Курс лекций харьков Издательство нфаУ 2008 г
|
|
Скачать 2.8 Mb.
|
|
^ В морфологическом отношении лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной крови, напоминающей до некоторой степени таковую при хроническом миелолейкозе. Обычно отмечается умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейкограмме до миелоцитов, иногда даже до промиелоцитов. Можно говорить о лейкемоидной картине, если лейкоцитоз и невелик, но имеется "лейкемический” сдвиг в формуле; можно говорить также о лейкемоидной реакции, если лейкоцитоз очень невелик – порядка 30·109/л - 50 ·109/л, но в лейкограмме имеется только сдвиг до палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов. В отличии от типичного миелолейкоза миелоидные лейкемоидные картины характеризуются менее выраженным "левым" сдвигом в лейкограмме, но зато частым наличие токсческой зернистости и дегенеративными изменениями в нейтрофилах, поскольку лейкемоидные реакции развиваются при инфекционных или септических заболеваниях. При миелолейкозе, как правило, наблюдается высокий тромбоцитоз, а при лейкемоидной реакции число тромбоцитов нормальное. Далее при хроническом миелолейкозе отмечается резкое повышение (в 3-4 раза) гистамина в сыворотке крови. Для уточнения диагноза лейкемоидной реакции можно провести исследование пунктатов костного мозга и лимфатического узла. В случаи лейкоза пунктат костного мозга покажет значительное преобладание белого ростка над красным (20:1) с миелоцитарно – промиелоцитарным сдвигом и повышенным содержанием мегакариоцитов, а в пунктате лимфатического узла определится миелоидная метаплазия. Лейкемоидные реакции встречаются, в общем при определенных инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Этот факт имеет большое практическое значение, так как облегчает возможность точной идентификации лейкемоидных состояний крови. Важнейшими инфекционными заболеваниями, при которых могут наблюдаться лейкемоидные реакции миелоидного типа, являются сепсис, гнойные процессы, туберкулез, крупозная пневмония, дифтерия, скарлатина, дизентерия. Некоторые другие заболевания, сопровождающиеся лейкоцитозом, могут также давать лейкемоидные реакции. Лейкоцитоз обычно колеблется от 15·109/л до 50·109/л, причем максимальные цифры его наблюдаются на высоте заболевания; по мере излечения лейкоцитоз исчезает. Важным отличием лейкемоидной реакции от лейкоза принято считать наличие при первой токсической зернистости нейтрофилов. В отличии от лейкоза при лейкемоидной реакции никогда не бывает относительного и абсолютного увеличения числа базофилов. Лейкемоидные реакции на ионизирующую реакцию. Лейкемоидная реакция миелоидного типа может быть гематологическим признаком как острой, так, и хронической лучевой болезни. Лейкемоидные реакции эозинофильно-нейтрофильного типа зарегистрированы у людей, подвергшихся острому воздействию ионизирующей радиации в большой дозе. Такие же реакции очень редко имеют место и при длительном воздействии лучевого фактора на человека. Лейкемоидные реакции при шоке. В эту группу входят лейкемоидные реакции, возникающие под влиянием раневого шока, операционного шока, травматические лейкемоидные реакции и т.п. Лейкемоидные реакции на почве интоксикации (стрептоцид и др.) При длительном приеме сульфаниламидов может развиться высокий лейкоцитоз (20 - 30 ·109/л) со сдвигом гранулоцитов, аналогичным таковому при миелолейкозе. Возможно развитие своеобразного гематологического синдрома – лейкемоидной реакции в сочетании с острой гемолитической анемией, возникшей после приема сульфаниламидов. Наконец, следует упомянуть, что лейкемоидные реакции миелоидного типа могут наступать в результате тяжелых отравлений различными вредными для организма веществами. Большой лейкоцитоз с лейкемоидным сдвигом наблюдается при азотемической уремии. Лейкемоидные реакции при агранулоцитозе. Необходимо указать на возможность резких парадоксальных лейкемоидных реакций при агранулоцитозе. Механизм их сводится к следующему: в период острого агранулоцитоза проходит резкое угнетение кроветворение в костном мозгу с "арестом" клеток на уровне промиелоцитов и миелоцитов. При этом накапливается огромное количество пролиферирующих элементов, что бы осуществить функцию нормальной физиологической дифференциации и выхода на периферию. После того как снимается патологический барьер, огромные массы этих клеток часто в неокончательно дифференцированном виде поступают на периферию, создавая картину выраженной лейкемоидной реакции. Лейкемоидные реакции при лечении кортикостероидными гормонами. В настоящее время эти реакции широко известны клиницистам и доказаны экспериментально. Они характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом до 20·109/л со сдвигом главным образом до палочкоядерных и метамиелоцитов при очень небольшом проценте миелоцитов. С отменой гормонов эти реакции быстро сходят на нет. При злокачественных новообразованиях лейкемоидные реакции иногда развиваются в результате общего действия опухолевого процесса или продуктов распада опухолей. Однако чаще лейкемоидные реакции при них наступают в результате раздражения метастазами ростков миелоидного и эритробластического кроветворения в костном мозгу. При этом в периферической крови отмечается сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов. Часто наряду с патологическими элементами красной крови (ассоциированная гранулоцитарная и эритробластическая реакции). Механизм возникновения подобных лейкемоидных реакций, очевидно, связан с раздражением, но наблюдали немало больных с распространенными метастазами во все кости без лейкемоидной реакции (кроме анемии и единичных нормобластов, в периферической крови ничего отметить не удалось). Иногда очаги метастазов, вызывающие развитие лейкемоидной реакции, бывают так малы, что на ренгеннограме не фиксируются, и правильный диагноз устанавливают путем цитологического исследования пунктата костного мозга. При раковых метастазах в кости иногда наблюдается остеосклеротический процесс. Остеосклероз при метастазах рака большей частью характеризуется развитием гипопластической картины крови, однако в некоторых случаях, когда костно-мозговые очаги кроветворения сохранены и притом находятся в состоянии раздражения от метастазов, анемия сочетается с гранулоцитарно-эритробластической реакцией. В крови встречаются мегакариоциты, развивающиеся в очагах экстрамедуллярного кроветворения.
Лейкемоидные реакции эозинофильного типа привлекают большое внимание врачей. Они являются принадлежностью в основном следующих групп заболеваний. Гельминтозы с тканевой локализацией паразитов или их личинок (трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилоидоз и миграция личинок аскарид, в особенности перманентная миграция личинок аскарид, не адаптированных к организму человека, – Toxocara canis иToxocara catis ). Далее высокие эозинофилии крови чаще часто обнаруживаются у больных с аллергическими реакциями неопределенной этиологии, в особенности у лиц с врожденной сверхчувствительностью – при эозинофильных инфильтратах органов различной локализации, дерматозах, бронхиальной астме при поедании большого количества клубники, земляники при коллагенозах. Часто причиной лейкемоидных реакций эозинофильного типа является применение различных лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов. Кроме того, очень высокие реактивные эозинофилии наблюдаются у больных с тяжело протекающими формами лимфогранулематоза. Значительно реже большие эозинофилии крови определяются при злокачественных новообразованиях, гнойной инфекции, эндокринопатиях и как проявление семейно – аллергического диатеза у практически здоровых людей. Особого внимания заслуживает своеобразная форма лихорадочного, доброкачественного заболевания с основным симптомом – гиперэозинофилией крови. При аналогии с инфекционным мононуклеозом эту форму обозначают как "инфекционный эозинофилез". Наконец довольно часто встречается лейкемоидная гиперэозинофилия с доброкачественной бессимптомной клиникой, причина которой пока не установлена. В гематологическом плане лейкемоидные реакции эозинофильного типа характеризуются скоплением в крови огромного количества эозинофилов, в десятки и сотни раз превышающем нормальное содержание этих клеток в ней.60-80-90% эозинофилов при лейкоцитозе более 40-50·109/л не являются большой редкостью. Однако в противоположность нейтрофильным лейкемоидным реакциям сдвиг в ядерной формуле эозинофилов при высоких эозинофилиях крови наблюдается очень редко. Более того, часто отмечается наклонность к сдвигу вправо – гиперсегментация ядер эозинофилов; характерна также вакуолизация цитоплазмы клеток. Прогностически лейкемоидные реакции эозинофильного типа должны оцениваться при различных заболевания по-разному. При паразитических заболеваниях гиперэозинофилия не определяет никаких особенностей течения инвазии, отличающих ее от течения данной инвазии вообще. В группе аллергических заболеваний, в особенности при эозинофильных пневмониях, надо помнить о реальной возможности развития отека легкого. Эозинофильные аллергозы с кожной локализацией в ряде случаев протекает очень тяжело и упорно, инвалидизируя больных. При коллагенозах, осложненных поражением сердца, высокая эозинофилия является неблагоприятным признаком и свидетельствует нередко о развитии пристеночного тромбоза эндокарда. Лекарственная эозинофилия является по существу выражением лекарственной болезни. У одних больных она является единственным отражением сенсибилизации, у других гиперэозинофилия предшествует и сопутствует развитию соматических проявлений лекарственной болезни, в том числе и эозинофильных пневмоний и тяжелых поражений кожи. Высокая эозинофилия является неблагоприятным симптомом при лимфагранулематозе. Патогенетически лейкемоидные реакции эозинофильного типа принято связывать с аллергией, в частности с эозинофилотаксисом различных веществ, связанных в процессе течения аллергических реакций (гистамина, гепарина и т. д.). Однако гиперэозинофилия может развиваться и в связи с аллергией при воздействии веществ, обладающих прямым эозинофилотаксисом. Течение, прогноз и лечение. Течение лейкемоидных состояний миелоидного типа связано с течением основного заболевания. При выздоровлении от основного заболевания исчезает и лейкемоидная реакция. Болезнь с лейкемоидной реакцией может окончиться летально, но смерть наступает от основного заболевания, а не от лейкемоидной реакции. Поэтому неправильно ставить вопрос так, что "лейкоз – необратимая миелоидная гиперплазия и метаплазия", а "лейкемоидная реакция обратима". Лейкемоидная реакция может быть необратимой, но "необратимость" здесь другая – она зависит от необратимости основного заболевания. Лимфоцитарные и лимфатические лейкемоидные реакции В эту группу входят лейкемоидные реакции с преобладанием лимфоидных, плазматических, моноцитарных, или смешанных картин крови. Клиника этих форм, крайне неоднородных по симптоматике, гематологической динамики и течению, сочетается с определенной патологией крови.
Гематокрит (Ht) – объемная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объемов эритроцитов и плазмы), которая зависит от количества и объема эритроцитов. В современных гематологических счетчиках Ht является расчетным (вторичным) параметром, выводимым из количества эритроцитов и их объема. Ht в норме представлен в табл. 14. Таблица 14. Ht в норме [Тиц Н., 1997]
Средние нормы :М. – 40-48% Ж – 36-42%. Величина Ht широко используется для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 25—15 %, а также служит ориентиром для суждения о гемоконцентрационных сдвигах и гемодилюции. Повышение Ht до 55—65 % характерно для эритремии, при симптоматических эритроцитозах он повышается менее значительно — до 50— 55 %. Изменения величины Ht при различных заболевания представлены в табл. 15. Таблица 15. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита
MCV (mean corpuscular volume) — средний корпускулярный объем — средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. Однако этот параметр можно рассчитать по формуле: Ht (%)·10 R (· 1012/л), где R количество эритроцитов в крови Значения MCV, находящиеся в пределах 80—100 fl, характеризуют эритроцит как нормоцит; меньше 80 fl — как микроцит; больше 100 fl — как макроцит. Средний объем эритроцита нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов. MCV в норме приведен в табл. 16. Таблица 16. Средний объем эритроцита в норме [Тиц Н., 1997]
Клиническое значение MCV аналогично значению однонаправленных изменений цветного показателя и содержания гемоглобина в эритроците, так как обычно макроцитарные анемии являются одновременно гиперхромными (или нормохромными), а микроцитарные — гипохромными. MCV используют главным образом для характеристики типа анемии, что отражено в приведенной ниже табл. 17. Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение — о гипертоническом характере. Таблица 17. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением MCV
^ Среднее содержание гемоглобина в эритроците в норме отражено в табл. 18. Этот показатель степени насыщения эритроцита гемоглобином можно рассчитать по формуле: НЬ (г/л) R (1012/л), где R количество эритроцитов в крови Таблица 18. Среднее содержание гемоглобина в эритроцитев норме [Тиц Н., 1997]
Показатель самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV, цветным показателем. На основании этих показателей различают нормо-, гипо- и гиперхромные анемии, Снижение показателя (т.е. гипохромия) характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемию при хронических болезнях, талассемию; при некоторых гемоглобинопатиях, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов. Повышение показателя (т.е. гиперхромия) наблюдается при мегалобластных, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии после острой кровопотери, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных новообразований; при приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов. ^ Средняя концентрация гемоглобина в эритроците – показатель насыщенности их гемоглобином. Нормальные величины показателя приведены в табл. 19. В гематологических анализаторах показатель определяется автоматически. Этот параметр можно рассчитать по формуле: Hb (g/dl)·100 Ht (%) Таблица 19. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците в норме [Тиц Н., 1997]
Показатель используют для дифференциальной диагностики анемий. Снижение МСНС характерно для гипохромных железодефицитных анемий, а повышение — для гиперхромных. Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина. Изменения показателя при различных заболевания отражены в табл. 20. Таблица 20. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением средней концентрацией гемоглобина в эритроците
^ Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) характеризует вариабельность объема эритроцитов. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса. Вместе с тем регистрируемые с помощью гематологических анализаторов эритроцитометрические кривые (гистограммы) не соответствуют кривым Прайс-Джонса. Гистограммы, полученные с помощью гематологических анализаторов, отражают объем эритроцитов, а кривые Прайс-Джонса получают при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом. ^ Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют гематологические анализаторы. ^ Цветовой показатель (ЦП) отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците. По величине ЦП анемии принято делить на гипо- (ЦП < 0,8), нормо- (ЦП 0,85—1,05) и гиперхромные (ЦП >1,1)• Гипохромия (снижение ЦП) может быть следствием либо уменьшения объема эритроцитов (микроцитоз), либо ненасыщенности нормальных по объему эритроцитов гемоглобином. Гипохромия является истинным показателем дефицита железа в организме (железодефицитная анемия) или железорефрактерности, т.е. неусвоения железа нормобластами костного мозга, приводящего к нарушению синтеза гема (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушения синтеза порфиринов, отравление свинцом). Гиперхромия (повышение ЦП) зависит только от увеличения объема эритроцита, а не от повышенного насыщения его гемоглобином, поэтому гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. Гиперхромными являются анемии мегалобластные (при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты); гипопластические (в том числе при гемобластозах и диссеминации злокачественных новообразований); многие хронические гемолитические; сидеробластные (при миело-диспластическом синдроме); острые постгеморрагические; сопутствующие циррозу печени; при гипотиреозе, приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов. ^ LЕ-феномен (lupus erythematosus) наблюдается в процессе инкубации периферической крови больных системной красной волчанкой (СКВ) и некоторых других заболеваний аутоиммунной природы. Наиболее распространенным методом исследования LЕ-феномена является метод ротирования крови со стеклянными бусами. Положительный LE-тест включает следующие морфологические образования: LE-клетки – чаще всего нейтрофильный лейкоцит, содержащий фагоцитированный гомогенный ядерный материал. Ядерное тело имеет округлую форму, окрашивается в ярко-красный цвет, занимает центральную часть клетки, оттесняя собственное ядро нейтрофилов к периферии, причем клетка с подобным большим включением выглядит в 2 раза крупнее обычной. Истинные LE -клетки необходимо отличать от так называемых tart-клеток, обычно моноцитов с фагоцитированным ядром (поглощенное ядро внутри tart- клетки сохраняет хроматиновую структуру, то есть не имеет такого "гладкого" вида, как ядро LE -клетки, и окрашивается более базофильно); свободно лежащий ядерный материал (гематоксилиновые тела) – образования ядерной природы, округлой формы величиной с 1-2 лейкоцита, по гомогенной структуре и яркокрасной окраске сходные с телами внутри LЕ-клеток; "розетки" - образования из нейтрофилов, кольцом окружающих ядерное тело. Внеклеточные ядерные (гематоксилиновые тела) и розетки рассматривают как промежуточные этапы образования LE-клеток. Формирование LE-клеток зависит от LЕ-фактора, содержащегося в плазме крови и других жидкостях у больных СКВ и представляющего собой антинуклеарные антитела (главным образом АТ к нуклеопротеину, в меньшей степени к гистону и ДНК), гамма-глобулиновой природы. Взаимодействие фактора с ядром лейкоцита (при инкубации in vitro) ведет к деполимеризации ядерного хроматина, освобождению ядерного материала из клетки и последующему фагоцитозу его нейтрофильными лейкоцитами, причем для фагоцитоза необходимо участия комплемента. LE-клетки находят в 80% случаев активной СКВ (% положительного LE-теста увеличивается за счет обнаружения свободно лежащих LE-тел и розеток), но также при ревматоидном артрите, активном гепатите, склеродермии и при лекарственных волчаночноподобных синдромах, которые могут возникнуть при приеме гидралазина, некоторых противосудорожных препаратов, прокаинамида, метилдопа. ^ Оседание эритроцитов – свойство крови осаждаться на дне сосудов при сохранении ее несвертывающемся состоянии. Определение скорости оседания эритроцитов – один из самых старых и наиболее простых анализов, до сих пор проводимых в клинических лабораториях. Он основан на хорошо видимом феномене, который знаком всем, кто когда-либо брал образцы крови. Если образец крови, собранный в пробирку антикоагулянтом, оставить в покое, эритроциты медленно падают (оседают) на дно емкости, оставляя над собой жидкую соломенно-желтую плазму. В конце ХIХ века врачи исследовали этот феномен и открыли, что эритроциты в пробах крови взятой от здоровых добровольцев, оседают медленнее, чем эритроциты крови, взятой от лиц, страдающих рядом заболеваний. Из этих наблюдений родился анализ СОЭ. Патофизиологические механизмы Скорость, с которой оседают эритроциты, представляет собой комплексный феномен, не до конца понятный и теперь. Эритроциты опускаются на дно капилляра, так как имеют большую плотность, чем плазма, в которой они взвешены. Эритроциты несут на своей поверхности отрицательный заряд, благодаря присутствию белков, связанных с их мембраной. В результате у здоровых лиц электростатические силы стремятся оттолкнуть клетки друг от друга. Эритроциты, таким образом, разделены и падают вниз каждый сам по себе. Если по какой-либо причине они перестают отталкиваться друг от друга, происходит их агрегация с формированием "монетных столбиков". Так как агрегированные эритроциты имеют большую плотность, чем единичные клетки, агрегаты оседают быстрее. Именно эта тенденция клеток преодолевать их обычное отталкивание и агрегировать объясняет повышение СОЭ при различных заболеваниях. Возникает вопрос: что заставляет эритроциты агрегировать. Отчасти причина в плазме, в которой взвешены эритроциты. Некоторые белки плазмы, наиболее заметно фибриноген и иммуноглобулины, действуют как молекулярные мостики между эритроцитами. Присутствуя в больших концентрациях, они заметно повышают агрегацию эритроцитов. Заболевания, связанные с повышением концентрации этих белков, проявляются повышением СОЭ. Скорость спонтанной седиментации сферических тел в жидкости прямо пропорциональна массе оседающих частиц, разнице в плотности частиц и жидкости и обратно пропорциональна вязкости жидкости. Образование монетных столбиков и агглютинация эритроцитов, увеличивая массу оседающих частиц, ускоряет оседание. Основным фактором, влияющим на образование монетных столбиков из эритроцитов, является белковый состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают Z-потенциал эритроцитов (отрицательный заряд, обусловленный отрицательно заряженными группами сиаловых кислот на эритроцитарной мембране, который способствует взаимному отталкиванию эритроцитов и поддержанию их во взвешенном состоянии), но наибольшее влияние оказывают асимметричные молекулы – фибриноген, иммуноглобулины, а также гаптоглобин. Влияние каждого из белков на СОЭ изучено экспериментально, например, показано, что ускоряющий эффект фибриногена в 33 раза выше, чем α1-глобулина, в 18 раз выше – β-глобулина и в 3 раза – α2-глобулина. Однако степень ускорения в конечном итоге зависит от взаимоотношения белков с учетом феномена ингибиции (торможения одними белками ускоряющего влияния на оседание эритроцитов других белков). На Z-потенциал и оседание эритроцитов влияют и другие факторы: рН плазмы (сдвиг в сторону ацидоза – снижает, в сторону алкалоза – повышает СОЭ), ионный заряд плазмы (его снижение ускоряет оседание), содержание желчных кислот и желчных пигментов (увеличение их количества ведет к уменьшению СОЭ), липиды крови (при увеличении содержания холестерина СОЭ увеличивается), вязкость крови (при ее увеличении СОЭ уменьшается), наличие антиэритроцитарных антител (изо - и аутоагглютинины, изменяя специфически эритроцитарную поверхность, способствуют их склеиванию и ускоряют оседание). Число, форма, и размер эритроцитов также влияют на оседание. Эритроцитопения ускоряет оседание, а эритроцитоз его замедляет, однако при выраженной серповидности, сфероцитозе, анизоцитозе СОЭ может быть низкой, несмотря на анемию, поскольку форма клеток препятствует образованию монетных столбиков. В то же время увеличенные в объеме эритроциты (макроциты) оседают быстрее мелких (микроцитов), это хорошо прослеживается при выраженном анизоцитозе, когда верхняя граница эритроцитарного столба в капилляре оказывается нечеткой из-за разной скорости оседания. |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям