Курс лекций харьков Издательство нфаУ 2008 г
|
|
Скачать 2.8 Mb.
|
|
1.4. Морфофункциональные особенности тимуса (вилочковой железы) и его роль в гемопоэзе Тимус находится в переднем средостении. Эта двудольная железа при рождении весит 10-15 г, быстро увеличивается до 20-40 г и затем ее масса уже не изменяется значительно. Хотя с возрастом количество лимфоидной ткани постепенно уменьшается и в железе начинает преобладать жировая ткань, тимус сохраняет иммунологическую активность. Он закладывается на восьмой неделе жизни эмбриона из 3-го и 4-го жаберных карманов как эпителиальный орган, заполняемый тимоцитами (Т-клетками), которые происходят из костномозговых протимоцитов. Т-клеточные маркеры характеризуют стадии развития Т-клеток в тимусе. Железа подразделяется на дольки капсульными перегородками. В каждой дольке имеются кортикальная и медуллярная зоны. Кортикальная зона содержит 95 % тимических лимфоцитов, а также поддерживающие эпителиальные клетки (эпителиальные ретикулярные клетки). Протимоциты входят в паренхиму тимуса высоко в корковом веществе и продвигаются глубже к кортикомедуллярному переходу, созревая по мере перемещения. Они взаимодействуют со стромальными клетками (эпителиальными ретикулярными клетками, ретикулярными клетками, барьерными клетками и макрофагами), которые "обучают" развивающиеся Т-клетки различать свой и чужеродный антигенный материал. Мозговое вещество содержит 5% лимфоцитов тимуса. Это зрелые Т-клетки. Наиболее широко представленные клеточные элементы – многогранные эпителиальные клетки, которые могут принимать неправильный кольцевой, пластинчатый вид с центральным некрозом, кальцификацией и формированием кист. Такие структуры называются тимическими тельцами, или тельцами Гассаля. Они представляют собой конечную стадию тимико-медуллярно-эпителиальной дифференцировки. В кортико-медуллярной зоне или в мозговом веществе Т-лимфоциты попадают в вены либо лимфатические сосуды и продвигаются к селезенке, а затем повторно попадают в рециркулирующий пул лимфоцитов. Приблизительно 95% лимфоцитов погибают внутри коры тимуса, и только 5% выходят в кровоток как иммунокомпетентные клетки. Тимическое развитие Т-клеток происходит преимущественно в детском и юношеском возрасте. После второго десятилетия жизни тимус в значительной степени подвергается инволюции, хотя некоторая тимическая активность все еще имеет место и у взрослого. Некоторые этапы развития Т-клеток в эмбриогенезе, как представляется, происходят вне тимуса, возможно в лимфатических узлах, но детали этого процесса неизвестны. Как только лимфоциты дифференцируются в зрелые Т-клетки, они начинают циркулировать по организму. Их иммунная функция реализуется в основном в лимфатических узлах, где они индуцируют созревание В-клеток и превращение последних в плазматические клетки, секретирующие антитела. Некоторые другие аспекты Т-клеточной иммунной функции выполняются за пределами лимфоидной ткани. Тимус, таким образом, отвечает за инициацию созревания Т-клеток и развитие их способности распознавать "свои" клетки. Железа подвергается инволюции при нормальном старении, стрессах и болезнях. Может наблюдаться гипертрофия, вызванная трийодтиронином, пролактином и гормоном роста. Изредка после химиотерапии при системных новообразованиях химически и гормонально угнетенная железа значительно увеличивается в размере и причиняет беспокойство, но обычно этот процесс доброкачественный. Иногда образуются тимомы — опухоли, которые имеют важные иммунологические последствия и могут быть связаны с такими заболеваниями, как myasthenia gravis или парциальная красно-клеточная аплазия. Тимомы бывают злокачественными и инвазивными, но редко — с отдаленными метастазами. ^ Миелограмма — процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови. Материал для исследования получают пункцией губчатых костей по методу, предложенному М.И.Аринкиным в 1927 г. Пунктируют чаще всего грудину в области рукоятки или верхней трети ее тела по срединной линии. Прокол осуществляют с помощью особых игл. Удобно и безопасна игла Кассирского, имеющая щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Аспирацию костного мозга производят шприцем вместимостью на более 10-20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух). При аспирации костного мозга всегда насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Обычно разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаки большой степени разведения костного мозга периферической кровью следующие:
При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоцитов (ядерных элементов костного мозга), мегакариоцитов, подсчитывают процентное содержание элементов костного мозга. Следующим этапом исследования клеточных элементов крови служит морфологическое исследование. Оно позволяет определить ряд особенностей клеток: величину, форму, окрашиваемость, свойство ядер, характер включений и т.д. Изучению подвергают окрашенные мазки пунктатов костного мозга, лимфатических узлов и селезенки, а также отпечатки биопсированных кусочков ткани. При пункции костного мозга, лимфатических узлов или селезенки ребром шлифованного стекла с поверхности забирают небольшое количество пунктата, затем этим стеклом делают мазки на предметных стеклах. Приготовленные мазки высушивают на воздухе; на середине мазка обычно отмечают иглой или карандашом фамилию исследуемого и дату. Окраска мазков. Окрашивание сухих мазков производят после предварительной фиксации. Лучшая фиксация достигается в абсолютном метиловом спирте (3-5 мин) или в смеси Никифорова из равных частей абсолютного этилового спирта и эфира (30 мин). Принцип всех предложенных окрасок основан на химическом сродстве различных составных частей клетки определенным красящим веществом, обычно анилиновым краскам. Ядро, содержащее в значительном количестве нуклеиновые кислоты, связывает главным образом основные краски и являются базофильным. Цитоплазма одних кровяных клеток (ортохромные нормобласты, эритроциты и др.) оксифильна, т.е. поглощает преимущественно кислые краски, других (молодые формы, лимфоциты) - базофильна. Включения в цитоплазму имеют различную окраску в зависимости от сродства к тому или иному красителю. Если они воспринимают оба красителя одновременно, то окрашиваются метахроматически. К основным гематологическим краскам относятся метиленовый синий и его производное-азур1 (метиленовый азуровый) и азур2 (смесь равных частей азура1 и метиленового синего), к кислым – водорастворимый желтый эозин. Из множества предложенных способов окраски наиболее распространенными являются окраска по Романовскому-Гимзе и окраска Мая-Грюнвальда-Романовского-Гимзы по Паппенгейну. Окраска по Романовскому-Гимзе. В этом способе удается хорошо дифференцировать ядро, но гораздо хуже - нейтрофильную зернистость цитоплазмы, поэтому его используют широко только для окраски мазка периферической крови. Комбинированная окраска Мая-Грюнвальда-Романовского-Гимзе по Паппенгейму. На нефиксированный мазок наливают пепеткой готовый краситель-фиксатор Мая-Грюнвальда, представляющий собой раствор эозинметиленового синего в метиловом спирте, на 3 мин. Через 3 мин к покрывающей мазок краске добавляют равное количество дистиллированной воды и продолжают окрашивание еще 1 мин. После этого краску смывают и мазок высушивают на воздухе. Затем высушенный мазок докрашивают свежеприготовленным водным раствором краски Романовского в течении 8-15 мин. Этот метод считается наилучшим для окраски мазков костномозговых пунктатов. Показатели нормальной миелограммы приведены в табл. 29. Таблица 29. Миелограмма в норме [Соколов В.В., Грибова И.А., 1972]
В мазках пунктата костного мозга подсчитывают не менее 500 клеточных элементов, а затем вычисляют содержание каждого вида клеток в процентах. При оценке пунктатов костного мозга, кроме процентного содержание клеточных элиментов, учитывают соотношение молодых и более зрелых форм нейтрофилов (костномозговой индекс нейтрофилов), отношение гемоглобинсодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ряда (индекс созревания эритрокариоцитов), и отношение всех клеток лейкоцитарного ряда ко всем клеткам эритроцитального ряда (лейкоэритробластическое отношение), которое в норме равно 3(4):1 Костномозговой индекс  нейтрофилов=  Индекс созревания эритронормобластов=  В диагностике различных заболеваний с вовлечением костного мозга (миелофиброз, эритремия, апластическая анемия, метастазы рака, лимфомы) важным методом служит прижизненное гистологическое изучение костного мозга путем трепанобиопсии передней части гребешка подвздошной кости или других областей скелета. В препаратах подсчитывают соотношение жировой гемопоэтической ткани (с помощью окулярной сетки при увеличении 10х5) и производят дифференцированный подсчет клеточных элементов при увеличении 90х7.В настоящее время биопсия костного мозга — обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге. Костный мозг исследуют для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используют в динамике для оценки эффективности проводимой терапии. ^ Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых химических и лекарственных веществ и др. Особенно резко количество ядерных элементов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нем также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге. ^ наиболее выражено при лейкозах, В12-дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, т.е. при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией костного мозга. Мегакариоциты и мегакариобласты встречаются в препаратах костного мозга в небольшом количестве, они располагаются по периферии препарата; процентное отношение их в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм. ^ может вызывать миелопро-лиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание м era кари о пито в возрастает также при идиоматической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хроническом миелолейкозе. ^ (тромбоцитопении) может вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В12-дефицитных анемиях, миеломной болезни, системной красной волчанке. ^ с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов. ^ , крупные нейтрофильные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемий. ^ , их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг), вызывает интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острую кровопотерю, туберкулез, злокачественные новообразования. Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением числа зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызывать миелотоксические и иммунные процессы. Резкое уменьшение содержания гранулоцитов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для агранулоцитоза. Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных новообразованиях, острых и хронических миелоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях. ^ цитоидных клеток находят при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононуклеозе, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях. ^ на фоне уменьшения зрелых миелокариоцитов может вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.). ^ появление голоядерных форм (тени Гумпрехта) при клеточном костном мозге могут давать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома). ^ с появлением их полиморфизма, двуядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния). Увеличение количества эритрокариоцитов без нарушения созревания возможно при эритремии. ^ могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий. ^ при снижении общего количества миелокариоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов наблюдается при гипоапластических процессах. ^ выявляют при метастазах злокачественных опухолей. Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения. ^ иоцитов, характеризуя состояние эритроидного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих гемоглобин (т.е. полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормобластов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, преобладание молодых базофильных форм (например, В12-дефицитная анемия). Индекс созревания эритрокариоцитов снижается при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях. ^ характеризует состояние гранулоцитарного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном костном мозге – о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва. Увеличение индекса созревания нейтрофилов фиксируют при миелолей козах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение – при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах). ^ представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2:1—4:1, т.е. в нормальном костном мозге число белых клеток в 2—4 раза превышает красных. Увеличение индекса при богатом костном мозге (>150·109/л) свидетельствует о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при бедном пунктате (< 80·109/л) — о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при бедном пунктате — о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз). Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В12-дефицитных анемиях. Лейкоэритробластическое соотношение увеличивается при лейкозах и иногда при угнетении эритроидного ростка при гипопластической анемии.
Сущность, нормальные показатели Подсчет лимфаденограммы и спленограммы осуществляют после пункции соответствующего органа в сухих окрашенных мазках. Подсчет производят по обычному правилу, как было указано при подсчете миелограммы. ^ при подсчете на 1000 клеток по Lucas, 1955)
Таблица 31. Спленограмма в норме (при подсчете на 1000 клеток по Moeschlin, 1951)
В таблицах 30 и 31 приведены типы и процентное соотношение клеток, встречающихся в пунтктатах в лимфо узлах и селезенки здоровых лиц. При ряде гипоталогическических заболеваний (лимфогранулематоз, лимфома), помимо пункции лимфоузла, производят биопсию его с изучением гистологических срезов или отпечатков. ЛИТЕРАТУРА
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям