Эволюция эпилепсии и трансформация эпилептических приступов 14. 00. 13 нервные болезни
|
|
Скачать 0.94 Mb.
|
|
^
В разные периоды заболевания у каждого пациента отмечался различные миоклонические приступы. Множественные миоклонические приступы в виде серии «залпов», возникавшие у детей в начальный период заболевания, как и единичные миоклонические подергивания, отмечались одинаково часто - в (60%) случаев соответственно. Падения в результате миоклонически-астатических приступов отмечались у одного пациента. Эволюции ЮМЭ не отмечалось. Основной особенностью иктальной и интериктальной ЭЭГ больных с юношеской миоклонической эпилепсией было наличие полиспайк-волновой активности в виде отдельных генерализованных вспышек длительностью 1-2 сек или разрядов, более длительных - как субклинических, так и клинических с максимальной амплитудой в лобных отделах обоих полушарий. Депривация сна и насильственное пробуждение приводило к возникновению припадков в 90% случаев в начале заболевания. Во сне резко усиливались описанные ЭЭГ-измененияи. У 80% в стадию «сонных веретен» регистрировались короткие разряды полиспайк-волновой активности длительностью не более 3 сек. Эволюция детской абсанс эпилепсии в юношескую абсанс эпилепсию произошла в 13%, когда после исчезновения приступов сложных абсансов, произошло присоединение или замещение их на простые абсансы, а так же произошли соответствующие изменения на электроэнцефалограмме в виде «убыстрения» эпилептиформной активности. Ювенильная абсансная эпилепсия трансформировалась в ювенильную миоклоническую эпилепсию в 17% случаев, когда в возрасте 15 лет у ребенка возникли молниеносные миоклоничкские приступы в виде бросковых движений в руках. ^ . Больные были разделены на группы по степени интеллектуального развития. 1 группа (20 человек) - с умеренной, выраженной и глубокой умственной отсталостью (имбецильность и идиотия) включала 7 человек с СЛЭ, 4 человека с СВЭ. 2 группа (23 человека) - с легкой степенью умственной отсталости (дебильность). Она включала 12 человек с СЛЭ, 7 человек с СВЭ, 3 человек с СЗЭ. 3 группа (75 детей) - без нарушений интеллектуального развитития, но с парциальностью психического дефекта включала 28 пациентов с СЛЭ, 37 человек с СВЭ и 10 человек с СЗЭ. У 30 детей с симптоматическими фокальными формами и 26 больных с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии при нейропсихологическом обследовании могли выявляться изолированные нарушения в высшей психической сфере или не отклонений не было. Таблица 8. Общее количество нарушений изучавшихся показателей при нейропсихологическом исследовании детей с симптоматическими фокальными формами эпилепсии, р=0,68.
По всем показателям тестирования наибольшее количество нарушений в пробах отмечено при височной эпилепсии, за исключением проб исследования кинестетического праксиса, когда по количеству нарушений преобладала лобная эпилепсия. У больных с симптоматическими фокальными формами эпилепсии выявлены устойчивые нарушения высших психических функций, которые сохранялись у большинства пациентов и в период клинической ремиссии заболевания, чаще выявлялись признаки дисфункции теменных и височных отделов головного мозга, что создавало трудности в обучении у школьников. Были отмечены пароксизмальные расстройства сна (кошмарные сновидения) у 4 пациентов с СВЭ. Дисфории, эмоциональная лабильность, циклотимия встречались чаще в подростковом и юношеском возрасте наблюдалась при СВЭ и СЛЭ. Поведенческие расстройства в виде вспышек агрессии и негативных реакций в нашем исследовании отмечалось чаще при СВЭ. Мория, наблюдаемая при СЛЭ, отмечалась у 1 пациента. Более 60% пациентов с СВЭ страдали нарушением кратковременной памяти. Психоз регистрировался в 1 случае у пациентки при с височной эпилепсией с приступами в виде истерических пароксизмов. Дефицит внимания наиболее часто отмечен у 21 пациента с СЛЭ (37,5%), у 19 пациентов с СВЭ (30,6%) и 4 детей с СЗЭ (25%). ^
* - % высчитывался, исходя из общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии, находящейся в 3 группе нейропсихологического тестирования. У больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями так же отмечались нарушения высших психических функций. Гиперактивность отмечалась у 33,3% детей с ДАЭ. У одной пациентки с эволюцией детской абсансной эпилепсии в юношескую отмечались дисфория, приступы агрессии и суицидальные мысли. У пациентки с ЮМЭ с ярко выраженным эгоцентризмом возникало недоверие к назначенной медикаментозной терапии и несоблюдение рекомендаций. ^ Проведено обследование 78 больных с различными фокальными эпилепсиями с дебютом заболевания в пубертатном и взрослом возрастах от 18 до 60 лет с трансформацией клинической картины эпилепсии во взрослом возрасте. У больных этой группы были диагностированы следующие фокальные формы эпилепсий: у 34 больных – лобная эпилепсия (среди них 22 женщины – 65% и 12 мужчин – 35%), у 39 больных – височная эпилепсия (среди них 24 женщины – 62% и 15 мужчин – 38%), у 2 больных – затылочная эпилепсия (1 женщина и 1 мужчина) и у 3 – теменная эпилепсия (среди них 1 женщина – 33% и 2 мужчины – 67%). В описанной группе пациентов преобладали женщины. Пациенты с мультифокальными формами эпилепсии не наблюдались. Не было выявлено отклонений в неврологическом статусе у 8 больных (24%) с лобной эпилепсией и у 19 больных (49%) с височной эпилепсией. У всех пациентов с фокальными эпилепсиями проводилось нейропсихологическое тестирование с целью оценки состояния высших психических функций и их изменения в динамике, некоторые больные были консультированы психиатром. У 5 пациентов выявлялась легкая степень умственной отсталости, 3 из которых наблюдались с диагнозом: «Детский церебральный паралич», а у 2 этиологию интеллектуального снижения установить было затруднительно. У 57 пациентов нарушений интеллекта не было, однако определялась парциальность психического дефекта. У 16 больных не выявлялось нарушений интеллекта, а так же парциальных дефектов высших психических функций. Пациенты с эпилептической деменцией в описываемой группе не наблюдались. Таблица 10. Парциальные нарушения функций отделов головного мозга при нейропсихологическом тестировании у больных с фокальными формами эпилепсии, р=0,06.
%* - больные с выявленными нарушениями при нейропсихологическом тестировании от общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии. Таким образом, отмечено, фокальной эпилепсии любой локализации могли наблюдаться парциальные дефекты в высшей психической сфере любой локализации, что объясняется нейрофизиологическим феноменом “ската” электрического возбуждения при эпилепсии от затылочных и теменных отделов к височным. У 6 (18%) больных с лобной эпилепсией, у 9 (23%) больных с височной эпилепсией и у 1 больного с затылочной эпилепсией парциальных нарушений высших психических функций не отмечалось, однако могли быть такие изменения как нарушения памяти, преимущественно, кратковременной, нарушение внимания, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность и другие нарушения, однако нарушения когнитивных функций и характер психопатологических процессов не всегда в нашем исследовании коррелировали с выраженностью органического поражения головного мозга и прогредиентностью эпилепсии. Выявление таких симптомов, несомненно, дополняло «классические симптомокомплексы», соответствующие поражению определённых отделов головного мозга. Снижение концентрации внимания, нарушения эмоционально-волевой сферы (эмоциональная лабильность, биполярные расстройства, депрессии, нарушение мотивации), нарушение поведения (апато-абулический синдром, затруднение программирования действий) и личностной сферы в виде незрелости были характерны для больных с поражениями лобной доли. Сужение объёма внимания и нарушение произвольного внимания, эмоциональная лабильность, снижение критики, агрессивность, биполярные расстройства, депрессии, незрелость личности, отмечались у больных со структурными дефектами височных долей головного мозга. У 1/3 больных с симптоматической эпилепсией были выявлены изменения высших психических функций: нарушения кратковременной памяти, вязкое, обстоятельное мышление, нарушения обобщения, абстрактного мышления, тугоподвижность, медлительность, ригидность мыслительных процессов, застойность эмоциональных переживаний - отрицательного аффекта со злобной раздражительностью или депрессивной слезливости и истощаемости. Многие симптомы из перечисленных, а так же мнительность, тревожность, инфантилизм, эгоцентризм, внушаемость, вязкость, нарушения мышления и другие характерны для нарушения общей функции мозга при эпилептической болезни, а так же для приёма антиэпилептических препаратов, что создавало трудности в установлении этиологии нарушений высших психических функций (ВПФ). Была сделана попытка определить: динамическое развитие ВПФ и роль антиэпилептической терапии в процессе трансформации ВПФ. Парциальные дефекты высших психических функций у больных с фокальными формами эпилепсии в большинстве случаев выявлялись уже при первом обращении до назначения антиэпилептической терапии. При обращении пациентом уже с длительным анамнезом эпилепсии и приёмом АЭП в течение нескольких месяцев или лет, установить этиологию нарушений было невозможно вследствие многофакторного влияния. Факторы влияния на изменение ВПФ были разделены на 2 группы: полиэтиологические нарушения и полиэтиологические нарушения с особым выделением фактора применения антиэпилептической терапии. Таблица 11. Нарушения высших психических функций, выявленных при первом обращении больного, р=0,5.
%* - больные с выявленными нарушениями при нейропсихологическом тестировании от общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии. У пациентов в наблюдаемой группе не было выявлено самого тяжёлого клинического синдрома когнитивных нарушений – деменции. По нашему мнению, диагноз «фокальной эпилепсии» у взрослых в большинстве случаев, является критерием исключения лёгких возрастных когнитивных нарушений, поскольку заболевание в этом возрасте обусловлено изменением структуры вещества головного мозга, не всегда выявляемом при нейровизуализационном обследовании. Поэтому, очевиден факт о внесении фокальной эпилепсии как критерия исключения в соответствующий параграф диагностики лёгких когнитивных расстройств. У больных описываемой группы с фокальными эпилепсиями заболевание дебютировало в широком возрастном интервале: у больных с лобной эпилепсией – от 18 до 34 лет, с височной эпилепсией – от 14 до 48 лет, с теменной – от 28 до 42 лет, с затылочной – от 7 до 12 лет. Большинству больных (45 человек – 58%) было проведено нейровизуализационное обследование (КТ/МР-исследование головного мозга). Этиологическим фактором эпилепсии во всех случаях являлось непрогрессирующее поражение головного мозга. ^ У большинства больных описываемой группы эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных припадков (82%). В клинической картине эпилепсии отмечались фокальные приступы с дальнейшей вторичной генерализацией и изолированные фокальные. У многих больных отмечались разнообразные фокальные и вторично-генерализованные приступы. В целом, у взрослых с височной эпилепсией в клинической картине преобладали моторные, вегето-висцеральные пароксизмы. Остальные типы припадков в данной группе пациентов встречались реже. Палеокортикальная височная эпилепсия диагностировалась чаще, чем латеральная (85% и 15% соответственно). И палеокортикальная и латеральная эпилепсии дебютировали и диагностировались в широком возрастном интервале и фармакоиндуцированные феномены затрагивали обе разновидности височной эпилепсии в равной степени. С возрастом частота вторично-генерализованных припадков, в целом, уменьшалась. Приступы бодрствования наблюдались чаще в 72% случаев. Выявленные закономерности сохранялись во всех возрастных группах. Причём в дебюте заболевания так же превалировали припадки, приуроченные к периоду бодрствования. В описанной группе пациентов изменения клинической картины эпилепсии со временем характеризовались в основном фармакоиндуцированными феноменами, что отличает взрослых пациентов от детей, у которых сама клиника эпилепсии меняется в зависимости от возраста, включая изменение типов приступов (Величко М.А., 1999), миграцию очага эпилептиформной активности на ЭЭГ параллельно с изменениями высших психических функций. Обращает на себя внимание тот факт, что у взрослых больных изменения, которые затрагивают высшую психическую сферу, могут претерпевать намного более значительные трансформации, чем сама клиническая картина эпилепсии. В целом динамика височной эпилепсии прослежена в катамнезе от 1 года до 5 лет. У 11 больных (28%) из описываемой группы приступы полностью прекратились, у 21 больного (54%) наблюдалось снижение частоты припадков более чем на 50%, у остальных пациентов 7 (18%) – менее чем на 50%. При этом более неблагоприятное течение эпилепсии ассоциировалось с ранним дебютом эпилепсии, грубым структурным дефектом головного мозга и неадекватностью антиэпилептической терапии особенно на ранних этапах заболевания. ^ У половины больных описываемой группы эпилепсия дебютировала с фокальных приступов (53%). В дальнейшем в клинической картине лобной эпилепсии отмечались фокальные приступы с вторичной генерализацией и изолированные фокальные. Как правило, дальнейшее присоединение вторично-генерализованных припадков было обусловлено неадекватной антиэпилептической терапией, в том числе в некоторых случаях являясь проявлением аггравации. На фоне адекватной антиэпилептической терапии вторично-генерализованые припадки у большинства пациентов купировались. У части больных наблюдался полиморфизм припадков, однако такого разнообразия различных типов припадков у одного больного, как в случаях с височной эпилепсией, не отмечалось. Изменения клинической картины лобной эпилепсии со временем характеризовались в основном фармакоиндуцированными феноменами. Изменения, которые затрагивают высшую психическую сферу, были обусловлены как локализацией патологического процесса, так проводимой антэпилептической терапией. ^ Была выделена группа больных с различными формами эпилепсии из 504 человек для исследования возрастного влияния антиэпилептических препаратов (оценки эффективности и безопасности). Назначались антиэпилептические препараты всех «поколений» в соответствующих возрастных дозировках в составе комбинированной и монотерапии. Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 4-х лет. Особый интерес представляли больные с симптоматическими фокальными эпилепсиями, поскольку эти формы заболевания были наиболее широко представлены. Данные по возрастной эффективности антиэпилептических препаратов у больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями были подвергнуты статистической обработке. Барбитураты (фенобарбитал). Фенобарбитал назначался 68 больным с различными эпилептическими синдромами (42 пациентам мужского пола, 26 - женского пола). Среди пациентов наблюдались больные с фокальной симптоматической эпилепсией – 58 человек, с идиопатической генерализованной эпилепсией – 6 человек и 4 - с синдромом Леннокса-Гасто. Эффективность применения фенобарбитала оценивалась отдельно в выше перечисленных группах пациентов. Безопасность применения препарата изучалась у всех пациентов. В монотерапии фенобарбитал получали 33 пациентов, в комбинированной терапии - 25 больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями. Таблица 12. Показатели влияния фенобарбитала на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями.
Фенобарбитал был мало эффективен во всех возрастных группах при его применении для лечения фокальных симптоматических эпилепсий. При назначении фенобарбитала в монотерапии 6 пациентам с идиопатическими генерализованными эпилепсиями (5 пациентам с детской абсанс эпилепсией и 1 пациенту с юношеской абсанс эпилепсией) ремиссия наблюдалась у 1 больной, урежение припадков более чем на 50% - у 1 больной, у 1 пациентки – нестойкое купирование приступов, которые возобновились спустя 6 месяцев, у 2 больных – отсутствие эффекта и у 1 пациента наблюдалось учащение приступов. У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто отмечалось отсутствие эффекта от применения барбитуратов в комбинированной терапии. Побочные эффекты выявлялись у 56% пациентов при монотерапии, при политерапии – у 86% пациентов. В структуре побочных эффектов преобладало ухудшение когнитивных функций (снижение школьной успеваемости, негативное влияние на способность к обучению, у детей появлялись трудности с овладеванием новыми навыками, восприятием нового материала, нарушение памяти), неблагоприятные побочные реакции со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, раздражительность) и нарушение поведения (агрессия, синдром гиперактивности с дефицитом внимания — расторможенность, неусидчивость, снижения чувства дистанции). После отмены барбитуратов во всех случаях отмечалось заметная редукция когнитивных нарушений, что являлось доказательством связи подобных нарушений с приемом барбитуратов. Улучшение состояния пациентов после отмены барбитуратов характеризовалось положительной динамикой в мнестической сфере, повышением концентрации внимания, успеваемости в школе, что подтверждалось при проведении повторного нейропсихологического обследования. Медикаментозные осложнения, потребовавшие отмены препарата, наблюдались у 30% пациентов при монотерапии и у 63% пациентов при политерапии. В целом, медикаментозные осложнения чаще возникали при приеме барбитуратов, чем при приеме антиэпилептических препаратов других групп. При попытке постепенной отмены барбитуратов и перехода на рациональную антиэпилептическую терапию отмечалось проявление медикаментозной зависимости в виде учащения приступов, в связи с чем постепенная отмена препаратов продолжалась в течение нескольких месяцев. В 30% случаев отменить фенобарбитал не удалось в связи с учащением приступов и тенденцией к развитию эпилептического статуса (в 5% случаев). Таблица 13. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением фенобарбитала.
Таким образом, терапия барбитуратами характеризовалась низкой эффективностью во всех возрастных группах и при применении в терапии различных форм эпилепсии и высокой частотой медикаментозных осложнений. ^ Было проведено изучение эффективности и безопасности применения клоназепама у 50 больных. Среди них у 40 больных диагностировались фокальные симптоматические эпилепсии, у 5 больных - идиопатические генерализованные эпилепсии и у 5 больных - синдром Леннокса-Гасто. Наблюдались 36 пациентов мужского пола, 14 больных женского пола. Клоназепам назначался 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках. В монотерапии клоназепам получали 8 пациентов, в комбинированной терапии препарат был назначен 32 больным. Таблица 14. Показатели влияния клоназепама на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.
Клоназепам был чаще неэффективен при его применении в группе подростков – у 11 больных (79%), а более эффективен при его применении в группе позднего детского периода – у 14 больных (70%). Если рассмотреть в возрастных группах показатель ремиссии, то клоназепам был достоверно более эффективен в группе пациентов позднего детского возраста. Таким образом, эффективность клоназепама достоверно убывала с увеличением возраста в данной группе больных. Клоназепам применялся у 6 больных с детской абсанс эпилепсией в монотерапии. У 2 больных отмечалась ремиссия приступов, у 1 больной количество приступов сократилось незначительно, у 2 больных наблюдалось отсутствие эффекта от терапии, у 1 больного отмечалось учащение абсансов. У 6 больных с синдромом Леннокса-Гасто назначение клоназепама в качестве аддитивного препарата приводило к снижению частоты приступов более чем на 50% - у 5 больных, эффект от терапии отсутствовал у 1 больного. Таблица 15. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением клоназепама.
Таким образом, клоназепам - антиэпилептический препарат с относительной эффективностью и, в целом, плохой переносимостью. Причём, эффективность препарата в выбранной группе пациентов убывала с возрастом. ^ Проведено исследование эффективности и безопасности применения Суксисепа у 27 детей и подростков с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 10 пациентов мужского пола, 17 больных - женского. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках. Среди пациентов наблюдались больные с фокальной симптоматической эпилепсией – 4 человека, с идиопатической генерализованной эпилепсией – 19 человек и 4 - с синдромом Леннокса-Гасто. Эффективность применения суксилепа оценивалась отдельно в выше перечисленных группах пациентов. Безопасность применения препарата изучалась у всех пациентов. На фоне приёма суксилепа у 10 больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями наблюдалась ремиссия эпилепсии (53%), у 5 больных (27%) количество приступов сократилось более чем на 50%, у 2 больных (10%) количество приступов сократилось менее чем на 50%, у 1 больных (5%) приступы участились и у 1 больного (5%) присоединились генерализованные тонико-клонические приступы. Причём суксилеп был эффективен в 100% у детей и у 69% подростков и юношей, что объясняется высокой эффективностью суксилепа в отношении абсансов, и в то же время – боле трудно курабельными приступами при юношеских генерализованных идиопатических эпилепсиях, чем у детей. У 4 больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями суксилеп назначался в комбинированной терапии, что привело в 2 случаях к клинической ремиссии и у 2 больных к сокращению количества приступов более чем в 2 раза. У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто суксилеп, назначавшийся в комбинированной терапии, привёл к клинической ремиссии у 2 больных и к сокращению количества приступов более чем в 2 раза у 2 больных. Карбамазепин. Проведено исследование эффективности и безопасности применения карбамазепина у 102 больных с различными формами эпилепсии. Среди больных наблюдались 56 пациентов мужского пола, 46 больных женского пола. Карбамазепин был назначен пациентам 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках. Больные были разделены на 2 группы: 90 больных - с фокальными симптоматическими формами эпилепсии, 12 больных - с идиопатическими генерализованными эпилепсиями. В монотерапии карбамазепин получали 47 пациентов, в комбинированной терапии - 43 больных. Таблица 16. Показатели влияния карбамазепина на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.
У 12 больных (8 мальчиков и 4 девочек) карбамазепин применялся в монотерапии при лечении идиопатических генерализованных эпилепсий: у 8 больных – детской абсанс-эпилепсии, 2 больной – синдрома Янца и у 2 больного – юношеской абсанс эпилепсии. У 8 больных наблюдалось учащение приступов, а у 4 пациентов препарат был неэффективен. Таблица 17. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением карбамазепина.*
В структуре побочных реакций при приеме препаратов из группы карбамазепина преобладали побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, неблагоприятное влияние на центральную нервную систему и кожные аллергические реакции. Таким образом, карбамазепин показал себя, в целом, как эффективный антиэпилептический препарат, который относительно хорошо переносится во всех возрастных группах. Возрастной эволюции влияния Карбамазепина на частоту припадков не отмечалось. ^ Проведено исследование эффективности и безопасности применения депакина у 64 больных с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 35 пациентов мужского пола, 29 больных женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках. В монотерапии депакин получали 25 пациентов, в комбинированной терапии депакин был назначен 39 больным. Таблица 18. Достоверность общих показателей влияния депакина на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.
Достоверно эффективность применения депакина при лечении симптоматических эпилепсий возрастала от детей к взрослым. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям