Осина ирина Геннадьевна высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток в лечении аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита)
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
|
Статистическая обработка результатов исследования Результаты исследования Нla-dr (%) Нla-dr (%) Нla-dr (%) |
|
^ Статистический анализ осуществлялся с использованием прикладных программ SPSS версии 12.0 (базового модуля SPSS Base, модуля регрессионного анализа SPSS Regression Models, модуля многомерного моделирования SPSS Advanced Models), Microsoft Office Excel 2003. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Статистический анализ проводился с использованием следующего набора баз данных признаков:
Каждая из указанных баз содержит группу «основных» признаков, таких как пол, возраст больного, длительность заболевания и ряд клинических признаков; три группы лабораторных показателей – гемограммы, биохимического анализа крови и иммунограммы. В процессе статистической обработки результатов исследования были сопоставлены параметры гемограмм и иммунограмм у больных со здоровыми до и после лечения и у больных до и после применения традиционной схемы терапии и использования ВИСТ с АТ СКК. Признаки представлены в интервальной шкале. Большинство из них подчиняются закону нормального распределения; нормальность проверялась по критерию Колмогорова-Смирнова (Бююль А., Цёфель П., 2001). Для каждого признака была рассчитана средняя арифметическая величина обозначенная  , где  – средняя арифметическая величина,  – стандартная ошибка (Реброва О.Ю., 2003).Для сравнения групповых средних в случае двух независимых выборок применялся двухвыборочный Т-тест Стьюдента; в случае связанных выборок (сравнения показателей до и после лечения в одной выборке) использовался парный Т-тест Стьюдента (Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 2003). В случае количества сравниваемых подвыборок более двух использовался однофакторный дисперсионный анализ (критерий Фишера). В работе были построены доверительные интервалы исследуемых показателей. 95% доверительный интервал рассчитывался по формуле (Kirkwood B.R., Sterne J.A., 2003):  , где1,96 – табличное значение, соответствующее уровню значимости, принятому в работе (p = 0,05). Для установления наличия и силы связи двух признаков рассчитывался параметрический коэффициент корреляции  (по Пирсону), значимость которого проверялась по критерию Стьюдента (Гланц С., 1999).Параметрический дисперсионный анализ помимо проверки формы распределения также предваряла проверка на гомогенность дисперсий с помощью теста Ливина (Бююль А., Цёфель П., 2001). В случаях, когда параметрические методы дисперсионного анализа не могли быть применены (в частности, в однофакторном анализе, предваряющем построение многомерных моделей), применялись непараметрические методы статистики, такие как критерий Манна-Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками, критерий Крускала-Уоллиса для оценки различий между тремя и более группами (например, по признаку возрастной группы), критерий Вилкоксона для оценки различий в связанных выборках (Реброва О.Ю., 2003). ^ Результаты клинико-функциональных и иммунологических исследований позволяют констатировать ряд характерных изменений соответствующих показателей в группе больных аутоиммунной патологии (СКВ, РА) и здоровых лиц. Учитывая иммуногенетическую природу возникновения АИЗ, изучения наследственности у пациентов СКВ 1 группы показало, что отягощенный семейный анамнез выявлен у 15 пациентов (10,5%). При этом в семейном анамнезе больных СКВ среди близких родственников превалировал ревматизм в 8 (15,6%) случаях, заболевания суставов в 4 случаях (2,8%), в том числе РА отмечался у 2 пациентов (1,4%) и у 1 пациента наблюдалось системное заболевание соединительной ткани. У больных РА 1 группы отягощенная наследственность выявлена у 7 (17,5%) пациентов, в семейном анамнезе больных РА 1 группы в 6 случаях (15,0%) превалировал РА и в 1 (2,5%) случае отмечалась СКВ. Анамнестическими признаками ослабленного фенотипа у больных СКВ, указывающими на повышенный риск развития АИЗ могут служить перенесенные в прошлом острые инфекции у 17 пациентов (11,7%), беременность у 7 больных (4,9%) и переохлаждение у 5 (3,5%) больных. Среди пациентов страдающих РА (1 группа) в числе триггерных «агентов» помимо острой вирусной инфекции в 6 (15,0%) случаев, отмечались с одинаковой частотой обострение хронического тонзиллита, физические травмы, аллергические реакции - в 5%, т.е. в 2 случаях. Результаты терапевтического обследования свидетельствуют о широкой распространенности сопутствующей патологии. Анализ анамнестических показателей сопутствующей патологии дал возможность продемонстрировать, что сопутствующая патология выявлялась у 74,2% больных СКВ 1 группы и у большинства (87,5%) больных РА 1 группы, а также у 26,1% у здоровых. Наиболее распространенными оказались заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные у 24 (16,8%) больных СКВ, у 12 (30,0%) больных РА, соответственно у здоровых лиц данная патология отмечалась у 7 (15,2%) человек. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще в анамнезе больных СКВ и РА преобладал хронический гастрит, при СКВ - у 14 (9,8%), при РА – у 9 (22,5%), соответственно у здоровых он отмечался у 7 (15,2%). Патология сердечно-сосудистой системы встречалась в 5,6% случаев в 1 группе больных СКВ, в 7,5% случаев у больных РА и в 13,0% случаев у здоровых лиц. У 8 (20,0%) пациентов РА 1 группа отмечались хронические воспалительные заболевания лор-органов по сравнению со здоровыми лицами (6,5%) – у 3 человек. Выявленные заболевания эндокринной системы у больных РА 1 группы наблюдались чаще - в 4 (10%) по сравнению со здоровыми лицами 2,2% - 1 случай. Осложнения стероидной терапии наблюдались у 36 (25,2%) больных СКВ, где преобладал синдром Иценко-Кушинга - 30 (21,0%). Среди больных СКВ 1 группа наиболее многочисленную группу составили пациенты с подострым течением заболевания – 46,8%, при этом поражение кожи в виде эритемы по типу «бабочки» наблюдалось у 65,0%, поражение почек у 63,6%, суставной синдром по типу артрита диагностирован у 53,1%, сосудистые изменения в 41,3% случаях, поражение центральной нервной системы выявлено у 26,6%, поражение легких у 23,8% больных. Клиническая картина пациентов 1 группы страдающих СКВ характеризуется обычными симптомами, свойственными данному заболеванию. При этом наиболее частыми были жалобы на общую слабость (61,5%), повышение температуры тела отмечалось у 55,2% больных, боли в области суставах (53,1%), боли в области сердца (37,8%), одышку при физической нагрузке (35,0%), головную боль (27,3%). Общетрофические расстройства в виде алопеции имели место у 23,8%, похудание у 10,5% больных. Наиболее частыми осложнениями на фоне поражения основных органов мишеней у пациентов СКВ 1 группы отмечалось хроническая сердечная недостаточность (60,1%) и хроническая почечная недостаточность (10,5%). Среди больных РА 1 группы с одинаковой частотой преобладали пациенты со II и III степенью активности иммуновоспалительного процесса (40,0%), серонегативным вариантом заболевания (62,5%), с медленно прогрессирующим течением (80,0%). Внесуставные проявления РА характеризовались нарушением трофики (сухость и истончение кожных покровов у 95,0%, амиотрофиями тыла кисти (у 35,0%), наличием ревматоидных узелков у 17,5% больных, гепатомегалией у 18,2% и лимфоаденопатией у 10,0%. Спектр субъективных расстройств больных РА 1 группы характеризовался жалобами на боли в суставах в 100% случаев, на утреннюю скованность в 77,5% случаев, ограничение объема движений в 72,5%, припухлость в области суставов в 45,0%, повышение температуры тела в 55% случаев, общую слабость (30,0%). Различные суставные девиации в процессе заболевания появились у 30 (75,0%) больных РА, суставные деформации отмечались у 28 человек (70,0%), анкилозы у 2 (5,0%) пациентов. Инструментальные методы исследования отображали клинические проявления со стороны основных органов-мишеней у обследованных пациентов. Электрокардиографическое исследование свидетельствует о том, что показатели данного метода в 1 группе больных СКВ соответствуют норме в 43,4% случаев. У части пациентов с СКВ определялись нарушения ритма сердца по типу синусовой тахикардии 33 человек (23,1%) и синусовой брадикардии – у 16 человек (11,2%), реже отмечались нарушения проводимости сердца в виде атриовентрикулярной блокады – у 4 человек (2,8%). Оценивая данные ЭКГ были зафиксированы у 16 человек (11,2%) признаки гипертрофии левого желудочка, а также диффузные изменения миокарда у 17 больных (11,9%). При анализе стандартной ЭКГ в 1 группе больных РА ЭКГ соответствуют в норме у 25 пациентов (62,5%). У 10 (25,0%) больных РА также как и у больных СКВ 1 группы отмечались признаки нарушения возбудимости миокарда в виде синусовой тахикардии. По данным ЭХО-КГ исследования больных СКВ 1 группы у 59,6% выявлялась различная патология. Поражение клапанного аппарата сердца у 25,0% пациентов сопровождалось наличием порока митрального клапана с преобладанием недостаточности у 21,2% больных, реже регистрировались (в 9,6%) пороки аортального клапана сердца. По данным ЭХО-КГ среди пациентов РА 1 группы у 5,0% больных выявлены поражения эндотелия миокарда в виде недостаточности митрального клапана. У 5,0% больных РА зафиксированы признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании больных СКВ 1 группы частой находкой являлось наличие жидкости в плевральных полостях (18,3%), высокое стояние диафрагмы (11,7%), а также отмечались признаки диффузного пневмосклероза (26,7%) и легочной эмфиземы у 16,7% больных. У обследованных больных РА 1 группы при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки зафиксирована с одинаковой частотой деформация легочного рисунка в виде диффузного пневмосклероза и легочной эмфиземы у 12,5% больных. Данные ультразвукового исследования брюшной полости у 48 (33,6%) обследованных больных СКВ 1 группы выявило диффузное изменение паренхиматозных органов, преобладали при знаки гепато- (22,99%) и спленомегалии (16,7%). У 12,5% больных отмечалось наличие жидкости в брюшной полости. Наличие хронического пиелонефрита проявлялось деформацией чашечно-лоханочная система у 16,2% и уплотнением ЦЭК у 41,2% пациентов. По данным ультразвукового исследования брюшной полости у 10,0% обследованных больных РА 1 группа выявлены диффузные изменения паренхиматозных органов, у 5,0% пациентов – признаки гепатомегалии, как следствие поражение органов ретикулоэндотелиальной системы. Поражение почек по типу хронического пиелонефрита характеризовалось уплотнением ЦЭК у 10,5%, диффузными изменениями паренхимы у 12,5% и деформацией чашечно-лоханочная система у 7,5%. Результаты изучения изменений со стороны периферической крови у больных СКВ 1 группы свидетельствовали о наличии нормохромной анемии, как проявлении анемии хронического воспаления. Оценивая влияние традиционной схемы терапии на периферическую кровь можно отметить снижение степени активности аутоиммунного воспаления при СКВ и изменения связанные с применением базисных средств (ГКС, цитостатиков). Полученные данные свидетельствуют о некоторых однонаправленных изменений со стороны периферической крови у больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении с группой контроля как до так и после лечения (табл.3,4). Таблица 3 Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 1 группы в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001 Таблица 4 Динамика показателей общего анализа крови у больных РА (I группа) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001 Среди общих тенденций при изучении эритроидного ростка гемопоэза у больных СКВ и РА необходимо отметить некоторое снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, тромбоцитов и ускорения СОЭ. В лейкоцитограмме отмечается увеличение абсолютного (у больных РА) и относительного (у больных СКВ) количества моноцитов, абсолютного и относительного количества эозинофилов, и явления тромбоцитопении (у больных СКВ) – до лечения. Такие изменения связаны с этиологией заболеваний соединительной ткани, протекающих хронически с угнетением тромбоцитопоэза и эритроцитопоэза и напряжением моноцитарного ростка. Аутоиммунная тромбоцитопения при СКВ связана с синтезом антител к тромбоцитам и тенденцией развития антифосфолипидного синдрома. После лечения увеличение количества лейкоцитов у исследованных пациентов обусловлено влиянием ряда факторов (воздействием высоких концентраций ИЛ-1b, оказывающего как непосредственное стимулирующее действие на полипотентные стволовые кроветворные клетки, так и опосредованное в результате повышения продукции колониестимулирующих факторов в частности, КСФ-ГМ; глюкокорткоидным воздействием, а также активацией очагов хронической инфекции на фоне проводимой базисной терапии цитостатическими препаратами). В лейкоцитограмме после лечения как у пациентов с СКВ (табл.3) так и у больных РА 1 группы (табл.4) в сопоставлении со здоровыми лицами отмечается увеличение абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (что свидетельствует об активизации клеточного фагоцитоза), увеличение относительного количества эозинофилов. Стойкое увеличение при АИЗ абсолютного и относительного количества эозинофилов до и после лечения говорит о наличии чужеродного белка, особенно часто при вирусной этиологии заболевания.У пациентов с СКВ 1 группы после лечения (табл.3) количество тромбоцитов достоверно снижено (p < 0,05) по сравнению со здоровыми, увеличено абсолютное количество лимфоцитов (p < 0,05) и относительное (p < 0,05) и абсолютное (p < 0,001) количества моноцитов. Это свидетельствует о коррекции ГКС на лейкопоэз в целом, так и на клетки быстрого реагирования в борьбе с инфекцией (т.е. на сегментоядерные нейтрофилы и лимфоидный росток крови), но не на активизацию количества тромбоцитов при СКВ. У больных РА 1 группы после лечения (табл.4) количество тромбоцитов достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (p < 0,05), что свидетельствует об активизации тромбоцитопоэза. Реактивный тромбоцитоз у больных РА 1 группы после лечения обусловлен активным участием тромбоцитов в воспалительном процессе и репарации тканей. Очевидно, что тромбоцитарные a-гранулы поставляют мощные цитокины, тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста-b в очаг поврежденной ткани. Тромбоцитарный фактор роста как известно является сильно действующим стимулятором пролиферации фибробластов, в то время как трансформирующий фактор – обладает стимулирующими свойствами. Обращает на себя внимание то, что тромбоциты контактируют так же с системой гуморального иммунитета. Тромбоцитарные мембраны имеют рецепторы для Fc-участка молекулы Ig G и связывают иммунные комплексы и агрегированный Ig G. Обнаружено, что покоящиеся тромбоциты поглощают иммуноглобулины за счет эндоцитоза и хранят его в a-гранулах, чтобы позже секретировать путем экзоцитоза (Шиффман Ф. Дж., 2000). Результаты исследования гемограммы больных СКВ и РА 1 группы в сопоставлении до и после применения традиционной схемы лечения имеют также ряд общих тенденций, а именно достоверное снижение уровня СОЭ (p < 0,05). Кроме того, у пациентов СКВ отмечается достоверное увеличение количества лейкоцитов (6,0±0,28х109/л и 8,4±0,35х109/л, р < 0,001), абсолютного количества лимфоцитов (1,44±0,77х109/л и 1,87±0,10х109/л, р < 0,001), относительного (59,63±1,07х109/л и 66,07±0,98х109/л, р < 0,05) и абсолютного количества (3,72±0,21х109/л и 5,55±0,28х109/л, р < 0,001) сегментоядерных нейтрофилов, снижение относительного числа эозинофилов (3,02±0,77х109/л и 1,78±0,56х109/л, р < 0,05). Следовательно, традиционное лечение оказалось адекватным. Снижение числа эозинофилов свидетельствует об уменьшении «токсического» напряжения от постоянного воздействия чужеродных антигенов. Перечисленные изменения в лейкоцитограмме прослеживаются и у больных РА после лечения, однако достоверных отличий выявить при этом не удалось. Отличительной особенностью у больных СКВ 1 группы в лейкоцитограмме до и после лечения наблюдается увеличение абсолютного количества моноцитов (p < 0,001). Учитывая предоперационную подготовку пациентов СКВ 2 группы перед проведением ВИСТ с АТ СКК в отделении ревматологии (табл.5) выявлены закономерные результаты исследования со стороны периферической крови у обследованных пациентов по сравнению с группой контроля (увеличение количества лейкоцитов (5,75±0,15х109/л и 8,45±0,89х109/л, р < 0,01), абсолютного количества лимфоцитов (1,72±0,07х109/л и 2,25±0,37х109/л, р < 0,05), абсолютного количества моноцитов (0,29±0,02х109/л и 0,53±0,07х109/л, р < 0,001)), абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (3,40±0,10х109/л и 4,94±0,56х109/л, р < 0,05), относительного (4,50±0,21х109/л и 8,05±0,76х109/л, р < 0,01) и абсолютного (0,26±0,01х109/л и 0,68±0,03х109/л, p < 0,01) количества палочкоядерных нейтрофилов. После проведения ВИСТ с АТ СКК у исследуемых по сравнению со здоровыми лицами (табл.5) зафиксировано снижение эритроцитов (4,24±0,04х109/л и 3,74±0,21х109/л, p < 0,05), тромбоцитов (245,70±5,05х109/л и 151,00±36,21х109/л, p < 0,05), увеличение СОЭ (7,48±0,55х109/л и 32,60±11,46х109/л, p < 0,05), относительного (5,07±0,29х109/л и 8,60±0,81х109/л, p < 0,01) и абсолютного количества моноцитов (0,29±0,02х109/л и 0,66±0,32х109/л, p < 0,01), относительного количества эозинофилов (0,96±0,18х109/л и 2,00±0,89х109/л, р < 0,001). Данные изменения связаны с тенденцией снижения угнетения эритропоэза, мегакариоцитопоэза, лимфопоэза, а также с токсическим воздействием цитостатиков, входящих в схему ВИСТ. Полученные результаты исследования гемограммы до и после ВИСТ с АТ СКК (табл.6) у больных СКВ 2 группы свидетельствуют о нарушении клеточного состава эритроидного ростка гемопоэза в виде снижения уровня гемоглобина (p < 0,05), тромбоцитов (p < 0,05), что закономерно связано с воздействием цитостатиков и повышения СОЭ (p < 0,05). Увеличение содержания клеток моноцитарного ростка (моноцитов (p < 0,05)) после ВИСТ с АТ СКК, может быть связано с высокой концентрацией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b и ФНО-a). Позитивные «сдвиги» после применения ВИСТ с АТ СКК в виде увеличения относительного и абсолютного числа моноцитов свидетельствуют о фагоцитарной активизации клеточного звена иммунной системы, что, возможно, в дальнейшем благотворно отразится на «борьбе» организма с чужеродными агентами.Увеличение содержания моноцитов у больных СКВ 2 группы, может быть связано с высокой концентрацией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, и ФНО-a), которые индуцируют продукцию КСФ-ГМ. Последний способствует активации центров в селезенке, костном мозге, где происходит образование моноцитов. Исследования гематологических показателей до лечения у больных СКВ женщин (1 группа) в возрасте 21-30 лет в сопоставлении с другими возрастными категориями продемонстрировали достоверное увеличение абсолютного количества лимфоцитов (1,76±0,17х109/л и 1,45±0,07х109/л; р < 0,05). После лечения каких-либо достоверных отличий выявить не удалось. Среди женщин больных СКВ 1 группы в возрасте 41-50 лет до лечения достоверно выше содержание гемоглобина (121,98±2,24 и 114,24±3,75; p < 0,05), эритроцитов (3,93±0,07х1012/л и 3,63±0,12х1012/л; p < 0,05) и относительного количества моноцитов (6,78±0,32% и 5,31±0,53%; (p < 0,05) по сравнению с другими возрастными категориями. Увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов у женщин с СКВ 1 группы от 41-50 лет по сравнению с другими возрастными категориями объясняется отсутствием регулярной физиологической кровопотери (менопаузы). Наличие моноцитоза свидетельствует об аутоиммунном характере заболевания. После применения традиционной схемы лечения у данной подгруппы женщин с СКВ в возрасте 41-50 лет сохранялось более высокое содержание эритроцитов по сравнению с остальными больными 1 группы (3,86±0,07х1012/л и 3,60±0,11х1012/л; p < 0,05). Анализ показателей гемограммы больных РА 1 группы в зависимости от клинико-иммунологической характеристики (наличие РФ) какой-либо достоверной разницы как до так и после лечения не выявил. Проведенный анализ гематологических показателей у больных РА 1 группы в зависимости от вида течения до лечения выявил более высокое относительное (8,17±0,91% и 5,59±0,53%; p < 0,05) и абсолютное (0,61±0,08х109/л и 0,34±0,05х109/л; p < 0,05) содержание моноцитов и относительное сегментоядерных нейтрофилов (67,13±4,08% и 58,97±1,73; p < 0,05) у пациентов с быстро прогрессирующим течением. До лечения у больных РА 1 группы с быстро прогрессирующим течением наблюдается активизация клеточного иммунитета за счет высокого содержания относительного количества моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов. После лечения сохраняется повышенное относительное количество сегментоядерных нейтрофилов у пациентов с быстро прогрессирующим течением (67,13±4,08% и 58,97±1,73%; p < 0,05), что свидетельствует о хронизации воспаления соединительной ткани. В 53,0% случаях у больных СКВ 1 группы и 85,7% у больных СКВ 2 группы выявлялись LE-клетки. Таблица 5 Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 2 группы на фоне ВИСТ с АТ СКК в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001 Таблица 6 Динамика показателей общего анализа крови у больных СКВ 2 группы до и после ВИСТ с АТ СКК
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001 Анализ гематологических показателей у больных СКВ 1 группа до лечения демонстрирует, что степень активности заболевания сопряжена с повышением палочкоядерных нейтрофилов, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи (r=0,323, р < 0,001), а так же с выраженной гипохромной анемией, что доказывается достоверными и значимыми корреляционными связями в виде увеличения уровня СОЭ и снижения количества эритроцитов (r = - 0,499, р < 0,001), гемоглобина (r = - 0,507, р < 0,001). Выявленная прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и клетками лейкоформулы, наиболее выражена с сегментоядерными нейтрофилами (r = 0,915, р < 0,001), моноцитами (r = 0,666, р < 0,001), лимфоцитами (r = 0,552, р < 0,001). После курса традиционной терапии мы установили обратную корреляционную связь между уровнем СОЭ, эритроцитов (r = - 0,505, р < 0,001) и гемоглобина (r = - 0,535, р < 0,001). Появилась положительная корреляционная зависимость между количеством тромбоцитов и эритроцитов (r= 0,343, р < 0,001), а так же уровнем гемоглобина (r = 0,331, р < 0,001). По-прежнему нами прослеживалась прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и количеством лимфоцитов (r = 0,609, р < 0,001), моноцитов (r = 0,614, р < 0,001), сегментоядерных нейтрофилов (r = 0,464, р < 0,001), палочкоядерных нейтрофилов (r = 0,213, р < 0,05). Количество корреляционных связей среди остальных показателей периферической крови значимо уменьшилось. Аналогичные изменения наблюдались при исследовании корреляционных связей у пациентов РА (1 группа) до лечения. Закономерной является установленная обратная корреляционная связь между уровнем СОЭ и количеством гемоглобина (r = - 0,371, р < 0,05), цветового показателя (r = - 0,323, р < 0,05). Выявленная прямая корреляционная зависимость между лейкоцитами и клетками лейкоформулы, наиболее выражена с сегментоядерными нейтрофилами (r = 0,956, р < 0,001), палочкоядерными нейтрофилами (r = 0,697, р < 0,001) и моноцитами (r = 0,544, р < 0,001) и обратная корреляция с лимфоцитами (r = - 0,400, р < 0,05). Установлена прямая корреляционная зависимость между сегментоядерными нейтрофилами и палочкоядерными нейтрофилами (r = 0,704, р < 0,001) и между лимфоцитами и моноцитами (r = 0,562, р < 0,001). На фоне применения традиционной схемы лечения у больных РА 1группы следует отметить, что исчезла корреляционная связь между показателями клеток эритроидного ряда и уровнем СОЭ. После лечения по-прежнему прослеживалась прямая корреляционная связь между лейкоцитами и сегментоядерными нейтрофилами (r = 0,595, р < 0,001) и моноцитами (r = 0,560, р < 0,01). Сохранялась прямая корреляционная зависимость между сегментоядерными нейтрофилами и палочкоядерными нейтрофилами (r = 0,713, р < 0,001), между лимфоцитами и моноцитами (r = 0,570, р < 0,01) и эозинофилами и базофилами (r = 0,632, р < 0,001). Генез анемии хронического воспаления у больных РА и СКВ мультифакторный, при этом ведущую роль в ее развитии играют иммунные механизмы. Проведенное сравнительное комплексное изучение показателей периферической крови у обследованных пациентов 1 группы позволило выявить взаимосвязь между выраженностью анемического синдрома и активностью заболевания, что согласуется с основными патогенетическими механизмами развития аутоиммунного воспаления. При исследовании биохимических показателей крови у больных СКВ 1 группы в сравнении со здоровыми лицами установлено наличие диспротеинемии за счет достоверного снижения уровня альбумина (48,23±0,89% и 56,22±0,35%, p < 0,001), β-глобулинов (11,94±0,27% и 13,15±0,2%, p < 0,01), повышения содержания α1- глобулинов (5,22±0,08% и 6,16±0,19%, p < 0,001), γ- глобулинов (16,61±0,20% и 25,53±0,79%, p < 0,001), а также повышение неспецифических факторов воспаления таких как сиаловые кислоты (190,22±0,95 Ед.опт.пл. и 265,27±28,42 Ед.опт.пл., p < 0,05), серомукоид (0,18±0,01 и 0,40±0,03 Ед.опт.пл., p < 0,001), СРБ (1,91±0,25 мг/л и 4,10±1,32 мг/л, p < 0,05) и повышение уровня креатинина (70,17±1,89 мкмоль/л и 100,59±5,32 мкмоль/л, p < 0,001). Сравнивая биохимические показатели у больных СКВ 1 группы между подгруппами женщин 21-30 лет и остальными пациентами отмечено более высокое содержание α2- глобулинов (8,85±0,33% и 7,01±0,47%, p< 0,01). При сравнении биохимических показателей у больных СКВ женщин 1 группы в возрасте 41-50 лет с остальными пациентами данной группы было отмечено более низкое содержание α2- глобулинов (8,0±0,25% и 10,13±0,915, p< 0,01), уровня мочевины (6,09±0,22 ммоль/л и 8,59±1,53 ммоль/л, p< 0,01), а так же более высокого содержания уровня общего белка (75,49±0,81 г/л и 70,31±1,76 г/л, p< 0,01). Анализ результатов биохимического исследования крови у больных РА 1 группы по сравнению со здоровыми выявило изменения, свидетельствующие об активности воспалительного процесса: достоверное повышение содержания СРБ (8,00±1,36 мг/л и 1,91±0,248 мг/л, p < 0,001), серомукоида (0,42±0,06 ед.опт.пл. и 0,18±0,004 ед. опт. пл., p < 0,001), уровня γ-глобулинов (24,44±1,13% и 16,61±0,20%, p < 0,001). Зарегистрировано снижение уровня альбумина (48,82±1,24% и 56,22±0,35%, p < 0,001) и мочевины (4,80±0,25 ммоль/л и 5,80±0,19 ммоль/л, p < 0,05). Каких-либо достоверных отличий в биохимических показателях у больных РА 1 группы в зависимости от наличия РФ и вида течения выявлено не было. Нарушение иммунологической реактивности у больных СКВ (1-ая группа) (табл. 7) свидетельствуют о типичных изменениях как в клеточном так и гуморальном звене иммунной системы при развитии аутоиммунного воспаления. Таблица 7 Динамика иммунологических показателей у больных СКВ 1 группы до и после лечения в сопоставлении с данными контрольной группы
Наличие увеличения количества СD4+, СD8+клеток как до лечения так и после у больных СКВ 1 группы (табл.7), позволяет считать, что поражение соединительной ткани развивается по клеточному механизму – гиперчувствительность замедленного типа. Однако при этом важно отметить, что число СD4+клеток после лечения у больных СКВ снижается, хотя остается несколько выше, чем у здоровых, а число СD8+клеток после лечения возрастает, что позволяет предположить их участие в активации супрессорных (регуляторных) процессов (т.е. подавление активности). Увеличение количества СD22+клеток у больных СКВ 1 группы как до так и после лечения по сравнению со здоровыми свидетельствует о поликлональной активации. Увеличение процента клеток экспрессирующих антигены 2 класса (HLA-DR), т.е. находящихся в состоянии активации почти в 2 раза выше у больных СКВ по сравнению со здоровыми как до так и после лечения. Это подтверждает наличие активного воспалительного процесса как неспецифического так и специфического. Подавление активности фагоцитоза у больных 1 группы до и после лечения позволяет объяснить наличие частых обострений очагов хронической инфекции, особенно вызываемой условно патогенными бактериями, а также действием ГКС и цитостатиков. Уменьшение количества комплемента у больных СКВ 1 группы до и после лечении может свидетельствовать как о потреблении так и о функциональной неполноценности клеток синтезирующих компоненты комплемента (купферовские клетки печени, моноциты, макрофаги). В результате сравнительных исследований иммунологических показателей у пациентов СКВ 1-ой группы до и после традиционного лечения установлены изменения со стороны клеточного звена иммунной системы в виде незначительного увеличения СD8+клеток, снижения числа СD4+клеток, что статистически было недостоверно, но привело к уменьшению ИРИ (1,39±0,05 и 0,84±0,17, р < 0,05). Последнее свидетельствует об увеличении риска развития предрасположенности к онкозаболеваниям. Реализация клеточного иммунного ответа у больных СКВ 1 группы до лечения как и у здоровых лиц связан с активным участием следующих субпопуляций лимфоцитов CD3+, СD4+, НLA-DR. Корреляционный анализ показал, что взаимодействие клеток иммунной системы, участвующих в иммунном ответе как у больных СКВ 1 группы до лечения такой же как и у здоровых лиц. После лечения у данной группы характер корреляционных связей отдельных субпопуляций лимфоцитов стал значительно беднее. Однако выявленная прямая корреляция между CD22+ с Ig A и Ig М (r = 0,544, р < 0,01 и r = 0,474, р < 0,05) позволяет предположить, что В-лимфоциты после лечения у больных СКВ 1 группы стали более полноценными и функциональными. Результаты проведенных иммунологических исследований у больных СКВ женщин в возрасте 21-30 лет до лечения и остальными возрастными группами свидетельствует о более высоком содержании Ig M (2,00±0,15 г/л и 1,23±0,16 г/л; p< 0,05) и уровня Ig A (2,26±0,19 г/л и 1,23±0,19 г/л, р < 0,01) по сравнению с другими возрастными категориями, что указывает на более адекватную реакцию гуморального звена при воздействии провоцирующих факторов. После лечения каких-либо достоверных отличий не установлено. Полученные данные анализа иммунологических показателей у с СКВ 1 группы в возрасте 41-50 лет как до так и после лечения по сравнению с другими возрастными категориями не зафиксировали достоверных отличий. В результате сравнительных исследований иммунологических показателей у больных РА 1-ой группы (табл. 8) до лечения в сопоставлении с группой здоровых регистрируется типичный дисбаланс как в клеточном звене иммунной системы (за счет достоверного снижения CD16+ (р < 0,05), ИРИ (р < 0,01) и HLA-DR (р < 0,001), так и в гуморальном (увеличение CD22+ (р < 0,05) и ЦИК). В целом необходимо отметить более выраженные изменения со стороны клеточного иммунного ответа по сравнению со здоровыми, о чем свидетельствует достоверное увеличение CD4+, CD8+, HLA-DR. После лечения у пациентов РА 1 группы по сравнению со здоровыми были отмечено со стороны показателей клеточного иммунитета: достоверное снижение относительного количества CD3+ (р < 0,001), увеличение относительного и абсолютного количества CD4+ (р < 0,001), относительного и абсолютного количества CD8+клеток (р < 0,001), относительного (р < 0,001) и абсолютного (р < 0,05) количества CD16+клеток, относительного и абсолютного количества HLA-DR лимфоцитов (р < 0,001), что свидетельствует о подавлении иммунного воспаления. В гуморальном звене достоверно повышены относительное количество CD22+клеток (р < 0,05) и их абсолютное количество (р < 0,001), повышен уровень Ig M (р < 0,01) и снижен Ig G (р < 0,01). Таблица 8 Динамика иммунологических показателей у больных РА (I группа) в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001 Применение традиционной схемы лечения у больных РА 1 группы зафиксировало снижение относительное содержание СD3+ (66,78±1,83% и 60,86±1,07%, р < 0,05) повышение относительного (37,56±1,78% и 47,89±1,57%, р < 0,01) и абсолютного (0,63±0,06х109/л и 0,97±0,07х109/л, р < 0,001) содержание СD8+, что привело к уменьшению ИРИ (1,52±0,1 и 1,08±0,05, р < 0,01). Таким образом, анализ результатов проведенного иммунологического исследования выявил сходных характер изменений у больных с СКВ и РА 1 группы после лечения по сравнению с периодом до лечения имеют, что свидетельствует об улучшении процессов регуляции в системе иммунитета. АНФ выявлен практически с одинаковой частотой у больных с СКВ в 1 и 2 группах (в 40,7% случаев в 1 группе и у 42,5% пациентов во 2 группе). Среди пациентов 1 группы страдающих РА у 25,0% больных выявлен АНФ. Антитела к ДНК чаще выявлялись во второй группе больных СКВ (71,4%), в 1 группе антитела к ДНК регистрировались реже - у 68,5% пациента. Антитела к Sm-антигену определялись практически с одинаковой частотой в двух группах - у больных с СКВ 1 группы в 35,0% случаев и в 33,0% случаев у пациентов 2 группы. У пациентов РА 2 группы АНФ в сыворотке крови и антитела к ДНК не выявлялись. Результаты корреляционного анализа у больных РА 1 группы после применения традиционной схемы лечения продемонстрировали увеличение количества корреляционных связей за счет CD3+ и CD22+ клеток (r=0,774; p < 0,001), CD8+ и CD22+ клеток (r=0,704; p<0,001), CD22+ и CD16+ клеток (r=0,707; p < 0,05), что свидетельствуют о позитивном результате лечения, на фоне увеличением супрессорой активности CD8+клеток. Среди пациентов РА 1 группы в подгруппе больных с наличием РФ до лечения отмечено достоверное повышение в крови числа CD3+ (74,33±3,79 и 63,14±1,76, p < 0,01) по сравнению с больными с серонегативным вариантом течения РА. В данной подгруппе также отмечается достоверно более низкий уровнь лизоцима (6,62±0,33 и 8,79±0,52; p<0,01). После лечения в подгруппах больных РА с серопозитивным и серонегативным вариантах достоверных отличий в результатах иммунологического исследования не отмечалось. Анализируя влияния вида течения у больных РА 1 группы на изменения показателей иммунограммы до и после лечения каких-либо достоверных различий выявить не удалось. В работе было построено два типа логистических моделей: 1. моделирующие реакцию одного из наборов показателей (измеренных лабораторно, количественно) на наличие заболевания СКВ или РА. 2. демонстрирующие состоятельность/несостоятельность гипотезы о выздоровлении после лечения. Такие модели построены на основе баз показателей больных после лечения в сравнении с соответствующими признаками здоровых людей. У больных СКВ в качестве предикторов лабораторно-иммунологического контроля, отображающих моделирование реакции на заболевание необходимо использовать следующие показатели: гематологические (уменьшением тромбоцитов, увеличение СОЭ), биохимические (увеличение g-глобулинов, снижение b-глобулинов, увеличение креатинина) и иммунологические (уменьшение комплемента, фагоцитарного показателя, увеличение количества CD4+клеток, количества CD8+клеток). У больных РА подобными предикторами являются следующие показатели - увеличение эозинофилов, СОЭ, РФ, СРБ, g-глобулинов, α1-глобулинов, количества CD4+клеток, уменьшение лизоцима. Перечисленные показатели позволяют прогнозировать вероятность наличия заболевания при РА. Создание математической модели у больных СКВ показывает различия между больными после традиционного лечения и здоровыми людьми в виде статистически значимых признаков (уменьшение тромбоцитов, лимфоцитов, увеличение лейкоцитов, моноцитов, СОЭ, а так же уменьшение Ig G, фагоцитарного показателя, увеличение количества CD8+клеток). У больных РА реакция гематологических и иммунологических показателей после традиционной схемы лечения по сравнению со здоровыми характеризуется следующими предикторами: увеличением лейкоцитов, СОЭ, уменьшением эритроцитов; увеличением CD 4+ и CD 8+клеток. Рассматривая изменения иммунологических показателей пациентов СКВ 2 группы (табл.9) в сопоставлении со здоровыми лицами можно отметить, что в клеточном звене иммунной системы наблюдается увеличение относительного (р < 0,001) и абсолютного количества CD4+ клеток (р < 0,05), абсолютного и относительного количества CD8+ клеток (р < 0,01), абсолютного и относительного количества НLA-DR (р < 0,001), а также снижение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05). В гуморальном звене повышено относительное (р < 0,01) и абсолютное (р < 0,001) количество CD22+ клеток, зарегистрирован более низкий уровень содержания Ig А (р < 0,001). После применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ 2 группы по сравнению со здоровыми лицами (табл.9) отмечалось достоверное увеличение относительного количества CD4+ клеток (р < 0,001), абсолютного (р < 0,001) и относительного количества (р < 0,01) CD8+ клеток, абсолютного и относительного количества НLA-DR (р < 0,001), снижение абсолютного и относительного количества CD16+ лимфоцитов (р < 0,001), а также более низкий уровень комплемента (р < 0,001). Оценивая иммунологический эффект ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы (табл.10) необходимо отметить в гуморальном звене иммунной системы снижение относительного и абсолютного количества CD22+ клеток (р < 0,05), увеличение содержания Ig A (р < 0,05), в макрофагальном звене повышение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа (р < 0,05). В результате использования ВИСТ с АТ СКК у пациентов СКВ 2 группы абсолютное число CD 22+клеток приблизилось к показателям у здоровых и одновременно увеличилась концентрация антител, что отобразилось в уменьшении В-лимфоцитов после лечения. Таблица 9 Динамика иммунологических показателей у больных СКВ 2 группы в сопоставлении с данными контрольной группы здоровых людей
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001 Таблица 10 Динамика иммунологических показателей у больных СКВ 2 группы до и после ВИСТ с АТ СКК
Примечание: * различия значимы на уровне р<0,05, ** различия значимы на уровне р<0,01, *** различия значимы на уровне р<0,001 Проведенный анализ оценки эффективности лечения свидетельствуют о том, что применение традиционной тактики лечения у больных СКВ 1 группы не позволяют улучшить прогноз и исход заболевания по оценке индекса активности ECLAM (снижение индекса на 2 балла). Позитивный ответ наблюдался у 36 пациентов, что составило 25,2%. Неполная ремиссия отмечалась у большинства (107 больных (74,8%)).Аналогичные результаты прослеживаются при оценке традиционной тактики лечения у больных СКВ 1 группы по индексу SLEDAI, так как ответ на лечение проявляется в снижении индекса в среднем только на 5 баллов, при этом доля позитивного ответа отмечалась у 63 пациентов, что составило 44,1% Признаки неполной ремиссии наблюдались у 80 больных (55,9%). Применение ВИСТ с АТ СКК (табл.11) у данной группы больных позволило улучшить прогноз и исход СКВ, так как ответ на лечение (снижении индекса ECLAM более чем на 4 балла в 4 клинических случаях (57,1%) свидетельствовал о достижении ремиссии). Применение ВИСТ с АТ СКК (табл.11) позволяет улучшить прогноз и исход СКВ по оценке индекса активности SLEDAI, так как ответ на лечение проявлялся в снижении индекса в среднем на 9 баллов, что позволяет говорить о достижении ремиссии в 4 клинических случаях (57,1%). Результаты изучения оценки эффективности применения традиционной схемы лечения у пациентов РА 1 группы свидетельствуют о достоверном снижении индекса активности DAS на 1,23 балла (р < 0,0001), что соответствует умеренному ответу на проводимую терапию. Нами зарегистрировано по индексу активности DAS, что у 23 пациентов (57,5%) среди 40 больных РА 1 группы наблюдался умеренный эффект, у 17 (42,5%) пациентов прослеживалось отсутствие эффекта от традиционной терапии не смотря на клинико-лабораторное улучшение. Применение ВИСТ с АТ СКК у пациентов РА 2 группы (табл.12) позволило достигнуть клинико-лабораторную ремиссию заболевания в одном случае (уменьшение индекса на DAS > 1,2 балла, что соответствует по критериям EULAR хорошему результату лечения). У 2-ой пациентки РА ремиссия не была достигнута, отмечается уменьшение DAS на > 0,6 балла, это свидетельствует об отсутствии ответа на лечение. У 3-ей больной РА так же отсутствовал эффект от проведенной операции (DAS = 6,2 балла) в связи с летальным исходом через 5 месяцев после ВИСТ с АТ СКК. Причиной смерти послужило наличие до трансплантации тяжелых осложнений основного заболевания. Таблица 11 Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных СКВ
Примечание: *ПР - полная ремиссия; **ЧР – частичная ремиссия; ***ЛИ – летальный исход. Таблица 12 Результаты лечения в ходе применения ВИСТ с АТ СКК у больных РА
Примечание: *ПР - полная ремиссия; **БЭ – без эффекта; ***ЛИ – летальный исход. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям