Система стандартизации в здравоохранении сврдловской области территориальный стандарт клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания
|
Скачать 0.5 Mb.
|
^
Наиболее надежным методом диагностики пневмокониоза является рентгенологическое исследование в виде обзорной рентгенографии органов грудной клетки, рентгенологического снимка в боковой проекции, увеличенной рентгенограммы правого легкого. Снимки следует проводить на пленке 30 ×40 см. Оценивается характер и структура легочного рисунка, форма и размер затемнений, профузия (плотность насыщения на 1см2), протяженность (распространенность) по зонам легких.Выявляемые затемнения в легких разделяют на две категории: малые и большие (узловые). Различают две формы малых затемнений: округлые (узелковоподобного типа) и линейные неправильной формы (интерстициальные). В зависимости от размеров затемнений выделяют три градации по каждому из вариантов фиброза:
Профузия, обозначающая плотность насыщения на 1 см2 легочного поля, характеризуется тремя категориями. 1 – единичные малые затемнения (легочный бронхо-сосудистый рисунок дифференцируется); 2 – немногочисленные малые затемнения (легочный бронхо-сосудистый рисунок частично дифференцируется); 3 – множественные малые затемнения (легочный бронхо-сосудистый рисунок не дифференцируется). ^ Отличительной особенностью большинства ПК является длительное отсутствие субъективных и объективных клинических проявлений заболевания при постепенно развивающемся фиброзном процессе в легких. В дальнейшем клинические проявления зависят от степени выраженности пневмофиброза сопутствующих пневмокониозу эмфиземы легких и бронхита, а также наличия осложнений. Показатели функции внешнего дыхания долго не изменяются. По мере прогрессирования заболевания появляются нарушения ФВД преимущественно рестриктивного типа. При пневмокониозах с клиническими проявлениями хронического бронхита развивается обструктивный тип изменений ФВД. Основным исходом пневмокониозов в настоящее время является развитие легочной гипертензии и легочно-сердечной недостаточности. Возможно позднее развитие пневмокониозов спустя много лет после прекращения работы в условиях воздействия фиброгенной пыли. ^ 1. Силикоз (s2/p1 + hi + cl +em). ДН I ст. 2. Асбестоз (s2/ s2+ hi + cl +em + pq), осложненный хроническим обструктивным бронхитом, двусторонний адгезивный плеврит, ДН II ст. Таблица 1 ^ (методические указания № 95/235 от15.03.1996 г.)
Методы первичной диагностики профессионального бронхита А. Обязательные: - Сбор и анализ анамнеза заболевания путем опроса обследуемого и данных амбулаторной карты или выписки из нее; - Анализ профессионального анамнеза по выписке из трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристики условий труда (СГХ); - Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; - Физикальное обследование; - Общий анализ крови с лейкоформулой; - Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы; - Исследование мокроты; - Электрокардиография; - Иммунологические исследования; - Фибробронхоскопия с биопсией; - Консультации: врача-гигиениста труда (экспертиза СГХ), отоларинголога, дерматолога, невролога ^ - Эхокардиография - Компьютерная томография органов грудной клетки - Пикфлоуметрия суточная; - Пульсоксиметрия - Аллергодиагностика с производственными аллергенами - Анализ мокроты на флору, чувствительность к антибиотикам. Экспертиза связи хронического бронхита с профессией проводится в условиях стационара профцентра клинико-экспертной комиссией с учетом клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания в соответствии со следующими критериями.^
Критерии определения профессиональной принадлежности хронического бронхита:
Для окончательного установления диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным не менее 2 лет [4]. ^ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ I степень (легко выраженный): Длительный (не менее 2-3 лет) постоянный кашель, сухой или со скудной мокротой. Возможна одышка при тяжелой нагрузке. Обострения заболевания не чаще 1 раза в год, легко купируются проводимой терапией. При рентгенологическом исследовании органы дыхания без патологических изменений, ОФВ1 >80% от должных величин. ^ Длительный, часто приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой. Одышка при небольшой физической нагрузке. Обострения заболевания 2-3 раза в год. Нерезко выраженные изменения легочного рисунка в нижних отделах легких, умеренная эмфизема легких на рентгенограммах грудной клетки. ОФВ1 50-80% от должных величин. Начальные признаки легочного сердца. ^ Постоянный приступообразный кашель с мокротой. Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. формирование выраженного бронхиального пневмосклероза, выраженная эмфизема легких. гипоксемия. ОФВ1 < 50% от должных величин. Развитие осложнений (легочное сердце, вторичная бронхиальная астма). ^ 1. Профессиональный пылевой бронхит I степени, ДН I ст. 2. Профессиональный токсико-пылевой бронхит II степени, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. ДН II ст. ^ - хроническое профессиональное заболевание, центр профессиональной патологии составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в ТУ Роспотребнадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного. Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку, направляется страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного. Работник, у которого установлен диагноз профессионального заболевания, центром профпатологии направляется с соответствующим заключением в медицинскую организацию по месту жительства, которая оформляет документы для представления на медико-социальную экспертизу. Установленный диагноз может быть изменен или отменен Областным центром профпатологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и повторной экспертизы, Координационным центром профпатологии Министерства здравоохранения в экспертном порядке. ^ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Ключевые положения
Задачи лечения больных профессиональных заболеваний органов дыхания:
^ На диспансерный учет должны быть взяты все работники из группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания и больные с установленным диагнозом. Больные профессиональными заболеваниями органов дыхания подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни. Схемы диспансерного наблюдения больных приведены в приложениях № 6, 7. Для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, а также нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациенты ежегодно должны направляться на медико-социальную экспертизу. Учреждение МСЭ разрабатывает индивидуальную программу реабилитации на основании заключений клинико-экспертных комиссий ЛПУ, определяет нуждаемость больного в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, в том числе: дополнительной медицинской помощи, лекарственных средствах, санаторно-курортном лечении по профессиональному заболеванию, постороннем специальном медицинском и/или постороннем бытовом уходе, а также обучении или переобучении новой профессии. Один раз в два года больные направляются в центр профпатологии для обследования, динамического наблюдения, лечения (по показаниям). ^ Рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных. Больные не должны подвергаться воздействию пыли, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда. Экспертиза профессиональной трудоспособности больных профессиональных заболеваний органов дыхания базируется на совокупном анализе клинико-функциональных критериев, характера профессиональной деятельности (квалификация, качество и объем труда, способность к его выполнению), категории и степени ограничений жизнедеятельности. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности проводится на основании «Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (постановление Министерства труда РФ от 18.07.01г. №56). Одним из клинико-функциональных критериев, используемых для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, является степень выраженности дыхательной недостаточности. Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения. Для каждого больного должен быть разработан индивидуальный подход, основанный на особенностях употребления табака данным больным и его готовности бросить курить. Успешное лечение табачной зависимости может значительно влиять на развитие осложнений ПЗОД. При использовании имеющихся средств лечения (беседы, никотинзамещающие препараты, бупропион) может быть достигнута перманентная ремиссия в значительном проценте случаев. ^ Лечение больных с профессиональной пылевой патологией базируется на общеклинических подходах к болезням органов дыхания. Для усиления антиоксидантной защиты органов дыхания независимо от степени тяжести заболевания используются лекарственные антиоксидантные препараты и естественные антиоксиданты, поступающие в организм с пищей - N-ацетилцистеин , аскорбиновая кислота – витамин С, альфа-токоферол - витамины Е, рутин – витамин Р и другие флавоноиды, бетакаротин и другие каротиноиды, предшественники витамина А. а также микроэлементы (селен, цинк), входящие в состав ферментов антиоксидантной защиты (глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза) [1]. - аскорбиновая кислота 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год; - альфа-токоферол 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения заболевания. Применяются лекарственные средства следующих групп:
Бронхолитики занимают центральное звено в фармакотерапии обструктивного синдрома (уровень доказательности А), являясь основой симптоматического лечения. Они могут использоваться как «по потребности» для облегчения симптомов, так и постоянно. Таблица 2 Классификация бронхолитиков
Бронхолитики пролонгированного действия более эффективны и удобны при длительном приеме по сравнению с короткодействующими препаратами. Применение комбинации бронхолитических лекарственных средств повышает эффективность и снижает риск развития побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного лекарственного средства. ^ 1 >80% от должных величин: ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или сальбутамол 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или фенотерол 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой. ^ 1 50-80% от должных величин: Схема 1 Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно или Салметерол 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно или тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно Схема 2 Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно или тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно в сочетании с: Салметерол 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно или Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно. ^ : ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно; теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно. ^ 1 < 50% от должных величин: Схема 1 Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно или тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно в сочетании с: Салметерол 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно или Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно Схема 2 ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы постоянно + теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно Бронхолитики короткого действия у больных II-III степени тяжести применяются по потребности, но не чаще чем через 6час. При ежегодных или более частых обострениях ПБ тяжелого течения дополнительно к бронхолитической терапии назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Комбинированная терапия ИГКС + пролонгированный бронходилятатор) значительно более эффективна, чем монотерапия ИГКС, особенно для пациентов, имеющих частые обострения в анамнезе : Беклометазон в ингаляциях 1500 мкг /сут в 4 приема или Будесонид в ингаляциях назначается 1000мкг /сут в 2 приема или Сальметерол/флютиказон, порошковый ингалятор 50мкг/250мкг по 1 дозе 2р/сут или 50мкг/500мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут или Флютиказон в ингаляциях 1000мкг /сут в 2 приема или Формотерол/будесонид 4,5мкг/160мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р/сут. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель. Основанием для продолжения назначенного лечения считается прирост ОФВ1 на 15% и более 200мл к исходной величине по результатам постбронходиляационной пробы, Таблетированные ГКС не показаны при стабильном течении из-за множества побочных эффектов. Муколитические и отхаркивающие средства применяются как дополнительное и вспомогательное средство у пациентов с вязкой мокротой. Амброксол внутрь по 30мг 3 раза /сут в течение 2 сут, а затем дважды в сутки (до устранения симптомов). Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения рекомендуется назначение Ацетилцистеина – 600 мг/сут однократно или по 200 мг 3 р/сут в течение 3-6мес. Карбоцистеин по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, продолжительность приема от 8-10 дней до 3 недель. ^
При оценке эффективности лечения для объективизации жалоб пациента необходимо оценивать динамику ОФВ1 в постбронходилятационной пробе. Если ОФВ1 < 50% от должного и обострение возникало по крайней мере 1 раз за последний год необходимо рассмотреть целесообразность назначения регулярного приема ИГКС. Всегда требуется проверка правильного использования больным ингалятора. Если применяются ИГКС и пролонгированные b2-агонисты необходимо назначить комбинированный препарат. Кислородотерапия применяется у пациентов с хронической гипоксемией постоянно, длительно, как правило, в домашних условиях. ^ - РаО2 <55 мм рт. ст. или SaO2<88% в покое; - РаО2 56-59 мм рт. ст. или SaO2 = 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (Ht>55%). «Ситуационная» кислородотерапия показана при: - РаО2 <55 мм рт. ст. или SaO2<88% при физической нагрузке; - РаО2 <55 мм рт. ст. или SaO2<88% во время сна. Параметры газообмена, на которых основываются показания к длительной кислородотерапии должны оцениваться только во время стабильного состояния пациентов (через 3-4 недели после завершения обострения). Целью кислородотерапии является повышение РаО2 > 60 мм рт. ст. и/или SaO2 > 90% в покое. Оптимальным считается поддержание РаО2 в пределах 60-65 мм.рт.ст. Перед назначением длительной кислородотерапии необходимо убедиться в неэффективности фармакотерапии (максимально возможное лечение не приводит к повышению концентрации кислорода выше пограничных значений. Длительная кислородотерапия противопоказана пациентам с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм.рт.ст.). С целью профилактики обострения во время эпидемических вспышек гриппа применяются вакцины, которые назначаются однократно (осенью) или дважды (осенью зимой) ежегодно. Бактериальные вакцины для профилактики тяжелых обострений ПБ II-IIIстепени, повторяющихся более двух раз в год. Приобретение лекарственных средств для лечения профессионального заболевания, включенных в индивидуальную программу реабилитации оплачивается Фондом социального страхования РФ за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с программой реабилитации. Лечение силикотуберкулеза проводится фтизиатром по принципам, принятым в общей фтизиатрической практике, но должно быть более длительным. Лечение других осложнений проводится в соответствии с общетерапевтической практикой. ^ Обострение профессионального бронхита (бронхита у больного пневмокониозом) характеризуется усилением одышки, кашля и/или отделения мокроты у пациента по сравнению со стабильным состоянием и требует изменения в лечении. ^ :
Алгоритм терапии Кислородотерапия через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маску Вентури при РаО2 <60 мм рт. ст. или SaO2<90% в покое; (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24-28%). Необходимо контролировать газовый состав крови через 30-45 мин после начала окигенотерапии (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Если в течение указанного времени эффективность окигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких.
При оценке эффективности антибактериальной терапии (на 3-5-е сутки от начала лечения, по завершении лечения - на 7-14 день) используются критерии Европейского руководства по клинической оценке антимикробных лекарственных средств(1993):
Критерии выписки из стационара:
Таблица 4 </60></55></55></55> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям