Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике пособие для врачей
|
|
Скачать 1.17 Mb.
|
|
Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и С). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств В). В этой связи разделение ВП на «типичную» (вызываемую, прежде всего S.pneumoniae,) и «атипичную» (обусловленную M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла. Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако, ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев (категории доказательств В и С). ^ (категория доказательств В). IX. Характеристика основных классов АМП ^ -Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффектив-ность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами -лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S.pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, не продуцирующие -лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значительно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении -лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам -лактамазы. Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении ПРП. В 2010 г. в РФ была зарегистрирована новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования – по 2 табл. 2 раза в сут.), с модифицированным (немедленным/постепенным) высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки и характеризуется лучшей переносимостью. Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, H.influenzae, M.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП. Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов. Основным недостатком всех -лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Макролиды Достоинством макролидов наряду с их действием на S.pneumoniae является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с -лактамными антибиотиками. Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), легионеллезной пневмонии (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП. В настоящее время в РФ доступна новая ЛФ азитромицина, представляющая собой микрокристаллическую субстанцию в виде азитромицина дигидрата, которая при восстановлении в воде образует щелочную суспензию. Это обусловливает медленное высвобождение действующего вещества в желудке и 12-перстной кишке. Однократный прием новой ЛФ азитромицина в дозе 2,0 г, обеспечивающий 100-процентную комплаетность, позволяет создавать более высокие и стабильные концентрации препарата в плазме и характеризуется сравнимой эффективность со стандартными 3-5-дневными курсами терапии. Согласно результатам КИ однократный прием новой ЛФ азитромицина при нетяжелой ВП не уступал по эффективности 7-дневной терапии кларитромицином и левофлоксацином. Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с β-лактамами по сравнению с монотерапией β-лактамами у госпитализированных больных ВП сопровождается сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение. Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S.pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H.influenzae. Фторхинолоны Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, - которые действуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая ПРП, -лактамазопродуцирующие штаммы H.influenzae, причём их активность в отношении микоплазм, хламидий и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани). Наличие пероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов. В ходе многочисленных КИ левофлоксацин и моксифлоксацин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую клиническую эффективность по сравнению с макролидами, -лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализированных больных ВП. Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в монотерапии при ВП применять нецелесообразно. Тетрациклины Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H.influenzae в РФ. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступность препарата. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S.pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП. ^ Единственным доступным в настоящее время в клинической практике оксазолидиноном, продемонстрировавшим эффективность при ВП доказанной или предполагаемой пневмококковой этиологии, является линезолид. Основным преимуществом препарата является высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентные S.aureus. Преимуществом является также наличие пероральной и парентеральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат у госпитализированных пациентов для ступенчатой терапии. Среди карбапенемов самым перспективным для лечения ВП препаратом является эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП. Клиническая и микробиологическая эффективность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов с ВП. Достоинством препарата является возможность его однократного применения в сутки. Линезолид и эртапенем не активны в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.). ^
^
Примечание: ПЧП пенициллиночувствительные штаммы S.pneumoniae ПРП пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae MSSA метициллиночувствительные штаммы S.aureus MRSA метициллинорезистентные штаммы S.aureus +++ высокая активность, подтверждённая клиническими данными; АМП может быть препаратом выбора ++ хорошая активность, подтверждённая клиническими данными; АМП может быть препаратом альтернативы + низкая активность АМП 0 отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях при активности in vitro) 1 распространённость нечувствительных к бензилпенициллину пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них – 2,1% - штаммы с высоким уровнем резистентности – МПК ≥ 2 мг/л) 2 имипенем несколько более активен в отношении грамположительных кокков 3 клинически значимой активностью в отношении H.influenzae обладают азитромицин и кларитромицин 4 линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в отношении большинства возбудителей 5 активность моксифлоксацина в отношении P.aeruginosa ниже, чем у левофлоксацина и не имеет клинического значения; левофлоксацин по активности против S. pneumoniae уступает моксифлоксацину и гемифлоксацину ^ В данном разделе представлен выбор АМП для этиотропной терапии основных возбудителей ВП с учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер вторичной резистентности возбудителей. S. pneumoniae Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются β-лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные антибиотики являются препаратами альтернативы при аллергии на β-лактамы. Высокой эффективностью (в том числе при ВП, вызванной ПРП) обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид. Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически значимой активности в отношении S. pneumoniae. H. influenzae Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной H. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин - парентерально), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам (активны в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы), цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). M. pneumoniae, C. pneumoniae Наибольшей природной активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны, которые и являются препаратами выбора при ВП микоплазменной и хламидийной этиологии. Сообщения о наличии приобретенной устойчивости вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют существенного клинического значения. Legionella spp. Препаратами выбора для лечения легионеллезной ВП являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин). Высокую эффективность в клинических исследованиях также продемонстировали фторхинолоны (левофлоксацин). В качестве альтернативного препарата может применяться доксициклин. Преимущества комбинированной терапии при подтвержденной легионеллезной ВП, в частности целесообразность добавления к макролидам рифампицина, не являются на сегодняшний день столь очевидными. S. aureus Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных MSSA является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае выявления MRSA рекомендуется использование ванкомицина или линезолида, причём последнему следует отдавать предпочтение вследствие его более привлекательной легочной фармакокинетики. Enterobacteriaceae Высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. ^ Выбор места лечения – ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение. В соответствии с современными принципами ведения взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известно ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибактериальной терапии (Приложение 2). Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и многих стационарах РФ. Более простыми и доступными для рутинного использования являются прогностические шкалы CURB-65 и CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров, соответственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания, уровня систолического и диастолического АД, азота мочевины (последний параметр отсутствует в шкале CRB-65). Исходя из вероятности летального исхода пациенты делятся на 3 группы, для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ). Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5 баллов. Подробное описание шкал CURB-65 и CRB-65 представлено в Приложении 2. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови. Как показывают исследования, предсказательный потенциал шкал CURB-65/CRB-65 в отношении пациентов низкого риска неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют проспективные контролируемые исследования, подтверждающие сокращение частоты необоснованных госпитализаций при использовании шкал CURB-65 и CRB-65 в рутинной клинической практике. Еще одна шкала, разработанная относительно недавно Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП, в частности, выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. Ее описание представлено в Приложении 2. Модифицированный вариант шкалы SMRT-CО может использоваться в амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, так как не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Исследование P.G.P.Charles и соавт., 2008 продемонстрировало более высокую чувствительность SMART-COP в выявлении пациентов с тяжелой ВП по сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65. В исследовании В.А. Руднова и соавт, 2007, включавшем анализ наблюдений за 300 случаями ВП в ОИТ, была показана сопоставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым течением заболевания ВП. Внедрение описанных выше прогностических шкал при ВП, безусловно, полезно, так как позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций среди пациентов с низким риском неблагоприятного прогноза, а также выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии. Однако их использование сопряжено с рядом трудностей: во-первых, они оценивают тяжесть состояния пациента и/или прогноз в конкретный период времени, при этом не учитывается вариабельность клинической картины ВП и возможность очень быстрого прогрессирования заболевания. Прогностические шкалы не рассматривают такие факторы, как декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний, которые нередко являются основной причиной госпитализации пациентов, а также немедицинские показания к госпитализации. Поэтому любая из прогностических шкал может быть только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально. Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков: 1. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температура < 35,5°С или ≥ 39,9°С; нарушение сознания. 2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0х109/л или > 20,0х109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией. 3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях: 1. Возраст старше 60 лет. 2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхо-эктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). 3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. 4. Беременность. 5. Желание пациента и/или членов его семьи. В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ ≥30/мин; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ. XII. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям