Бронхиальная астма (БА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные э
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
Таблица 9 ^ тяжелая персистирующая (ступень 4)
БА намного опаснее, чем ее лечение ГКС, если оно рационально организовано и контролируется врачами. Применение БДП ГФА – ультрамелкодисперсного аэрозоля (не содержащего фреон), используемого при помощи дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ), активируемого вдохом («Легкое дыхание»), позволяет уменьшить суточную дозу ингаляционного кортикостероида в два раза по сравнению с суточной дозой БДП применяемого при помощи стандартного ингалятора. Уменьшение суточной дозы беклометазона в два раза при сохранении того же противовоспалительного эффекта достигается за счет достоинства формы доставки лекарственного средства, ультрамелкодисперсной фракции препарата в сочетании с бесфреоновым наполнителем. ^ Лечение выбирается исходя из тяжести течения астмы у больного, доступности противоастматических препаратов, особенностей системы здравоохранения и индивидуальных условий жизни больного. ^ Больным с интермиттирующей БА рекомендуется назначение ингаляций бета 2-агонистов быстрого действия "по требованию", например: при редких симптомах БА, в т.ч. при астме физического усилия или при приступах, развившихся в плохую погоду (уровень доказательности A). Другими вариантами препаратов скорой помощи могут быть: ипратропия бромид (ИБ), или фиксированная β2-аг. к.д.+ИБ, или пероральный β2-аг. к.д., или теофиллин к.д. Пациенты с интермиттирующей БА с редкими, но тяжелыми обострениями, должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести (уровень доказательности Д). ^ При легкой персистирующей БА для поддержания контроля заболевания требуется ежедневный прием базисных препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными ГКС. Эти пациенты нуждаются в ежедневном длительном (не менее 3-х месяцев) профилактическом приеме противовоспалительных лекарственных средств. Для взрослых при легкой персистирующей БА применяют средние суточные дозы ингаляционных ГКС, назначаемые в 2 приёма (см. табл. 4) (уровень доказательности B). При достижении эффекта от лечения, т.е. наличии симптомов астмы и показателей ФВД, соответствующих интермиттирующей БА в течение 3-х месяцев, назначаются низкие дозы ингаляционных ГКС. Ингаляции ГКС из ДАИ необходимо проводить с использованием спейсеров большого объема (0,75 л). Если симптомы заболевания сохраняются, несмотря на начальную дозу ингаляционных ГКС, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, объем базисной терапии должен соответствовать 3-ей ступени БА. В данном случае целесообразнее использовать препараты с фиксированной комбинацией ингаляционного бета 2-агониста пролонгированного действия и иГКС (сальметерол+флутиказона пропионат или формотерол+будесонид). ^ При персистирующей БА средней тяжести регулярно и длительно применяются комбинации ингаляционных ГКС и ингаляционного β2-агониста длительного действия. Наиболее целесообразным для больных с персистирующей БА средней тяжести является использование фиксированных комбинаций ингаляционных ГКС и β2-агонистов длительного действия (флютиказон+сальметерол или будесонид+формотерол). Альтернативными β2-агонистам длительного действия, в рамках этой комбинированной терапии, являются теофиллины замедленного высвобождения. Альтернативой комбинированной терапии является монотерапия высокими дозами ингаляционных ГКС. Препаратами выбора для лечения среднетяжелой персистирующей БА являются комбинация ингаляционного ГКС (500-1000 мкг БДП или 600-1000 мкг будесонида, или 200-500 мкг флутиказона пропионата разделенные на 2 приема в сутки) с ингаляционным бета-2-агонистом длительного действия 2 раза в сутки (cальметеролом 100 мкг/сут или формотеролом 9,0 мкг/сут («Турбухалер»), или 24 мкг/сут («Аэролайзер») (уровень доказательности А). У взрослых при БА средней тяжести применяются средние суточные дозы комбинированных препаратов:
Альтернативное лечение ингаляционным длительнодействующим β2-агонистам и дополнительная терапия к обязательному приему иГКС (в порядке возрастания стоимости):
Пролонгированные таблетированные бронхолитические препараты показаны, если ингаляционный путь введения бронхолитических препаратов пролонгированного действия не возможен. При назначении пролонгированных теофиллинов, короткодействующие теофиллины не назначаются. Если контроля БА в пределах 3-й ступени не удается достичь и у больного сохраняются симптомы прежней интенсивности, объем базисной терапии должен соответствовать 4-й ступени. Только при достижении эффекта от лечения, т.е. частоты симптомов астмы и показателей ФВД, соответствующих интермиттирующей БА в течение 3-х месяцев, продолжается назначенное лечение (см. табл. 2), затем, возможно снижение объема базисной терапии до 2-й ступени. ^ Терапия тяжелой персистирующей БА включает ингаляционные ГКС в больших дозах (см. табл. 4) в сочетании с ингаляционными β2-агонистами длительного действия (сальметерол или формотерол). При тяжелой БА ингаляционные ГКС назначаются 4 раза в сутки (уровень доказательности А). При недостаточной эффективности комбинированной терапии высокими дозами ингаляционными ГКС и 2-агонистами длительного действия необходимо добавление теофиллина замедленного высвобождения внутрь и системных ГКС. Суточные дозы иГКС и ингаляционных бета-2-агонистов пролонгированного действия не снижаются в течение 3-х месяцев, затем при стабилизации состояния начинается уменьшение суточной дозы иГКС на 25% каждые 3 месяца под контролем симптомов БА и показателей ФВД. Доза ингаляционных бета-2-агонистов пролонгированного действия не меняется. Другая комбинированная (альтернативная) терапия заключается в добавлении к терапии высокими дозами иГКС:
^ Проведение специфической иммунотерапии (СИТ) при БА недостаточно эффективно и может привести к тяжелому обострению заболевания или анафилактическим реакциям. СИТ является, пожалуй, единственным методом терапии, обеспечивающим длительную ремиссию по окончании курса лечения. Вероятность ремиссии заболевания в течение 20 лет после окончания 3-летнего курса лечения оценивается в 70%. Кроме того, специфическая иммунотерапия препятствует расширению спектра причинно значимых аллергенов, уменьшает число симптомов и тяжесть заболевания, снижает потребность в медикаментозном лечении. Эффективность СИТ зависит от большого числа факторов: вида аллергенов, числа причинно-значимых аллергенов, способа введения аллергена, возраста больного, длительности лечения, количества проведенных курсов лечения. Эксперты ВОЗ в настоящее время рекомендует следующие показания для проведения СИТ:
При анализе причин развития тяжелых осложнений СИТ, проводимом ВОЗ, было установлено, что во всех случаях причинами развития тяжелых аллергических реакций у больных являлись:
В значительной степени эти проблемы возникли в странах, где проведение специфической иммунотерапии было разрешено врачам, не имевшим специальной подготовки, - терапевтам, педиатрам, пульмонологам. В странах, жестко определивших, что специфическое лечение аллергенами возможно только под наблюдением врача - аллерголога, риск немедленных аллергических реакций при проведении СИТ крайне мал и варьирует от 1 на 2 000 000 инъекций (США) до 1 на 10 000 000 инъекций (Франция). ВОЗ в настоящее время определило перечень профилактических мер, позволивших минимизировать риск возникновения нежелательных явлений при проведении этого метода лечения, который включает:
Соблюдение этих профилактических мероприятий, наряду с проведением лечения квалифицированным специалистом, делает СИТ высокоэффективным и безопасным методом лечения атопической БА легкого и среднетяжелого течения. Абсолютные противопоказания для проведения СИТ:
Относительные противопоказания:
Для успешного проведения восстановительных мероприятий необходимо активное участие больного, формирование устойчивой мотивации к лечению. В настоящее время в нашей стране большое распространение получили свое развитие астма-школы, в которых формируются партнерские отношении между врачом и больным БА. В астма-школах в течение нескольких (4-6 занятий) проводится:
Профилактика БА Мероприятия, направленные на первичную и вторичную профилактику БА. Первичная профилактика. Исходя из механизма развития иммунного ответа тактика первичной профилактики БА сосредоточена на пренатальном и перинатальном периодах. Вторичная профилактика. Вторичная профилактика заключается в прекращении контакта с причинным аллергеном, до того, как возникают симптомы астмы и проведении аллерген специфической иммунотерапии у детей раннего возраста. Третичная профилактика. Обострения БА могут быть вызваны рядом провоцирующих факторов, включая аллергены, поллютанты, пищевые продукты и лекарственные препараты. Целью третичной профилактики является уменьшение воздействия этих триггеров для улучшения контроля БА и уменьшения потребности в медикаментозной терапии. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного. ^
Реабилитация В реабилитации могут применяться природные лечебные факторы (климат, прогулки), восстановительное лечение на средне-высокогорных курортах. Кинезистерапия (лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж) – один из основных методов пульмонологической реабилитации, который не только способствует повышению общего тонуса, но и стимулирует газообмен, окислительно-восстановительные процессы, предотвращает гипостаз в легких, уменьшает обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции, чему способствует дренирование и самоочищение дыхательных путей. Широко используются дозированные физические нагрузки: ходьба, бег, подвижные игры. Для повышения закаливающего эффекта используются занятия в бассейне, пребывание в сауне, массаж, водные процедуры. Лечебная гимнастика, дыхательные упражнение способствуют улучшению дренажной функции бронхов, активизирует трофические процессы в тканях, способствует обучению больного управлять своим дыханием. Дыхательная гимнастика повышает эффективность профилактических и лечебных мероприятий. Психологическая реабилитация должна начинаться с первой встречи врача с пациентом, на ранних этапах заболевания, способствует преодолению раздражения, депрессии, связанных с хроническим течением болезни и страха перед физической нагрузкой. В построении программ лечения и реабилитации важно учитывать особенности отношения к недугу, которые могут отразиться на формировании внутренней картины болезни. Здесь важна роль врача и специалистов пульмонологов, аллергологов, которые должны сформировать правильное восприятие болезни взрослыми больными и детьми и их родителями, разъясняя им причины заболевания, необходимость длительного и комплексного лечения. Больным БА необходима ежегодная противогриппозная вакцинация. Высокая степень очистки вакцин сделала побочные реакции на них менее частыми. Однако обзор Кокрановского фонда свидетельствует о том, что данных для оценки преимуществ и риска противогриппозной вакцинации у больных БА недостаточно. Назначение лечебно-оздоровительного режима проводится согласно требованиям к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации. Рекомендуется исключить влияние провоцирующих приступы удушья факторов (причинно-значимые аллергены, некоторые медикаменты, активное и пассивное курение, дымы, средства бытовой химии, парфюмерии, и т.д.). Если приступы астмы связаны с профессиональной деятельностью, больному рекомендуется устранить влияние неблагоприятных профессиональных факторов. Каждому больному должна быть выдана письменная рекомендация, в которой указаны симптомы и значения ПСВ в ремиссии и при обострении, а также указан план действий. У некоторых больных обострение БА могут провоцировать лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы, принимаемые внутрь или в виде глазных капель, антагонисты ангиотензинпревращающего фермента и др.). Препараты рекомендуется по возможности отменить или заменить на эквивалентные лекарственные средства из других групп. Назначение диетической терапии основывается на выявлении пищевой аллергии и с учетом непереносимости отдельных продуктов. На диспансерном приеме оценивается характер течения заболевания и эффективность проводимого лечения с позиций результативности, безопасности, точность и правильность выполнения рекомендаций, выдается или уточняется имеющийся письменный план лечения. Диспансеризация больных со среднетяжелой и тяжелой БА более эффективна у специалиста пульмонолога или аллерголога, чем у врача первичного звена (уровень доказательности Д). Литература
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям