Задачи по теме: «заболевания сердечно-сосудистой системы». Задача №1

Скачать 1.26 Mb.

Название	Задачи по теме: «заболевания сердечно-сосудистой системы». Задача №1
страница	2/7
Дата конвертации	23.03.2013
Размер	1.26 Mb.
Тип	Задача

Содержание

1 2 3 4 5 6 7

ЗАДАЧА 9.

Больная С. 33 лет. В 12-летнем возрасте перенесла острый полиартрит, который был расценен как ревматический. До 17 лет наблюдалась ревматологом, проводилась сезонная профилактика. Затем переехала в другой город, к врачам не обращалась, чувствовала себя хорошо. 2 недели назад, во время эпидемии гриппа в течение 3 дней отмечалась высокая температура (до 39,5°), слабость, головная боль, ломота в теле, нерезкие катаральные явления. С 4-го дня температура снизилась до субфебрильной, присоединились ноющие боли в области сердца, ощущение сердцебиения, одышка в покое, отеки голеней и стоп. В связи с этим госпитализирована.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 92 удара в минуту. 3-4 экстрасистолы в 1 минуту. А/Д - 110/70. Границы относительной сердечной тупости (а также и абсолютной) не расширены. I тон на верхушке ослаблен, здесь же – мягкий систолический шум не проводящийся в подмышечную область. ЧД - 22 в 1 минуту. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Пастозность голеней и стоп.

^ Анализ крови: эр. - 4,1 х 10¹²/л; гем.- 82 ед., 13,6 г%, ЦП –1,0; лейк.— 4500; э – 1%, п - 3%, с – 76%; л - 17%, м – 3%, СОЭ = 22 мм в час. Анализ мочи - без патологических изменений. Белки крови - 7,7 г/л, альб.- 55%; глоб.- 45%; ₁ – 7%; ₂ – 11%; СРБ (+); ДФА - 0,220 ед., формоловая проба - отрицательная; АСЛ – 0 - 250 ед.

^ Рентгеноскопия грудной клетки: в легких без очаговых и инфильтративных изменений, диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце не увеличено, аорта не изменена.

ЭКГ: ритм синусовый; блокада левой ножки пучка Гиса; PQ - 0,18”. Предсердные экстрасистолы. Низкие зубцы Т в большинстве отведений (диффузные изменения миокарда).

На фоне постельного режима, лечения ацетилсалициловой кислотой, димедролом, панангином постепенно состояние улучшилось: прекратились боль в области сердца, исчезла одышка, отеки. ЭКГ через месяц: исчезла экстрасистолия, не определяется блокада левой ножки, повысились зубцы Т (ЭКГ - вариант нормы).

1) Основные диагностическиё предположения?

2) Дифференциальная диагностика?

ЗАДАЧА 10.

Больная П., 69 лет. В анамнезе – повышение А/Д около 10 лет (максимальные цифры - 200/105). Лечилась амбулаторно, диагноз: гипертоническая болезнь. Со стороны сердца жалоб не было. 2 месяца назад внезапно появились резкие загрудинные боли, одышка, слабость. Боли держались около 2 часов, прошли самостоятельно. К врачу не обратилась. В дальнейшем несколько раз возникали кратковременные сжимающие боли за грудиной, при которых помогал нитроглицерин. Спустя 3 недели усилилась слабость, появилась одышка при малейшей физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повысилась температура до субфебрильной, стал беспокоить умеренный сухой кашель. Участковым врачом диагностирована правосторонняя пневмония. В течение 3 недель проводилась терапия антибиотиками. Состояние ухудшалось. Держалась субфебрильная температура, кашель, нарастала одышка, и больная была госпитализирована.

Объективно: состояние тяжелое; цианоз губ, акроцианоз. Пульс 94 уд/мин, аритмичный (экстрасистолы). А/Д - 115/60 мм рт.ст. Верхушечный толчок усилен. Расширение границ относительной сердечной тупости влево (на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье). Абсолютная тупость не расширена: I тон на верхушке ослаблен. Над областью абсолютной сердечной тупости выслушивается шум трения перикарда. Одышка в покое (30 в минуту). Справа ниже III ребра - резкое укорочение перкуторного тона, дыхательные шумы не прослушиваются. Слева дыхание жестковатое, в нижних отделах - немногочисленные незвучные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

^ Анализ крови: эр.- 4,1 х 10¹²/л; гем. - 124 г/л; ЦП — 0,9; лейк.- 11 х 10⁹/л; э. – 8%; п. – 2%; с. – 65%; л. – 20%; м. – 5%; СОЭ = 23 мм/час. АСТ – 28 е/л; АЛТ - 16 е/л; СРБ (++).

ЭКГ - сниженный вольтаж зубцов, ритм синусовый, предсердные экстрасистолы. Подъем линии ST в I-II-III отведениях. В отведениях V_1-3 отсутствует зубец R, коронарный зубец Т.

^ Плевральная пункция: эвакуировано около 1 л мутной жидкости, уд. вес - 1020, белок – 20%, проба Ривальта (+), лейкоциты в значительной количестве, небольшое число эритроцитов.

1) Основные синдромы?

2) Диагноз?

3) Лечебная тактика?

ЗАДАЧА 11.

Больная K., 45 лет. Около 15 лет назад перенесла заболевание суставов с высокой температурой, опуханием и покраснением коленных, и голеностопных суставов, отмечалась летучесть болей. Лечилась в течение месяца аспирином. Выписалась под наблюдение участкового врача. Через 5 лет начала чувствовать одышку при быстрой ходьбе, сердцебиение; в последние 2 года стали появляться отеки голеней, одышка при небольшой физической нагрузке.

Объективно: больная пониженного питания, цианоз губ. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, малый. А/Д 100/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме, абсолютной - немного увеличены влево и вверх. Аускультативные данные подтверждаются ЭКГ. В легких - укорочение перкуторного тона в нижних отделах, там же в небольшом количестве незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Увеличение печени перкуторно (ординаты Курлова 14-11-9 см), пальпируется уплотненный край печени, слегка болезненный. Пастозность голеней и стоп. Лабораторные данные без существенных изменений.

1) Диагноз?

2) С чем может быть связана атипичность ФКГ-картины у больных с подобным пороком?

3) Лечебная тактика?

ЗАДАЧА 12.

Больной Р., 57 лет, научный работник. Жалобы на боли в суставах кистей, в локтевых, плечевых, левом коленном суставах, утреннюю скованность в течение получаса, одышку при физической нагрузке. В 15-летнем возрасте перенес после ангины заболевание суставов с их припухлостью и болями. В 1941 г. был призван в армию, но вскоре был демобилизован, по словам больного, в связи с заболеванием сердца. В 1973 г. после гриппа появились боли и припухлость в плечевых суставах, затем в коленных, тазобедренных, голеностопных и лучезапястных. Лечился в стационаре около 3 месяцев, однако улучшение было временным. Через полгода возобновились боли во многих суставах, стали постоянными, сопровождались скованностью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 140/70 мм рт.ст. I тон на верхушке сердца хлопающий, там же систолический и диастолический шумы. Со стороны других внутренних органов без патологических изменений. Болезненность и припухлость межфаланговых суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов. Припухлость коленных суставов, окружность левого коленного сустава 44 см, правого 40 см. Движения в них в полном объеме.

^ Анализ крови: эр. - 4,1 х 10¹² /л, гем.- 121 г/л; ЦП - 0,89; лейк.- 4,6 х 10⁹/л, э. – 2%; п. – 6%; с. – 54%; л. - 32%; м. – 6%, СОЭ = 38 мм в час. СРБ (+), фибриноген – 18,9 мкмоль/л; общий белок – 7,1 г/л; альб.- 39,2%; глоб.:  - 6%;  - 15,8%;  - 25,8%; а/г коэффициент - 0,66. Реакция Ваалер-Роузе - 1:512, дерматвая проба 1: 64.

^ ЭКГ - гипертрофия левого предсердия, ФКГ - на верхушке увеличена амплитуда I тона, короткий систолический шум, экстратон в диастоле, низко-амплитудный диастолический шум. На легочной артерии амплитуда II тона больше, чем на аорте.

1) Диагноз? 2) Терапия?

ЗАДАЧА 13.

Больная Е., 40 лет, бухгалтер, поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в области сердца постоянного характера, усиливающиеся при кашле, слабость, субфебрильную температуру, умеренный сухой кашель. В прошлом - практически здоровый человек. Больна 5-й день. Заболела остро: озноб, ломота в теле, повышение температуры до 39,8°, сухой кашель, головная боль. На 3-й день возникли боли в области сердца, одышка при ходьбе.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 37,5°. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. А/Д - 110/70 мм рт.ст. Сердце перкуторно не увеличено. I тон на верхушке ослаблен, над верхушкой и в точке Боткина выслушивается шум трения перикарда. Расщепление II тона над легочной артерией.

Снята ЭКГ:

1) Перечислить признаки, подтверждающие поражение сердечной мышцы.

2) Диагноз?

3) Возможная этиология?

ЗАДАЧА 14.

Больной М., 36 лет, инженер, заболел остро несколько дней назад: озноб, ломота в теле, температура 38,9, слабость, боли в крупных суставах, одышка при ходьбе. В прошлом – редкие респираторные заболевания, 2-3 раза ангины.

Объективно: некоторая бледность кожных покровов. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, быстрый. Артерии на шее быстро пульсируют. А/Д - 150/30 мм рт.ст. на руках и 210/110 на ногах. Границы относительной сердечной тупости увеличены влево и вниз. Верхушечный толчок быстрый, в 2 приема. Аускультативно: на верхушке сердца I тон больше II тона, систолический шум. Непрерывный систолический шум с эпицентром в 3 межреберье у левого края грудины, хорошо выслушивается на аорте и слева от грудины во 2 межреберье. Со стороны других внутренних органов – без патологии.

^ Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ = 30 мм/час, СРБ (++++), ДФА – 0,400 ед.; формоловая проба (+++). Диспротеинемия за счет повышения -глобулинов. Симптом щипка положительный.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка с относительной коронарной недостаточностью.

1) Диагноз?
2) Какое обследование поможет уточнить диагноз?
3) Терапевтическая тактика?

ЗАДАЧА 15.

Больной К., 20 лет, доставлен в приемное отделение больницы машиной скорой помощи. Заболел остро 2 дня назад. После перенесенного "гриппа" появилась слабость, одышка в покое, переходящая в удушье, сухой мучительный кашель и давящие постоянные боли за грудиной. Перед госпитализацией всю ночь не мог заснуть из-за удушья. Вынужден был сидеть (лечь не мог).

Объективно: лицо одутловато. Вынужденное сидение. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Пульс 130 ударов в минуту, малый, парадоксальный. А/Д = 100/75 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии в V межреберье. Границы абсолютной сердечной тупости приближаются к границам относительной тупости. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца частые, глухие. Легкий систолический шум на верхушке. В легких: слева под лопаткой - тупой перкуторный звук, здесь же бронхиальное дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий, печень выступает на 5 см из-под края реберной; дуги, край ее закругленный, мягкий болезненный при пальпации. После внутривенного введения сердечных гликозидов, мочегонных заметного облегчения не наступало. А/Д стало 95/80 мм рт.ст., резко усилилась одышка, лечь не может. Лицо бледно-цианотичное. Боли в груди не беспокоят. Температура 37,8°. Пульс остается слабым, малым, 120 ударов в минуту. Одышка - 34 в минуту.

^ ЭКГ - снижен вольтаж зубцов, диффузные изменения миокарда.

В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

1) Диагноз?

2) С чем связаны физикальные изменения в левом легком?

3) С чем проводить дифференциальный диагноз?

4) Неотложная помощь?

ЗАДАЧА 16.

Больная Б., 47 лет. Жалуется на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе и в ночное время, иррадиирующие в левую руку; боли снижаются нитроглицерином. В анамнезе - 3 сравнительно кратковременных эпизода суставных болей. Суставы не опухали, температуру не измеряла, боли проходили самостоятельно. К врачам не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые бледноваты. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, малый, медленно нарастающий. А/Д = 100/80 мм рт.ст. Верхушечный толчок усилен. Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вниз. Данные аускультации соответствуют фонокардиографическим данным. Шум хорошо проводится на сонные артерии. На ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.

1) Характер поражения сердца? Важнейшие признаки, подтверждающие диагноз?

2) Возможные причины данной патологии?

3) План дополнительного исследования?

ЗАДАЧА 17.

Больная K., 18 лет, осмотрена в поликлинике в связи с поступлением на работу. Жалоб не предъявляет.

Объективно: пониженного питания, бледна. Цианоза нет. Выглядит младше своих лет (на вид можно дать лет 14-15). Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. А/Д - 110/50 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме, тоны ни верхушке сердца чистые. «Машинный» систолический шум во II межреберье слева от грудины, усиливается на вдохе, хорошо проводится на спину. Во втором межреберье слева от грудины усилен II тон, и определяется систолическое дрожание, шум ослабевает при пробе Вальсальвы и в положении стоя.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется выраженное усиление легочного рисунка с обеих сторон. Тени корней усилены. Сердце в поперечнике не увеличено, дуги желудочков округлые. На левом контуре значительно выступает 2-я дуга.

1) Диагноз?

2) Какие заболевания еще могут вызвать систолическое дрожание грудной стенки?

3) Дополнительное обследование?

4) Лечебная тактика?

ЗАДАЧА 18.

Больная К., 53 года. Доставлена в приемный покой больницы из магазина. Больная упала в магазине, ударилась головой, потеряла сознание на несколько минут. Направлена с подозрением ни трещину затылочной кости, сотрясение мозга. В момент осмотра хирургом внезапно потеряла сознание, начались тонические судороги, появился нарастающий цианоз. Непроизвольное мочеиспускание. Пульс не определяется, тоны сердца не выслушиваются.

ЭКГ до потери сознания:

ЭКГ после потери сознания:

1) Диагноз?

2) Неотложная помощь?

ЗАДАЧА 19.

Больной Ш., 58 лет, слесарь, много лет интенсивно курит, злоупотребляет алкоголем. Около 12 лет периодически повышается артериальное давление до высоких цифр (200/100 мм рт.ст.). Около 5-6 лет - приступы стенокардии, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. В последние 2 года беспокоит частый кашель с мокротой (сильнее по утрам), одышка при небольшой физической нагрузке, несколько раз отмечались приступы удушья в ночное время (купировались инъекциями). В настоящее время заболел остро: резко усилился кашель, значительно наросла одышка. Температура субфебрильная. Госпитализирован врачом "скорой помощи" с диагнозом: крупозная пневмония.

Объективно: состояние тяжелое, вынужденное сидячее положение, резкий цианоз, одутловатость лица, набухшие шейные вены, отеки ног. Одышка - 44 в минуту. Пульс 130 ударов в минуту, мерцательная аритмия (дефицит пульса 18). Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. Над легкими при перкуссии коробочный тон, при аускультации - жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах - обильные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы. Слева под лопаткой ~ шум трения плевры. Живот мягкий, болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 5-6 см из-под края реберной дуги, плотная болезненная.

^ Анализ крови: эр. - 5,6 х 10¹²/л; гем.- 183 г/л; ЦП - 0,98; анизоцитоз (++); лейк. - 8,4 х 10⁹/л; п. – 27%; с. – 37%; л. – 28%; м. – 8%; СОЭ = 14 мм/час.

ЭКГ - мерцательная тахиаритмия. Выраженная перегрузка правых отделов сердца. Рубцовые изменения на задней стенке левого желудочка.

1) Диагноз?
2) Характер патологии в легких?

3) Лечение?

ЗАДАЧА 20.

Больной П., 21 год. Прибыл в Ленинград но операцию (в хирургическое отделение). Жалобы на одышку при спокойной ходьбе, головокружение. В прошлом частые ангины и простудные заболевания.

Объективно: худой, бледен, умеренная одышка в покое. Пульс малый, быстрый. Граница сердца увеличена влево и вниз, верхушечный толчок смещен влево и вниз, усилен. При выслушивании: аускультативные данные совпадают с фонокардиографическими. Лабораторные показатели без патологии.

1) Заключение о патологии со стороны сердца.

2) Какие заболевания могут обусловить эту патологию у больных молодого возраста и у пожилых больных?

^ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ»

Задача № 1

Больная К., 41 год, медицинская сестра ветеринарной поликлиники. Жалуется на одышку при физической нагрузке, сухой кашель, повышенную потливость, слабость.

Заболела 1,5 года назад - стала испытывать одышку при физической нагрузке. Постепенно одышка усилилась, присоединился сухой кашель, появились ноющие и колющие боли в левой половине грудной клетки, боли отдавали под левую лопатку, не успокаивались под влиянием сосудорасширяющих средств, постепенно нарастали по интенсивности.

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное, небольшое выбухание в надключичной и подключичной областях слева. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца не изменены. Над левым легким в надключичной и подключичной областях укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания.

^ Анализ крови: эр. - 4.300.000; гем. - 74 ед. (12,3 г%); цв. показ. - 0,86; лейк. - 6300; э – 30%; п – 6%; с – 36%; л – 23%; м – 5%; СОЭ - 24 мм в час.

Анализ мочи - без патологических изменений.

Спирография: жизненная емкость легких имеет тенденцию к снижению, умеренные нарушения вентиляции по ограничительному типу.

ЭКГ - без изменений.

На рентгенограммах грудной клетки в 2-х проекциях в третьем сегменте левого легкого определяется довольно гомогенное округлое образование размером 5х6 см с ровными четкими контурами; дополнительных образований в корнях не определяется; сердечно-сосудистая тень нормальной конфигурации.

1) Назовите ведущие симптомы в клинической картине заболевания

2) Каким процессом могут быть обусловлены физикальные изменения в легких?

3) О чем свидетельствуют изменения со стороны крови?

4) О каких заболеваниях следует думать в первую очередь?

5) Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза и что они могут выявить?

6) Какое лечение показано?

Задача № 2

Больная О., 63 лет, пенсионерка. Жалобы при поступлении на одышку в покое (не может низко лежать в постели), давящие боли в левой половине грудной клетки спереди, усиливающиеся при глубоком дыхании и иррадиирующие под левую лопатку, небольшой сухой кашель.

Заболела 2 дня назад, когда появились указанные жалобы. Был вызван врач на дом, и больную госпитализировали. Несколько лет назад перенесла пневмонию, в последние годы - одышка при ходьбе, артериальное давление не повышалось.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести, положение в постели с приподнятым головным концом, больная - тучная женщина, небольшой цианоз губ, одышка, число дыханий – 24 в минуту. Пульс 68 ударов в минуту, аритмичный, границы относительной сердечной тупости не расширены, 1-й тон на верхушке приглушен. Над легкими - перкуторный тон с коробчатым оттенком, более выраженным слева, дыхание везикулярное, слева в подмышечной области ослабленное. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена.

^ Анализ крови: лейк. - 7.300, э - 1%, п - 6%, л – 20%, с - 67%, м - 6%, СОЭ - 18 мм в час.

Снята ЭКГ

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции определяется спадение нижней доли левого легкого, воздух в нижних отделах левой плевральной полости; органы средостения несколько смещены вправо.

1) Назовите ведущий симптом в клинической картине заболевания

2) О каком заболевании следует думать в первую очередь?

3) Что не укладывается в клиническую картину инфаркта миокарда?

4) Ваш окончательный диагноз

5) Нужна ли неотложная терапия и какая?

6) Составьте план лечения.

Задача № 3

Больной Ж. 72 лет, пенсионер (в прошлом летчик). Жалобы при поступлении в клинику: одышка при незначительной физической нагрузке, приступы затрудненного свистящего дыхания по несколько раз в сутки, купирующиеся инъекциями зуфиллина внутривенно, упорный, иногда надсадный кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодически кровохарканье, повышение температуры до 37,7°, резкая слабость, плохой аппетит.

Год назад перенес правостороннюю очаговую пневмонию, лечился в стационаре, но выписан был с субфебрильной температурой, плохим самочувствием. Через 1-2 месяца после выписки стали появляться приступы затрудненного свистящего дыхания, в связи с чем был госпитализирован повторно, был поставлен диагноз бронхиальной астмы и назначен преднизолон, который получает до настоящего времени. Последнее ухудшение началось месяц назад: повысилась температура, увеличилось количество гнойной мокроты, усилился кашель, появилось кровохарканье, наросла одышка, участились приступы удушья.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное - сидит, одышка в покое - число дыханий 28 в I минуту, кожные покровы бледноваты, небольшой цианоз губ. Пульс 102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД = 130/70 мм рт ст, тоны сердца не изменены. Над легкими при перкуссии коробочный тон, справа под лопаткой укорочение перкуторного тона, при аускультации дыхание ослабленное с удлиненным выдохом, сухими свистящими хрипами, больше справа, а в месте укорочения перкуторного тона дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Анализ крови: эр - 3.900.000, гем. - 68 ед.(11,3г%), цв. показ. - 0,88, лейк. - 12.700, э – 2%, п - 10%, с – 63%, л - I9%, м - 6%, СОЭ - 48 мм в час.

Анализ мочи - без патологии.

Анализ мокроты: кровянистая, при микроскопии - эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и ВК не найдены.

На первичных (год назад) рентгенограммах грудной клетки в двух проекциях в шестом сегменте правого легкого определяется округлое образование размером 2,5х3 см с неровными контурами и небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень с пределах возрастной нормы. На повторных рентгенограммах грудной клетки, выполненных в настоящее время, выявляется резкое увеличение имевшегося образования до размеров 8х8 см с большой полостью распада (6х6 см) и широким горизонтальным уровнем содержимого, контуры образования неровные, бугристые, через неделю после опорожнения полости содержимого в ней не определяется, внутренний контур ее также неровный, бугристый, правый корень резко расширен, имеет неровные полициклические контуры.

1) Назовите ведущие синдромы и их проявления

2) О каких заболеваниях следует думать в первую очередь?

3) Что не укладывается в это представление?

4) Каким процессом могут быть обусловлены рентгенологические изменения?

5) Ваш окончательный диагноз?

6) Какова лечебная тактика?

Задача № 4

Больная К., 42 лет педагог, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья с затрудненным свистящим дыханием, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера до 30 мл в сутки, одышку при ходьбе.

Около семи лет страдает частыми бронхитами, в последние 3 года появились приступы удушья, лечилась в поликлинике и 2 раза в стационаре, лечение бронхолитиками давало незначительный эффект. В течение последних 6 месяцев приступы удушья участились.

При объективном исследовании: больная правильного телосложения, несколько пониженного питания, экспираторная одышка. При перкуссии легких справа от угла лопатки вниз - укорочение перкуторного звука, при аускультации над обоими легкими - жесткое дыхание, много сухих свистящих хрипов, больше справа.

^ Анализ крови - лейк. - 6.300, э - 2,5%, п – 3%, с - 62,5%, л -24%, м – 8%, СОЭ - 30 мм в час.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, при микроскопическом исследовании найдены единичные эозинофилы (5 в препарате).

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции и томограммах, выполненных год назад, в правом кардиодиафрагмальном углу в проекции базальной пирамиды правого легкого определяется однородная треугольная тень с четкими контурами, просветы главного, верхнедолевого и промежуточного бронхов не изменены, просвет нижнедолевого бронха выявить не удается, дополнительных образований в правом корне не определяется. На бронхограмме (правой) определяется обрыв нижнедолевого бронха. При рентгенологическом исследовании в настоящее время картина существенно не изменилась.

1) Назовите ведущий синдром и его проявления.

2) При каких заболеваниях этот синдром встречается?

3) О чем свидетельствуют рентгенологические изменения?

4) О каком заболевании можно думать у данной больной?

5) Какие дополнительные исследования необходимы?

6) Какова лечебная тактика?

Задача № 5

Больной М., 68 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на плохое самочувствие, слабость, головную боль, повышение температуры до 38°, одышку.

Заболел остро за день до госпитализации. В течение 10 лет знает о повышении артериального давления, бывают приступы сжимающих эагрудинных болей, в последние 2 года одышка при физической нагрузке.

При объективном обследовании в клинике: общее состояние тяжелое, цианоз губ, одышка в покое: частота дыхания - 32 в I минуту. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен; границы относительной сердечной тупости расширены влево (V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии), 1-й тон сердца на верхушке приглушен, акцент 2-го тона на аорте, А/Д я 160/70 мм рт ст. Над легкими с обеих сторон ниже угла лопатки - укорочение перкуторного тона, более выраженное слева, дыхание жесткое, в подлопаточных областях выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, более звучные слева. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется плотноватая, нерезко болезненная печень, на 4 см выступающая из-под реберной дуги.

^ Анализ крови: лейк. - 9.000, ю – 6%, п – 24%, с - 51%, л – 17%, м – 2%, СОЭ - 38 мм в час.

Рентгенологическое исследование грудной клетки из-за тяжести состояния не проводилось.

1) Назовите ведущие синдромы и их проявления

2) Каким процессом могут быть обусловлены изменения в легких?

3) Сформулируйте предварительный диагноз

4) Какие дополнительные исследования необходимы?

5) Составьте план лечения.

Задача № 6

Больная В., 27 лет, поступила в клинику с жалобами на кашель с мокротой гнойного характера до 700 мл в сутки, одышку при физической нагрузке. Часто болеет простудными заболеваниями, несколько раз лечилась по поводу острой пневмонии. Поступила для обследования.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, цианоза, одышки нет. Пульс ритмичный, границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца умеренно приглушены. А/Д в 90/55 мм рт.ст. Над легкими с обеих сторон ниже угла лопатки - небольшое укорочение перкуторного тона, дыхание жесткое, в нижних отделах, больше справа, влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Со стороны других органов патологических отклонений не выявлено.

^ Анализ крови: без изменений.

На ЭКГ - ритм синусовый, число сердечных сокращений - 100 в минуту, вертикальная электрическая позиция сердца, Р II, III, aVF высокие, остроконечные, зубец Т положительный, SТ - на изолинии.

При бронхоскопии выявлен двусторонний эндобронхит.

На рентгенограммах грудной клетки в 3-х проекциях на фоне повышенной прозрачности легочной ткани в средней доле и базальной пирамиде правого легкого определяется усиление и грубая деформация легочного рисунка по ячеистому типу, слева - менее выраженное усиление легочного рисунка.

На бронхограммах справа видны начальные отделы сегментарных бронхов средней доли, которые сообщаются с множеством полостей различной формы и величины, в нижней доле бронхи прослеживаются до субсегментарных ветвей, сближены и заканчиваются округлыми и овальными полостями, слева бронхограмма без выраженных изменений.

1) Назовите ведущие симптомы

2) О чем свидетельствуют рентгенологические данные?

3) О каких заболеваниях можно думать?

4) Сформулируйте клинический диагноз.

5) Какое лечение показано?

Задача № 7

Больной Б., 36 лет, преподаватель, поступил в клинику с жалобами на мучительный кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой (до 100 - 150 мл в сутки), слабость, боли в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды, отрыжку, нарушение стула (кашицеобразный, светлый, 1-2 раза в сутки).

Болен около 15 лет. Постоянно беспокоит кашель с трудноотделяемой мокротой. Кашель усиливается в весенне-осеннее время, тогда же отмечается субфебрильная температура. 5 лет назад появились боли в эпигастрии после еды. При рентгенологическом исследовании выявлена "ниша" на малой кривизне желудка. Отец больного страдал хроническим заболеванием легких, погиб во время войны. Больной женат около 10 лет, детей не имеет, беременностей у жены не было.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, астеник, пониженного питания (рост 182, вес 70 кг). Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, границы относительной сердечной тупости не расширены, тоны сердца отчетливые. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании, над легкими ясный легочный тон, жесткое дыхание, немногочисленные рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в эпигастральной области.

Анализ крови: эр. - 4.200.00, гем. - 79 ед. (13,1г%), цв. пок. - 0,94, лейк. - 5.400, э - 3%, п - 10%, с – 39%, л - 40%, м – 8%, СОЭ - 21 мм в час. ДФА - 310 ед., СРВ (+++), фибриноген 500 мг%.

Анализ мокроты: вязкая, густая, гнойная, ВК (-), лейкоциты в большом количестве.

На рентгенограммах грудной клетки в трех проекциях определяется усиление и деформация легочного рисунка в средней доле и базальных сегментах обоих легких. При рентгеноскопии желудка на малой кривизне выявлена "ниша" диаметром 4 см.

При бронхоскопии резко гиперемированная, отечная и утолщенная слизистая бронхов, покрытая гнойными пленками, в просвете бронхов очень густой и вязкий гнойный секрет.

1) О поражении каких органов в систем можно думать?

2) В чем особенности поражения дыхательной системы?

3) Ваш предположительный диагноз?

4) Какие нужно провести дополнительные исследования?

Задача № 8

Больной Е., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое (не может лечь), кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног.

6 лет назад перенес инфаркт миокарда, но после выписки из больницы работал, бывали нетяжелые приступы стенокардии. Год назад поступал в стационар в связи с острыми болями за грудиной, выраженной одышкой, нарушением ритма (экстрасистолия). На ЭКГ выявлялась блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние больного было расценено как инфаркт миокарда. После 2-х месячного лечения в стационаре был выписан на квартирное лечение. Дома периодически возникало чувство нехватки воздуха, чаще по ночам. Неоднократно вызывал участкового врача и врача неотложной помощи. Последние 2 месяца стал замечать отеки на ногах. За 2 недели до поступления в клинику наросла одышка, кашель, появилось кровохарканье, было повышение температуры.

При объективном обследовании: состояние тяжелое, сидит в постели, выраженная одышка в покое - 36 дыханий в минуту, пониженного питания, бледен, цианоз губ, выраженные отеки ног, поясницы. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, границы относительной сердечной тупости расширены влево (в V межреберье по передней подмышечной линии), тоны сердца приглушены, А/Д = 100/70 мм рт ст. В легких укорочение перкуторного тона справа с середины лопатки, там же резко ослабленное дыхание и голосовое дрожание, слева перкуторный тон не изменен, дыхание жесткое. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, прощупывается плотная печень на 6-7 см ниже реберной дуги.

Анализ крови: эр - 4.000.000, гем. - 70 ед. (11,6%), цв.пок. - 0,88, лейк - 11.000, э - 1%, п - 6%, с - 70%, л – 19%, м – 4%, СОЭ - 21 мм в час.

Анализ мочи: уд.вес - 1022, белок - 0,066 г/л, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, эритроциты - 7-8 в поле зрения.

Снята ЭКГ:

Рентгенологическое исследование грудной клетки из-за тяжести состояния не проводилось.

1) Ведущие синдромы и их проявления.

2) Что не укладывается в клинику острой пневмонии?

3) Сформулируйте предварительный диагноз

4) Составьте план лечения

Задача № 9

Больной К., 48 лет, начальник цеха, поступил в клинику с жалобами на остро возникшие боли в левой половине грудной клетке и одышку, появившиеся после значительной физической нагрузки (поднял тяжелую деталь). В прошлом неоднократно бывали подобные состояния (в течение последних 5 лет - 8 раз).

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, больной высокого роста (конституция приближается к астенической), одышки в покое нет. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца отчетливые. Перкуторный тон над легкими справа не изменен, слева - с коробчатым оттенком, дыхание справа везикулярное, слева ослабленное, хрипов не слышно. Печень не пальпируется, отеков нет.

^ Анализ крови: без существенных изменений.

1) О каких заболеваниях можно думать?

2) Оцените физикальные изменения со стороны легких

3) Сформулируйте предварительный диагноз

4) Какие дополнительные исследования необходимы?

5) Какое лечение показано?

Задача № 10

Больной М., 53 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья (2-3 раза в сутки) с резким затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляцией беротека или внутривенным введением зуфиллина, кашель с трудноотделяемой мокротой, эаложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.

Болен с 3-х лет. Первые приступы удушья развились после острого респираторного заболевания. Обострения болезни первые десятилетия протекали нетяжело, возникали I раз в 2-3 года, купировались назначением бронхорасширяющих препаратов (эфедрин, теофедрин) в сочетании с десенсибилизирующими (аспирин). С 34-х лет после острой пневмонии наблюдается утяжеление течения заболевания, требовавшее повторных госпитализаций и назначения преднизолона, который с перерывами больной получает до сегодняшнего дня (последние 2 месяца принимает по I таблетке в день). Настоящее ухудшение за 2 недели до госпитализации после 2-х инъекций плазмола.

Приступы удушья у больного возникают после "простуд", в сосновом лесу, при употреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, лаков, сена. В анамнезе с детства экзема, с 37-летнего возраста - артериальная гипертония, ряд родственников страдают аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма у сестры и сына, экзема у отца).

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, конституция гиперстеническая, избыточный вес (рост 170 см, вес 90 кг), положение в постели вынужденное - сидячее, дыхание свистящее, слышимое на расстоянии. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного тона, тоны сердца приглушены, А/Д = 110/70 мм рт ст. Грудная клетка широкая, несколько бочкообразной формы, над легкими коробочный перкуторный тон, ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы в большом количестве. Живот мягкий, безболезненный, печень не прощупывается. Отеков нет.

Анализ крови: эр. - 4.170.000, гем. - 80 ед. (13,6%), цв.пок. - 0,91, лейк. - 7.800, б – 4%, э - 13%, п - 1%, с – 53%, л - 22%, м-7%, СОЭ - 8 мм в час.

На рентгенограммах грудной клетки в 3-х проекциях повышена прозрачность легочных полей, усилен легочный рисунок в прикорневых и нижних отделах.

Исследование функции внешнего дыхания: при спирографии - частота дыхания - 16 в минуту, объем дыхания - 715 мл, ЖЕЛ - 2024 мл (50 % должной). ОФВ1 - 0,81 л/сек (29,3% должной), ОФВ1/ФЕЛ - 51,4%, при общей плетизмографии - СОЛ - 5928 мл (308% должной), Ра - 7,89 см вод. ст./л/сек.

1) Выделите ведущий клинический синдром, укажите его проявления

2) Расшифруйте и оцените данные спирографии и общей плетизмографии

3) Сформулируйте клинический диагноз.

4) Какие клинико-патогенетические варианты заболевания можно предполагать у данного больного?

5) Причины последнего обострения?

6) Причина артериальной гипертонии и прибавки массы тела?

7) Составьте план лечения.

^ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК»

Задача № 1.

Больной Ф., 56 лет, шофер, всегда считал себя практически здоровым, хотя в последние полтора года его периодически беспокоили болевые ощущения в поясничной области, отдающие в правую ногу. По поводу "радикулита" дважды находился на амбулаторном лечении. При обследовании перед поездкой в санаторий, была выявлена протеинурия (6,6 г/л) при отсутствии изменений в мочевом осадке, снижение гемоглобина до 9 г% и СОЭ - 52 мм в час. В связи с выявленными изменениями был госпитализирован с диагнозом "хронический гломерулонефрит"(?)"

1) Какие дополнительные исследования необходимы?

2) На каком этапе развития заболевания почек возникает анемия?

3) Для какой группы заболеваний характерна протеинурия при нормальном и повышенном уровне белка в сыворотке крови? Какие исследования следует произвести для диагностики?

Задача № 2

Больная С., 26 лет, штукатур, поступила в клинику с жалобами на слабость, головную боль, тошноту по утрам, жажду, сухой кашель, возникшими после перенесенного ОРЗ.

В возрасте 19 лет перенесла острый диффузный гломерулонефрит. В течение нескольких лет чувствовала себя здоровой, не лечилась, не обследовалась. Три года назад, стали беспокоить головные боли. Находили изменения в моче. В течение последнего года - ухудшение самочувствия.

При объективном обследовании состояние средней тяжести, кожа сухая, бледная. Отеков, нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца отчетливые. А/Д = 170/100- 190/105 мм рт.ст. В легких справа под лопаткой - укорочение перкуторного тона, аускультативно там же - немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Органы брюшной полости - без видимой патологии.

Анализ крови: эр. - 2.300.00, гем. - 45 ед. (9 г%), ЦП - 0,9. Мочевина - 109 мг%, креатинин - 4,2 %.

Анализ мочи: белок - 0,99 ^г/л, лейкоциты – 2-3, эритроциты - 4-5. Цилиндры гиалиновые - 2-З, зернистые - 1-2 в поле зрения.

Рентгенологически: пневмонический очаг в нижней доле правого легкого.

1) Диагноз?

2) Необходимые дополнительные исследования?

3) Лечебная тактика?

Задача № 3

Больной Р., 24 лет, токарь, поступил в клинику жалобами на резкую общую слабость, головную боль, отеки лица и голеней, одышку. Эти симптомы появились внезапно через 2 недели после перенесенной ангины. Одновременно резко уменьшилось количество мочи, которая имела вид "мясных помоев".

При объективном обследовании: кожные покровы бледные, лицо одутловато, отеки голеней, стоп. Пульс 58 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. А/Д=100/ЮО мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Суточное количество мочи 400 мл.

^ Анализ мочи: цвет красно-бурый, мутная, реакция резко кислая, уд. вес - 1028, белок - 4,0 г/л, лейкоциты - 4-6, . Эритроциты - 100 и более в поле зрения, большей частью измененные. Суточная потеря белка - 2,5 г.

1) Диагноз?

2) Дополнительные исследования, необходимые для установления этиологии заболевания, фазы его развития и прогноза?

3) Лечение?

Задача № 4

Больной М., 45 лет, инвалид II группы, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, головные боли, отеки лица и всего тела. В 1943 г. получил осколочное ранение в левую половину таза. В течение 12 лет оставался свищ с гнойным отделяемым. При этом общее состояние больного оставалось удовлетворительным, при исследовании мочи патологических изменений не обнаруживалось. В 1955 году был оперирован, свищ закрылся. Через четыре года после операции стали появляться отеки на ногах в моче впервые был обнаружен белок (0,33 - 0,66 г/л). С тех пор состояние больного не улучшилось, несмотря на повторное и длительное лечение в стационаре.

При объективном обследовании: резкая бледность кожных покровов, выраженная отечность лица, ног, поясницы, асцит. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, чистые. А/Д = 110/70 мм рт.ст. В легких без патологических изменений. Край печени на 3 см ниже реберной дуги, гладкий, безболезненный, плотный. Перкуторно границы селезёнки VII - ХII ребро. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

^ Анализ крови: эр. - 4.500.000, гем. - 76,2 ед.(12,7 г%), ЦП - 0,8, лейк. - 9400, п/я – 4 %, с /я – 77 %, л - 12,5 %, м - 6,5 %, СОЭ - 43 мм в час.

Анализ мочи: уд. вес - 1023, белок - 9,9-16,5 г/л, лейкоциты - 6-8 в поле зрения, эритроцитов нет, гиалиновые цилиндры 2-4 в поле зрения. ^ Проба Зимницкого: колебания удельного веса 1005-1027.

Общий белок крови - 5,4 г%, альбумины - 12,5 %, глобулины - 87,5 %, А/Г коэффициент - 0,14, холестерин --598 мг%, креатинин крови -1,8 мг%, суточная потеря белка - 6,1 г.

1) Какой ведущий синдром в клинике заболевания?

2) При каких заболеваниях он встречается?

3) Сформулируйте полный диагноз.

4) Исследования, необходимые для подтверждения диагноза?

Задача № 5

У мужчины 34 лет на протяжении 6 лет регистрируются повышенные цифры артериального давления, не сопровождающиеся какими-либо субъективными ощущениями. В настоящее время артериальное давление достигает 190/105 мм рт.ст. Госпитализирован с подозрением на вазоренальную гипертонию.

1) Какие причины могут приводить к стенозированию почечной артерии?

2) Какие данные объективного исследования говорят в пользу предполагаемого диагноза?

3) Какова тактика выполнения урографического исследования при подозрении на стеноз почечной артерии?

4) Какие другие метода исследования необходимо применить для констатации стеноза почечной артерии?

5) Какими методами можно доказать функциональную значимость стеноза?

Задача № 6

Больная К., 25 лет, ткачиха, поступила в клинику с жалобами на тупые боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38°. Несколько дней назад купалась в холодной воде. В прошлом неоднократно бывали немотивированные подъемы температуры. Дизурических явлений никогда не было.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Пальпируется правая почка. Поколачивание по поясничной области справа болезненно. Со стороны других органов патологических изменений не выявлено.

^ Анализ крови: гем. - 78 ед. (13,0 г%), лейк. - 10.500; эоз. - 1%; п/я - 8 %, с/я - 72%, лим.- 12 %, мон. – 7 %, СОЭ - 32 мм в час.

Анализ мочи: уд. вес. 1009, белок - 0,99 г/л, лейкоциты - 80-100, эритроциты -1-2 свежие, цилиндры гиалиновые - 0-2 в поле зрения. Активные лейкоциты - 60%.

1) Предварительный диагноз?

2) Какие исследования помогут уточнить диагноз и необходимы для выбора терапевтической тактики?

3) Составьте план лечения.

Задача № 7

Больная Е., 19 лет, учащаяся, поступила в клинику с жалобами на резкую общую слабость, одышку, боли в пояснице и в подложечной области. Из анамнеза известно, что в 9-летнем возрасте болели и припухали суставы, лежала в больнице, где ставили диагноз ревматизма. В последующие года чувствовала себя плохо, но суставы не болели. Настоящее заболевание началось 3 месяца назад. Появились высыпания на разгибательных поверхностях ног, боли в суставах, в подложечной области, тошнота, рвота. Была госпитализирована. В больнице наблюдался "черный стул". В моче макрогематурия, протеинурия (от 0,33 до 22 г/л), цилиндрурия (гиалиновые цилиндры до 10 в препарате, зернистые 2-8). Артериальное давление повышалось до 150/100 мм рт.ст., СОЭ 15 мм в час. Остаточный азот был в пределах нормы. Под влиянием лечения в течение месяца состояние улучшилось, была выписана из стационара по собственному желанию. Анализ мочи при выписке: уд. вес - 1010, белок - 0,33 г/л, эритроциты - 5-8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - до 5 в препарате. После выписки режима не соблюдала. Самочувствие значительно ухудшилось после фолликулярной ангины.

При объективном обследовании: состояние тяжелое. Бледные конные покровы, на губах кровянистые корочки, геморрагические мелкоточечные высыпания, местами сливающиеся, на разгибательных поверхностях болезненны. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчетливые. А/Д = 120/80 мм рт.ст. В легких без видимых изменений. Язык обложен белым налетом. Значительная болезненность при пальпации левой половины живота, болезненность при поколачивании поясничной области слева. Печень и селезенка не пальпируется.

Анализ крови: эр. -.2.600.000, гем. - 72 ед. (12 г%), ЦП - 1,0; лейк. - 16.800; эоз. – 2 %; п/я – 11 %; с /я – 60 %; лейк. - 10%, мон. – 17 %, СОЭ - 40 мм в час. Тромбоциты – 185.400.

Анализ мочи: уд. вес - 1012, белок - 1,2 г/л; эритроциты покрывают все поле зрения, выщелоченные и свежие, "кровяные цилиндры" до 10 в препарате.

Холестерин крови - 195 мг%, билирубин крови 0,7 мг%

1) Какой наиболее вероятный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования следует произвести?

3) Какова тактика лечения?

Задача № 8

Больной М., 28 лет, токарь, жалоб в момент осмотра нет. При заполнении санаторно-курортной карты случайно обнаружены изменения в моче - (белок - 0,33 г/л, лейкоциты - 3-5, эритроциты - 1-8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - единичные в препарате). Из амбулаторной, карты выявлено, что 2 года назад в период острого респираторного заболевания у больного в моче обнаруживались аналогичные изменения. Поступил в клинику для уточнения диагноза.

При объективном обследовании: общее состояние вполне удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, отеков нет. Со стороны внутренних органов - без патологических изменений. А/Д = 120/70 мм рт.ст.

Aнализ мочи: белок от следов до 0,066 г/л, лейкоциты и эритроциты единичные в поле зрения. Проба Нечипоренко: лейкоциты – 6.500, эритроциты – 1.500, цилиндры – 10. Суточная потеря белка с мочой – 0,38 г. Проба 3имницкого колебания удельного веса 1011-1028. Проба Реберга: креатинин крови - 0,8 мг%, клубочковая фильтрация - 98 мл/мин. Внутривенная урография патологии не выявила.

1) Какие могут быть причины выявленных изменений мочевого осадка?

2) Какова дальнейшая тактика обследования?

Задача № 9

Больной Ч., 37 лет, инвалид II группы, химик. В детстве перенес атаку ревматизма. С 17 лет знает о пороке сердца. С этого же времени беспокоит одышка при нагрузке. 5 лет назад появились отеки на ногах. В стационар поступил в связи с нарастанием одышки, отеков. За две недели до госпитализации перенес острое респираторное заболевание, были боли в горле, неприятные опущении в пояснице.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, одышка в покое, цианоз губ, кончиков пальцев, отеки ног, поясницы. Пульс 82/96 ударов в минуту, аритмичный (мерцательная аритмия). Границы: левая - 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от парастернальной линии, I тон сердца усилен на верхушке, акцент II-го тона на легочной артерии. На верхушке - систолический шум, раздвоение II-го тона. В легких - жесткое дыхание, единичные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы в нижних отделах. Пальпируется увеличенная (почти до пупкам) печень, плотная, слегка чувствительная. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Суточный диурез - 400 мл.

^ Анализ мочи: уд. вес – 1027 - 1050, белок - 26,6 %, лейкоциты - 2-4, эритроциты - 15-30, свежие и частично измененные, цилиндры гиалиновые - 0-1 в поле зрения.

1) Какой возможный генез выявленных изменений в моче и каким образом можно установить их происхождение?

Задача № 10

После переливания крови у больного возник озноб, боли в пояснице, диурез уменьшился до 800 мл в сутки. Моча бурого цвета.

1) Какова причина развития олигурии?

2) Какова должна быть тактика ведения больного?

Задача № 11

Больной О., 42 лет, госпитализирован в тяжелом состоянии с анурией трехдневной давности, развившейся после приема анальгетиков (12 таблеток реопирина) по поводу радикулита.

1) Какие необходимо произвести исследования?

2) Какова предполагаемая тактика ведения?

^

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ»

Задача № 1 (IV).

Больная В., 57 лет госпитализирована по поводу общей слабости, постоянных неприятных ощущений по ходу пищевода, расстройства глотания: пищевой комок задерживается при глотании, что приводит к болезненным ощущениям за грудиной, в межлопаточном пространстве, особенно при быстром проглатывании твердой пищи. Беспокоит тошнота, отрыжка воздухом или только что съеденной пищей, жжение языка, сухость во рту. Стул один раз в 2-3 дня, оформленный без примеси крови и слизи. Расстройство глотания и неприятные ощущения за грудиной беспокоят около года. Усиление этих симптомов привело больную к врачу. В прошлом практически здорова. Вредных привычек нет.

Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание понижено. Кожные покровы слегка бледны, сухие. В углах «заеды». Периферические л/у не увеличены. Пульс ритмичный 65 уд/мин, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт ст. Тоны сердца чистые. Язык влажный, с атрофией сосочков на спинке. Десны набухшие, кровоточат при дотрагивании. Живот не увеличен, обычной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпация живота нерезко болезненна в эпигастрии. Печень не пальпируется.

Анализ крови: эр – 3.800.00; Нв – 100 г/л ( 60 ед ); ЦП – 0,76; лейк. – 8.100; СОЭ – 40 мм/ч

Анализ мочи: уд вес – 1020, реакция кислая, белок – 0,033 г/л, лейкоциты единичны в поле зрения. Эритроциты 1-2 в препарате.

1. Выделите ведущие клинические симптомы

2. При каких заболеваниях встречаются такие симптомы?

3. Предположительный диагноз?

4. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. Принципы лечения?

Задача № 2 (IV).

Больная Н., 34 лет поступила в больницу в плановом порядке для обследования. При поступлении жалобы на боли распирающего характера в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, тошноту, ощущение металлического вкуса во рту. Из анамнеза известно, что в течение последних 2-х лет больную беспокоит боль ноющего характера в правом подреберье, усиливающаяся после употребления жирной пищи. Боль нередко приобретает более интенсивный характер. Температура субфебрильная. Отмечается наклонность к запорам.

Больная избыточного питания, кожа нормальной окраски, чистая. Язык влажный, чистый. При пальпации живота – небольшая болезненность в зоне желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных явлений нет. Симптом Ортнера отрицательный. Симптомы Кера и Мерфи отрицательные. Слегка болезненно надавливание на акромиальный отросток справа, симптом Мюсси положительный.

Данные дуоденального зондирования:

Фаза А I: 1) время – 15 минут; 2) количество – 15 мл;
Фаза А II: без дополнительного раздражения вытекает темная желчь, время – 1,5 минуты;
Фаза А III: время – 3 минуты; объем 5 мл;
Фаза В IV: количество – 80 мл, время – 40 мин., желчь – темно-желтая, вязкая.
Фаза С V: время – 15 мин., скорость 2 мл/мин. Равномерное выделение желчи.

1. Выделите ведущие симптомы в клинической картине.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

5. Наметьте план лечения.

6. Какие желчегонные средства следует предпочесть для лечения больной?

Задача № 3 (IV).

Женщина 50 лет, повышенного питания, поступила в приемный покой с жалобами на внезапно возникшие острые схваткообразные боли в правое плечо, лопатку, ключицу, правую половину шеи, однократную рвоту съеденной пищей, не принесшую облегчения, сердцебиения, прокалывающие боли в левой половине грудной клетки без иррадиации.

Из анамнеза выявлено, что боли в правом подреберье появились около часа назад, раньше никогда не беспокоили. Брольная любит жирную и мучную пищу, питается нерегулярно, отмечает наклонность к запорам. В течение нескольких лет страдает ИБС, которая проявляется редкими приступами стенокардии напряжения, купирующимися приемом валидола. Аппендэктомия в возрасте 23 лет. Болеет часто ангинами. Курит с 19 лет (пачка сигарет за 2 дня), алкоголь не употребляет. Имела 9 беременностей, 3 родов, 6 медицинских абортов, менопауза с 49 лет. Мать больной страдает хроническим холециститом, ЖКБ. Больная работает главным инженером машиностроительного завода. Последние недели испытывала волнения связанные с трудовой деятельностью.

Состояние относительно удовлетворительное, эмоционально лабильна. Кожные покровы и зев чистые, обычной окраски, живот увеличен в размере за счет избыточно развитой подкожно-жировой клетчатки. Температура – 36,9 , АД 170/90 мм рт ст. пульс 92 уд/мин, редкие экстрасистолы. I тон на верхушке сердца нередко приглушен, акцент II тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, толчкообразное прикосновение к подложечной области, особенно в области правого подреберья, вызывает болезненные ощущения. Печень не пальпируется, с-м Ортнера нерезко положителен, положительный с-м Кера и Мюсси-Георгиевского.

Анализ крови: лейк – 7.600; э. – 1%; п/я – 5%; с/я – 67%; лимф – 17%; мон. – 10%; СОЭ - 18 мм/ч

Анализ мочи: светло-желтая, уд вес – 1022, реакция кислая, желчные пигменты (-), лейкоциты 1-2, эпителий плоский – 2-4 в поле зрения, кристаллы оксалатов – единичные в препарате.

1. Выделите ведущие симптомы в клинической картине заболевания.

2. При каких заболеваниях встречаются эти симптомы?

3. Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз.

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

5. Наметьте план лечения.

6. Какие желчегонные препараты следует предпочесть для лечения.

Задача № 5 (IV).

Больная Б 49 лет. Поступила в отделение после приступа интенсивных болей в правом подреберье, по поводу которых была госпитализирована в институт «Скорой помощи» с диагнозом острый холецистит. Наблюдалась несколько часов в приемном покое института, данных в пользу острого холецистита не было выявлено, и больная была переведена в больницу № 4.

В течение нескольких лет обращалась в поликлинику по поводу ноющих болей в правом пдреберье, возникающих после жирной и жареной пищи, был диагностирован хронический холецистит, лечилась в санаториях. Последние полгода начала худеть, снизился аппетит, беспокоило чувство тяжести в правом подреберье и диспепсия: горечь во рту, больше по утрам, тошнота, стул через день, без особенностей. Температуру не измеряла.

При осмотре: питание понижено, небольшая иктеричность склер и мягкого неба, кожа суховата, тургор ее снижен. Живот увеличен в объеме, свободная жидкость в нем не определяется. Пальпация живота слегка болезненна в подложечной области и правом подреберье, где определяется больших размеров печень, поверхность ее бугристая, довольно плотная, край неровный, определяется на 12 см ниже края реберной дуги по средине ключичной линии. Периферические л/у не увеличены. Небольшая пастозность правой голени.

Анализ крови: эр – 3.400.00; Нв – 113 г/л; ЦП – 1,0; лейк. – 3.100; СОЭ – 48 мм/ч.

1. Выделите ведущие симптомы в клинической картине заболевания.

2. При каких заболеваниях встречаются эти симптомы?

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача № 6 (IV).

Женщина 68 лет, повышенного питания, гиперстения, на протяжении 5 лет отмечает периодическое возникновение острых болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, возникающих после волнения или физической нагрузки. Боли иногда сопровождаются рвотой пищей с небольшим количеством желчи. В течение 1-2 дней бывала температура до 38, отмечалась небольшая желтушность кожи. По поводу этих состояний неоднократно госпитализировалась в стационар. Приступ болей проходил от введения спазмолитиков. Со слов больной, при холецистографии изменения не находили. За последние полгода отмечает ухудшение самочувствия, которое выражается периодическим появлением ноющих болей в верхней половине живота, нарастанием слабости и диспептических явлений. Иногда жидкий стул, кал светлый. Похудела на 5 кг. Поводом для поступления явилось внезапное появление желтухи, повышенная температура до 37,8, ахолия (кал глинистого цвета), прогрессивное нарастание слабости.

При объективном обследовании обращает на себя внимание желтушность кожи (шафранный оттенок). При пальпации живота определяется увеличение печени на 2 см, пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь. За время нахождения в стационаре желтуха наросла.

Общий билирубин сыворотки крови – 46 ммоль/л, проямая реакция положительная. Холестерин сыворотки крови 7,2 ммоль/л. анализ мочи: уробилин (-), желчные пигменты (+++).

1. Выделите наиболее значимые симптомы в клинической картине заболевания.

2. При каких заболеваниях могут встречаться перечисленные симптомы?

3. Предположительный диагноз?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

Задача № 7 (IV).

Больной 65 лет, пенсионер, в течение 20 лет страдает хроническим панкреатитом, жалуется на ноющую боль в подложечной области, тошноту, иногда рвоту, снижение аппетита. Ухудшение самочувствия около 3 месяцев. Похудел за этот период на 9 кг. Стул нерегулярный, поносы чередуются с запорами.

При осмотре: умеренная бледность и дряблость кожных покровов, питание понижено, субиктеричность склер. Язык суховат, негусто обложен белым налетом, живот нерезко болезненен в подложечной области. Пальпируется край печени, выступающий из-под края реберной дуги на 2 см, плотный, безболезненный, несколько неровный.

Анализ крови: Нв – 100 г/л; лейк. – 6.800; п/я – 6%; с/я – 67%; лимф – 18%; мон. – 9%; СОЭ - 48 мм/ч. билирубин сыворотки 37,4 ммоль/л, реакция прямая.

Анализ мочи: - 260 ед. реакция Грегерсена – отрицательная.

1. Выделите ведущие клинические симптомы.

2. Перечислите некоторые заболевания, при которых встречаются такие симптомы?

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

^ Задача № 8 (IV).

Больной К., 45 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные ноющие боли в подложечной области, усиливаются через 1,5-2 часа после приема любого количества пищи, быстрое насыщение, ощущение полноты в животе, отрыжку кислым, особенно после употребления мучных блюд, тошноту и рвоту пищей с примесью небольшого количества крови и желчи, неустойчивый, иногда дегтеобразный стул, общую слабость, похудание, повышенную раздражительность.

Около 3 месяцев тому назад в командировке впервые почувствовал боль и чувство распирания в подложечной области, тошноту. Связывал начало заболевания с употреблением недоброкачественной рыбы. Сам промыл желудок и с помощью клизмы очистил кишечник, после чего было некоторое улучшение самочувствия, но через 5-7 дней вновь появились боли в подложечной области, иррадиировавшие в правое и левое подреберья, усиливающиеся через 1,5-2 часа после приема пищи. Боли появлялись в ночное время, иногда на высоте болей была рвота кислым содержимым с «комочками черной крови». Характер стула не менялся. Был обследован в поликлинике: Нв – 100 г/л; лейк. – 8.100; СОЭ - 35 мм/ч.

Рентгенологически органических изменений со стороны пищевода, желудка и 12 п к-ки не выявлено.

Симптоматическое лечение без эффекта. В связи с усилением боли в подложечной области, появлением обильного жидкого стула, смешанного с темной кровью, был госпитализирован.

При осмотре: состояние больного средней тяжести, вынужденное положение в постели на правом боку с высоко подтянутыми к животу ногами, лицо страдальческое. Кожные покровы и слизистые оболочки умеренно бледные. Кожа влажная, подкожный жировой слой развит слабо. Тургор кожи сохранен. Периферические л/у не увеличены. ЧД 20/мин, больной ограничивает глубину дыхания из-за болей в животе. Дыхание везикулярное. Пульс 58 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт ст. Язык умеренно влажный, нерезко обложен белым налетом, живот слегка втянут в подложечной области, ограниченно участвует в дыхании. При пальпации отмечается выраженная мышечная защита в подложечной области, там же – выраженная болезненность. Положительный симптом Менделя. Печень умеренно плотная, с ровной поверхностью, выступает из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии на 3 см. селезенка не пальпируется. При ректальном исследовании изменений не выявлено.

1. Выделите в клинической картине ведущие симптомы.

2. При каких заболеваниях встречаются эти симптомы?

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Ваша тактика?

Задача № 9 (IV).

Больная З 50 лет гипертонической конституции, избыточного питания, поступила в клинику с жалобами на выраженные, временами резко увеличивающиеся боли в правом подреберье, подложечной области с иррадиацией в правое плечо, шею, подлопаточную область, тошноту, неоднократную рвоту желчью, не приносящую облегчения, чувство горечи во рту, слабость, недомогание, чувство жара, озноб, повышение температуры до 39,1.

Заболела 4 дня назад, когда после приема острой и жирной пищи появилось сначала чувство тяжести в правом подреберье, а затем и интенсивная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, по вечерам температура была 38. Принимала но-шпу, аллахол, но облегчения не было. В последующие дни отмечала ознобы, колебания температуры в пределах 1- 1,5 гр., нарастала слабость, недомогание.

При поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, горячие, склеры субиктеричны, пульс 90 уд/мин., ритмичный, не напряжен, тоны сердца приглушены. АД 150/90 мм рт ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот правильной формы, не вздут, активно участвует в дыхании, мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, где определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, неотчетливо пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Образцова, Ортнера, Щеткина-Блюмберга, Мюсси-Георгиевского положительные.

Анализ крови: лейк. – 18.100; ю. – 1%; п/я – 13%; с/я – 70%; лимф. – 15%; мон. – 1%; СОЭ - 45 мм/ч.

1. Выделите в клинической картине заболевания ведущие симптомы.

2. Ваш предположительный диагноз? Острый калькулезный холецистит.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Ваша тактика?

Задача № 10 (IV).

Больной К., 40 лет жалуется на тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, понижение аппетита, постоянные боли в боковых отделах живота, запоры по 3-4 дня, чередующиеся с поносом, тенезмы, выделения из прямой кишки слизи и крови.

В 1976 г. перенес острую дизентерию. Лечился в инфекционной больнице, в течение 1 года чувствовал себя хорошо, но затем появились запоры, чередующиеся с поносами с кровью и слизью. Последний год обострения наблюдались по 3-4 раза в месяц, за последние 2 месяца похудел на 5 кг.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Периферические л/у не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем изменений не найдено. Язык обложен белым налетом, влажен. Живот участвует в дыхании, умеренно вздут, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка урчит под пальцами. Пальпируется безболезненный, ровный, закругленный край печени, выступающий на 3 см из-под края реберной дуги.

Анализ крови: : эр – 3.840.000; Нв – 109 г/л; ЦП – 0,9; лейк. – 9.200; э. – 1%; п/я – 8%; с/я – 60%; лимф – 25%; мон. – 6%; СОЭ - 24 мм/ч.

Изменений в анализе мочи нет.

Исследование кала: реакция Грегерсена (+++).

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Важнейшие обследования для уточнения диагноза.

3. Предварительный диагноз.

Задача № 11 (IV).

Мужчина 66 лет поступил в стационар с жалобами на постоянные тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, которые никуда не иррадиируют и не изменяются по интенсивности при изменении положения тела. Больной отмечает снижение аппетита в течение 4 месяцев, тошноту в течение 2 месяцев, которая не связана с приемом пищи, понос. За 3 дня до поступления в стационар появилась желтушность кожи, кожный зуд. В анамнезе – ЖКБ, была произведена холецистэктомия 10 лет назад.

При объективном исследовании отмечается увеличение печени на 3 см ниже края реберной дуги, край ее ровный, гладкий, болезненный. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Язык обложен белым налетом. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, шумов нет. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. В области правой голени отмечается варикозное расширение вен.

Анализ крови: : эр. – 4.020.000; Нв – 110 г/л; ЦП – 0,7; лейк. – 12.000; СОЭ - 22 мм/ч; билирубин крови – 34 ммоль/л; реакция прямая; ЩФ – 2 ммоль/л; амилаза крови – 210 ед; сиаловые кислоты – 150 ед.; АСТ – 66 ед; АЛТ – 55 ед; мочевина – 6,5 ммоль/л; липопротеиды – 380 мг%; общий белок – 80 г/л.

Анализ мочи: уд вес 1012, цвет светложелтый, белок – следы, сахара нет, лейк. – 1-2-3, эр. – 0-1 в поле зрения.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. При каких наиболее часто встречающихся заболеваниях возможно сочетание этих симптомов?

3. Предварительный диагноз?

4. План проведения наиболее информативных исследований?

Задача № 12 (IV).

Больная 22лет, жалуется на затрудненное прохождение по пищеводу твердой пищи, срыгивание, обильное слюноотделение, тупую боль за грудиной после еды. В течение дня у больной при срыгивании выделяется до 600-700 мл жидкости, слизи. Во время сна отмечает обильное выделение жидкости изо рта, что вызывает кашель, нарушает сон и заставляет спать в полусидячем положении. Больна 1 год. Возникновение заболевания связывает с тяжелой психической травмой.

Объективно: пониженного питания, плаксива, замкнута. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в эпигастрии. Печень не пальпируется.

Анализ крови: : эр. – 3.200.000; Нв – 103 г/л; ЦП – 0,9; лейк. – 8.100; п/я – 5%; с/я – 72%; лимф. – 20%; мон. – 3%; СОЭ - 12 мм/ч.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Перечислите заболевания, при которых они могут встретиться?

3. Предварительный диагноз?

4. План лечения.

Задача № 13 (IV).

Больной 25 лет, жалуется на приступы сердцебиения, боли в левой половине грудной клетки, чувство жара, периодически приступы удушья, сочетающиеся с покраснением лица, поносами и схваткообразными болями в правой подвздошной области. В промежутках между приступами, возникающие несколько раз в месяц, сохраняются тупые боли в правой подвздошной области. Считает себя больной около 5 лет.

Объективно: кожные покровы гиперемированы; пульс 92 уд/мин, ритмичный. Небольшое расширение границ абсолютной сердечной тупости. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см левее срединно-ключичной линии в V межреберье, систолический шум с максимальной интенсивностью над легочной артерией. Живот мягкий, пальпируется край печени на 1,5 см ниже реберной дуги, умеренно болезненный, ровный.

Анализ крови: : эр. – 3.100.000; Нв – 103 г/л; ЦП – 1,0; лейк. – 8.100; п/я – 5%; с/я – 75%; лимф. – 16%; мон. – 4%; СОЭ - 12 мм/ч.

ЭКГ: ритм синусовый, QRS - 0,10, R_V_1-_V₂ - высокие, S_V_6-_V₇ - глубокие, ST_V_1-_V₃ - ниже изолинии, T_V₄ - отрицательный, неравносторонний, T_V_2-_V₃ – снижен.

1. Выделите ведущие симптомы и поставьте предположительный диагноз.

2. Какая связь между поражением кишечника и сердечно-сосудистой системы?

3. План обследования.

4. Лечение.

Задача № 14 (IV).

Больная 35 лет жалуется на интенсивные схваткообразные боли в правой подвздошной области, лихорадку до 38, жидкий стул до трех раз в сутки, слабость и потеря веса на 5кг за последние 3 месяца. Такие проявления длятся уже около полугода, но в течение последних 1,5 лет периодически возникали тянущие боли в правой подвздошной области, которые облегчались дефекацией.

Объективно: состояние сравнительно удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистьые бледные. Пульс 36 уд/мин, ритмичный, 1 тон на верхушке сердца приглушен. В легких хрипов нет. Язык влажный обложен серым налетом. Живот вздут, локальное напряжение мышц правой подвздошной области, там же пальпируется опухолевидное образование, скорее всего связанное с кишечником. Слепая кишка, связанная с этим конгломератом болезненна при пальпации, раздута и урчит под пальцами. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а также нижней полюс селезенки. Периферические л/у не увеличены.

Анализ крови: : эр. – 2.850.000; Нв – 109 г/л; ЦП – 1,0; лейк. – 11.000; п/я – 10%; с/я – 75%; лимф. – 10%; мон. – 5%; СОЭ - 45 мм/ч.

Ирригоскопия: обнаружено резкое сужение просвета конечной части подвздошной кишки – так называемый «симптом струны». Контуры сужения ровные, четкие.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Назовите заболевания, при которых они могут встречаться.

3. Предварительный диагноз.

^ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ»

Задача № 1 (раздел VI).

Больная 20 лет, служащая проектного института, обратилась к врачу – стоматологу по поводу зубной боли и кровоточивости десен в течение последней недели. Отмечается также повышение температуры тела до 38 - 38,5. Врачом была рекомендована местная терапия (полоскание полости рта раствором фурациллина, аппликации облепихового масла) и прием сульфадиметоксина. На протяжении последующей недели самочувствие больной не улучшилось. У больной нарастала слабость. Профессиональных вредностей нет. Больная не замужем. Последние месячные были более обильные и длительные, чем обычно.

^ При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На наружной поверхности бедер небольшие синяки. Пальпируются эластичные, безболезненные лимфоузлы, размером до фасоли. Тоны сердца громкие, над верхушкой выслушивается нежный систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Печень не пальпируется. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.

Анализ крови: эр – 2.800.000, Нв – 85 г/л, ЦП – 0,9, тр. – 56.000, ретикулоциты – 2 ‰, лейкоциты – 2.500; с/я – 16%; лимфоциты - 70%, моноциты – 6%, бласты – 8%, СОЭ – 60 мм/ч.

На ЭКГ: при правильном ритме выявляется снижение волн Т во всех отведениях.

При рентгеновском исследовании органов грудной клетки: увеличение сердца в левом поперечном размере. Верхушка закруглена.

1. Согласны ли Вы с тактикой стоматолога?

2. Какие отклонения от нормы имеются в анализе крови?

3. Дифференциальный диагноз?

4. Диагноз.

5. План обследования.

6. Принципы лечения.

Задача № 2 (раздел VI).

У женщины 60 лет после лечения в поликлинике по поводу гриппа в течение 10 дней сохраняется субфебрильная температура (37,3 – 37,8). Врач поликлиники отметил увеличение лимфоузлов шейных, подмышечных. Больная госпитализирована для обследования.

В течение 10 лет отмечается повышение АД до 180/100 мм рт ст. Постоянно наблюдается в поликлинике, получает гипотензивную терапию. За последние 2 года отмечает частые «простудные заболевания». Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена.

^ При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Проявлений геморрагического диатеза нет. Пальпируются множественные шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером до крупной фасоли, эластичные, безболезненные. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны ясные, громкие, акцент II тона над аортой. Ад – 160/100 мм рт. ст. справа с угла лопатки определяется некоторое укорочение перкуторного звука, дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. Печень и селезенка не пальпируется. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.

Анализ крови: эр – 4.100.000, Нв – 126 г/л, ЦП – 0,88, тр. – 180.000, лейкоциты – 100.000, п/я – 2%, с/я – 20%, лимфоциты – 70%, моноциты – 8%, СОЭ – 40 мм/ч. Определяются клетки Боткина-Гумпрехта.

При рентгеновском исследовании органов грудной клетки справа в нижней доле легкого определяется инфильтрация ткани. Сердце увеличено в левом поперечном размере, верхушка закруглена.

1. Основной клинический синдром?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Диагноз.

4. План обследования для подтверждения диагноза.

5. Принципы лечения.

Задача № 3 (раздел VI).

Мужчина 40 лет, механик по профессии, поступил в хирургическое отделение для флебэктомии по поводу варикозного расширения вен правой голени. После операции, протекавшей без осложнений, был выявлен лейкоцитоз 30.000 в 1мм3. В анамнезе повторные ангины, пневмонии, перенес инфекционный гепатит 10 лет назад. По роду работы имеет контакт с радиоактивными изотопами. Наследственность не отягощена.

^ При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Со стороны системы легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявляется. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги по срединно-ключичной линии. В левом подреберье пальпируется селезенка на 6 см из-под края реберной дуги, плотная, безболезненная.

Анализ крови: эр – 4.800.000, Нв – 150 г/л, ЦП – 0,93; тр. – 400.000, лейкоциты – 45.000; баз – 4%; эоз – 6%; промиелоциты – 2%; миелоциты – 8%; метамиелоциты – 12%; п/я – 16%, с/я – 44%, лимфоциты – 6%, моноциты – 2%, СОЭ – 10 мм/ч.

1. Какие заболевания можно предположить у больного?

2. Предварительный диагноз?

3. Какие исследования позволят уточнить диагноз?

4. Принципы лечения данного заболевания.

Задача № 4 (раздел VI).

Мужчина 64 лет в течении последних трех лет лечится по поводу пояснично-крестцового радикулита. Получает амбулаторно бутадион, реопирин, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры. Проводимое лечение эффекта не дает. Госпитализирован.

^ При обследовании: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны несколько приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: эр – 3.400.000, Нв – 93 г/л, ЦП – 0,8, тр. – 160.000, лейкоциты – 3.400, п/я – 2%, с/я – 68%, лимфоциты – 18%; моноциты – 6%; плазматические клетки – 6%; нормобласты – 2:100; СОЭ – 80 мм/ч.

Анализ мочи: уд вес – 1005; белок – 1,4 г/л, эр измененные – 2-4; цилиндры гиалиновые – 0-1; восковидные – 2-4 в поле зрения.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования позволяют уточнить диагноз?

4. Принципы лечения?

Задача № 5 (раздел VI).

Больная 48 лет обратилась к косметологу по поводу быстрого «увядания» кожи лица, обильного выпадения волос в течение последнего года. В детстве болела ангиной. За последние годы участились простудные заболевания. Профессиональных вредностей нет. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет по 5 дней, через 28 дней, необильные. С 47 лет менопауза. Период климакса сопровождался маточными кровотечениями.

При опросе больная жалуется на слабость, иногда на головную боль, ощущение «мушек» перед глазами. Больную привлекают запахи бензина, ацетона. Аппетит снижен.

^ При осмотре: Кожные покровы несколько бледные с сероватым оттенком. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, над верхушкой и в области проекции легочной артерии выслушивается систолический шум. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: эр – 3.800.000, Нв – 55 г/л, ЦП – 0,7; ретикулоциты – 5 ‰; анизоцитоз (++); пойкилоцитоз (++); лейкоциты – 3.500; эоз. – 3; п/я – 4%; с/я – 52%; лимфоциты – 37%; моноциты – 4%; СОЭ – 34 мм/ч.

Врач рекомендовал прием витаминов, применение кремов, лосьона для ухода за кожей лица, головы.

1. Согласны ли вы с такой тактикой косметолога?

2. Предварительный диагноз?

3. Какие заболевания необходимо исключить в процессе обследования?

4. План обследования?

5. Препараты, используемые для лечения данного заболевания?

Задача № 6 (раздел VI).

Женщина 54 лет обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 1,5 лет. Длительное время проживала в Карелии. В анамнезе хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. При опросе: отмечает снижение аппетита, диспепсические явления, потери веса не наблюдается.

При обследовании: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны, видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 3 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Периферические л/у не увеличены.

Анализ крови: эр. – 1.600.000, гем. – 70 г/л, ЦП – 1,2, макроцитоз, анизоцитоз (++), тельца Жолли в эритроцитах. Нормобласты 3:100, тр. – 140.000, лейк. – 5200, э – 1%, п – 6%, с – 48%, м – 5%, СОЭ – 65 мм/час. Билирубин – 1,6 мг%.

1. Какие заболевания можно предполагать?

2. Какие дополнительные вопросы Вы бы задали больной?

3. План обследования.

4. Предполагаемое лечение.

5. Какие изменения состава крови на фоне терапии могут способствовать установлению диагноза?

Задача № 7 (раздел VI).

Мужчина 50 лет обратился к хирургу по поводу ощущения жжения и болезненности кожи голеней. При осмотре отмечена пастозность голеней и гиперемия их кожи. Была назначена противовоспалительная антибактериальная терапия. Через несколько дней самочувствие улучшилось. В последующем указанные симптомы возникали неоднократно, но после повторных курсов терапии (аспирином и тетрациклином) исчезали. В течение последних двух лет отмечает головные боли, повышение АД до 180/100 мм рт ст. Иногда при физической нагрузке возникали сжимающие загрудинные боли. В прошлом здоров, наследственность не отягощена. Профессиональных вредностей не было. Курит с 16 лет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы цианотичны, на коже бедер и голеней единичные петехиальные высыпания различной давности. Периферические л/у не увеличены. Границы относительной сердечной тупости увеличены в лево в V межреберье на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Акцент II тона на аорте. Грудная клетка эмфизематозна, дыхание с обеих сторон ослаблено. Нижний край печени мягкий, округлый, выступает на 2 см из-под правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки.

На ЭКГ при правильном ритме выявляются высокие R – I, aVL, V₅, V₆, снижение линии ST в этих же отведениях, отрицательные волны T – I, aVL, V_4-6.

Анализ крови: эр. – 6.800.000, гем. – 203 г/л, ЦП – 0,9, тром. – 430.000, лейк. – 15.600, б – 2%, э – 2%, п – 11%, с – 73%, лимф. – 10%, м – 2%, СОЭ – 1 мм/час.

1. Предварительный диагноз?

2. Опишите диагностические мероприятия.

3. Составьте план лечения основного заболевания и его осложнений

4. Показания к назначению цитостатической терапии.

Задача № 8

Больной M. 39 лет обратился к врачу по поводу опухолевидного болезненного образования в подмышечной области справа на уровне VI и VII ребер, которое появилось после падения на улице 6 дней назад. Температура тела 37,6° к моменту обращения. В прошлом здоров, 3 года назад перенес вирусный гепатит с тяжелым течением. Злоупотребляет алкоголем. Часто принимает аналгетики. Профессиональных вредностей нет.

При осмотре кожные покровы умеренно бледные, кровоизлияния петехиального типа на коже верхних и нижних конечностей, на отдельных участках достигающие размера 3 см. В передне-подмышечной области справа пальпируется опухолевидное образование, горячее на oщупь. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без видимых отклонений от нормы. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 3 см по срединно-ключичной линии, край плотный, заостренный. Селезенка не пальпируется. Хирург поставил диагноз нагноившейся гематомы.

^ Анализ крови: эр. - 2.730.000, гем. - 94 г/л, ЦП - 1,0, тромб. - нет, лейк. - 2000, э – 1%, п – 13%, с – 10%, л – 22%, м – 4%, всего - 50 клеток. Ретикулоциты - 0,5%, CОЭ - 60 мм в час.

Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, гранулопоэз скудный, лимфоцитов – 56%, плазматических клеток – 14%. Эритропоэз - единичные нормобласты. Мегакариоциты не найдены.

1. Предварительный диагноз?

2. С каким заболеванием системы крови нужно проводить дифференциальный диагноз?

3. План обследования с целью постановки диагноза?

4. План мероприятий с целью выяснения патогенеза заболевания?

5. Возможно лечение?

Задача № 9

Женщина 58 лет, врач по профессии, перенесла пневмонию. Сохраняется слабость, потливость, появились боли в костях голеней, несмотря на то, что после болезни прошло 1,5 месяца. При повторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз до 9,500. Больная обнаружила плотное округлое образование в левом подреберье, в связи с чем обратилась к гематологу.

В прошлом здорова. Профессиональных вредностей не былo. Мать умерла от рака желудка.

Состояние больной удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания - без патологии. Печень плотная, край округлый, на 3 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. В левом подреберье пальпируется плотное, смещаемое при дыхании образования на 4 см ниже реберной дуги.

Анализ крови: эр. – 3.950.000, гем. - 120 г/л, ЦП – 0,99, тр. - 420.000, лейк. - 8.100, б – 4%, э. – 2%, миелоциты – 2%, ю. - 7%, п. - 12%, с. – 47%, л. – 19%, м. - 5%, бласты – 2%, СОЭ -36 мм в час, нормобласты-3/100.

Пунктат костного мозга получен с трудом, скудный, разведенный периферической кровью.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Составьте план мероприятий с целью выяснения диагноза.

Задача № 10

Больная Б., 30 лет обратилась к врачу по поводу слабости, артралгии, субфебрильной температуры. Считает себя больной в течение 3-х недель. Около месяца назад перенесла ОР3, по поводу которого в течение недели получала эритромицин. В прошлом здорова.

Наследственность не отягощена. Профессиональных вредностей нет. Менструальный цикл не нарушен.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные с лимонным оттенком. Склеры субиктеричны. Суставы не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны внутренних органов без видимых отклонений от нормы. Печень не пальпируется. Селезенка перкуторно с IX по ХI межреберье. Больная с подозрением на гепатит была госпитализирована в инфекционную больницу.

Анализ крови: эр. – 2.600.000, гем. - 160 г/л, ЦП - 1,1, ретикулоциты – 5%, тр. - 200.000, лейк. - 9.000, миелоциты – 2%, ю – 6%, п – 10%, с – 60%, л – 20%, м – 2%, СОЭ - 45 мм в час.

Костный мозг: эритроцитоз оживлен, встречаются мегалобласты.

1. Перечислите заболевания, при которых могут наблюдаться подобные клинико-гематологические изменения.

2. План обследования

3. Основные методы серологической диагностики иммунных форм анемий

4. Сформулируйте диагноз.

5. Составьте план лечения.

Задача № 11.

Женщина 56 лет заболела остро. Началось заболевание с сухого кашля, насморка. По рекомендации врача принимала эритромицин. Сохранялась температура до 38°, по этому поводу приняла 2 таблетки амидопирина (в прошлом анальгетиками не пользовалась). Через день самочувствие ухудшилось, повысилась температура до 40°, появилась одышка, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием. При повторном посещении врача диагностирована правосторонняя пневмония. Больная госпитализирована.

Состояние средней тяжести. Больная апатична, вялая. Кожные покровы с сероватым оттенком. Тахикардия. Одышка в покое. Над правой половиной грудной клетки дыхание значительно ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: эр.- 4.100.000, гем.- 133 г/л, ЦП - 0,96, тр.- 260.000, лейк.- 500, с. - 0, л. - 44, плазматические клетки - 6, сосчитано всего 50 клеток, СОЭ - 50 мм/час.

1. Какие заболевания можно предположить?

2. Предварительный диагноз?

3. План обследования?

4. План лечения?

5. Рекомендации больной после выписки?

1 2 3 4 5 6 7

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	6. Болезни сердечно-сосудистой системы, иммунной системы и системы крови Заболевания сердечно-сосудистой		«Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы» Цель лекции: Знать основные проявления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы; особенности...
	Примерный перечень медицинских услуг по данной нозологии с учетом индивидуального подбора Заболевания		Итоговое занятие по теме «Физиология сердечно-сосудистой системы»
	Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смертности и инвалидности во всем		Заболевания сердечно-сосудистой системы
	Заболевания сердечно-сосудистой системы, их предупреждение		Проблемы гипоксии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Применение препарата Гипоксен при
	Исследование сердечно-сосудистой системы Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем		Конспект урока по биологии 8-м классе по теме «Гигиена сердечно-сосудистой системы. Первая помощь

Задачи по теме: «заболевания сердечно-сосудистой системы». Задача №1

ЗАДАЧА 9.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ»

Похожие: