^
-
Возраст/
Побочные
эффекты
|
Ранний детский возраст
|
Поздний детский возраст
|
Подростки
|
Юношеский возраст
|
Взрослые
|
Пожилые
|
3-6 лет
|
7-11 лет
|
12-15 лет
|
16-18 лет
|
|
|
Кожные реакции
|
0
|
0
|
0
|
1(16,7%)
|
0
|
0
|
Тромбоцито-пения
|
0
|
2 (6,1%)
|
3 (30%)
|
2(33,3%)
|
0
|
0
|
Ожирение
|
0
|
3 (9,1%)
|
3 (30%)
|
1(16,7%)
|
0
|
0
|
Выпадение волос
|
0
|
2 (6,1%)
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Тошнота,
боли в эпигастрии
|
0
|
2 (6,1%)
|
1 (10%)
|
0
|
0
|
0
|
Тремор
|
0
|
0
|
0
|
1(16,7%)
|
2(15,4%)
|
1(100%)
|
Нарушение менструаль-ного цикла
|
0
|
1 (3%)
|
7 (70%)
|
5 (78%)
|
0
|
0
|
Сонливость
|
0
|
0
|
1 (10%)
|
0
|
0
|
0
|
Синдром Ландольта
|
0
|
1 (3%)
|
0
|
1(16,7%)
|
0
|
0
|
* - Процентное соотношение высчитывалось исходя из количества больных в данной возрастной группе.
Таким образом, депакин показал себя в целом как высоко эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, причём эффективность увеличивалась с возрастом.
^ Ламиктал с целью исследования его эффективности и безопасности применялся у 60 больных с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 27 пациентов мужского пола, 33 больных женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.
В монотерапии ламиктал получали 4 пациента, а в комбинированной терапии препарат был назначен 40 больным.
Таблица 20. Достоверность общих показателей влияния ламиктала на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.
-
Возраст/ Эффективность
|
Поздний детский
|
Пубертат
|
Юношеский
|
Взрослый
|
Ремиссия + сокращение приступов>50%
|
12
|
5
|
6
|
4
|
Сокращение приступов<
50%
|
1
|
0
|
0
|
1
|
Неэффективность терапии
|
9
|
4
|
1
|
2
|
|
4,53 р 0,60508
df 6
|
Эффективность
|
13
|
5
|
6
|
5
|
Неэффективность
|
9
|
4
|
1
|
2
|
|
2,12 р 0,54856
df 3
|
Таким образом, эффективность применения ламиктала возрастала от детей к взрослым, а неэффективность, наоборот, убывала, однако недостоверно.
Ламиктал так же был назначен в комбинированной терапии 6 пациентам с идиопатическими генерализованными эпилепсиями – 3 больным с детской абсанс эпилепсией, 2 больным – с юношеской абсанс эпилепсией и 2 больным с юношеской миоклонической эпилепсией. У 4 больных наблюдалась полная редукция приступов, а у 4 приступы сократились более чем на 50%.
У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто ламиктал при его назначении в комбинированной терапии не оказал влияния на частоту приступов у 1 больного, менее чем на 50% приступы сократились у 1 больного и у 2 больных приступы сократились больше чем в 2 раза.
Таблица 21. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением ламиктала.*
-
Возраст
/Побочные
эффекты
|
Ранний детский возраст
|
Поздний детский возраст
|
Подростки/ возраст
|
Юношеский возраст
|
Взрослые
|
3-6 лет
|
7-11 лет
|
12-15 лет
|
16-18 лет
|
18-60 лет
|
Кожные реакции
|
1 (100%)
|
3 (12%)
|
0
|
0
|
0
|
Сонливость
|
0
|
1 (4%)
|
0
|
0
|
0
|
Тошнота
|
0
|
1(4%)
|
0
|
0
|
0
|
Таким образом, ламиктал показал себя в целом как эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, препарат чаще был неэффективен и хуже переносился. Во всех возрастных группах ламиктал оказывал выраженное положительное влияние на высшие психические функции.
^ Проведено исследование эффективности и безопасности применения топамакса у 133 больных с различными эпилептическими синдромами. Исследование являлось открытым, нерандомизированным, мультицентровым. Наблюдались 61 пациент мужского пола, 72 - женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.
С эпилепсией у пациентов были ассоциированы нарушения в высшей психической сфере, которые обнаруживались до применения топамакса: дисфории отмечались у 11 больных, сочетание дисфории и психоза у 1 больного, изменения личности у 3 больных, депрессии у 8 больных, когнитивные нарушения у 17 детей и подростков, поведенческие нарушения у 2 пациентов, сочетание когнитивных нарушений и нарушений поведения у 7 детей и подростков. У одного пациента могли наблюдаться сразу несколько вариантов нарушений высших психических функций.
При анализе антиэпилептической терапии было выявлено, что в монотерапии (как стартовая терапия или у пациентов с уже имеющемся анамнезом приёма антиэпилептических препаратов) топамакс получали 66 пациентов, в комбинированной терапии по причине резистентности к предыдущей антиэпилептической терапии топамакс был назначен 67 больным, 2 больным топамакс был введён в комбинацию по причине появления побочных эффектов при применении другого антиэпилептического препарата - поликистоз яичников при приёме депакина-хроно и маточные кровотечения при приёме финлепсина.
На фоне приёма топамакса у 55 больных (48%) была достигнута полная клиническая ремиссия эпилепсии, у 50 больных (44%) количество приступов сократилось более чем на 50%, у 8 больных (7%) количество приступов сократилось менее чем на 50%, у 1 больного (1%) приступы участились. У 19 больных практически не наблюдалось эффекта от проводимой терапии.
Таблица 22. Общие показатели влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с эпилепсией.
-
Возраст/ Эффективность
|
Ранний детский
|
Поздний детский
|
Пубертат
|
Юношес-кий
|
Взрослый
|
Пожилой
|
Ремиссия
|
|
7
|
11
|
11
|
26
|
|
Сокращение приступов> 50%
|
12
|
13
|
5
|
10
|
9
|
1
|
Сокращение приступов<
50%
|
4
|
|
|
2
|
2
|
|
Учащение приступов
|
|
|
|
|
1
|
|
Отсутствие эффекта
|
4
|
4
|
4
|
4
|
3
|
|
Таблица 23. Достоверность общих показателей влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.
-
Возраст/ Эффективность
|
Ранний детский+ Поздний детский
|
Пубертат+
Юношеский
|
Взрослый+ Пожилой
|
Ремиссия
|
7
|
17
|
25
|
Сокращение приступов>
50%
|
21
|
13
|
10
|
|
13,73 р 0,00104
df 2
|
Таблица 24. Достоверность общих показателей влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии в возрастных группах сравнения.
-
Возрастные группы сравнения
|
|
|
|
|
Ранний/Поздний детский и Пубертатный/Юношеский возраста
|
|
5,99
|
р
|
0,01441
|
Ранний/Поздний детский и взрослый/Пожилой возраста
|
|
13,41608
|
р
|
0,00025
|
Эффективность применения топамакса возрастала от детей к взрослым по отдельным категориям (ремиссия).
Топамакс был более эффективен у больных с височной эпилепсией (69%), чем у больных с лобной эпилепсией (31%), однако, в данной группе больных превалировали пациенты с височной эпилепсией, а так же полученные результаты определены, в том числе, и выборкой пациентов.
Таблица 25. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением топамакса.*
-
Возраст
/Побочные
эффекты
|
Ранний детский возраст
|
Поздний детский возраст
|
Подростковый
возраст
|
Юношеский возраст
|
3-6 лет
|
7-11 лет
|
12-15 лет
|
16-18 лет
|
Кожные реакции
|
|
1 (5%)
|
|
|
Солеобразование
|
12 (75%)
|
15 (75%)
|
11 (68,75%)
|
16 (69,5%)
|
Снижение веса
|
2 (12,5%)
|
3 (15%)
|
1 (6,25%)
|
1(4,3%)
|
Сонливость
|
|
2 (10%)
|
|
|
Замедленность мышления
|
|
3(15%)
|
2 (12,5%)
|
|
Синдром Ландольта
|
|
|
2 (12,5%)
|
1(4,3%)
|
* - Процентное соотношение высчитывалось, исходя из количества больных в данной возрастной группе.
У пациентов, получавших топамакс в монотерапии, значительных побочных реакций не наблюдалось. При политерапии в структуре побочных реакций отмечались когнитивные и аффективно-личностные, а также феномен насильственной нормализации и другие. У многих больных отмечалось повышенное солеобразование.
Таким образом, топамакс показал себя как высоко эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, причём полная редукция приступов отмечалась чаще у более старших пациентов, а побочные эффекты возникали преимущественно при назначении политерапии и в большинстве случаев были транзиторными.
Выводы:
На основании исследования динамического развития эпилепсии у детей и взрослых показаны различия процессов трансформации эпилептических приступов и эволюции отдельных форм эпилепсии в группах идиопатической генерализованной эпилепсии, идиопатической фокальной, симптоматической фокальной и в группе эпилептических энцефалопатий. Выявлены различия в трансформации приступов и эволюции форм эпилепсии в зависимости от ее вида.
Аггравация эпилептических приступов, включая возникновение новых типов пароксизмов, под воздействием антиэпилептических препаратов наблюдается во всех возрастных группах и при всех формах эпилепсии. Анализ развития эпилепсии в различных возрастных группах выявил следующие закономерности: трансформация приступов возникает вследствие патоморфоза основного заболевания (если эпилепсия симптоматическая) или как фармакоиндуцированное явление.
Эволюция эпилепсии у детей и подростков наблюдается, как правило, внутри одной ядерной группы при идиопатических генерализованных формах и доброкачественных фокальных эпилепсиях. Видоизменение клинической картины заболевания, включая трансформацию приступов, в этих случаях носит возрастзависимый характер и является генетически детерминированным явлением под влиянием плейотропного действия гена эпилепсии.
Эволюция форм эпилепсии, как фармакоиндуцированное явление, наблюдается преимущественно внутри одной ядерной группы идиопатических генерализованных эпилепсий, у лиц молодого возраста. Неадекватно подобранная терапия может приводить к трансформации абсансных форм эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию (чаще при назначении карбамазепина и ламотриджина). Сам факт фармакоидуцированной трансформации эпилептических приступов в этой группе не является признаком плохого прогноза, в отличие от идиопатической парциальной эпилепсии с центрально-темпоральными спайками, когда карбамазепин может вызвать трансформацию приступов и катастрофическое течение эпилепсии с формированием когнитивной эпилептиформной дезинтеграции.
Основной причиной трансформации приступов при эпилептических энцефалопатиях являются патологические процессы, характерные для раннего органического повреждения мозга у детей первого года жизни, и, в меньшей степени, фармакологическая аггравация приступов. Генерализованные судорожные проявления фокальных приступов у детей раннего возраста являются возрастзависимым явлением и отражением нарушения созревания головного мозга, что является причиной возрастной эволюции эпилептических синдромов раннего детского возраста (синдром Отахара в 75% случаев превращается в синдром Веста, который в свою очередь у 37% пациентов эволюционирует в синдром Леннокса-Гасто, а у 10-15% отдельных больных в фокальные формы эпилепсии) и обусловлено нарушением процессов миелинизации и генетического контроля процессов нормального созревания головного мозга и не связано с характером морфологических или метаболических нарушений при симптоматических формах.
У взрослых и пожилых пациентов наблюдаются преимущественно процессы трансформации приступов эпилепсии, которые представляют, в основном, фармакоиндуцированные явления или являются следствием повреждения головного мозга и инволютивных процессов.
Существуют возрастные особенности проявлений нарушений высших психических функций: у детей первого года жизни может выявляться задержка двигательного и умственного развития; у детей раннего возраста – задержка речевого развития, вплоть до прекращения речи; у дошкольников – аутистический регресс и гиперактивность; у детей школьного возраста – рассеянность, нарушения в мнестической сфере, нарушения внимания, счета и конструктивного праксиса; у подростков – расстройства личности; у взрослых пациентов – личностные нарушения и психозы; у пожилых – деменция.
У пациентов всех возрастных групп могут наблюдаться изменения высшей психической сферы, как результат повреждения головного мозга и персистирования эпилептической активности, так и быть следствием негативного влияния антиэпилептической терапии. В отдельных случаях может наблюдаться позитивное воздействие антиэпилептической терапии на когнитивные функции в результате подавления эпилептиформной активности, однако при неэффективности лечения, а также вследствие развития побочных эффектов антиэпилептических препаратов, возможно ухудшение высших психических функций, особенно при применении антиэпилептических препаратов более «старых групп».
Исследована возрастная эффективность антиэпилептических препаратов: показана низкая эффективность и плохая переносимость «старых» антиэпилептических препаратов (фенобарбитал), высокая эффективность сукцинимидов, вальпроатов в отношении первично- и вторично-генерализованных приступов, вальпроатов, карбамазепина и новых антиэпилептических препаратов (ламотриджин, топирамат) в отношении фокальных приступов. Эффективность топирамата статистически достоверно увеличивается с возрастом по критерию «ремиссия» как и эффективность препарата вальпроевой кислоты, напротив, эффективность клоназепама снижается с возрастом.
^
1. Необходимо проводить динамическое наблюдение больных с эпилепсией, учитывая возможности эволюции заболевания и трансформации эпилептических приступов для своевременной коррекции антиэпилептической терапии. Так же особое внимание следует уделять пациентам с феноменом «ускользания» от терапии, как группе риска эволюции эпилепсии.
2. Оценка состояния высших психических функций у пациентов с эпилепсией позволяет определять методику коррекции возможных нарушений. В большинстве случаев необходимо проводить коррекцию антиэпилептической терапии, так же возможно назначение симптоматической терапии и направленной психологической коррекции.
3. Необходимо учитывать при назначении потенциал аггравации АЭП определенных типов приступов. Так, атипичное течение эпилепсии с центрально-темпоральными спайками приобретает злокачественный характер при назначении карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, топамакса, тиагабина и вигабатрина.
4. Назначение антиэпилептической терапии возможно с учетом возрастной эффективности препаратов: эффективность топирамата и вальпроата увеличивается с возрастом, эффективность клоназепама «угасает».
Список научных трудов, опубликованных по теме диссетрации.
Троицкая Л.А., Петрухин А.С., Айвазян С.А., Воронкова К.В. Изменения высших психических функций при эпилепсии./Школа здоровья. - Москва, 2001 г. - С.15-19.
Воронкова К.В. Нарушения памяти при эпилепсии./Российский вестник перинатологии и педиатрии./Медиа Сфера. - №4 (т.47). - 2002г. – С.43-46.
Мартынов Ю.С., Бернадский В.В., Шувахина Н.А., Белова Л.К., Соков Е.Л., Малкова Е.В., Ноздрюхина Н.В., Борисова Н.Ф., Воронкова К.В. Церебро-кардиальный синдром./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003г. – Вып.9 –Приложение к журналу «Инсульт» - С. 167.
Voronkova K.V., Petrukhin A.S., Mukhin K.Yu. Cognitive function in children with focal epilepsies./Abstracts 14th International Bethel-Cleveland Clinic Epilepsy Symposium, 29.05.-01.06.2003. – Р.6.
Петрухин А.С., Воронкова К.В. Эпилепсия у детей./ Сборник конференции «Неотложные состояния в неврологии: судорожные синдромы», 22 ноября 2002г. ГВКГ им. Бурденко. – 93-97 стр.
Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Воронкова К.В., Пылаева О.А. Особенности эпилепсии у детей и подростков./Международная конференция «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение». / Под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт – Москва, 2004. – С. 233-236.
Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Возникновение феномена «насильственной нормализации» в рамках психотических изменений у больных с эпилепсией./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - № 7. - 2004.
-
Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Побочные эффекты и осложнения антиэпилептической терапии./ Фарматека. - №9/10 (87) – 2004. – С.33-41.
Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Эффективность и безопасность антиэпилептической терапии у детей (сравнительная оценка препаратов вальпроевой кислоты и барбитуратов)./Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2004. -104 (8) - С.61—65.
Воронкова К.В., Пылаева О.А., Осипова О.В., Левадная А.В., Петрухин А.С., Мухин К.Ю. Эволюция эпилепсии: причины и следствие./ Вестник эпилептологии - № 2 (03) – 2004. – С. 11-14.
Воронкова К.В., Пылаева О.А., Певчева О.А., Петрухин А.С. Изменения высших психических функций у детей с фокальными формами эпилепсии. Вестник Российского государственного медицинского университета. - №4(35). – 2004. – С.63-67.
Воронкова К.В. Эволюция эпилепсии.- Москва, 2004. - Деп. В ГЦНМБ 05.04.2004. – № Д-27467. - С.14.
Воронкова К.В.Изменения высших психических функций при эпилепсии. - М., 2004. - Деп. В ГЦНМБ 05.04.2004. – № Д-27466. - С.14.
Воронкова К.В. Пылаева О.А., Проваторова М.А., Косякова Е.С., Ананьева Т.В., Осипова О.В., Головтеев А.Л., Мухин К.Ю, Петрухин А.С. Изменение высших психических функций у больных с эпилепсией (обзор литературы). Вестник Эпилептологии. - №1 (04), 2005г. – С.3-6.
Воронкова К.В., Пылаева О.А. Изменение высших психических функций под воздействием антиэпилептических препаратов у больных эпилепсией. Психиатрия и психофармакотерапия, Журн. им. Ганнушкина П.Б.б приложение № 1 Эпилепсия: диагностика и лечение, 2004, С.26-28.
Лемешко И.Д., Воронкова К.В., Ноговицын В.Ю., Головтеев А.Л. Дифференциальная диагностика и нарушение высших психических функций у больных роландической эпилепсией, Вестник Российского государственного медицинского университета. - №3(34). – 2004. -С.132.
Петрухин А.С., Воронкова К.В., Холин А.А. Фокальные эпилепсии у детей./Международная конференция «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение». / Под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт – Москва, 2005. – С. 218-224.
Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Аггравация эпилепсии под влиянием антиконвульсантов. Вестник эпилептологии. – №1 (05). – 6-9 стр.
Воронкова К.В., Пылаева О.А., Мазальская О.В., Лемешко И.Д., Петрухин А.С. Применение реминила (галантамина) для лечения деменций./Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2006. -106 (3). - С.26—30.
Петрухин А.С., Пылаева О.А., Воронкова К.В. Аггравация эпилептических приступов под влиянием антиэпилептических препаратов./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2005. – 105 (9) - 66-70 стр.
Воронкова К.В., Пылаева О.А., Петрухин А.С. Эффективность топирамата (Топамакса) у больных эпилепсией разного возраста./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006. – 106 (6) – 33-37 стр.
Осипова О.В., Воронкова К.В. Эпилепсия у детей и подростков: эволюция приступов и изменения высших психических функций. - Москва, 2006. - Деп. в ЦНМБ им. И.М. Сеченова 02.02.2006. – № Д-27620. - С.20.
Воронкова К.В., Холин А.А., Ахмедов Т.М., Рыжков Б.Н., Петрухин А.С. Особенности возрастной трансформации эпилепсии у детей с дебютом заболевания в младенческом и раннем детском возрастах. Вестник Российского государственного медицинского университета. - № 3 (56) – 2007. -29-33с.
Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия. – М.: Бином, 2007. – 275с.
|
