Бронхиальная астма (БА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные э
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
^
Взаимодействия между генетическими факторами и условиями внешней среды, нарушают воздушный поток и приводят к функциональным и структурным изменениям в дыхательных путях в виде бронхоспазма, отека слизистой и слизистым пробкам. Обструкция дыхательных путей повышает сопротивление дыхательных путей и снижает скорость потока воздуха при выдохе. Эти изменения снижают способность к изгнанию воздуха и могут приводить к перерастяжению (вздутию грудной клетки). В результате перерастяжения ценой нарушения функции легких и повышения работы дыхания, поддерживается открытое состояние дыхательных путей. Перерастяжение компенсирует обструкцию дыхательного потока, но эта компенсация ограничена, когда объем вдоха-выдоха, приближается к мертвому объему, что приводит к легочной гиповентиляции. Различные изменения в сопротивлении дыхательных путей, приводят к разнородным нарушениям распределения воздуха, и нарушениям циркуляции в результате возросшего внутриальвеолярного давления приводящего к перерастяжению все это ведет к несоответствию вентиляции - перфузии. В происхождении этого несоответствия играет роль и гипоксическая вазоконстрикция. На ранних стадиях, когда несоответствия вентиляция - перфузия приводят к гипоксии, гиперкарбия предотвращается свободной диффузией двуокиси углерода через капиллярные мембраны. Таким образом, у астматиков на ранних стадиях острого эпизода имеется гипоксемия без задержки двуокиси углерода. Гипервентиляция, вызываемая гипоксией, так же приводит к повышению парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2). Повышение альвеолярной вентиляции в ранней стадии острого приступа предотвращает гиперкарбию. При усилении обструкции и повышении несоответствия вентиляция - перфузия, возникает задержка двуокиси углерода. В начале приступа респираторный алкалоз связан с гипервентиляцией. Позднее повышение работы дыхания, повышение потребления кислорода и повышение сердечного выброса приводят к метаболическому ацидозу. Дыхательная недостаточность вызывает дыхательный ацидоз. Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к возрастанию бронхиальной гиперреактивности, которая ведет к бронхоспазму и типичным симптомам в виде хрипов, затруднения дыхания и кашля после воздействия аллергенов, ирритантов окружающей среды, вирусов, холодного воздуха и физических упражнений. У некоторых пациентов с хронической астмой, нарушения прохождения воздуха только частично обратимы из-за нарушения структуры (гипертрофия и гиперплазия гладкой мускулатуры, субэпителиальный фиброз), которые характерны при не леченой болезни. ^ Диагностика БА строится на основании анамнеза, клинических данных, исследовании функции легких. На основании анамнеза, жалоб оцениваются наличие и тяжесть симптомов бронхиальной обструкции, анализируются аллергические факторы, провоцирующие возникновение и обострение БА, время начала заболевания, все принимаемые больным на сегодняшний день препараты и их дозы, реакция на лечение. Если больной обратился с обострением БА, уточняются, время начала обострения, провоцирующие обострение факторы, предшествующие госпитализации и обращения за неотложной медицинской помощью, факторы риска летального исхода БА, принимаемая регулярно терапия, дозы, а также препараты, принимаемые при обострении болезни и реакция больного на них или отсутствие реакции на это лечение. ^ Особое внимание при диагностике БА должно уделяться лицам, имеющим в анамнезе аллергические реакции или заболевания, отягощенную наследственность, лицам с постоянными эпизодами кашля и пожилым, а также пациентам с профессиональными факторами риска. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов требует дополнительного обследования для исключения БА: - кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время; - рецидивирующие свистящие хрипы; - рецидивирующие эпизоды затруднённого дыхания или одышки; - рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке. Заслуживает внимания появление или усиление симптомов: - в ночное время; - при контакте с ингаляционными аллергенами; - в зависимости от сезона года или при перепадах температуры окружающей среды; - при приёме лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, α- и -адреноблокаторы); - при физической нагрузке; - при острых респираторных вирусных инфекциях; - при эмоциональных нагрузках. Анализируется эффект соответствующего противоастматического лечения. В процессе визуального исследования, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхания необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для больных БА: • удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации, которые могут быть непостоянными; • сухой кашель; • сочетание с аллергическим ринитом, синуситом. Выраженность объективных клинических проявлений БА меняется, поэтому при физикальном обследовании врач в момент осмотра может не выявить характерных признаков болезни. У некоторых пациентов в периоде ремиссии или при правильно подобранном лечении клинические симптомы могут отсутствовать даже при наличии бронхиальной обструкции, выявляемой при функциональном обследовании. Необходимо учитывать также время, прошедшее с момента последнего приема пациентом бронхолитика. Для оценки различных симптомов БА за определенный промежуток времени могут быть использованы индивидуальные дневники наблюдения, включающие вопросы о частоте возникновения дневных и ночных симптомов, применении симптоматической терапии, ограничениях жизнедеятельности, особенно в тех случаях, когда другие более объективные методы недоступны. Измерение частоты дыхания. Диспноэ выявляется чаще при обострении болезни, но может быть также обусловлено гипервентиляционным синдромом. Исследование пульса, измерение частоты сердцебиения, артериального давления на периферических сосудах позволяет оценить реакцию сердечно-сосудистой системы при обострении и исключить сердечно-сосудистые заболевания, которые могут отягощать состояние больного и служить причиной развития дыхательной недостаточности. ^ Исследование не спровоцированных дыхательных объемов и потоков. Оценивается наличие и выраженность бронхиальной обструкции. Одними из основных методов при постановке диагноза БА являются спирометрия и пикфлоуметрия. Спирометрия позволяет количественно оценивать выраженность обструктивных и рестриктивных нарушений. Для оценки степени бронхиальной обструкции у взрослых и детей старше 5 лет используются следующие основные показатели: объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также пиковая (мгновенная) скорость выдоха (ПСВ). При проведении обследования перед проведением спирографии, если возможно, отменяются 2-агонисты короткого действия не менее, чем за 6 часов, длительно действующие 2-агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 ч. Ввиду того, что многие другие заболевания, помимо тех, которые вызывают бронхиальную обструкцию, могут приводить к снижению ОФВ1, необходимо использование отношения ОФВ1 /ФЖЕЛ. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 /ФЖЕЛ составляет более 80%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. Показатели спирографии зависят от физического усилия, прилагаемого пациентом, следовательно, больные должны получить инструкции как делать форсированный выдох. Пациент делает две-три попытки, из которых выбираются самые высокие спирографические значения. Показатели спирографии теряют свою ценность при значениях ОФВ1 менее 1 л. Пикфлоуметрия (оценка ПСВ) полезна при диагностике БА, как ориентировочный тест выявления обструкции и реакции на бронхолитики. Суточное мониторирование ПСВ выявляет бронхолабильность и косвенно отражает состояние гиперреактивности бронхов. Вариабельность ПСВ оценивается с помощью домашнего 2-х–3-х недельного мониторирования ПСВ с измерением утром сразу после пробуждения и перед сном через 10-12 часов (возможно длительное мониторирование ПСВ в домашних условиях в течение нескольких месяцев). Оба раза, утром и вечером, больной должен делать 3 измерения ПСВ подряд и записывать лучшее из них. Лабильность бронхиального дерева оценивается по разнице между минимальным утренним и максимальным вечерним показателями ПСВ в % от среднего дневного значения ПСВ; или индексу лабильности с измерением только утренней ПСВ - минимальное значение ПСВ утром до приема бронхолитика в течение одной - двух недель в % от самого лучшего за последнее время (Мин%Макс). Суточный разброс показателей ПСВ более, чем на 20% является диагностическим признаком суточной вариабельности бронхиального дерева. Утреннее снижение ПСВ считается «утренним провалом». Наличие даже одного «утреннего провала» за время измерения ПСВ свидетельствует о суточной вариабельности бронхиальной проводимости. ПСВ может недооценивать степень и характер бронхиальной обструкции. В этой ситуации проводят спирографию с бронхолитическим тестом. ^ 1) или при помощи пикфлоуметра (ПСВ). При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить, если:
Колебания ПСВ в течение недели вычисляют по формулам: ПСВ=^ 100% или ПСВ наибольшее ПСВ= ПСВ наибольшее – ПСВ наименьшее 100%. 0,5 (ПСВ наибольшее + ПСВ наименьшее) При хорошо контролируемой БА, в отличие от неконтролируемой БА, колебания ПСВ не превышают 20%. Серийные измерения ПСВ на рабочем месте и вне рабочего места помогает в диагностике профессиональной астмы. Повторные измерения ПСВ в течение дня и при контакте с предполагаемым аллергеном позволяют выявить снижение показателей. Исследования дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой проводится с использованием стандартного 6-минутного протокола нагрузки бегом, имеет диагностическое значение, особенно у детей. Снижение ОФВ1 на 15% и более или снижение ПСВ на 20% и более от исходного уровня в течение от 5 до 15 мин после физической нагрузки характеризует наличие бронхиальной гиперреактивности с развитием бронхоспазма на физическую нагрузку являются диагностическими признаками БА. Исследование ФВД проводят в положении сидя, грудь и живот должны быть освобождены от стягивающей одежды. Исследование у больного с тяжелым приступом не проводится, так как форсированное дыхание может ухудшить состояние больного. К числу противопоказаний проведения теста с физической нагрузкой относятся сердечно-сосудистая и ортопедическая патология, а также детренированность (например, после постельного режима). Исследование дыхательных объемов после медикаментозной провокации проводится с бронхолитиками (бронхолитический тест) и с бронхоконтрикторами (бронхиальная гиперреактивность на гистамин, метахолин и др). ^ при ПСВ и/или ОФВ1 80% ранее определенного (или лучшего) обязательно проведение теста на обратимость обструкции с использованием ингаляционного бронхолитика. Обычно используют ингаляционное введение лекарственного вещества, хотя возможны и другие пути введения. При приеме бронхолитика внутрь спирографию повторяют через 1 час, при внутримышечной инъекции через 30 минут, при ингаляции – через 15-30 минут для b2-адреномиметиков и 30-45 минут для М-холиноблокаторов. Для диагностики обратимости бронхиальной обструкции препараты назначают в следующих дозах: взрослым назначают четыре дозы β2-агониста короткого действия (сальбутамол 400 мкг), или 4-жды М-холиноблокатор (ипратропиума бромид 80 мкг). Увеличение ОФВ1 по крайней мере на 15% и более от исходного или на 12% от должного значения и на 200 мл от исходного при одновременном повышении ФЖЕЛ определяет обратимый характер обструкции характерный для БА. Когда располагают только пикфлоуметром, то существенным считают увеличение ПСВ свыше 20% или на 60 л/мин и более. У пациентов со значительно сниженным исходным просветом дыхательных путей более важно оценивать абсолютные показатели спирометрии, а не только в процентах от должного уровня. Степень выраженности обратимости бронхиальной обструкции определяется по изменениям показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию 400 мкг сальбутамола по формуле: ∆ ОФВ1 должн = ОФВ1 дилат (л/c) – ОФВ1 исх (л/c) × 100% , где ОФВ1 исх (л/c) ОФВ1 исх – показатель ОФВ1 до ингаляции ß2 -АГ короткого действия ОФВ1 дилат – показатель ОФВ1 через 20 мин после ингаляции ß2 –АГ короткого действия. При отрицательном бронходилатационном тесте с ингаляционными 2-агонистами обратимость бронхиальной обструкции может быт доказана после пробной терапии системными глюкокортикостероидами (ГКС), назначаемой преднизолоном в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 2 недель. ^ при медикаментозной провокации бронхоконстрикторами (метахолин, гистамин) проводится у пациентов с показателями бронхиальной проходимости в рамках нормальных значений при недостаточно ясном диагнозе. Препараты вводятся посредством вдыхания аэрозоля в объеме, равном дыхательному объему. Наиболее показательным является исследование ОФВ1 вместе с фиксацией кривой после стимуляции, позволяющей определить концентрацию (или дозу) агониста, которая провоцирует снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня (РС20 или PD20) и служит индексом реактивности. Точка начала падения бронхиальной проходимости зависит от используемого метода и должна соответственно корректироваться. Эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность, так как бронхиальная гиперреактивность сочетается с астмой, но не определяет наличие астмы. Бодиплетизмография представляет функциональное тестирование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков при недостаточной информативности стандартных методов (спирометрия, пикфлоуметрия, функциональные тесты). В рамках бодиплетизмографического исследования проводится оценка таких важных компонентов респираторной функции, как бронхиальное сопротивление (Raw), внутригрудной объем и структура статических легочных объемов, а также качественная оценка формы петли бронхиального сопротивления. ^ . Неинвазивное простое исследование - пульсоксиметрия (насыщение крови кислородом – SpO2) проводится для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжелой бронхиальной обструкцией. Насыщение крови кислородом менее 88% определяемое в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии. ^ не является обязательной в диагностике БА. Проводится для исключения пневмонии, ателектазов, бронхоэктазов, пневмоторакса, объемных образований, туберкулеза, хронического бронхита. По показаниям КТ легких для исключения объемных образований в легких, бронхоэктазии, врожденных аномалий и пороков, туберкулеза. Электрокардиограмма делается при необходимости дифференциального диагноза с патологией сердечно-сосудистой системы (левожелудочковой недостаточности, ишемической болезни сердца, сердечной дисфункции и др.). ^ Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный необходим для выявления аллергической природы заболевания для назначения и анализа накожных реакций на аллергены или исследование уровня общего IgE и специфических IgE антител к различным аллергенам. Накожные исследования реакции на аллергены, исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения, исследование мембранных иммуноглобулинов (общий IgE). Кожные тесты или определение специфических IgE в сыворотке крови - методы диагностики атопического статуса, помогают выявить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды. Накожные исследования реакции на аллергены (скарификационные, прик-тест) проводятся с использованием стандартизированной панели аллергенов, соответствующей данной географической области. Альтернативой является измерение специфических IgE в крови, хотя это значительно дороже. ^ Анализ крови делается при необходимости дифференциального диагноза с другими заболеваниями, в частности вирусно-бактериальной этиологии, протекающими с гиперэозинофилией. У больных БА возможно умеренное увеличение абсолютного числа эозинофилов в крови. Микроскопия мазков мокроты. Эозинофилия мокроты и крови относятся к маркерам бронхиальной астмы (в некоторых регионах, где распространены паразитарные заболевания, эти тесты имеют ограниченную ценность). ^ первичный необходим в случае не типичного течения БА, необходимости дифференциального диагноза и для решения вопроса о бронхоскопии, которая применяется для исключения других заболеваний, сопровождающихся сходной симптоматикой. ^ необходим в случае необходимости дифференциального диагноза с патологией верхних дыхательных путей маскирующих проявления БА (исключения синуситов, аденоидных вегетаций, поллипоза носа). Бронхоскопия применяется для исключения заболеваний, протекающих с нарушением бронхиальной проходимости, с которыми иногда необходимо дифференцировать БА, особенно при нетипичных ее клинических проявлениях, а также для проведения лаважа и взятия образцов ткани непосредственно из дыхательных путей. Бронхоскопический лаваж проводится для получения материала для цитологического исследования. Бактериологическое исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы проводится при наличии катарально-гнойного или гнойного воспаления в бронхах для выявления этиологии возбудителя. Определяется содержание эозинофилов в спонтанно образующейся или индуцированной гипертоническим солевым раствором мокроте. У пациентов с более тяжелыми формами астмы в дополнение к эозинофилам и лимфоцитам присутствуют также и нейтрофилы. ^ при бронхоскопии с морфологическим исследованием препаратов тканей трахеи и бронхов проводится при необходимости дифференциального диагноза, выявления морфологического субстрата вызывающего нарушение бронхиальной проходимости. При наличии патологии желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный рефлюкс), ассоциированной с симптомами бронхообструкции пациент нуждается в уточнении диагноза согласно требованиям соответствующего протокола. При наличии патологии сердечно-сосудистой системы или другой системы, ассоциированной с симптомами бронхообструкции пациент нуждается в уточнении диагноза согласно требованиям соответствующего протокола. Классификация В соответствии с МКБ-10 пересмотра классификации болезней выделяют: J45.0 Астма с преобладание аллергического компонента (атопическая); J45.1 Неаллергическая астма (астма физического усилия, аспириновая); J45.8 Смешанная астма; J45.9 Астма неутонченная. Посленагрузочный бронхоспазм характерен для подавляющего большинства больных БА и является проявлением неспецифической гиперреактивности бронхиального дерева, которая коррелирует с тяжестью БА. Наиболее практичной является классификация БА по степени тяжести течения и обострения, что очень важно, так как определяет стратегию терапии. Степень тяжести БА определяется по следующим показателям: 1. Количество ночных симптомов в неделю. 2. Количество дневных симптомов в день и в неделю. 3. Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия. 4. Выраженность нарушений физической активности и сна. 5. Значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. 6. Суточные колебания ПСВ. Таблица 1 Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим симптомам до начала лечения [1, 2, 4, 5]
Такой тип классификации БА, основанный на тяжести болезни, важен в ситуации, когда необходимо принять решение по лечебной тактике при оценке состояния пациента. Это связано с предложенным ступенчатым подходом к лечению БА, при котором уровень терапии увеличивается при возрастании степени тяжести заболевания. ^
Наличие одного из признаков степени тяжести достаточно для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой ступени.
Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться на имеющихся клинических признаках и ступени, отражающей ежедневный прием лекарственных препаратов, которые пациент получает в настоящее время. Классификация БА по тяжести течения с учетом объема поддерживающей терапии и ответа на лечение представлена в таблице 2. Таблица 2 ^ объема поддерживающей терапии и ответа на лечение [1, 2, 4, 5]
Например, пациенты с текущими симптомами легкой персистирующей астмы (ступень 2), с сохраняющимися симптомами и показателями функции внешнего дыхания (ФВД) соответствующими легкой персистирующей астме, должны рассматриваться как имеющие персистирующую астму средней тяжести, следовательно, объем лечения этим больным должен быть увеличен, и соответствовать БА 3-й ступени. Комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того, как установлен контроль над заболеванием, и он осуществляется в течение не менее 12 недель, следует попробовать провести снижение объема/ уменьшение дозы терапии. Если контроль установлен, пациент должен быть переклассифицирован в соответствии с клинико-функциональными данными, и ему назначено соответствующее лечение. При установлении диагноза БА требуется проведение дифференциальной диагностики с состояниями, имитирующими клиническую картину астмы, особенно в детском возрасте и у пожилых пациентов. Легочные заболевания с похожими симптомами представлены следующей патологией:
Лечение бронхиальной астмы Современная терапия БА направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма. Под влиянием адекватной патогенетической базисной терапии у больных БА может быть достигнута устойчивая ремиссия болезни. Ведение больных БА состоит из 6 взаимосвязанных компонентов: 1) обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения (как правило, в астма-школе), 2) оценка и моноторирование тяжести БА, как с помощью записи симптомов (дневник), так и, по возможности, измерения функции легких (предпочтительна индивидуальная пикфлоуметрия); 3) устранение (элиминация) факторов риска (аллергенов окружающей среды, курения активного и пассивного); 4) разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей и взрослых; 5) разработка индивидуальных планов купирования обострений; 6) обеспечение регулярного динамического наблюдения. Одно из центральных мест в лечении занимают образовательные программы и диспансерное наблюдение. Важно научить пациента оценивать свое состояние, контролировать дыхание, в том числе пикфлоуметрией, правильно пользоваться лекарственными средствами. Пациент должен знать, что при начале обострения БА надо в неотложном порядке обсудить проблемы здоровья с врачом. Как видно из таблицы 1, тяжесть БА определяется количеством дневных приступов в день и в неделю, количеством ночных приступов в неделю и в месяц, кратностью применения ß2-агонистов короткого действия, выраженностью нарушений физической активности и сна, степенями падения ПСВ и ОФВ1 и колебаниями их суточных значений. При медикаментозном лечении астмы применяется «ступенчатый» подход, когда интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы (1-я ступень –интермиттирующая астма, 2-я ступень - персистирущая легкая, 3-я ступень - персистирущая средней тяжести, 4-я ступень - персистирущая тяжелая). Выделяются две основные группы препаратов: превентивные (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства). Контролирующие течение БА (базисные) препараты принимаются регулярно, ежедневно, длительно. Их задача - поддержание контроля над течением астмы. К этой группе препаратов относят ингаляционные ГКС и системные ГКС, кромоны, длительнодействующие 2-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины, антилейкотриеновые препараты, «анти-аллергические» средства. Последние не являются основными для лечения БА, но оказывают ингибирующий эффект на аллергические реакции и могут положительно влиять на течение основного заболевания при сопутствующем аллергическом рините. Лекарственные средства для лечения БА могут быть назначены различными путями, включая ингаляции, пероральный прием и парентеральное введение (подкожное, внутримышечное и внутривенное). Ингаляционный путь имеет основное преимущество и обеспечивает поступление лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути, эффективно действует, создавая высокие концентрации препарата в дыхательных путях, с минимумом системных побочных эффектов. Целью медикаментозной терапии БА является контроль над заболеванием, который может и должен достигаться и поддерживаться у большинства пациентов и определяется, как ступенчатый подход к медикаментозной терапии бронхиальной астмы Задачей ступенчатого подхода является достижение контроля БА с применением наименьшего количества препаратов. Существует два подхода к ступенчатой терапии:
Хотя метод излечения БА еще не найден, можно ожидать, что у большинства больных астмой можно и нужно стремиться достичь контроля заболевания и сохранять стабильность состояния ремиссии. Оценка эффективности терапии проводится каждые 3 мес. по следующим критерия контроля БА [1-3]:
В таблице 3 отражен ступенчатый подход к терапии, целью которого является достижение и поддержание контроля БА у взрослых. Таблица 3 Лечение БА соответственно тяжести течения болезни
1 – БДП – беклометазона дипропионат; 2 – здесь и в табл. 4, 6-9: БДП ГФА - беклометазона дипропионат гидрофторалкан. ^ </1> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям