«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям с врожденных пороков развития жкт»
|
|
Скачать 1.99 Mb.
|
|
1.3 Транспортировка беременных женщин с ВПР ЖКТ плода и новорожденных с ВПР ЖКТ |
|
^
После установления диагноза ВПР ЖКТ необходимо дальнейшее ведение беременности и родов в специализированном учреждении. Одним из главных моментов, влияющим на результаты лечения детей с ВПР является правильная транспортировка. Одним из решений проблемы транспортировки новорожденных в специализированные центры и отделения считается организация специально оборудованных машин скорой помощи со специально обученным персоналом; другое решение - организация отделении интенсивной терапии новорожденных при родильных домах и транспортировка в такие роддома матерей, у которых есть риск рождения детей, нуждающихся в интенсивной терапии. В связи с этим во всех национальных и региональных программах перинатальной помощи должно уделяться внимание перинатальным транспортным службам. В литературных источниках имеются единичные работы, представленные, в основном, Ленинградской школой детских хирургов и реаниматологов, посвященные транспортировке новорожденных с врожденными пороками развития пищеварительного тракта. Авторами был обобщен опыт выездной работы анестезиологов- реаниматологов Ленинградской области, осуществлявших транспортировку новорожденных в специализированные отделения и центры г. Ленинграда [21,108]. В свою очередь, были организованы реанимационно-консультативние центры (РКЦ) при крупных специализированных хирургических стационарах, в частности в г.Ленинграде, осуществлявшие дистанционно-интенсивное наблюдение, адекватную немедленную транспортировку и оказание медицинской помощи на месте новорожденным с врожденными пороками развития [109]. Развитие и совершенствование пренатальной диагностики позволило не только диагностировать врожденные пороки развития внутриутробно, но также осуществлять тактику ведения беременных, прогноз, определения места рождения с учетом возможного верифицированного порока у плода [62,110]. Идеальным является наблюдение женщин группы высокого риска в перинатальном центре, в котором возможно выполнение хирургической коррекции врожденных пороков развития в первые часы жизни ребенка или в специализированном хирургическом стационаре, расположенном в близи перинатального центра. Примером этому является создание научного центра акушерства гинекологии и перинаталогии РАМН в г.Москве. Следует подчеркнуть, что создание единых центров обеспечивает возможность ранней диагностики, прогнозирование, адекватного наблюдения, создание условий выхаживания беременности и исключает транспортировку новорожденных [111]. Имеются научные работы, посвященные вопросам транспортировки новорожденных с ВПР и в Европейских странах. В 1998г в Швеции была создана исследовательская группа по неонатальному трансферту. Работа этой группы заключалась в обеспечении адекватного температурного режима, адекватного поддержания параметров гемодинамики и дыхания. В 1992г исследовательской группой Европейской ассоциации был изучен вопрос о транспортировке беременных женщин с группой высокого риска у плода, новорожденных с врожденными пороками развития и заболеваниями, требующими лечения в специализированных стационарах. Также ими были определены стандарты антенатального перинатального трансферта и оборудования, необходимого для жизнеобеспечения новорожденных при транспортировке. В 1994 г. была создана Европейская сеть перинатального транспорта (European network for perinatal transport –EUROPET). Необходимым условием квалифицированной неонатальной помощи является существование регионализированных служб транспортировки новорожденных в специализированные медицинские центры. При организации таких служб необходимо учитывать географические условия, плотность населения и другие факторы. Необходима связь между учреждениями различных уровней [112]. Развитие регионализации, увеличение количества пренатальных трансферов снижает потребность в транспортировке новорожденных в специализированные центры, но такая потребность будет существовать всегда, поскольку даже в случае беременности низкого риска новорожденный ребенок может нуждаться в интенсивной терапии и хирургической помощи. Поэтому специалисты уделяют самое серьезное внимание оптимальной организации системы перинатального транспорта. По данным работы Ассоциации неонатального трасферта EUROPET 1999г в некоторых странах (Великобритания, Франция, Германия) выделены две модели срочного неонатального трансферта: служба срочного неонатального трансферта (ССНТ) и служба срочного неонатального трансферта по вызову (ССНТ «по вызову»). При первой модели ССНТ транспортировка больного осуществлялась специальным транспортом, при второй -транспортировка пациентов, необходимое оборудование устанавливалось в обычную машину скорой помощи. Следует отметить, что количество транспортировок при первой модели было 400-500 в год, при второй – 150-200 транспортировок в год [112]. Для оценки оптимального количества транспортировок в год и контроля их стоимости в Европе разработан индекс неонатальных трансфертов (ИНТ). Данный индекс выражает количество транспортируемых новорожденных на 100 родившихся детей. Низкий ИНТ (до 1%) указывает на оптимальное распределение перинатальных учреждений, то есть централизацию учреждений, оказывающих медицинскую помощь матери и ребенку. В свою очередь, высокий индекс ИНТ указывает на недостаточную организацию перинатальной помощи новорожденным высокого риска. По данным Г.М.Евтюкова, Д.О.Иванова 2003 [113], несмотря на существующую транспортную службу I Европейской модели ССНТ в городе Санкт-Петербурге ИНТ составляет 9,4%, что указывает на недостаточно хорошее распределение перинатальных учреждений и недостаточно организованную службу неонатальной транспортировки. Исследователи считают, что из родильных домов транспортировка в отделение патологии новорожденных должно осуществляется специализированными машинами детской скорой помощи, круглосуточно обслуживаемыми микропедиатрами. Оснащение машин необходимым оборудованием (обогреваемыми кювезами, наборами для интубации и искусственной вентиляции легких, внутривенного введения жидкости) даст возможность оказывать специализированную помощь непосредственно в родильном доме и во время транспортировки, сокращать сроки предоперационной подготовки в стационаре, предотвращая тем самым многие дооперационные осложнения. Микропедиатры скорой помощи имеют реаниматологическую подготовку, работают в постоянном контакте с врачами отделения патологии новорожденных. Может быть востребовано присутствие транспортной бригады во время родов [114]. Европейской сетью перинатального транспорта (ЕURОРЕТ) сформулированы следующие принципы организации системы транспортировки новорожденных в специализированные учреждения. На европейском уровне - разработка руководств по неонатальному транспорту. На национальном уровне - перевод руководств и подготовка их к использованию. На локальном уровне - применение руководств и их приспособление к местным условиям. К оборудованию, используемому для неонатального транспорта, предъявляются особые технические требования [115]. Все транспортные средства должны соответствовать Европейскому стандарту ЕN 1789. Идея пренатальной транспортировки беременных женщин, имеющих риск рождения больных детей (трансфер in utero) была предложена в США и получила название «регионализация». Данный термин выражает необходимость организации всех родильных отделений региона вокруг одного учреждения (перинатального центра третьего уровня), где сосредоточены родильное отделение и службы интенсивной терапии для новорожденных. Этот подход был внедрен в США в 1976 г. [116]. Регионализация была хорошо принята и получила широкое распространение в США [117], а затем и в странах Европы [118,119]. Необходимо отметить желание большинства женщин рожать в роддомах, находящихся вблизи от места жительства. Поэтому, даже при хорошо организованной антенатальной диагностики врожденных пороков развития, транспортировка новорожденных высокого риска в центры хирургии остается актуальной. В таких европейских странах, как Бельгия, Дания, Ирландия, Польша, Франция, Чехия, Швеция, а также в некоторых регионах Италии неонатальная помощь, как и в России, подразделяется на 3 уровня. В Великобритании и Нидерландах определены 4 уровня оказания неонатальной помощи. Самый высокий уровень - это перинатальный центр для лечения женщин с осложненной беременностью и их детей, имеющий в своем составе отделение интенсивной терапии для новорожденных [120]. Количество отделений 3-го уровня на 1000 тыс. родов в различных странах Европы варьирует от 5 (Нидерланды, Польша) до 15 (Бельгия, Германия, Словения, Чехия, Швейцария). R.J. Ozminkowski с cоавторами [121] провели анализ исследований, которые были посвящены сравнению состояния здоровья детей, рожденных в перинатальных центрах и вне центров. Анализ показал, что недоношенные дети, требующие транспортировки после рождения, имеют меньше шансов выжить, чем дети такого же гестационного возраста и массы при рождении, но рожденные в перинатальном центре 3-го уровня. Исследование, во Франции Р.Truffert et al. [114], показало, что учреждения 3-го уровня оказывают протективный эффект на выживание без инвалидизации в возрасте 2 лет. Присутствие врача педиатра в родильном зале не оказывает существенного влияния на исход; более важен факт рождения ребенка внутри или вне учреждения 3-го уровня. М.К. Menard et al. [122] обследовали 2375 детей, имевших при рождении низкий вес (от 500 до 1400 г). В учреждениях 1-го уровня смертность таких детей составила 232 на 1000 родившихся живыми; в учреждениях 2-го уровня – 213; в учреждениях 3-го уровня смертность была существенно ниже — 146 на 1000 живорожденных. Большинство обследованных авторами детей (78%) были рождены в центрах 3-го уровня. Для отечественных и российских специалистов также очевидно, что эффективность реанимационно-интенсивной помощи новорожденным возрастает, если она не требует транспортировки пациента. А.Г.Антонов [123] приводит данные согласно которым риск смерти пациентов с массой тела менее 1500 г при рождении в обычном родильном доме составляет около 50%, при переводе в специализированные стационары риск снижается до 33%, а при рождении такого ребенка в перинатальном центре риск еще меньше - до 21%. Транспортировка даже в самых комфортабельных условиях не приносит пользы тяжелобольному ребенку. В связи с этим, по мнению автора, в перспективе целесообразна организация службы интенсивно-реанимационной помощи в перинатальных центрах. Как правило, при внутриутробной транспортировке основная ответственность лежит на враче отправляющего учреждения [124]. Ведущим осложнением являются роды во время транспортировки. К группе высокого риска для транспортировки у детей, следует отнести диафрагмальную грыжу, широкий трахеопищеводной свищ (ТПС), пороки развития передней брюшной стенки, врожденную, низкую кишечную непроходимость, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии: недоношенность, массивная аспирация мекония [124]. Следовательно у этой группы больных с вышеперечисленными пороками развития при трансферте чрезвычайно актуальными являются профилактика гемодинамических дыхательных нарушений и температурного режима. Принципы жизнеобеспечения транспортировки новорожденных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта. По мнению Albavera-Lagunas с соавт., [125] гипотермия и гипертермия наиболее часто встречающиеся осложнения при транспортировке новорожденных. Первое наблюдается чаще. Авторы провели исследования нарушений температурного баланса, у 750 новорожденных при транспортировке частота осложнений составило 26%. Также была выявлена зависимость гипотермии при удлинении времени транспортировки, срока гестации, температуры кувеза. Так при транспортировке более 40 минут гипотермия была отмечена у 49,6% младенцев, при t0 кувеза меньше 360 данное осложнение было зарегистрировано в 62,5% случаев. У новорожденных с врожденными порками развития пищеварительного тракта риск гипотермии выражен при следующих факторах: транспортировке в хирургический стационар, на обследование, в операционную, а также во время оперативного вмешательства [30,113,126]. В исследованиях G.Grafe, (1983) 23% детей поступили в хирургический стационар с признаками переохлаждения. Среди них преобладали младенцы с гастрошизисом и недоношенные. Лишь 75% этих больных транспортировались в обогреваемых транспортных кувезах. Необходимо согласиться с данными исследования, что нарушение температурного баланса обусловлены отсутствием транспортных кувезов и несоблюдением температурного режима [30]. Изменение температурного режима, относительной влажности особенно плохо переносят больные дети первых десяти дней. По данным Ю.А.Мучаидзе (1968) при температуре окружающей среды 31-320 оптимальная влажность для ребенка должна составлять 65%. Для поддержания оптимального температурного режима используют транспортные кувезы, дополнительный обогрев с помощью источников лучистого тепла, использование кроваток с подогревом, инкубаторов с двойной стенкой, укрытие младенцев изолирующими пластиковыми пленками черного цвета, алюминиевой фольгой, сухим предварительно обогретым бельем, поддержание t0 вдыхаемого воздуха не ниже 330, увлажнение и подогрев окружающего воздуха, подогрев вводимых растворов до температуры тела [127,128,129]. Чрезвычайно важно для предотвращения охлаждения новорожденных со следующими врожденными пороками развития: омфалоцеле, гастрошизис, эвентрированные органы, грыжевые оболочки следует покрывать теплоизолирующими повязками в связи с большой теплоотдачей [24,30,125]. Авторы констатируют, что профилактика гипотермии при транспортировке новорожденных в большинстве регионов является значимой и недостаточно решенной проблемой. А также отмечают, что у новорожденных с врожденными пороками развития пищеварительного тракта сразу после рождения усугубляются нарушения гомеостаза. Данные нарушения обусловлены в основном двумя патологическими процессами: расстройством желудочно-кишечных соков. После рождения к ним присоединяются патологические экстраренальная потеря воды и электролитов [130]. Для каждого врожденного порока развития пищеварительного тракта и брюшной стенки имеется своя специфическая закономерность изменений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния [130]. К сожалению, в доступной литературе отсутствуют клинические критерии перевода новорожденных с врожденными пороками пищеварительного тракта, передней брюшной стенки, диафрагмы на ИВЛ для обеспечения адекватной транспортировки. Более того, в настоящее время дыхание рассматривается не только как легочное дыхание и газообмен,а как совокупность физиологических процессов, обеспечивающих поступление кислорода в легкие, ткани, клетки, а также биохимических реакций в организме. Поэтому дыхательная недостаточность у новорожденных - это не только расстройство газообмена в легких, но и, прежде всего, тканевая гипоксия. Большинство авторов определяют степень тяжести ДН по клиническим проявлениям и показателям парциального напряжения кислорода и углекислого газа в капиллярной крови, РН крови [127,131,132,133]. В исследованиях В.А.Гребенникова (1995), представлены клинические критерии перевода новорожденных на ИВЛ: частота дыхания 70 в минуту и более, соответствующая оценка 7-10 баллов по шкале В.Сильвермана, повторные приступы апноэ с усилением цианоза и гемодинамическими нарушениями. Особое внимание автор уделял оценке выраженности ДН, а в частности, втяжению уступчивых мест грудной клетки, указывающих на серьезное нарушение механики дыхания и уменьшения легочных объемов [131,132]. Чрезвычайно важно устранить гипоксию до транспортировки новорожденного и обеспечить адекватную респираторную поддержку при переводе пациента в специализированные хирургические учреждения. Немаловажное значение при неонатальном трансферте придается оценке тяжести состояния ребенка, готовности больного к переводу. Существует более двух десятков шкал систем оценки степени тяжести пациентов, однако используют немногие. Наиболее часто применяется шкала Апгар, предложенная В.Апгар в 1953 году. Данная шкала позволяет оценивать состояние новорожденного на первой и пятой минуте после рождения. Степень тяжести интранатальной асфиксии выражается в баллах от 0 до 10. Следует отметить, что большинство неонатальных центров за рубежом используют неонатальную шкалу (NTISS), систему балльной оценки сложности и агрессивности лечения за истекшие сутки. По данным Г.М. Евтюкова, Д.О. Иванова (2003) в г. Санкт-Петербурге используется формализованная история болезни (ФИБ), разработанная Э.К. Цыбулькиным и Е.В. Гублером. Она предназначена для угрозометрической оценки тяжести состояния с последующим определением уровня оказания помощи: дистанционное наблюдение (ДИН), немедленная транспортировка больного, выезд бригады и оказание помощи на месте [113]. Признаки угрожающего состояния с диагностическим коэффициентом (баллами) перечислены в формализованных историях болезни. Клинический анализ ФИБ показал правильное использование ресурсов (реанимационных коек), сортировки больных, своевременности оказания помощи и документации ошибок [109]. Во избежание осложнений во время транспортировки, необходимо обеспечить стабилизацию новорожденного до перевода в специализированный стационар. Очевидно, что окончательная оценка степени готовности больного к переводу проводится на месте. Перед транспортировкой обязательно проводится проба с перекладыванием. Суть ее заключается в смене стационарных систем жизнеобеспечения на транспортные с оценкой состояния больного (АД, ЧСС, падение сатурации). При ухудшении состояния пациент переводится на стационарные системы жизнеобеспечения, подобные манипуляции могут проводиться многократно [113]. Согласно данным американской педиатрической академии в каждом регионе должны быть выработаны правила выбора наземного и воздушного транспорта для транспортировки новорожденных с учетом расстояния, характера расположения мест посадки, числа самолетов, машин скорой помощи. И. Н. Григович (1996) считает, что перевозка новорожденного на расстояние до 50км может быть осуществлена в санитарных автомобилях с обогреваемым салоном, а расстояние более 50км должно преодолеваться авиатранспортом, транспортировка пациентов по железной дороге нежелательна. Совершенно очевидно, что при осуществлении транспортировки новорожденных в негерметичных вертолетах и самолетах возникает дисбаланс между атмосферным давлением и давлением газов в организме [23]. С увеличением высоты парциальное давление вдыхаемых газов снижается, что требует повышения концентрации кислорода в газовой смеси. Изменение артериального давления также меняется с изменением сил гравитации, колебание его при подъеме и снижении не должны вызвать тревогу. Свободный газ, скопившийся в грудной клетке или кишечнике, увеличивается в объеме и может вызвать значительную компрессию легких с последующим усугублением дыхательной недостаточности и тканевой гипоксии [133,134]. Учитывая вышеизложенное, следует полагать, что транспортировка новорожденных остается актуальной и недостаточно решенной проблемой. Таким образом ведущее место в обеспечении своевременной и квалифицированной неонатальной помощи занимает проблема транспортировки, которая оказывает значительное влияние на летальность и риск инвалидизации. |
плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям