Методические разработки практического занятия для студентов Учебная
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
^
Догоспитальный этап– ознакомление населения с симптомами ИМ и действиями, которые необходимо предпринять при их появлении; – быстрое оказание догоспитальной помощи службой СМП. ^ начальная оценка пациента должна быть выполнена в течение 10 минут, максимум 20 минут. Чем раньше проводится тромболитическая терапия, тем она эффективнее. Пациент с подозрением на ИМ должен получать:
Признаки блокады ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса): – наличие в отведениях V5, V6, V 1, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа Р с расщепленной или широкой вершиной; – наличие в отведениях V1,V2, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или S с расщепленной или широкой вершиной зубца S; – QRS > 0,12 c; – наличие в отведениях V5, V6, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения RS – Т и отрицательных или двухфазных зубцов Т. Предупреждение NB: Пациенты без подъема ST-сегмента не должны получать тромболитическую терапию, эффективность ЧТА у них сомнительна. Тромболитики: неспецифические (стрептокиназа и урокиназа) и тканевые активаторы плазминогена – ТАП (Actilyse). Применение стрептокиназы (кабикиназы): последовательно вводят преднизолон 30 мг в/в, 10% р-р лидокаина – 4 мл в/м, стрептокиназы -1,5 млн. ед. в/в капельно за 60–90 мин. При внутрикоронарном введении доза стрептокиназы 250 тыс. ед., преднизолона – 30 мг в/в, гепарина -1000 ед. в час или по схеме (см. ниже). Применение Actilyse: общая доза 100 мг (флакон 50 мг) вводится в/в капельно за 3 часа. Из этого количества 10 мг вводят в/в болюсом за 1-2 минуты, далее 50 мг за 1 час и оставшиеся 40 мг за 2 часа. Тромболитическая терапия эффективна первые 6-12 часов. Дальнейшее лечение проводится однотипно, как у пациентов, получавших реперфузионную терапию, так и не получавших ее. ^ – ЭКГ-мониторинг по 12 отведениям каждые 2 часа. Лабораторное подтверждение ИМ (изоэнзимы креатинкиназы, тропонины и миоглобин); – покой (по крайней мере, 24 часа); – анальгетики; – использование антиаритмических средств в профилактических целях в первые 24 часа не показано, но необходимо иметь приготовленными растворы атропина, лидокаина, адреналина, чрезкожный электрический кардиостимулятор (ЭКС), трансвенозный ЭКС; – лекарственные препараты: 1. Гепарин:
^ в 1 час вводится 5 тыс. ед. в/в струйно, 2 час – 5 тыс. ед. внутривенно струйно и далее по 1 тыс. ед. каждый час в/в струйно до суточной дозы 32 тыс. ед.; со 2 суток – по 1 тыс. ед. в/в струйно каждый час (суточная доза 24 тыс. ед.). 2 способ: первое введение 10 тыс. ед. в/в, затем 4-8 тыс. ед. каждые 6 часов в/в или п/к в течение 4-6 дней. За 2 дня до окончания введение гепарина назначаются непрямые антикоагулянты с последующим (за 4-6 дней) снижением дозы гепарина и полной его отменой, Фраксипарин: по 0,3 мл п/к 2 раза в день. Доза гепарина подбирается индивидуально в зависимости от времени свертывания (или активированного коагуляционного времени). Время свертывания должно в 1,5-2 раза превышать норму. Применение фраксипарина позволяет менее часто проводить лабораторный контроль. Дозировки непрямых антикоагулянтов: фенилин – 90 мг в сутки, синкумар – 6 мг в сутки, варфарин – 8 мг в сутки. 2. Аспирин – 160 мг до 325 мг ежедневно длительно. 3. Нитроглицерин (перлинганит), изокет – в течение 24-48 часов после госпитализации, предпочтительно в/в. NВ: Противопоказания – гипотенэия, брадикардия, тахикардия. Систолическое АД поддерживается на уровне 110 ± 10 мм рт. ст. ^ в/в и далее внутрь; 0,1% р-ра обзидана – по 2 мл в/в медленно, не быстрее чем за 5 мин; 2-3 раза в первый час и далее 0,05 мг/кг каждые 8 часов (по 0,5 мг каждые 10 мин до полной дозы) с последующим переходом (2-3 сутки) на прием анаприлина внутрь по 20 мг 4-6 раз в сутки под контролем АД, ЭКГ, признаков сердечной недостаточности (СН). ^ используются, если нет гипотензии и противопоказаний. Назначаются в первые часы после госпитализации. Каптоприл (капотен) из расчета 0,1-0,4 мг/кг на прием каждые 6-24 часа по необходимости, в среднем 25 мг 2-4 раза в день. У пациентов с признаками левожелудочковой недостаточности (ФВ меньше 40%) ИАКФ назначаются неопределенно долго. У пациентов без застойной СН – на протяжении 6 недель. ^
^ – нитроглицерин (перлинганит 0,5 – 20 мкг/кг/мин в/в капельно, максимальная – 60 мкг/кг/мин), анальгетики; – пациентам с признаками перикардита – назначают большие дозы аспирина (650 мг каждые 4-6 часов); – при СН – диуретики и препараты, снижающие постнагрузку; – при кардиогенном шоке – внутриаортальная контропульсация и ургентная ангиография с последующей ЧТА или АКШ; – у пациентов с ИМ правого желудочка для лечения гипотензии используется в/в инфузия физиологического раствора и инотропы; – при гемодинамически значимой фибрилляции предсердий применяется электрическая кардиоверсия (ЭК). Если гемодинамика стабильна, применяют бета-адреноблокаторы или дигиталис; NB: фибрилляция желудочков – электрическая дефибрилляция; – мономорфная желудочковая тахикардия, осложненная болью за грудиной, застоем в малом круге, гипотензией – проводят ЭК. В остальных случаях используют лидокаин (болюс 1-1,5 мг/кг, повторно – каждые 5-10 минут в половинной дозе до общей дозы 3 мг/кг и далее капельно 2-4 мг/мин), новокаиномид (20–30 мг/мин – нагрузочная инфузия до дозы 12-17 мг/кг и далее 1-4 мг/мин), кордарон (150 мг за 10 мин с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов и далее поддерживающая инфузия – 0,5 мг/мин); – у пациентов с ИМ и синусовой брадикардией или AV-блоком применяется атропин. ^ синусовая брадикардия, устойчивая к медикаментозной терапии; AV-блокада II степени, Мобиц – II; AV – блокада III степени; билатеральная блокада ножек пучка Гиса; правосторонняя или левосторонняя блокада ножек пучка Гиса и AV-блокада I степени. ^ неудавшаяся ЧТА с сохраняющимся болевым синдромом и гемодинамической нестабильностью; сохраняющаяся и повторяющаяся ишемия, устойчивая к медикоментозной терапии у пациентов, которым не может быть выполнена ЧТА; механические нарушения, приводящие к легочному застою и гипотензии; разрыв папиллярной мышцы с последующей митральной регургитацией или дефект межжелудочковой перегородки. ^ проводится после стандартных нагрузочных тестов. Лечение после выписки: пациенты длительно получают аспирин, бета-адреноблокаторы и ИАКФ, диету. ^
^  4.3 Вопросы для индивидуального устного опроса:
^ Больной доставлен в больницу с жалобами на боль в загрудинной области, которая длится более 60 минут. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, АД - 130/85 мм рт ст, ЧСС - 82 в мин. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса. ^ Задача № 2 Мужчина 45 лет поступил в ОИТ по поводу давящих болей за грудиной и одышку. Боли начались 2 часа назад. Объективно: кожа влажная, над легкими в нижних отделах влажные незвонкие хрипы. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст., пульс – 92 уд./мин. На электрокардиограмме – подъем ST в V1-4-отведениях, депрессия ST в II, III, aVF. Поставьте диагноз, составьте планы дополнительного обследования и интенсивной терапии. ^ 5.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:
^ А) Основная: 1. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. Анестезиология и реаниматология. К.: Вища школа, 1983. - 352 с. 2. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера К.: Высшая школа, 2004. - 582 с. 3. Неотложная медицинская помощь. Под ред. Ф.С. Глумчера, В.Ф. Москаленка К.: "Медицина" - 2006. - 632 с. Б) Дополнительная:
3. Медицина неотложных состояний. Под ред. И.С.Зозули. К.: "Медицина" - 2008. - 696 с. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям