0,01
Примечание: р- по сравнению с первым этапом

На этапе удаления щитовидной железы достоверных изменений показателей КЩС, по сравнению с исходными данными, у пациентов контрольной и исследуемой групп нами зарегистрировано не было (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).




Рис. 5.2. Динамика рН (в) и сВase (в), mmol/L по группам

(р<0,001)


^ Таблица 5.2.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов исследуемой группы (M±m, р)


Этапы исследований
Исследуемая группа n=14

рН (в)
сВase (в),

mmol/L
СНСО3, mmol/l
pCO2 (в), mm Hg

1. При поступлении
7,43±0,03

p>0,5
-0,11±0,76

p>0,05
25,72±0,18

p>0,5
40,03±0,44

p>0,05

2. Во время операции
7,44±0,06

p<0,05

p1>0,05
0,89±0,49

p>0,05

p1>0,05
26,01±0,10

p>0,1

p1>0,05
42,27±0,42

p>0,05

p1<0,05

3. Через день после операции
7,42±0,04

p<0,001

p1>0,05
0,31±0,37

p<0,001

p1>0,05
25,18±0,13

p<0,001

p1>0,05
39,53±0,56

p>0,05

p1>0,05
Примечание: р - по сравнению с контрольной группой

р1- по сравнению с первым этапом





Рис. 5.2. Динамика сНСО3 (в) и рСО2 (в), mmol/L по группам (р<0,01)


Через сутки после оперативного вмешательства, не смотря на то, что показатели КЩС не выходили за пределы физиологической нормы, у пациентов контрольной группы отмечаются более значимые изменения сВase и СНСО3 с развитием компенсированного метаболического ацидоза. Сдвиг в сторону ацидоза был обусловлен уменьшением сВase на 301,5% (р<0,001) и СНСО3 на 21,4% (р<0,001) по сравнению с первым этапом (рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1.).

В исследуемой группе через сутки после операции достоверных отличий рН, сВase (в), сНСО3 (в) и рСО2 (в) по сравнению с исходными данными нами зарегистрировано не было (р>0,5)(рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1).

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволяет предупредить гиперергическую реакцию гипофиза и коры надпочечников, не приводит к нарушению микроциркуляции и спазму сосудов (глава III, параграф 3.2.) в ответ на хирургический стресс, тем самым предотвращает развитие метаболического ацидоза и алкалоза.


^ 5.2. Сравнительная характеристика уровня предоперационной седации у пациентов контрольной и исследуемой групп


Премедикация является важным этапом предоперационной подготовки пациентов. Основными задачами которой является - устранение страха, тревожности больного в отношении собственного состояния и прогноза операции, снятия психологического дистресса пациентов, создание благоприятного фона для вводного наркоза, дальнейшей интубации трахеи и течении операции.

Известно, что уже в дооперационном периоде на этапе ожидания операции отмечается напряжение со стороны симпатоадреналовой системы и надпочечников больных, происходит учащение пульса, повышается артериальное давление и периферический тонус. Даже когда основное заболевание не сопровождается значительными патологическими изменениями в организме пациента, само ожидание операции и наркоза вызывает развитие целого ряда адаптационно-защитных реакций, которые зачастую перерастают в патологические. Адекватная премедикация способна нивелировать данные проявления (И.П. Назаров, 2005). Для определения глубины седации и адекватности премедикации нами использовалась шкала Ramsay (M.A.E. Ramsay, 1974). Исследование проводилось у 120 пациентов, результаты представлены в таблице 5.3.


^ Таблица 5.3.

Уровень предоперационной седации по Ramsay (через 40 мин. после премедикации) по группам



Показатель
Контрольная гр.
Исследуемая гр.

R0 - Полное бодрствование, ориентация
14 пациентов (23 %)



R1 - Тревожность, беспокойство, страх
34 пациента (57%)



R2 - Больной спокоен, контактен
12 пациентов (20%)
57 пациентов (95%)

R3 -Больной сонлив, выполняет простые инструкции



3 пациента (5%)



У 80% пациентов контрольной группы эффект премедикации был неудовлетворительный, он выражался в эмоциональном напряжении, тревожности, беспокойстве, страхе пациентов перед операцией.

Обращает на себя внимание и тот факт, что у 4 (6,7%) пациентов контрольной группы с гипертонической болезнью в анамнезе, плановое оперативное вмешательство пришлось отменить, в связи с неадекватностью премедикации, которая проявлялась выраженным беспокойством, страхом и сопровождалась гипертензией.

В исследуемой группе уровень предоперационной седации в 100 % случаев был адекваватным.

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (глава III, параграфы 3.1.-3.2.).


^ 5.3. Сравнительная характеристика расхода наркотических анальгетиков и анестетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе


Расход фентанила во время операции в контрольной группе составил 5,6±0,17 мкг/кг/ч, в исследуемой - 3,6±0,09 мкг/кг/ч, что на 55,5% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе (рис. 5.3.).


Рис. 5.3. Распределение дозы фентанила в операционном периоде


Доза фторотана (рис. 5.4.) для поддержания адекватного уровня интраоперационной седации у пациентов контрольной группы составила 1,4±0,02 об%, что на 40,0% больше, чем у пациентов исследуемой группы 1,0±0,02 (p<0,001).

Значимое уменьшение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков у пациентов исследуемой группы обусловлено наличием у применяемых стресспротекторных препаратов (клофелин, даларгин) собственного седативного и анальгетического эффектов, а также способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков. В свою очередь, снижение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков позволило предотравить развитие негативных эффектов, свойственных активации опиоидных рецепторов, таких как послеоперационное угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Н. А. Осипова с соавт., 2005).


Рис. 5.4. Сопоставление среднего значения дозы фторотана на поддержание анестезии по группам (n=60)


^ 5.4. Сравнительная характеристика времени пробуждения и первого введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на послеоперационном этапе


У пациентов исследуемой группы отмечалось более медленное восстановление сознания - 11,4±0,48 мин (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы - 8,9±0,48 мин (рис. 5.5.), мы связываем это с более комфортными условиями пробуждения, отсутствием выраженного болевого синдрома и гиперреакции на интубационную трубку пациентов.

В послеоперационном периоде первое введение наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы потребовалось через 138,0±6,37 мин, в исследуемой группе уровень послеоперационной анальгезии оставался адекватным на протяжении 464,3±7,47 мин (р<0,001), что на 236,4% дольше, чем у пациентов контрольной группы (рис. 5.6.). Хороший уровень послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемой группы позволил дифференцированно подойти к введению наркотических анальгетиков, тем самым минимилизировать их негативные эффекты.

Рис. 5.5. Сопоставление среднего значения времени пробуждения (n=60)


Рис. 5.6. Сопоставление среднего значения времени первого введения наркотических анальгетиков (n=60)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост числа заболеваний щитовидной железы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - это наиболее распространенная патология, на долю которой приходится до 60% всех случаев болезней щитовидной железы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, диффузно - токсическим зобом болеет более 20 млн. человек. В основном заболеванию подвержены люди в возрасте 30-50 лет.

Оперативные вмешательства на щитовидной железе у больных с ДТЗ характеризуются высокой степенью травматичности, кроме того, больные оперируются в состоянии выраженного дисбаланса гормонов щитовидной железы, которые воздействуют на различные виды обмена, органы и ткани, и существенно снижают компенсаторно-приспособительные возможности организма (Д.Э. Морган, 2003). Современные достижения хирургии и анестезиологии позволили существенно расширить возможности для выполнения данного оперативного вмешательства. Это стало возможным благодаря созданию и внедрению новых методов, средств для анестезии, респираторов и аппаратуры для интраоперационного мониторинга (А.Н. Казанникова с соавт., 2002; Р.М. Габдулхаков с соавт., 2004; Г.В Гвак, 2004).

Применяемые в настоящее время методы общей анестезии у пациентов с ДТЗ не всегда, и не в полной мере, предупреждают возникающие в организме оперируемых больных отрицательные эффекты и реакции на хирургический стресс, и не лишены многих серьезных недостатков (М.И. Неймарк, с соавт., 1996). К числу недостатков можно отнести: использование больших доз седативных препаратов, наркотических анальгетиков и анестетиков, послеоперационную депрессию дыхания и быстрое прекращение анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Ряд неблагоприятных гемодинамических сдвигов на травматичных этапах операции.

В современной практической анестезиологии справедливо уделяется большое внимание блокаде патологической импульсации, возникающей под влиянием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (И.В. Молчанов с соавт., 1996). Однако влияние подавления чрезмерных стрессовых реакций на течение периоперационного периода у данной категории пациентов практически не изучено. Операционный стресс (психоэмоциональное напряжение, хирургическая травма, кровопотеря, побочное действие анестетиков) приводит к возникновению целого комплекса ответных реакций организма. Эти реакции, в подавляющем большинстве, носят гиперергический характер и в результате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что выражается в нарушение центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма, иммунитета и т.д. (И.П. Назаров, 2005).

Проблемы операционного стресса и адекватности анестезии являются одними из наиболее актуальных в клинической анестезиологии. Анестезиологическое пособие, основой которого является воздействие только на подавление болевой импульсации, не может быть адекватным, что диктует необходимость разработки новых, более эффективных способов анестезиологической защиты пациентов от периоперационного стресса.

Такое понимание неполноценности, недостаточности обезболивания стало возможным значительному прорыву в области науки о боли и, прежде всего, благодаря открытию новых трансмиттерных механизмов ноцицепции, находящихся, как известно, за пределами «сферы влияния» опиоидных анальгетиков и большинства средств для общей анестезии (М.Л. Машфорд и соавт., 2004).

Применение дополнительных фармакологических средств, способных избирательно действовать на различные органы и стресс лимитирующие системы, эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма пациента на хирургическую травму и другие стрессовые воздействия, является наиболее актуальным направлением в современной анестезиологии (Е.В. Волошенко, 2000; Н.А. Осипова и соавт., 2004; И.П. Назаров, 2005; H.T. Bergendahl, 1999).

В настоящее время приобретает большой научный и практический интерес возможность применения в качестве компонента анестезиологической защиты, синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина и агониста постсинаптических альфа 2-адренорецепторов - клофелина. Данные препараты обладают выраженным стресс протекторным действием, стабилизируют гемодинамику и чрезмерные гормональные реакции, повышают сократимость и устойчивость миокарда к гипоксии, улучшают реологию крови, предупреждают нарушения микроциркуляции, снижают расход анестезирующих средств и вспомогательных препаратов (В.И Кулинский с соавт., 1986; Г.А Шифрин, 1989; А.А.Попов, 1991; А.Д. Булганин, 1991; В.Д. Слепушкин, 1993; О.А.Долина, 1998; Н.А. Осипова с соавт., 1998; В.А. Михайлович; 1996; Е.В. Волошенко, 2000; С.А. Артемьев, 2003; М.Е.Иванцов, 2004; З.З. Надирадзе, 2004; И.П. Назаров, 1988, 2005; M. Aho et al., 1990; V.J Ramesh, 1997; H.T. Bergendahl, 1999; D. Deyne, 2002).

В общедоступной литературе нет сведений о возможности комплексного использования клофелина и даларгина в анестезиологической практике в периоперационном периоде при хирургическом лечение пациентов с ДТЗ. Данная работа посвящена изучению влияния клофелина и даларгина как компонента общей анестезии на организм пациентов в периоперационном периоде у этой категории больных.

Целью нашей работы явилось: оптимизация и повышение эффективности анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, путем комплексного применения в периоперационном периоде стресс протекторных и адаптогенных препаратов (клофелина и даларгина).

Было обследовано 120 пациентов с диагнозом диффузно токсический зоб в возрасте от 22 до 68 лет, которым была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву по достижению медикаментозного эутериоза, в плановом порядке, в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких.

В соответствии с целью и задачами данного исследования, в зависимости от варианта ведения периоперационного периода, пациенты были разделены на две группы. I группа (контрольная), (n=60) – пациенты, получающие стандартную терапию, II группа (исследуемая), (n=60) – пациенты, в стандартную терапию которых была включена стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином. Пациенты обеих групп были сравнимы по возрасту, полу, тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, объёму и продолжительности операции.

Критерием для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий служили показатели центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, определение типа адаптационной реакции, кислотно-щелочного равновесия, некоторых показателей эндокринного гомеостаза и метаболизма. Данные изучались в динамике на всем протяжении периоперационного периода.

Всем пациентам контрольной группы в премедикацию в/м за 30-40 минут до операции вводили промедол в дозе 0,19±0,03 мг/кг, реланиум 0,12±0,04 мг/кг, димедрол 0,18 ± 0,03 мг/кг соответственно. Индукция в анестезию в/в фентанил 0,12±0,05 мг, тиопентал натрия 4,3±0,09 мг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 1,7±0,02 мг/кг. ИВЛ в условиях миорелаксации тракриумом в дозе 0,5±0,01 мг/кг/час. Поддержание анестезии проводилось с помощью фторотана и фентанила.

Пациентам исследуемой группы в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводился клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 мин. до операции вводили клофелин 1,4±0,05 мкг/кг, даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат - клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5мкг/кг и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

При анализе уровня предоперационной седации было выявлено, что у 80% пациентов контрольной группы эффект премедикации неудовлетворительный, он выражался в эмоциональном напряжении тревожности, беспокойстве, страхе пациентов перед операцией. В исследуемой группе уровень предоперационной седации в 100 % случаев был адекваватным. Применение клофелина и даларгина в течение трех дней до операции и включение данных препаратов как компонентов премедикации позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Результаты проведенных исследований показателей центральной гемодинамики у пациентов контрольной группы свидетельствуют о том, что уже на предоперационном этапе, до начала индукции в анестезию, отмечается достоверное повышение АДс, АДд, САД и ЧСС (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Так, после выполнения премедикации у пациентов контрольной группы отмечается достоверное повышение АДс на 4,8% (р<0,001), АДд на 6,9% (р<0,001), САД на 5,5% (р<0,01), ЧСС на 4,4% (р<0,05) относительно исходных значений, что, безусловно, связано с психо - эмоциональной реакцией пациента на ожидание операции и наркоза, активацией нейровегетативной системы.

Во время операции САД было выше исходных величин на 7,1-11,5% (р<0,05), в то время как ударный объем (УО) и соответственно ударный индекс (УИ) сердца уменьшались на 14,6-19,6% (р<0,05) и 14,5-19,8% (р<0,05) соответственно.

Основываясь на показателях УИ (по И.С Колестникову с соавт., 1981; И.П. Назаров., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ=36-29 мл/м2), выраженную сердечную недостаточность (УИ=28-19 мл/м2), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ= меньше 18 мл/м2). Так, на всем протяжении операционного периода УИ у пациентов контрольной группы был ниже 36 мл/м2 что, свидетельствует о развитии умеренной сердечной недостаточности и не способности сердечной сосудистой системы пациентов контрольной группы адекватно реагировать в условиях интраоперационного стресса.

Снижение СИ у пациентов контрольной группы было менее выраженным по сравнению с УИ, что объясняется повышением ЧСС, носящей компенсаторный характер. Однако, на наиболее травматичных этапах операции даже компенсаторная тахикардия не способна была компенсировать уменьшение СИ. Так, на этапе доступа к щитовидной железе СИ был достоверно ниже исходных цифр на 10,4% (р<0,05).

На фоне резко сниженных УО и УИ происходило увеличение механической работы левого желудочка (МРЛЖ) и потребности миокарда в кислороде (MVO2) на 4,1-11,3% (p<0,05) и 9,6-26,5% (p<0,05) соответственно.

Данные изменения MVO2 у пациентов контрольной группы указывали на резкое повышение потребления миокарда кислорода, на наиболее травматичных этапах операции и анестезии (индукция в анестезию, интубация трахеи, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи), с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацией сердечной деятельности малоэффективным путем за счет увеличения ЧСС.

Отрицательные изменения центральной гемодинамики в контрольной группе сопровождались нарушением, в том числе и периферического кровотока. Отмечалось увеличение ОПСС на 8,9-11,6% (p<0,01). Обращает на себя внимание и тот факт, что в течение наиболее травматичных этапов операции на фоне возрастающих цифр ОПСС отмечается достоверное снижение МРЛЖ. Так, на этапе доступа к щитовидной железе, на фоне возрастающих цифр ОПСС 1731,2±74,01 дин. сек. см-5, что на 7,7% (р<0,05) выше исходных цифр, происходило значимое снижение МРЛЖ 6630,21±138,57 кГм/мин, что на 8,1% (р<0,05) меньше по сравнению с первым этапом. Данный факт нами интерпретировался как срыв адаптационных механизмов, проявляемый в декомпенсации сердечно-сосудистой системы и неспособности сердечной мышцы адекватно реагировать в условиях интраоперационного стресса.

При анализе показателей объёмного пульса у пациентов контрольной группы было отмечено, что после проведения премедикации происходит достоверное снижение пульсовой волны h на 80,0% (р<0,001), объёмного кровотока S на 152,3% (р<0,001), уменьшение угла подъёма  на 25,9% (р<0,01), суммы внутренних просветов сосудов Vo на 83,8% (р<0,001), увеличение модуля упругости Е0 на 117,8% и угла спуска  на 30,4 (р<0,01), по сравнению, как с нормальными величинами, так и с исходными данными, это объясняется резким повышением тонуса сосудов и снижением периферического кровотока на фоне психоэмоционального напряжения в ожидании операции и анестезии. Этап интубации трахеи, являясь сильным стрессовым фактором, приводил ещё к более значимым нарушениям периферического кровотока. Существенно снижались показатели кровенаполнения (h на 125,0%, S на 245,1%, <� на 30,3%), увеличивался модуль упругости (Е0 на 183,9%) и уменьшался внутренний диаметр сосудов (Vo на 123,2%). При этом все показатели достоверно отличались от нормы (р<0,001). По окончанию операции и перевода пациента в палату, периферический кровоток у пациентов контрольной группы также оставался нарушенным. Тонус периферических сосудов был повышенным, а кровоток сниженным.

Изменения микроциркуляции, проявляющееся в уменьшении объёма и интенсивности кровотока в свою очередь приводили к ухудшению тканевого метаболизма и развитию компенсированного метаболического ацидоза, обусловленного уменьшением сВase и СНСО3. Так, через сутки после операции актуальный дефицит оснований у пациентов контрольной группы был выше исходных показателей на 301,5% (р<0,001), а СНСО3 на 6,3% (р<0,01).

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов, действующих на организм пациента в периоперацинном периоде. Данные нарушения не блокируются полностью премедикацией, анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства.

Анализ показателей центральной гемодинамики у пациентов исследуемой группы показал, что в предоперационном периоде, на первых четырех этапах исследования (за 3 дня, за 2 дня, за 1 день до операции, премедикация), на фоне применения клофелина и даларгина отмечается планомерное снижение АДс, АДд, САД, ЧСС по сравнению с исходными показателями, но в пределах физиологических границ. За 2 дня до операции регистрировалось достоверное снижение АДс на 4,2% (p<0,005), АДд на 4,3% (p<0,01), САД на 4,2% (p<0,01), ЧСС на 3,9%. (p<0,05) по сравнению с первым этапом. Данные изменения показателей центральной гемодинамики обусловлены стабилизацией нейровегетативной системы на фоне применения клофелина и даларгина, так как само поступление в стационар для большинства пациентов уже является стрессовой ситуацией, и расценивались нами как положительные.

Включение в премедикацию клофелина и даларгина создало благоприятный фон для начала наркоза и оперативного вмешательства. Происходило повышением УО и УИ на 4,4% (р<0,05) и 4,9% соответственно, снижением МРЛЖ на 4,2%, индекса двойного произведения на 8,3% (p<0,01), ОПСС на 5,5% по сравнению с исходными цифрами, что позволило миокарду пациентов исследуемой группы во время операции работать в наиболее экономичном для него режиме.

Во время операции изменения параметров центральной гемодинамики в исследуемой группе, по сравнению с контрольной группой, были менее значимыми в количественном и качественном отношении. Наиболее травматичные этапы операции и анестезии (интубация трахеи, доступ, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи) не приводили к достоверным изменениям САД, ЧСС, УИ, СИ, ОПСС, МРЛЖ.

Анализируя динамику изменения УИ, УО, СИ, МОС, МРЛЖ, ОПСС и MVO2 в исследуемой группе, мы определили, что применение клофелина и даларгина начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы уже с первого этапа исследования, не вызывая в свою очередь нарушение гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, ОПСС и особенно MVO2, стресс протекторная и адаптогенная терапия (клофелином и даларгином) создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма в условиях операционного стресса.

Отсутствие гемодинамических расстройств у пациентов исследуемой группы во время операции свидетельствует о создании хороших условий для адаптации организма и эффективности применения клофелина и даларгина у данной категории больных.

Применение клофелина и даларгина позволило предупредить отрицательное влияние стрессовых факторов на периферический кровоток, способствуя в свою очередь его интенсификации за счет снижения тонусов сосудов, что предотвращало ухудшение тканевого метаболизма и развитие метаболического ацидоза. На всем протяжении анестезиологического пособия периферический кровоток у пациентов исследуемой группы оставался удовлетворительным.

Результаты изменений центральной и периферической гемодинамики в организме больных под влиянием стрессовых ситуаций являются вторичными, а наиболее важны и показательны функциональные нарушения в нейроэндокринных системах обследованных пациентов, возникающие под воздействием хирургического стресса.

Результаты исследования уровня гормонов стресса в крови пациентов контрольной группы свидетельствуют о повышении уровня пролактина на интраоперационном этапе на 273,6% (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Обращает на себя внимание и то, что через 3 дня после оперативного вмешательства уровень пролактина у пациентов контрольной группы оставался выше исходных показателей на 174,5% (р<0,001) и превышал верхнюю границу нормы на 22,6% (р<0,05).

В результате нашего исследования была выявлена высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между временем первого введения наркотических анальгетиков и концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы (r= -0,8502 p<0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прямой связи между временем возникновения выраженного постоперационного болевого синдрома и концентрацией пролактина в сыворотке крови.

Повышение содержания пролактина в сыворотке крови пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы сопровождалось также повышенной концентрацией гормона коры надпочечников - кортизола на 145,6% (р<0,001), что приводило к стимуляции гликогенолиза и усилению работы поджелудочной железы, проявляемое в увеличении уровня инсулина на 243,7% (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Через 3 дня после оперативного вмешательства уровень кортизола и инсулина у пациентов контрольной группы превышал исходные показатели на 67,5% (р<0,001) и 95,8% (р<0,001) соответственно.

У пациентов исследуемой группы на этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное увеличение концентрации кортизола на 5,5% (р>0,4), повышение уровня инсулина на 20,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде уровень кортизола и инсулина был ниже исходных показателей на 14,6% (р<0,05) и 15,5% (р<0,001), не выходя за пределы нормы. На всех этапах периоперационного периода среднее содержание уровня пролактина, инсулина, кортизола в сыворотке крови пациентов исследуемой группы находилась в пределах физиологической нормы.

Анализируя полученные результаты можно говорить о том, что при проведении традиционного анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, характеризующаяся резким повышением концентрации стрессовых гормонов (пролактин, кортизол), а также усилением работы поджелудочной железы, приводящее к гиперсекреции инсулина. Психоэмоциональное напряжение, операционная травма, само анестезиологическое пособие вызывают напряжение нейроэндокринной системы. Общепринятые методики премедикации и анестезиологического пособия не способны предотвращать напряжения гуморальных систем организма.

У пациентов исследуемой группы на всём протяжении периоперацинного периода среднее содержание пролактина, кортизола и инсулина соответствовало физиологической норме.

Немаловажен тот факт, что применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов (клофелина, даларгина) не приводило к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращало чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в ''дистресс''. Данная методика позволила предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, оптимизировать функцию поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий.

В ходе данного исследования было выявлено значимое уменьшение дозы фентанила на 55,5% и фторотана на 40,0% (р<0,001) во время операции у пациентов исследуемой группы, что обусловлено наличием у применяемых стресс протекторных препаратов (клофелина, даларгина), а также собственного седативного и анальгетического эффектов и способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков. В свою очередь снижение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков позволило предотвратить развитие негативных эффектов свойственных активации опиоидных рецепторов, таких как послеоперационное угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Н.А. Осипова с соавт., 2005).

В исследуемой группе уровень послеоперационной анальгезии оставался адекватным на протяжении 464,3±7,47 мин (р<0,001), что на 236,4% дольше, чем у пациентов контрольной группы. Хороший уровень послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемой группы позволил дифференцированно подойти к введению наркотических анальгетиков, тем самым минимилизировать их негативные эффекты.

Несмотря на применение в исследуемой группе препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом, объём инфузионной терапии составил 6,1±0,36 мл/кг, что на 80,3% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе 11,0±0,54 мл/кг. Это, на наш взгляд, обусловлено большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии, а также эффектом редепонирования, проявляемого в увеличении концентрации гемоглобина и объёма циркулирующей крови под влиянием клофелина и даларгина.

Все выше сказанное свидетельствуют о том, что у пациентов исследуемой группы происходило более физиологическое течение периоперационного периода, чем у пациентов конторольной группы.

Впервые на основании клинических и лабораторных данных, отражающих состояние гемодинамики, эндокринного и метаболического гемостаза, доказана целесообразность использования дополнительной стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином для торможения неблагоприятных вегетативных и нейрогуморальных реакций в периоперационном периоде при хирургическом лечении ДТЗ.

Проведенные исследования позволили научно обосновать показания, разработать и внедрить в практику новый подход к дополнительной защите организма пациентов от хирургической агрессии и вызванного операционного гиперстресса, включающего в себя использование препаратов (клофелин, даларгин), обладающих полифункциональным анальгетическим, седативным, антигипоксическим, нейротрофическим, стресс-модулирующим эффектом, при хирургическом лечении ДТЗ.

На основании результатов исследования установлено, что предлагаемые методы стресс протекторной и адаптогенной защиты клофелином и даларгином способствуют улучшению центральной и периферической гемодинамики, являются эффективными в предупреждении гиперэргической реакции гипофиза, надпочечников и поджелудочной железы. Применение клофелина и даларгина позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде. Предлагаемая методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) позволила избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации на травматичных этапах операции. Наличие у применяемых стресс протекторных и адаптогенных препаратов (клофелина, даларгина) собственного седативного эффекта и способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков позволило уменьшить дозу последних на 40-55,5% при сохранении нужной глубины наркоза и стабильной гемодинамики.

Разработан и внедрен в практику простой, экономичный, не требующий специальной аппаратуры, метод защиты больных при хирургическом лечении диффузно-токсического зоба, способствующий улучшению качества лечения.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия.

2. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокарда кислородом, механическую работу сердца.

3. Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в ''дистресс''.

4. Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы.

5. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода.


^ Врачам анестезиологам-реаниматологам в практической работе можно рекомендовать:

1. В качестве способа профилактики нежелательных вегетативных и нейроэндокринных реакций у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, рекомендуется использовать стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином по следующей схеме: в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводится клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводят клофелин 1,4±0,05 мкг/кг, даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат - клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

2. Стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином можно использовать в анестезиологической практике и в качестве компонента предоперационной подготовки больных с ДТЗ, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных больных.

3. Клофелин и даларгин применяют с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам.

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУЫ


  1. Авокян О.М. Фармакологическая регуляция функции адренорецепторов. – М.: Медицина, 1988. – 256 с.

  2. Адо А.Д., Новицкий В.В., Пыцкий В.И. Патологическая физиология. – Томск, 1994. – С.402-412.

  3. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей / И. И. Дедов, Г. А. Герасимов, Н. П. Гончаров, Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. – М., 1994. –47 с.

  4. Алексеев В.В., Богачев Л.А. Обзор материалов 2-го конгресса Европейской ассоциации по изучению боли // Неврологический журнал. – 1998. – № 3. – С. 61-71.

  5. Алтунян Н.М., Дрампян С.Х. Плетизмографические показатели объёмного пульса при ортопедотравматологических операциях в условиях сбалансированной анестезии // Анестезиология и реаниматология. – 1977. – № 6. – С. 33-35.

  6. Аничков С.В. Избирательное действие медиаторных средств. – Л.: Медицина, 1974. –296 с.

  7. Аренгауз Н.М. Анестезиологическое обеспечение больных с сопут - ствующим сахарным диабетом // Анестезиология и реаниматология. – 1987. – № 3. – С. 63-70.

  8. Артемьев С. А. Использование нейропептидов и стресс-протекторов для коррекции иммунного статуса детей с тяжелой ожоговой травмой: дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 2003. – 279 с.

  9. Балаболкин М.И. Эндокринология // Учебное пособие для субординаторов и интернов. – М.: Медицина, 1989. – С. 336.

  10. Баранова В.Г. Руководство по клинической эндокринологии. – Л.: Медицина, 1977. – 667 с.

  11. В. Баррел, А. Карабази Хирургия // Под ред. Ю.М. Лопухина. – М.:Медицина, 1997. – 439 с.

  12. Белоярцев Ф.Ф. Центральная анельгезия - один из методов защиты организма от операционной травмы // Анестезиология и реаниматология. – 1977. – № 4. – С. 41-47.

  13. Боль и анальгезия: Справ. практикующего врача / Машфорд М.Л., Купер М.Г., Кохен М.Л. и др.; Пер. с англ. Редькин А.Н. – Науч. ред. рус. изд. Бунятян А.А., Насонов Е.Л., Никода В.В. – М.:Литера, 2004. – 488 с.

  14. Булганин А.Д. Клофелин в системе анестезиологического пособия: Авторефер. дис. … докт. мед. наук. – Л., 1991. – 22 с.

  15. Бутров А.В., Ефремов А.В. Общая анестезия и интенсивная терапия при хирургическом лечении эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 1982. –44 с.

  16. Бутрова С.А., Марова Е.И. Справочник практического врача // Эндокринные и обменные болезни. – М.: Медицина, 1992. –2 86 с.

  17. Блюгер А.Ф., Сондоре В.Ю. Изменение липидного обмена при патоло - гии внутренних органов. – Рига, 1987. – С. 58-60.

  18. Бредихин А.Ю., Приходько В.В., Долгов А.М. Сравнительная оценка действия опиоидов и бензодиазепинов на психоэмоциональный статус и болевой порог в предоперационном периоде // Актуальные проблемы спинально - эпидуральной анестезии. – Екатеринбург, 1996. – С. 16 -17.

  19. Булатов Р.Д. Влияние операционной травмы на эндокринную систему больных при трансвагинальных гинекологических операциях на фоне эндотрахеальной и спинальной анестезии бупивакаином // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов , 8-й: Тезисы докладов. – Омск, 2002. – С.44.

  20. Бунатян А.А., Буров Н.Е., Зильбер И.А. Руководство по анестезиологии. – М.: Медицина, 1997. – С. 491-492.

  21. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). – М.: Медицина, 1993. – 254 с.

  22. Варфоломеев С.Д., Гуревич К.Г. Биокинетика. – М.: ФАИР-ПРЕСС, 1999. – 720 с.

  23. Васильева С. В. Механизм кардиопротективного действия даларгина в неотложной анестезиологии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца: Авторефер. дис. … докт. мед. наук. – Кемерово, 1993. – 22 с.

  24. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. Стрессовые гормоны при различных вариантах холецистэктомий // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов , 8-й: Тезисы докладов. – Омск, 2002. – 127 с.

  25. Вейн А.М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. – М.: Медицина, 1997. – 278 с.

  26. Взаимосвязь изменений гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у различных по тяжести и исходу больных с тяжелой травмой / Габдулхаков Р.М., Галлеев Ф.С. // Всероссийский съёзд анестезиологов и реаниматологов, 9-й: Тезисы докладов. – Иркутск, 2004. – С.61.

  27. Виногpадов В.Л., Лаpионов И.Ю. Клофелин в схеме внутривенной анестезии пpи операциях у тяжелообожженных // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 3. – С. 49-52.

  28. Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю. Влияние клонидина (клофелина) на течение анестезии на основе кетамина // Альманах анестезиологии и реаниматологии. – 2001. – № 1. – 27 с.

  29. Волчков В.А. Эпидуральное введение клофелина в экспериментальном исследовании // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – №5. – С. 18-21.

  30. Волошенко Е.В. Длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками у хирургических больных: Дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1991. – С. 185-186.

  31. Волошенко Е.В. Антистрессорная защита адреноганглиолитиками от хирургической агрессии: Дис. …докт. мед. наук. – Красноярск, 2000. – 279 с.

  32. Воробьев А.И. Бутрова С.А. Справочник практического врача. – М.: Медицина, 1992. – С. 285-286.

  33. Власенко В.А., Мозгунов Д.В., Попов В.С Применение даларгина в схеме общей анестезии и интенсивной терапии при эндопротезирование тазобедренного сустава // Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. – Новокузнецк, 1995. – С. 25-27.

  34. Гвак Г.В. Стресс - лимитирующие системы и улучшения качества и безопасности антиноцицептивной защиты у детей при хирургической агрессии // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. – С. 65-66.

  35. Голуб И.Е., Шолохов Л.Ф., Сорокина Л.В. Комплексная активация стресс - лимитирующих систем организма в сочетании с пилобактом в терапии острых гастродуденальных кровотечений // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. – С. 76-77.

  36. Гельфанд Б.Р., Новожилов В.А. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после операций на брюшной полости // Клиническая хирургия. – 1977. – № 4. – С. 57-61.

  37. Геодакян О.С., Цыпин Л.Е. Клиническое использование клонидина (Клофелина) в анестезиологии // Вестник интенсивной терапии. – 2000. – № 4. – С. 76-81.

  38. Герасимов Г.А. Лабораторные методы в диагностике заболеваний щитовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. – 1998. – № 6. – С. 25-32.

  39. Грекова Т.И., Резников К.М., Винокурова О.В. и др. Влияние даларгина на течение экспериментальных аритмий сердца // Экспер. и клин. фармакол. – 1994. – № 57(2). – С. 24-26.

  40. Гурьянов В.А., Тюкова В.Л., Нехотина И.В. Внутривенное применение клофелина при общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста // Материалы IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. – М., 1989. – С. 159-160.

  41. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А. Эндемический зоб: проблемы и решения // Проблемы эндокринологии. – 1992. – № 3. – С. 116-122.

  42. Дедова И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. – М., 1995. – 256 с.

  43. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. – М.: Медицина, 2000. – С. 269-277.

  44. Джабери М., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Комбинированная эпидуральная анестезия клофелином в лечении тяжелого болевого синдрома // Вестник хирургии. – 1989. – №6. – С. 155-156.

  45. Динамика уровня глюкозы и кортизола в крови рожениц при операциях кесарева сечения в условиях общей и эпидуральной анестезии / Л.В. Фирулёв, М.И. Сабсай, В.А. Бабаев и др. // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов , 8-й: Тезисы докладов. – Омск, 2002. – 57 с.

  46. Долина О.А. Применение клофелина в интенсивной терапии и анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. – 1994. – №3. – С. 57-61.

  47. Долина О.А., Гурьянов В.А., Тюкова В.Л. Анестезия с применением клофелина при различных типах артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста // Анестезиология и реаниматология. – 1998. – №1. – С. 4-6.

  48. Добpыднев И.Л., Цыганкова О.И. Клинический опыт пpименения клонидина в pегионаpной анестезии и pаннем послеопеpационном пеpиоде // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – №3. – С. 4-12.

  49. Дубова М.Н., Розанова Н.Б., Шикунова Г.Н. Центральная гемодинамика при волемических нарушениях после операциях на органах брюшной полости // Хирургия. – 1977. – №8. – С. 55-59.

  50. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Москалева М.А. Сравнительная характеристика диазепама, клофелина и грандаксина в коррекции тревожных состояний (по данным омегаметрии) // Вестник интенсивной терапии. – 1999. – №5. – С. 24-27.

  51. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Хандюков С.Б. Взаимосвязь показателей гемодинамики, определенных методом термодилюции и с помощью формулы Старра // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений. – 1998. – 114 с.

  52. Захаpов Д.А., Лебединский К.М. Клофелин - фентаниловая аналгезия пpи адpеналэктомиях // Анестезиология и реаниматология. – 1999. – №2. –С. 34-36.

  53. Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д. Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. – Л.: Медицина, 1986. –161 с.

  54. Зайцев А.А., Игнатов Ю.Д., Кузнецова О.Ю. Применение клофелина для купирования болевого синдрома у больных с острым инфарктом миокарда // Анестезиология и реаниматология. – 1988. – №6. – С. 30-33.

  55. Зильберт А.П. Дыхательная недостаточность // Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.

  56. Зографски С. В. Эндокринная хирургия. – София, 1977. – 523 с.

  57. Золоев Г. К. Роль опиоидных пептидов в патогенезе и коррекции ишемических и метаболических нарушений при острой недостаточности кровообращения: Дис. … док. мед. наук. – Томск, 1988. – С. 54-58.

  58. Зыкова Т.А., Фефилов А.Л., Цыганова О.А.. Скрининг зоба у лиц молодого возраста: роль ультразвукового исследования // Проблемы эндокринологии. – 1996. – Т. 42. (2). – С. 17-20.

  59. Игнатов Ю.Д. , Зайцев А.А. Средства и методы неопиатной анальгезии с позиции концепции об адренергической регуляции болевой чувствительности // Анестезиология и реаниматология. – 1996. – №3. – С. 65-68.

  60. Иванцов М.Е., Бурий С.Ф. Подготовка и анестезиологическое пособие больным при операциях по поводу диффузного токсического зоба // Сибирский консилиум. – 2004. – № 5. – С. 9-11.

  61. Иванцов М.Е. Предоперационная подготовка и премедикация у больных при операциях по поводу токсического зоба // Боль и ее лечение. – 1998. – № 8. – С. 25-26.

  62. Интегральная реография тела как метод оценки состояния системы кровообращения при хирургических заболеваниях / И.С. Колестников, М.И. Лыткин, М.И. Тищенко и др. // Вестник хирургии. – 1981. – №1. – С. 9-15.

  63. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. – М.: Медицина, 1994. –С. 87-88.

  64. Истомин А.Н., Кохно В.Н. Изменение уровня ФНО- при стресс - протекторной анестезии с управляемой гипотонией в ринохирургии // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. – С. 114-115.

  65. Калинин А.П., Неймарк М.И. Предоперационная подготовка и обезболивание в эндокринной хирургии // Учебно-методическое пособие. – Томск, 1988. – 91 с.

  66. Киpячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М., Словентантоp В.Ю. Оценка эффек - тивности стpесс-пpотектоpных фаpмакологических пpепаpатов и гипеpбоpической оксигенации у больных в пеpиопеpационном пеpиоде. // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – №3. –С. 12-18.

  67. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. – Л.: Медицина, 1981. – 408 с.

  68. Комплексеая анальгезия периоперационного периода с применением даларгина при операциях на стопе и нижней трети голени / Яснев Д.С., Забусов А.В., Ларионов С.В., Корышков Н.А. // Всероссийский съёзд анестезиологов и реаниматолгов, 9 - й: Тезисы докладов. – Иркутск, 2004. – С. 379.

  69. Контролируемая седация пропофолом по методу TCI в малоинвазивной хирургии / А. Н. Казанникова, В.В. Лихванцев, В.В. Субботин и др. // Всероссийский съёзд анестезиологов и реаниматолгов, 8 - й: Тезисы докладов. – Омск, 2002. – С.26.

  70. Коробов Н.В. Даларгин - опиоподобный пептид периферического действия // Фармакология и токсикология. – 1988. – № 4. – С. 35-38.

  71. Кулинский В.И., Ольховский И.А., Ковалевский А.Н. Защитное действие агонистов 2-адренорецепторов при гипоксической гипоксии // Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 1986. – № 6 – С. 669-671.

  72. Кулинский В.И., Ольховский И.А., Назаров И.П. Биохимические основы использования и эффективности клофелина в повышении устойчивости к гипоксии и операционной травме // Молекулярные механизмы формирования патологических состояний. – Л., 1988. – С. 113-114.

  73. Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи. – М.: Медицина, 1989. – 303 с.

  74. Леушин С.Г. Использование клофелина в комплексной анестезии у лор-онкологических больных: Дис. …канд. мед. наук. – Новокузнецк, 1991. – 86 с.

  75. Малышев В.Д., Орлов С.Н., Яковлева Е.Г. Мониторно-компьюторный контроль центральной и региональной гемодинамики у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Материалы IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. – М.: Медицина, 1989. –С. 56-57.

  76. Малышев Ю.П. Чуприн C.B Способ выбора оптимальной дозы даларгина, как компонента длительной анестезии в абдоминальной хирургии // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Омск, 2002. – С. 156-157.

  77. Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Гриненко Т.Ф., Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты // Всеросийский съёзд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тезисы докладов. – Омск, 2002. – C. 29.

  78. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. – М.:Наука, 1981. – С. 36-84.

  79. Мельник О.Б. Шляпкина М.А. Ломова М.А. Осложнения течения интраоперационног периода лапароскопической холецистэктомии, методы их профилактики // Всеросийский съёзд анестезиологов и реаниматологов, 8-й: Тезисы докладов. – Омск, 2002. – С. 30.

  80. Методы исследования функции сердечно-сосудистой системы / Н.Н. Савицкий, К.А. Кузнецов, Т.И. Аксенова, А.Н. Тихомиров и др. // Физиологические методы в клинической практике. – Л.:Медицина, 1966. – С. 30-76.

  81. Межин В.Ю. Потапова О. Г. Клофелин при операциях на щитовидной железе. // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Омск, 2002 . -С. 201-202.

  82. Михайлова C.Д., Семушкина Т.М., Бебянова Н.А. О влиянии даларгина на течение ишемии миокарда // Кардиология. - 1991. - № 1. - С. 13-15.

  83. Михайлович В.А., Кузнецова О.Ю., Булганин А.Д. Клофелин в системе анестезиологического обеспечения хирургических операций // Хирургия. – 1996. – № 6. – С. 78-81.

  84. Мицуков Д.Г., Назаров И.П. К оценке эффективности седативной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях стресс - протекторной анестезии // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. – С. 204-205.

  85. Молчанов И.В., Алексеева Г.В., Алексеев М.В. Концепция анальгезии и седациии пациентов отделения интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. – 1996. –№ 6. –С. 33-35.

  86. Морган-мл Д. Э. Клиническая анестезиология: книга 3-я. - Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2003. – 304 с.

  87. Надирадзе З.З., Гвак Г.В., Каретников И.А. Фармакологическая защита органов - мишеней от эфферентного патогенетического стимула супраспинальных структур при хирургической агрессии // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. – С. 218-219.

  88. Назаров И.П. Профилактика иммунодепрессии у хирургических больных // Актуальные вопросы реконструктивной восстановительной хирургии. – Иркутск, 1989. – С. 91-92.

  89. Назаров И.П., Винник Ю.С. Волошенко Е.В. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 1991. – 25 с.

  90. Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. – Красноярск, 1999. – 414 с.

  91. Назаров И.П., Винник Ю.С. Анестезия и интенсивная терапия, том 1: Избранные лекции. – Красноярск, 1999. – 223 с.

  92. Назаров И.П., Акулов В.Ю., Фурсов А.А., Шахмаева С.В., Взаимосвязь показателей гемодинамики, определенных методом термодилюции и по формуле Стара // Первая краевая. – 2001. – №9. – С. 18-24.

  93. Назаров И.П., Винник Ю.С. Интенсивная терапия критических состояний, том 1: Монография. – Красноярск, 2002. – 249 с.

  94. Назаров И.П., Дыхно Ю.А., Островский Д.В. Стресспротекция в хирургии повышенного риска, том 1: Монография. – Красноярск, 2003. – 374 с.

  95. Назаров И.П., Дыхно Ю.А., Островский Д.В. Стресспротекция в хирургии повышенного риска том 2: Монография. – Красноярск, 2003. – 563 с.

  96. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология, том 1: Избранные лекции. – Красноярск, 2005. – 465 с.

  97. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология, том 2: Избранные лекции. – Красноярск, 2005. – 485 с.

  98. Неймарк М.И., Калинин А.П. Обезболивание в эндокринной хирургии. – М.: ВНИИМИ, 1986. – 76 с.

  99. Неймарк М.И., Калинин А.П. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии. – Барнаул, 1995.- 175 с.

  100. Неймарк М.И., Калинин А.П. Предоперационная интенсивная терапия и операционное обезболивание больных диффузным токсическим зобом // Анестезиология и реаниматология. – 1996. – № 3. – С. 38-40.

  101. Никитин В.Н., Бабенко Н.А. Тиреоидные гормоны и липидный обмен // Физиологический журнал. –1989 . – Т. 35. – № 3 – С. 91-98.

  102. Николаев А.В., Полехин А.Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса // Полиативная медицина и реабилитация. – М., 1999. – №2. – 16 с.

  103. Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии // Будьте Здоровы. – Новосибирск, 2000. –С. 14-16.

  104. Николаев А.В., Войщщкий В.Е. Интраоперационная стреспротекция даларгином у онкологических больных // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Омск, 2002. – С. 123-124.

  105. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Арлазарова Н.М. Предупреждающая анальгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома // Анестезиология и реаниматология. – 1996. – № 4. – С. 35-39.

  106. Овечкин А.М., Гнездилов А.В. Боль в Европе. Обзор материалов 2-го конгресса Европейской ассоциации по изучению боли // Анестезиология и реаниматология. – 1998. – № 5. – С. 64-71.

  107. Овечкин А.М., Карпов И.А., ЛюосевС.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 5. – С. 45-50.

  108. Одинцов С.В., Полехин А.Е., Фонин В.В. Интраоперационная нейропептидная защита головного мозга у больных с артериальными аневризмами // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. –С. 241-242.

  109. Орлов А.Н., Панкратов П.А., Иовщик В.И. Применение умеренной продленной ганглиоплегии во время операции и в послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология. – 1985. – №2. – С. 58-62.

  110. Осипова Н.А., Новикова Г.А. Клофелин как компонент общей анестезии и послеоперационного обезболивания // Фармакодинамика болеутоляющих средств в эксперименте и клинике: Сб. науч. тр. – Л., 1991. – С. 103-107.

  111. Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия // Анестезиология и реаниматология. – 1994. – № 4. – С. 16-21.

  112. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии // Анестезиология и реаниматология. – 1998. – № 5. – С. 11-15.

  113. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических средств при острой и хронической боли. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. – 64 с.

  114. Островский Д.В. Влияние адреноганглиолитиков и клофелина на гемодинамику и волемию оперированных больных: Дис. …канн. мед. наук. – Красноярск, 1994. –166 с.

  115. Пасько С.А. Использование клофелина при общем обезболивание во время операций на органах брюшной полости // Клиническая хирургия. – 1990. – №.12. – С. 24-26.

  116. Полонская В.А. Оптимизация анестезии при операциях по поводу удаления опухолей головного мозга // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. – С. 262-263.

  117. Попов А.А. Антистрессорная премедикация адреноганглиолитиками и клофелином у хирургических больных: Дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 1991. – 175 с.

  118. Пролактин в определении степени выраженности альтерирующих эффектов хирургического стресса у детей / Г.В. Гвак // Всероссийский съёзд анестезиологов и реаниматолгов, 9 - й: Тезисы докладов. –Иркутск, 2004. –С.65.

  119. Пругов П.В., Назаров И.П., Волошенко Е.В. Изменение основных гемодинамических трендов и адаптометрических показателей лапароскопических видеохолецистэктомиях // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. – Красноярск, 2002. – 214 с.

  120. Реброва О. Ю. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – Москва, 2003. – 312 с.

  121. Рафинов В.В. Применение клофелина при общей анестезии // Анестезиология и реаниматология. – 1992. – №2. – 48 с.

  122. Саакян Э.С., Акатов И.В., Пятецкий А.А., Автоматизация расчетов медицинских параметров с помощью микрокалькулятора «Электроника Б3-21» // Анестезиология и реаниматология. – 1987. – №4. – С. 27-28.

  123. Савостьянов К. В., Чистяков Д. А., Петунина Н. А. Генетическая предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба в популяции Москвы  // Проблемы эндокринологии. – 2004. – № 6. – С. 10-14.  

  124. Свиридов C.B., Федоров C.B. Особенности гемодинамического действия даларгина при внутривенном болюсном введение при анестезии // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Омск, 2002. –С. 165-166.

  125. Сепеда М. В., Соледад Карр Даниел Б. Нейроэндокринные реакции на послеоперационную боль. – М., 2004. – С. 59 - 61.

  126. Сергеев П.В. Сейфула Р.Д. Фармакология морфина и нейропептидов // Фармакология и токсикология. – 1974. – № 4. – 279 с.

  127. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии. – Томск, 1988. – 179 с.

  128. Слепушкин В.Д. Использование нейропептидов в клинике: Методические рекомендации для врачей - курсантов. – Новокузнецк, 1993. – 23 с.

  129. Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. – 1996. – № 1. – С. 7-8.

  130. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии // Анестезиология и реаниматология. – 1997. – № 6. – С. 59-61.

  131. Слинько С. К. Состояние симпатоадpеналовой системы и гемодинамики у детей пpи коppекции вpожденных поpоков сеpдца на фоне высокой тоpакальной эпидуpальной анестезии лидокаин - клофелином // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – № 1. – С. 10-14.

  132. Справочник по клинической эндокринологии / Под ред. Холодовой Е.А. – Минск, 1996. – С. 245-246.

  133. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. – М.: Медицина, 1983. – 287 С.

  134. Старкова Н. Т. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей – М.: Медицина, 1991. – 512 с.

  135. Тараканов А.В. Фармокологические аспекты клинического применения клофелина в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. – 1991. – № 6. – С. 71-75.

  136. Таран Т.С. Влияние стресс-протекторных и адаптогенных препаратов и лазеротерапии на газообмен и кислотно-щелочное состояния тяжелообожженных: Дис. …канд. мед. наук. – Красноярск, 2002. – 235 с.

  137. Терапия / Под ред. Чучалин А.Г. – М.: Медицина, 1996. – С. 547- 555.

  138. Тумак В.Н., Старухин А.Г., Егоренко О.С. Длительная морфино - клофелиновая эпидуральная анальгезия в лечении рефрактерной стенокардии // Материалы IX Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Иркутск, 2004. - С. 332-333.

  139. Туракулов Я.Х., Ташходжаева Т.П. Внутритиреоидное дейодирование тироксина: влияние ТТГ и денервации щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. – 1986. – Т. 32. – №5. – 335 с.

  140.  Фадеев В. В., Дроздовский Б. Я., Гусева Т. Н. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным I131 // Проблемы эндокринологии. – 2005. – № 1. – С. 3-10.  

  141. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. – М.:Медицина, 1976. – 446 с.

  142. Чесноков Д.Н., Чуpляев Ю.А., Денисов Э.Н., Маpтыненков В.Я. Использование далаpгина для интpаопеpационной защиты головного мозга пpи нейpохиpуpгических вмешательствах // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – №6. – С. 21-26.

  143. Чесноков Д.Н., Нечаева Е. И. О противоишемическом действии даларгани при хирургическом лечении опухолей головного мозга // Материалы VIII Всероссийского съезд анестезиологов и реанимато - логов. – Омск, 2002. – 256 с.

  144. Шанин Ю.Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии // Вест. хир. – 1982. – № 1. – С. 112-117.

  145. Шефеp С.П., Пелогеевская З.И., Ляпин А.П. Тотальная внутpивенная анестезия с использованием пpопофола, фентанила и клофелина у детей pаннего возpаста с окклюзивной гидpоцефалией пpи опеpациях вентpикулопеpитонеального шунтиpования // Анестезиология и реани - матология. – 1999. – №6. – С. 52-56.

  146. Шифрин Г.А. Реализация антиноцицептивной концепции обезболивания при тотальном внутривенном наркозе // Материалы IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. – Москва, 1989. – С. 281-282.

  147. Шрейдер В. Патофизиология желез внутренней секреции // Авиценум: Медицинское издательство Прага, 1987. – 494 с.

  148. Шурин М.С., Терещенко А.В., Панфилов С.В. Расчет параметров гемодинамики и сократительной способности миокарда при использовании неинвазивных методов исследования на микрокалькуляторе «Электроника-61» // Анестезиология и реаниматология. – 1989. – № 6. – С. 30-32.

  149. Эверли Дж. С., Розенфельд Р. Стресс – природа и лечение: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1985. – 224 с.

  150. Явоpовский А.Г., Мещеpяков А.В., Гpишин В.В. Использование клофелина для пpофилактики пеpиопеpационной дисфункции миокаpда у больных ИБС // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – № 5. – С. 31-35.

  151. Aghajanian G. Tolerance of locus coeruleus neurones to morphine and suppression of withdrawal responses to clonidine // Nature. –1978. –№ 27. –186 р.

  152. Allgovwer M., Burrii C. Shockindex // Dtsch. Med. Wschr. –1967. –947 р.

  153. Aho M., Lehtinen A.M., Laatikainen T. Effects of intramuscular clonidine on hemodynamic and plasma beta-endorphin responses to gynecologic laparoscopy // Anestesiology. –1990. –№ 72 (5). –Р. 797-802.

  154. Ambrose C., Sale S., Howells R. et al. Intravenous clonidine infusion in critically ill children: dose-dependent sedative effects and cardiovascular stability // Br. J. Anaesth. – 2000. – № 84. (6). – Р. 794-796.

  155. Bonica J.J. Anatomic and physiologic basis of nociception and pain // The Management of Pain. – Philadelphia, 1990. – 28 р.

  156. Bergendahl H.T., Eksbord S., Kogner P. Neuropeptide Y response to tracheal intubation in anaesthetized children: effects of clonidine vs midazolam as premedication // Br. J. Anaesth. – 1999. – №82 (3). – Р. 391-394.

  157. Bruhn T.O., Engeland W.C., Anthony E.L. et al., Corticotropin-releasing factor in the adrenal medulla // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 1987. – № 512. – 115 р.

  158. Carr D.B., Murphy M.T. Operation, anesthesia, and endorphin system // Int. Anesth. Clin. – 1999. – № 86. – 199 р.

  159. Cavagnaro J., Waterhouse G.A., Lewis R.M. Neuroendocrine-immune interactions: immunore-gulatory signals mediated by neurohumoral agents // Year Immunol. – 1988. – № 3. – 228 р.

  160. Croot А. Endocrinology. – New York, 1989. – Р. 138-139.

  161. Deyne D., Straus M., Heylen R. Influence of intravenous clonidine pretreatment on anesthetic requirements during bispectral EEG-guided sevoflurane anesthesia // J. Clin. Anesth. – 2000. – № 12. (1). – Р. 52-57.

  162. Diamond A.W. Coniam S.W. The management of cronic pain. -Oxford; Univ. Press, 1999. -308 р.

  163. Dimitrov A. The use of the vasoconstrictor hemostatic Rsmestyp in surgical obstetics // Akush.Ginecol. – 1999. – Vol. 38. – №3. – P. 58-60.

  164. Dunn A.J., Berridge C.W. Is Corticotropin - releasing factor a mediator of stress responses // Ann N. Y. Acad. Sci. – 1990. – № 579. – 183 р.

  165. Eberhart L.H., Novatchkov N., Schricker N. Clonidine compared to midazolam for intravenous premedication for ambulatory procedures. A controlled double blind study in ASA 1 patients // Anesth. Int. – Notfallmed (Schmerzther). – 2000. – № 35. (6). – Р. 388-393.

  166. Eckenhoff J. E., Hafkenschiel J.H., Foltz E. L. Influence of hypotension on coronary blood flow, cardiac work and cardiac effeciency // Amer. J. Physiology. – 1948. – № 152. – 545 р.

  167. Flynn Ch. Noninvasive monitoring // Anesthesiology. – 1996. – Vol. 37. – №3. – P. 265-267

  168. Elwyn D.H. Protein metabolism and requirements in the critically ill patient // Crit. Care. Clin. – 1987. – № 3. – 57 р.

  169. Frank T., Thitme V., Radow L. Premedication in maxillofacial surgery under total intravenous anesthesia. Effects of clonidine compared to midazolam on the perioperative course // Anasth. Int. - Notfallmed (Schmerzther). -2000. – № 35. – Р.428-434.

  170. Frayn K.N. Hormonal control of metabolism in trauma and sepsis // Clin. Endocrinol. – 1986. – № 24. – 577 р.

  171. Gayton А. Минутный объём сердца и его регуляция. – М.: Медицина, 1996. – 245с.

  172. Ganong W.F. Reviw of medical physiology. - Appleton and lang, 1998. -210 p.

  173. Glantz S.A., Медико-биологическая статистика. – М.:Практика, 1999. – 459 с.

  174. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy // J. Thyroid. – 1999. – № 9 (7). – Р. 631-635.

  175. Grossman A. Opioids and stress in man // J. Endocrinol. – 1988. – № 119. – 377 р.

  176. Grossman A. Clinical Endocrinology. -Oxford, 1998. -287 р.

  177. Hanson P.G. Sagiv M. Ben Sira D. Direct and indirect blood pressure at rest and during isometric exercise in normal subject // Int. J. Sports Med. – 1995. – № 16(8). – P. 514-518.

  178. Hargreaves K.M., Dionne R.A. Evaluating endogenous mediators of pain and analgesia in clinical studies // The Design of Analgesic Clinical Trials. Advances in Pain Research and Therapy. – New York, 1991. – 579 р.

  179. Hensle T.W., Askanazi J. Metabolism and nutrition in the perioperative period // Jurol. – 1988. – № 139. – 229 р.

  180. Jones М. "Can we characterize the central nervous system actions of а2-аdгnеегgiс agonists?" // Brit. J. оf Anaesth. – V. 86. – №.1. – January 2001. – Р. 1-3.

  181. Kehlet H. Stress free anaesthesia and surgery //Acta. Anaesth. Scand. – 1979. – № 23. – 503 р.

  182. Kehlet H. The stress response to surgery: release mechanisms and the modifying of pain relief. // Acta Chir. Scand Suppi. – 1989 . – №. 550. – 22 Р.

  183. Keller-Wood M.E., Dallman M.F. Corticosteroid inhibition of ACTH secretion // Endocr. Rev. – 1984. – № 5. – 1 р.

  184. Lange M.P., Dahn M.S., Jacobs L.A. The significance of hyperglycemia after injury // Heart Lung. – 1985. – № 14. – 470 р.

  185. Marinangeli F., Cocco C., Ciccozzi A. Haemodynamic effects of intravenous clonidine on propofol or thiopental induction // Acta. Anaesth. Scand. – 2000. – №44. – Р.150-156.

  186. Maslov L.N., Krylatov A.V., Lishmanov Yu. B. Antiarrhythmic effect of -opioid receptor agonists during ischemia and reperfusion of hearts in vivo: role of KATP channels. In: 3rd European Opioid Conference. - Guilford. (UK). – 2000. – №.28. – 342 р.

  187. Munck A., Holbrook N.J. Physiological functions of glucocorticoids in stress and their relation to pharmacological actions // Endocr. Rev. – 1984. – №5. – 25 р.

  188. Owen M.D., Fibuch E.E., McQuillan R. Postoperative analgesia using a low-dose, oral-transdermal clonidine combination: lack of clinical efficacy // J. Clin. Anesth. – 1997. – № 9. (1). – Р. 8-14.

  189. Oуama T. Endocrinology and anaesthetist. – Amsterdam, 1983. – 266 р.

  190. Oyama T., Wakayama S. The endocrine responses to general anesthesia // Int. Anesth. Clin. – 1988. – № 26. – 176 р.

  191. Ramesh V.J., Bharwaj N., Batra Y.K. Comparative study of oral clonidine and diazepam as premedicants in children // Int. J. Clin. Pharmacol. – 1997. – № 35. (5). – Р. 218-221.

  192. Ramsay M. A. E., Savege T. M., Simpson B. R. J. et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone // Brit. Med. J. – 1974. – Vol. 22. – P. 656-659.

  193. Saba TM, Scovill WA: Effect of surgical trauma on host defense // Surg. Ann. – 1975. – № 7. – 71 р.

  194. Sapinski A. Comparison of the sphygmooscillographic method with the direct end auscultatory methods of measuring blood pressure // J. Clin. Monit. – 1994. – Nov. – № 10(6). – P. 373-376.

  195. Scott N.B., Kehlet H. Regional anaesthesia and surgical morbidity // Br. J. Surg. – 1988. – № 75. – 299 р.

  196. Scheinin B., Scheinm M., Asantila R. Sympatho-adrenal and pituitary hormone responses during and immediately after thoracic surgery-modulation by four different pain treatments // Acta. Anaesth. Scand. – 1987 – №.31. – 762 р.

  197. Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agents // Nature. – 1936. – № 38. – 32 р.

  198. Selye H. Очерки об адаптационном синдроме. -М., 1960. - 231 с.

  199. Shelly M.P. "Dexmedetomidine: a real innovation or or more of the same?" // Br. J. of Anaesth. – V. 87. – № 5. – Nov. – 2001. – Р. 677-678.

  200. Smelik P.G. Factors determining the pattern of stress responses. Stress. The Role of Catecholamines and Other Neurotransmitters. – New York, 1983. – 17 р.

  201. Star I. Clinical tests of the simple method of estimating cardiae stroke volume from blood pressure and ege // Circulation. – 1954. – №54. – Р. 664-681.

  202. Stein C, Hassan AH, Przewlocki R et al: Opioids from immunocytes interact with receptors on sensory nerves to inhibit nociception in inflammation // Pro. Nat. Acad. Sci. – USA. – №87:5935. – 1990. – 532 р.

  203. Tecoma E.S., Huey L.Y. Psychic distress and the immune response // Life Sci. – 1985. – №36. – Р.17-19.

  204. Verrier R.L., Carr D.B. Stress-specific influences of opioids on cardiac electrical, stability, abstracted // J. Cardivoasc. Electrophysiol. – 1991. – № 2. – 124 р.

  205. Wiener M., Rothkopf M.M., Rothkopf G., Askanazi J. Fat metabolism in injury and stress // Crit. Care Clin. – 1987. – №3. – 25 р.

  206. Wihnore D.W. Catabolic illness. Strategics for enhancing recovery // N. Engi. J. Med. – 1991. – № 325. – 695 р.

  207. Yasuda N., Greer M.A., Aizawa T. Corticotropin-releasing factor // Endocr. Rev. – 1982. – № 3. – 123 р.

  208. Zaioga G.P. Catecholamines in anesthetic and surgical stress. // Int. Anesthe. Clin. – 1988. – № 26. – 187 р.





ДЛЯ ЗАМЕТОК


Заказ № 78 тир. 100 экз.

Отпечатано в тип. ООО «Эксклюзив – Поли»
1   2   3   4
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Злобин александр иванович профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического

 Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Текстовые тесты При висцеропатической стадии токсического зоба показана субтотальная резекция щитовидной
Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Прогностические и патогенетические клинико-лабораторные факторы неблагоприятных исходов оперативного

 Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе и в условиях многопрофильной больницы Красноярск
Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Федерального...
Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных диффузно токсическим зобом 14. 01. 17-

 Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Стоматология Красноярск 2011
Патофизиология. Патофизиология челюстно-лицевой области: сборник ситуационных задач с эталонами ответов...
Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Охранения Республики Беларусь от 31 мая 2006 г. №38 (Национальный реестр правовых актов Республики
О внесении изменений и дополнений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь...
 Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Исследования «применение препарата \"эндонорм\"® в терапии узлового и многоузлового эутиреоидного
Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Обоснование хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих токсическими

 Диффузно-токсического зоба красноярск, 2006 И. П. Назаров, С. В. Сорсунов анестезия в хирургии диффузно токсического зоба красноярск 2006 icon Новые рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по диагностике и лечению узлового
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы
Контрольные работы
Рефераты
Доклады

опубликовать
Медицина