Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К

Скачать 396.85 Kb.

Название	Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К
Дата	21.03.2013
Размер	396.85 Kb.
Тип	Методическое пособие

Содержание

Хроническая обструктивная болезнь легких
Факторы риска хобл
Патогенез хобл
Клиническая картина хобл
Методы обследования при хобл.
Бронходилатационный тест
Выбор назначаемого препарата и дозы.
Способ расчета бронходилатационного ответа
Классификация хобл по степени тяжести (gold, 2003)
Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ
/фжел < 70%, офв
/фжел < 70%, 30%  офв
/фжел < 70%, офв
Все значения ОФВ
Диагностический алгоритм для студентов
Иагноз хобл
Пример формулировки диагноза
Дифференциальная диагностика ХОБЛ
Лечение больных с хобл
Задачи терапии хобл
...
Полное содержание

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Т.В. Бараховская

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Методическое пособие

Иркутск

2006

Утверждено ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета,
протокол № 3 от 13.05.04.

Рецензент – зав. кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С.К.

Бараховская Т.В. Хроническая обструктивная болезнь легких. Иркутск 2005; 26.

Методическое пособие посвящено диагностике и лечению ХОБЛ, одному из частых заболеваний органов дыхания и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

© Бараховская Т.В., 2005.

СОДЕРЖАНИЕ

Эпидемиология …………………………………………………………4

Факторы риска………………………………………………………… 4

Патогенез…………………………………………………………………5

Клиника………………………………………………………………….. 6

Методы обследования……………………………………………………8 Классификация………………………………………………………… ..11

Диагностический алгоритм ……………………………………………..13

Дифференциальный диагноз…………………………………………….14

Лечение…………………………………………………………………....14

Литература ………………………………………………………………..26

СОКРАЩЕНИЯ

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ИК - индекс курящего человека

GOLD( Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease ) –Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФВД - функция внешнего дыхания

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме ХОБЛ: научиться диагностировать указанную нозологическую форму, осложнения, освоить современные принципы лечения больных данной патологией.

ЧАСТНЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ: в результате занятия студент должен:

ЗНАТЬ:

УМЕТЬ:

1.Факторы риска, этиологию, патогенез ХОБЛ.

2.Нормальную спирографию, знать критерии нарушения функции внешнего дыхания по данным спирографии (критерии обструкции, рестрикции).

3.Классификацию ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003г).

4.Дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов применяемых для лечения больных ХОБЛ –

м-холинолитики, β-агонисы, метилксантины, глюкокортикостероидные препараты, антибиотики.

5.Знать побочные эффекты глюкокортикостероидной терапии.

6.Основные профилактические мероприятия по предупреждению заболевания ХОБЛ.

1.Предположить ХОБЛ, используя диагностический алгоритм для студента / выявить основные жалобы, характерные для ХОБЛ, воздействие факторов риска ХОБЛ, провести физикальное обследование больного/;

2.Составить рациональный план обследования больного;

3.Уметь интерпретировать спирографию, научиться проводить и рассчитывать бронходилатационный тест.

4. Сформулировать диагноз на основе классификации ХОБЛ (GOLD,2003г) с определением степени тяжести заболевания;

5.Исключить другие заболевания с аналогичными симптомами (составить дифференциальный ряд заболеваний);

6.Составить план лечения при разных стадиях ХОБЛ стабильного течения;

7.Выявить симптомы обострения ХОБЛ;

8.Составить план лечения обострения;

9.Выявить осложнения ХОБЛ (хр. легочное сердце, ДН)4

10.Выявить показания для госпитализации в стационар, в палату интенсивной терапии.

^ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям человека. В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 года по 1997 год этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России. Наиболее важными причинами этого является ежегодное увеличение числа курящих людей, практически неограниченная реклама табачных изделий и отсутствие реальных профилактических мероприятий на государственном уровне.

По официальным данным Министерства Здравоохранения РФ в стране насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек.

^ ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

При ХОБЛ различают внутренние и внешние факторы риска. Возникновение болезни зависит от их взаимодействия. Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Влияние курения матери на внутриутробное развитие плода, а также пассивное курение в детском возрасте приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем становится причиной преждевременного падения функции легких. Наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин, промышленные отходы. ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения. ХОБЛ формируется примерно у 4,5- 24.6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания.. Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность a- антитрипсина, основного циркулирующего ингибитора сывороточных протеаз. В последние годы большое значение в возникновении ХОБЛ придается респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесенным в детском возрасте. Гиперреактивность дыхательных путей является комплексным расстройством, и она связана с набором генетических и внешних факторов.

Таблица № 1

Внутренние факторы	- Генетические факторы (недостаточность a-антитрипсина) -Гиперчувствительность дыхательных путей -Рост легких
Внешние факторы	-Курение табака -Производственная пыль и химикаты -Атмосферные поллютанты -Инфекции -Социально-экономический статус

^ ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ

Согласно современной концепции, ХОБЛ имеет воспалительную природу. Следует заметить, что воспалительный ответ при ХОБЛ отличается от таковой при бронхиальной астме (Таблица № 2).

Действие факторов внешней среды приводит:

к нарушению мукоцилиарного клиренса, в результате возникает мукостаз и обструкция мелких бронхиол;
повреждение слизистой оболочки бронхов сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, что усиливает бронхоспастическую реакцию;

Одновременно происходит миграция в легкие нейтрофилов, Т-лимфоцитов, активация легочных макрофагов.

Нейтрофилы выделяют большое количество свободных радикалов, которые обладают мощным повреждающим действием на эпителий дыхательных путей;
Медиаторы воспаления, продуцируемые макрофагами, нейтрофилами и Т-лимфоцитами оказывают также повреждающее действие и поддерживают воспаление;
При высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс протеазы/ антипротеазы. В результате преобладания протеолитической активности происходит разрушение структурных элементов альвеол, развивается эмфизема. Наиболее быстро это происходит у пациентов с дефицитом а₁- антитрипсина.

Все эти механизмы приводят к формированию двух основных клинических синдромов, характеризующие ХОБЛ:

Нарушению бронхиальной проходимости;
Развитию центрилобулярной или панлобулярной эмфиземы

Таблица № 2

Характеристика воспаления	При ХОБЛ	При БА
Клетки	-нейтрофилы -значительное увеличение числа макрофагов -увеличение числа СD8⁺ Т-лимфоцитов	-эозинофилы -небольшое увеличение числа макрофагов увеличение СD4⁺Тh2-лимфоцитов, активация тучных клеток
медиаторы	LTB4, IL-8, TNF-a	LTD4, IL-4, , IL-5,
Ответ на лечение	ГКС обладают незначительным эффектом	ГКС подавляют воспаление

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХОБЛ

Особенность ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий и длительное время протекает без ярких клинических признаков. Такая ситуация требует от врача активных действий по выявлению ХОБЛ на ранних стадиях заболевания. Как правило, ХОБЛ развивается к 40–50 годам жизни. Необходимо проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Необходимо уточнить, усиливается ли кашель при пробуждении и в ночные часы. Особого внимания заслуживает появление примеси крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы и пр.

Кашель является самым ранним симптомом болезни.

Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни она выделяется в небольшом количестве, как правило, утром, и имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества – признак обострения заболевания.

Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Она и является тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Для количественной оценки степени выраженности одышки используется шкала диспноэ Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale – модификация шкалы Флетчера.

. Таблица № 3

Шкала диспное Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
2	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4	Очень тяжелая	Одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

Крайне редко заболевание начинается с одышки. Это может быть у пациентов, контактирующих на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при дефиците a₁–антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего (ИК) человека, выраженного в «пачка /лет».

ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20

ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они лишь дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

^ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХОБЛ.

Ведущее место в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Для выявления заболевания на ранних этапах его развития всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки, должна выполняться спирография.

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ₁/ФЖЕЛ).

ОФВ₁/ ФЖЕЛ– ключевой признак в диагностике ХОБЛ.

Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ₁ 80% от должных величин.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ₁ оценивается в постбронходилатационной пробе и отражает стадию болезни (степень ее тяжести).

^ Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ₁:

• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ₁ и установления степени тяжести ХОБЛ;

• для исключения БА (положительный тест);

• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

• для определения прогноза течения заболевания.

^ Выбор назначаемого препарата и дозы.

•₂-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

• антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

• ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5–5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15–30 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа.

Для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (₂-агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие (_2-агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа).

^ Способ расчета бронходилатационного ответа

Обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ₁ в мл [ОФВ₁ абс. (мл) = ОФВ₁ дилат. (мл) – ОФВ₁ исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ₁, выраженного в процентах, к исходному [ОФВ₁ % исх.]:

ΔOФВ₁ исх.(%) =	[ОФВ₁ дилат. (мл) – ОФВ₁ исх. (мл)]	100%
	ОФВ₁ исх. (мл)

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ₁15% от должного и  на 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ – ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ₁ в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ₁ более 50 мл в год

Цитологический анализ мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Кроме этого, учитывая пожилой возраст больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность и мокроту следует изучать на наличие атипичных клеток. У больных ХОБЛ мокрота имеет, как правило, слизистый характер, а главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость.

Клинический анализ кро6ви также относится к обязательным методам обследования больного. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается, а при обострении заболевания обычно, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин >47%, у мужчин > 52%) и повышением вязкости крови.

Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает в исключении альтернативного диагноза. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, могут быть следующими: уплотнение купала диафрагмы в боковой проекции, повышенная прозрачность легких.

Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. Анализ ЭКГ при тяжелом течении ХОБЛ может выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, что свидетельствует о развитии стабильной легочной гипертензии.

При нарастании ощущения одышки, у больных с клиническими признаками дыхательной недостаточности (ДН), при снижении значений ОФВ₁<50% от должных возникает необходимость в исследовании газов крови. ДН - патологический синдром, при котором РаО₂ < 8.0 кРа (<60мм рт. ст.) и/или РаСО₂ больше 45мм рт.ст. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО₂ ,и может является средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией.

Классификация ДН по степени тяжести Таблица № 4

Степень ДН	РаО₂ ммрт.ст	SаО₂ %
Норма	 80	≥ 95
1	60-79	90-94
11	40-59	75-89
111	< 40	< 75

Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.

Дополнительными методами обследования служат: проба с физической нагрузкой, бронхологическое обследование, эхокардиография, оценка качества жизни.

Бронхологическое исследование проводится с целью дифференциального диагноза с другими заболеваниями, проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов и культурального изучения бронхиального содержимого.

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD – Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ.

Таблица № 5

^ КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (GOLD, 2003)

СТАДИЯ	СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	ХАРАКТЕРИСТИКА
0	Повышенный риск	Нормальная спирометрия. Хронические симптомы (кашель, мокрота).
I	Легкая	ОФВ₁/ ФЖЕЛ<70%; ОФВ₁ ≥ 80% от должных значений. Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка).
II	Средняя	ОФВ₁ /ФЖЕЛ<70%; 50% ≤ ОФВ₁ < 80% от должных значений. Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка).
III	Тяжелая	ОФВ₁ /ФЖЕЛ<70%; 30% ≤ ОФВ₁ < 50% от должных значений
IV	Крайне тяжелая	ОФВ₁ /ФЖЕЛ<70%; ОФВ₁ < 30%; от должных значений или ОФВ₁ < 50% от должных значений плюс дыхательная недостаточность либо клинические симптомы легочного сердца.

^ Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ

Хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ

На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения – ОФВ₁^ /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁ ≥ 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ

Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания.

Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%  ОФВ₁ < 80% от должных величин, ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ

Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока

(ОФВ₁^ /ФЖЕЛ < 70%, 30%  ОФВ₁ < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ

На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ₁^ /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ₁  30% от должной или ОФВ₁ < 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности.

На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

^ Все значения ОФВ₁ в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным.

Стадию «0» следует рассматривать в качестве предболезни, далеко не всегда реализующуюся в ХОБЛ.

Для внедрения классификации, предложенной в программе GOLD, в практическое здравоохранение необходимо иметь возможность повторного проведения функциональных тестов не только при обострении заболевания, но и в период стабильного течения, что не всегда бывает возможно.

Помимо этого необходимо классифицировать ХОБЛ по степени тяжести обострения, основываясь на изменении клинических проявлений болезни:

усиливающуюся одышку, нередко сопровождающуюся тяжестью в грудной клетке; крайней степенью ее выраженности является удушье;
возрастающую интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости (увеличение продукции и появление гнойной мокроты указывают на бактериальную природу обострения);
повышение температуры тела.

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия.

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.

^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных:

наличия факторов риска ( внутренние и внешние);
клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;
неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным ФВД – показатели ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ;
исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Таблица № 6 (Дифференциальная диагностика ХОБЛ)

Д^ ИАГНОЗ ХОБЛ

СИМПТОМЫ + ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДАННЫЕ СПИРОМЕТРИИ

О

ФВ < 80% от должного в сочетании с соотношением, ОФВ/ ФЖЕЛ<70%

ХОБЛ

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия) или тяжелое течение (III стадия); крайне тяжелое течение (1V стадия), фаза процесса: ремиссия или обострение; наличие осложнений (легочное сердце, ДН); указать факторы риска, индекс курящего человека).

^ ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

DS: ХОБЛ 11 стадия, фаза обострения.

DS: ХОБЛ 1V стадия, фаза обострения, ДН 11, хроническое легочное сердце.

Таблица № 6

^ Дифференциальная диагностика ХОБЛ
Диагноз	Предположительные признаки
ХОБЛ	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение. Одышка во время физической нагрузки. В основном необратимая бронхиальная обструкция.
Бронхиальная астма	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная астма в анамнезе. В основном обратимая бронхиальная обструкция.
Застойная сердечная недостаточность	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких. Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов.
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат. Микробиологическое подтверждение. Высокая местная распространенность туберкулеза.
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов. КТ на выходе демонстрирует области с пониженной плотностью.
Диффузный панбронхиолит	Большинство пациентов некурящие мужчины. Почти все больны хроническим синуситом. Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию.

^ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХОБЛ

Основные направления лечения:

1. Снижение влияния факторов риска.

2. Образовательные программы.

3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

4. Лечение обострения заболевания.

^ ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ ХОБЛ

Предотвращение прогрессирования заболевания.
Облегчение симптомов болезни.
Улучшение толерантности к физическим нагрузкам.
Улучшение качества жизни.
Предотвращение и лечение обострений заболевания.
Предотвращение и лечение осложнений заболевания.
Предотвращение или минимизация побочных эффектов терапии.
Уменьшение летальности.

Лечение ХОБЛ стабильного течения

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения является ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания (Таблица № 7). Регулярное лечение должно проводится на одном и том же уровне длительное время. Ингаляционная терапия является предпочтительной.

Выбор между b₂-агонистами, холинолитиками, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов и побочных действий.
Длительно действующие ингаляционные бронхолитики более эффективны.
Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.
Ингаляционные ГКС показаны пациентам с ОФВ₁ < 50% от должной и повторяющимися обострениями.
Длительное лечение системными ГКС не рекомендуются, в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск. Таблица № 7

^ Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ

Бронхолитические препараты занимают ведущее место в терапии ХОБЛ. Применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, ₂-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.

• предпочтительной является ингаляционная терапия;

• бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции;

• М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания;

• комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов;

• регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ;

• ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при тяжелом течении болезни.

^ СВОЙСТВА И ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Препарат	Торговое название	Разовая доза,мкг	Разовая доза (небулайзер), мг	Начало действия, мин	Пик действия, мин	Длительность действия, ч
Ипратропия бромид	Атровент	20	0,5 (2мл)	5-30	60-120	4-8
Тиотропия бромид	Спирива	18		30-60	120-360	>24
Фенотерол+ Ипратропия бромид	Беродуал	50/20	1,0/0,5 (2мл)	5-15	30-60	6-8

^ ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ 2-АГОНИСТОВ

препарат	Торговое название	Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг	Разовая доза (небулайзер) мг	Пик действия, мин	Длительность действия. ч
Сальбутамол	Вентолин Сальгим Саломол-эко	100	2,5-5	30-60	4-6
Тербуталин		200	5-10	60	4-5
Фенотерол	Беротек Беротек Н	100	0,5-2	30	4-6
Сальметерол	Серевент	25. 50	-	60-120	12
Формотерол		4,3 и 9, 12	-	30-60	>12

МЕТИЛКСАНТИНЫ

препарат	Доза (таблетки), мг	Длительность, ч
Аминофиллин теофиллин	225-450 100-400	До 24 До 24

Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50%, применяют один или два раза в год (осенью и зимой). Применяется и пневмококковая вакцина, содержащая 2-3 вирулентных серотипа.

Антибиотики. Пофилактическое назначение не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ и не рекомендуется их применение вне обострений.

^ Муколитические средства. В нашей стране при лечении ХОБЛ традиционно широко используются муколитики, вместе с тем эффективность этих ЛС доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ₁>50% от должного).

Из числа других ЛС, иногда рекомендуемых для лечения ХОБЛ, следует упомянуть антиоксиданты (N-ацетилцистиин), который можно применять у больных для профилактики частых обострений. Не следует использовать иммуномодуляторы, вазодилататоры, дыхательные аналептики, опиаты и специфические средства для терапии бронхиальной астмы (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эффективности методов альтернативной медицины (акупунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ.

^ МУКОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ таблица № 8

препорат	Доза, мкг	Кратность назначения
N-ацетилцистеин	200 600	Каждые 8 ч Каждые 24 ч
амброксол	30	Каждые 8-12 ч
бромгексин	8-16	Каждые 8-12 ч

^ Нефармакологическое лечение.

Реабилитация. Целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни. У всех больных эффективными являются программы физической тренировки. Полноценная реабилитационная программа включает физическую тренировку, консультацию по питанию и обучение.

Оксигенотерапия. Длительное назначение кислорода увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

^ Терапия обострения ХОБЛ.

Рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии .

Симптомы обострения ХОБЛ Таблица №9

Основные	Дополнительные
Усиление одышки	Лихорадка
Увеличение объема мокроты	Усиление кашля
Появление гнойной мокроты	Усиление хрипов в легких
	Увеличение частоты дыхания или частоты сердечных сокпащений на 20% по сравнению с исходным.
Типы обострения ХОБЛ по классификации Antonisen N.R. [Ann Intern med 1987;106:196–204]: I тип – имеются все 3 основных симптома II тип – имеются 2 из 3 основных симптомов III тип – имеется только 1 из основных симптомов и какой-либо дополнительный симптом

^ ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

инфекции бронхиального дерева;
атмосферные полютанты;
пневмония;
застойные явления в малом кругу кровообращения;
тромбоэмболии ветвей легочной артерии;
бронхоспазм;
спонтанный пневмоторакс;
ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты, диуретики и др.)
метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисболанс)
терминальная стадия

^ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В СТАЦИОНАР.

Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое).
Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%).
Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).
Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения.
Тяжелые сопутствующие заболевания.
Впервые возникшие аритмии.
Диагностические трудности.
Пожилой возраст

^ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

   •Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.
   • Нарушение сознание (оглушение, сопор, кома).
   • Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 50 мм рт.ст.) и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,30).

Таблица № 10

^ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмма грудной клетки

Управляемая оксигенотерапия и повторное измерение газов артериальной крови через 30 мин.

Бронхолитики:

увеличить дозу или частоту приема
комбинировать β₂ –агонисты и антихолинергические препараты
использование спейсеров или небулайзеров
возможно внутривенное введение аминофиллина

Добавить пероральные или внутривенные ГКС

При признаках бактериальной инфекции назначить перорально или в/в антибиотики

Рассмотреть возможность подкожного введения гепарина

Выявление и лечение сочетанных состояний (сердечной недостаточности, аритмии)

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка. Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз.

^ Респираторные патогены при обострении хронического бронхита.

Патоген	Частота, %
^ Haemophilus influenzae	20-54
Streptococcus pneumoniae	10-25
Moraxella catarrhalis	10-30
Enterobacteriaceae	<10
^ Pseudomonas aeruginosa	4-15
Streptococcus aureus	< 5
Вирусы	20-30

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию.

Обострения ХОБЛ Таблица № 11

^ Характеристика больных	Вероятные патогены	Антибактериальные средства
Не осложненные, любой возраст, OФВ₁> 50 % должного, менее 4 обострений в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний	S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis	Макролиды, бета-лактамы, доксициклин
Осложненные
Возраст старше 65 лет, OФВ₁35–50% от должного, более 4 обострений в год, с сопутствующими заболеваниями	S.pneumoniae H.influenzae Mсatarrhalis (часторезистентность патогенов к а/б) Грамотрицательная флора	Фторхинолоны Амоксициллин/клавунат
^ Обострения ХОБЛ
Любой возраст, OФВ₁<35 % должного, более 4 обострений в год, потребность в терапии глюкокортикостероидами.	S.pneumoniae H.influenzae M.сatarrhalis Грамотрицательная флора P.aeruginosaе (часто резистентность патогенов к антибиотикам)	Фторхинолоны, бета-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам тикарциллин/клавунат) и др.

Даже в условиях стационара, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения, длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

Таблица № 12

^ CТРАТЕГИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ , ТРЕБУЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

b-лактам или b-лактам+ингибитор b-лактомаз ( амоксициллин/ клавулонат 625 мг каждые 8 часов per os).

Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течении 3 дней или 500 мг в 1-й день. Затем 250 мг/сут в течении 5 дней per os или кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней)

Фторхинолоны второй генерации ( офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500мг каждые 12 ч per os).

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 per os).

Цефалоспорины 11-111 генерации( цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 per os).

Тетрациклины ( доксициклин 100 мг каждые 12 ч per os ).

Бронхолитики. Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры.

При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов. Ответ на ингаляционный ₂–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии ₂–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия.

Ипратропиум бромид (ИБ) обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки. При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, в отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови. Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + ₂–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с ₂–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

К настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е. воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T–лимфоциты) и цитокины (IL–8, TNF–). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания. Внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта лечения больных ХОБЛ.

^ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС Таблица № 13

препарат	Разовая доза. мкг	Кратность назначения
Беклометазон дипропионат	100-250	Каждые 6 ч
Будесонид	200-800	Каждые 12 ч
Флютиказона пропионат	125-500	Каждые 12 ч

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO₂ > 90%.

^ Неинвазивная вентиляция легких

Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)– обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту.

^ Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ.

А. Симптомы и признаки ОДН:

Выраженная одышка в покое;
ЧДД> 25 циклов/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, пароксизмальное дыхание.

Б. Признаки нарушения газообмена:

РаСО>45мм рт. ст., рН<7,35;
РаО/ FiO<200ммрт.ст.

^ КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ОДН.

Остановка дыхания.
Нестабильное состояние сердечно-сосудистой системы (гипотония, неконтролируемые аритмии, ишемия миокарда).
Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения глотания).
Избыточная бронхиальная секреция.
Признаки нарушения сознания, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.
Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения,
препятствующие наложению маски.

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

Показания к проведению ИВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ

Абсолютные:

Остановка дыхания;
Выраженные нарушения сознания( сопор, кома);
Нестабильная гемодинамика ( АД сис.<70мм рт. ст., ЧСС<50 уд/мин или ЧСС >160 уд/мин);
Утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

ЧДД >35 циклов/мин;
рН артериальной крови <7,25;
РаО<45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара

   • Потребность в ингаляциях ₂-агонистов не чаще чем через каждые 4 ч.
   • Пациент может самостоятельно ходить по комнате.
   • Пациент может самостоятельно есть и спать без частого пробуждения от одышки.
   • Состояние пациента стабильное на протяжении 12–24 ч.
   • Газы артериальной крови стабильны на протяжении 12–24 ч.
   • Пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать лекарства.
   • Длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода, диета).
   • Пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной В., 62года, поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, при подъеме менее чем на один этаж и при разговоре, постоянный кашель с мокротой. Кашель и одышку при умеренной физической нагрузке отмечает около15 лет. Состояние ухудшилось около месяца: нарастает одышка, мокрота приобрела гнойный характер, в небольшом количестве, температура субфебрильная. Пользуется сальбутамолом 4-5 раз в день для уменьшения одышки. Курит около 40 лет по 20 сигарет в день и больше, работает преподавателем в училище.

Объективно: цианоз лица, чд 22, выдох удлинен через сомкнутые губы, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких коробочный звук, при аускультации свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены, чсс 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень не увеличена, отеков нет.

Спирометрия: ОФВ₁ - 36% от должных значений, ОФВ₁/ФЖЕЛ - 66%

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Какие изменения на рентгенограмме можно ожидать?
О чем свидетельствуют показатели спирометрии?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Составьте план лечения.

^ ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. ДS: ХОБЛ 111 стадия, фаза обострения.

2. а) клинический анализ крови, мочи, мокроты

б) спирометрия в динамике, тест с бронхолитиками;

в) рентгенография грудной клетки;

г) анализ мокроты на бактериальную флору и определения чувствительности к антибиотикам;

д) ЭКГ

е) определение гематокрита;

ж) исследование газов крови;

3. На рентгенограмме можно ожидать - расширение корней легких, усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легких.

4. Показатели спирометрии характеризуют стадию ХОБЛ и соответствуют тяжелому течению.

5. Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями:

пневмония
бронхиальная астма
туберкулез

4. учитывая возраст, исключить рак легких.

6. План лечения тяжелых обострений ХОБЛ:

контролируемая оксигенотерапия (через маску Вентури или назальный катетер), через 30 мин контроль газов крови убедится в адекватной оксигенотерапии без накопления СО₂.
бронхолитическая терапия: b_2-агонисты и антихолинергические препараты (сальбутамол или атровент, или комбинированный препарат- беродуал 2 мл через небулайзер 3-4 раза в день.
добавить пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды.
есть признаки бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, субфебрильная температура) - пероральные или внутривенное введение антибиотиков

Тестовые задания для студентов.

1. ХОБЛ – это заболевание характеризующееся:

ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью.
ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо полностью.

2. Выбрать показатели, характеризующие 1V стадию ХОБЛ.

ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% от должного, ОФВ₁≥80% от должного
ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% от должного, 50%  ОФВ₁ < 80%;
ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% от должного, 30%  ОФВ₁ < 50%

3. Какие лекарственные препараты противопоказаны при ХОБЛ

1) Атровент 3) Пропранолон

2) Беродуал 4) Азитромицин

4. Укажите основной метод диагностики ХОБЛ

Рентгенография легких;
Спирометрия;
Общий анализ мокроты;
Эхокардиография
ЭКГ

5. Каков характер одышки у больных с синдромом бронхиальной обструкции?

экспираторная;
инспираторная;
смешанная.

6. Какие препараты следует назначить больному ХОБЛ средней тяжести:

Беротек;
Атенолол;
Глюкокортикостероиды ингаляционные;
Сердечные гликозиды;
все ответы правильные.

7. Основное патогенетическое значение в развитии первичной эмфиземы легких имеют:

острые заболевания дыхательной системы;
хронические болезни бронхолегочного аппарата;
функциональное перенапряжение аппарата дыхания;
возрастная инволюция эластической ткани легких;
дефицит α₁-антитрипсина.

8. Наиболее информативными критериями гипертрофии правого желудочка являются: а) выраженное отклонение электрической оси вправо; б) смешение переходной зоны вправо; в) смещение переходной зоны влево; г)S-тип ЭКГ Выберите правильную комбинацию ответов:

а, б, г;
а, в, г;
б, г;
а,г;
а, в.

9. У больного, находящегося трое суток на ИВЛ по поводу усугубления ДН на фоне ХОБЛ, через интубационную трубку выделяется большое количество вязкой мокроты. Лечебная тактика?

введение больших доз эуфиллина;
санационная бронхоскопия;
терапия стероидными гормонами.

Ответы для проверки:

Вопрос	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ответ	1	3	3	2	1	1	5	2	2

ЛИТЕРАТУРА

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. М., 2004;64.

2. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких. РМЖ 2003;11(4).

3. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. 2003;24.

4. Цой А.Н., Архипов В.В. Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. Consilium medicum 2003;4 (9).
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes of Health. 2003;96

</45></50></35>

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Учебное пособие иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета,		Учебное пособие Иркутск 2005 Утверждено цкмс иркутского Государственного медицинского университета.
	Методическое пособие Издательство Иркутского Государственного Технического Университета Иркутск 2008		Программа подготовки клинических ординаторов по специальности «травматология и ортопедия» (очная Белорусского государственного медицинского университета д м н., профессором Белецким А. В. и к м...
	Учебное пособие Издательство Иркутского государственного технического университета 2012 В. Ю. Лебединский, М. М. Колокольцев, Л. Д. Рыбина, И. И. Шикота, А. Г. Демидов, Е. А. Власов, М....		Б. А. Безкаравайный д мед н., профессор, зав кафедрой педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией
	Программа преподавания внутренних болезней на 4, 5, 6 курсах дневного отделения Московского факультета		И. И. Сергеев доктор мед наук, профессор, заслуженный врач рф, зав кафедрой психиатрии и медицинской
	Учебная программа дополнительной переподготовки (клиническая ординатура) согласовано начальник Учебно-методического Белорусского государственного медицинского университета доцент Глинник А. В.; доцент Людчик Т. Б.;...		Программа стратегического развития Дальневосточного государственного медицинского университета Общая характеристика деятельности университета: совершенствование структуры и приоритетные направления...

Похожие: