Александр Романович Лурия
|
|
Скачать 9.48 Mb.
|
|
^
Известно, насколько сложным является процесс зрительного восприятия предметов и их изображений. Многочисленные исследования ряда лет, сведенные в последнем обзоре Брунера (1957), показывают, что кажущаяся простота и непосредственность зрительного восприятия реального предмета ил« его изображения часто является мнимой, и стоит только немного затруднить условия зрительного восприятия (например, усложнить соотношение фигуры и фона или перечти к восприятию быстро мелькающих фигур), чтобы 'вся сложность этого процесса [выступила с полной отчетливостью. Именно в этих случаях и становится заметным, что конечное узнавание предметов, и особенно изображений, является результатом сложной перцепторной деятельности, которая начинается с выделения того или иного признака объекта, создания известной «перцепторной гипотезы» с последующим выбором предполагаемого значения из ряда альтернатив, при котором существенные признаки выступают на первый план и объединяются, а побочные, несущественные признаки тормозяться. Таким образом, исследование зрительного восприятия в специальных условиях показывает, что юно имеет сложное строение, принципиально сходное со строением тактильного восприятия, где ощупывающая рука последовательно выделяет ряд признаков, лишь постепенно объединяющихся в одно симультанное целое (А. И. Котлярова, 1948; Б. Г. Ананьев, 1959). Генетические исследования (Пиаже, 1935; A.B. Запорожец, 1960; В. П. Зинченко, 1958 и др.) показали, что и развитие зрительного восприятия у ребенка проходит соответствующие этапы: сначала — развернутое «ощупывание» предмета рукой и глазом и лишь затем — сокращенные, свернутые формы восприятия. При усложнении условий зрительного восприятия процесс ориентировки в отдельных признаках воспринимаемого объекта, и особенно его изображения, снова становится развернутым, и рассматривание превращается в длительное «ощупывание» предмета движущимся глазом. На рис. 39 мы даем образец регистрации подобных движений глаза при рассматривании изображения, взятый нами из исследований А. Л. Ярбуса (1961).  Рис. 39. Движение глаз при рассматривании изображения нормальным субъектом (по А. Л. Ярбусу): а — портрет, предъявленный испытуемому для рассмотрения; б — запись движений глаз при рассмотрении портрета Все эти данные указывают, что зрительное восприятие объекта или его изображения представляет собой сложный активный процесс, который состоит из выделения отдельных признаков этого объекта или изображения, синтеза их в комплексы или группы и окончательного выбора значения из ряда альтернатив. В этом процессе, носящем сложный рефлекторный характер, участвуют сензорные и моторные аппараты, в частности аппарат движения глаз, осуществляющий ориентиро-вочно-исслeдонвательскую деятельность. Все сказанное делает понятным, почему поражения затылочных отделов коры головного мозга приводят к неоднородным и иногда очень сложным формам нарушений зрительного восприятия. Мы остановимся здесь только на некоторых из этих форм с тем, чтобы ближе подойти к анализу психофизиологической структуры зрительного акта. Поражение первичных отделов зрительной коры (поле 17-е Бродмана) не приводит к тем специфическим нарушениям сложного зрительного восприятия, о которых мы говорили выше. Полное разрушение проекционной зрительной коры обоих полушарий вызывает центральную: слепоту; такое же разрушение, расположенное в пределах одного полушария, ведет, как мы уже говорили .выше, к одностороннему (контралатеральному) выпадению зрительного поля (гемианопсии) ; частичное его поражение—к ограниченным проявлениям центральной слепоты (скотомам). Однако остальное сохранное поле зрения, как это показали Гельб и Гольдштейн (1920) и Тейбер (1960), продолжает функционировать и с успехом может компенсировать тот дефект, который причиняется сужением зрительного поля. На рис. 40 мы приводим протокол записи движения глаз больной, у которой в результате опто-хиазмального арахноидита поле зрения было сужено до «трубчатого» и охватывало только угол в 6—8°. Аналогичные компенсирующие движения глаз имеют место, по-видимому, и при поражении проекционных отделов затылочной коры, сопровождающихся гемианопсиями. Во всех этих случаях зрительный синтез целых изображений остается доступным, и только на первых этапах после поражения (травмы или кровоизлияния) можно наблюдать постепенный переход от полной центральной слепоты — через неясные размытые контуры — к полноценному зрению. Однако при подобных поражениях нарушение зрения не носит характера «оптической агнозии» и выступает либо как размытое, нечеткое зрение, которое после известного периода обратного развития полностью восстанавливается (Петцль, 1926), либо же как частичное выпадение зрительного поля.  Рис. 40. Движение глаз при рассматривании изображений у больного с «трубчатым» полем зрения в результате опто-хиазмального арахноидита (по А. Р. Лурия, Е. Н. Правдиной-Винарской и А. Л. Ярбусу): а — движение глаз при рассматривании четырехугольника; б — движение глаз при рассматривании бюста Совершенно иначе обстоит дело, если очаг поражения выходит за пределы первичных полей зрительной области мозговой коры. Как показал ряд исследований (Холмс « Хорракс, 1919; Хофф, 1930; Брэйн, 1941; Патерсон и Зангвилл, 1944; Денни-Браун и др., 1952; Экаэн, Ажуриагерра и др., 1956 и др.), односторонние поражения «широкой зрительной сферы», выходящие за пределы полюса затылочной области, а иногда вовлекающие и теменно-затылочные отделы коры (особенно, если они располагаются в правам полушарии), могут приводить к явлениям, внешне 'сходным с только что описанными, но по существу резко отличающимся от них. В этих случаях, один из которых был описан нами (см. А Р. Лурия и А. В Скородумова, 1950) очаговое поражение затылочной коры также приводит к гемианопсии, однако ее отличие заключается в том, что одна (обычно левая) сторона зрительного поля игнорируется больным, движения глаз, по-видимому, не принимают участия в компенсации дефекта, и гемианопсия приобретает «фиксированный» характер. Возникает та «односторонняя пространственная агнозия» (Ажуриагерра и Экаэн, 1960), которая трактуется одними авторами как нарушение зрительного внимания, а другими — как первичная, односторонняя дезинтеграция зрительного процесса На рис 41 мы приводим примеры подобного игнорирования левой стороны при воспроизведении рисунков такими больными.  Рис 41 Игнорирование левой стороны при воспроизведении изображения у больных с односторонней оптической агнозией (по Ε Η Правдиной Винарской) α и б — Б- ной M — опухоль правой теменно-затылочной области. В рисунках б-ного следует отметить игнорирование левой стороны изображения. Если очаговое поражение не выходит за пределы «широкой зрительной сферы» (поля 18-е и 19-е Бродмана), но вовлекает оба полушария или их связи, нарушение зрительного восприятия может принять еще более грубый и вместе с там иной пo структуре характер В этих случаях, которые со времени Вильбрандта (1887) и Лиссауэра (1889) описываются как случаи «оптической агнозии», больной не проявляет выраженных дефектов остроты зрения, однако зрительное восприятие предметов, и особенно их изображений, оказывается здесь глубоко нарушенным. При наиболее массивных поражениях этой области больной с «классической» формой оптической агнозии, которую Лиссауэр (1889) обозначил термином «апперцептивная душевная слепота», не может зрительно узнать даже наиболее простые предметы и особенно их изображения (хотя узнает их на ощупь). В менее выраженных случаях он может узнавать простые по своей структуре и привычные по прежнему опыту объекты, но оказывается не в состоянии правильно оценить более сложные, для узнавания которых необходимо выделить и соотнести не-сколько ведущих признаков. Существенным является тот факт, что, как правило, он выделяет только один какой-либо признак и начинает строить на его основе логические догадки, расшифровывая значение наглядного предмета вербально-логическим путем, и очень часто приходит к неправильному выводу, соответствующему показанному объекту только в каком-либо одном отношении. Так, изображение очков больной после долгих поисков может предположительно оценить как «'велосипед» («кружок... и еще кружок... и какие-то перекладины... наверное, велосипед?..»); изображение петуха с красивым разноцветным оперением он оценивает как «наверное, пожар» (перья — языки пламени); изображение дивана с двумя валиками как «наверное, автомобиль» (валики — фары); ключ как «что-то металлическое, длинное... наверное, ножик или ложка...» и т. д. Иногда в процессе обратного развития этого синдрома (например, в случаях удаления опухоли затылочной области) можно видеть, как эти грубые нарушения постепенно исчезают, и больной, который сначала не мог даже отличить штрихового рисунка от написанного слова, начинает узнавать рисунки по мере уменьшения послеоперационного отека затылочных отделов мозга (рис. 42).  Рис 42 Нарушение зрительного восприятия фигур после удаления опухоли затылочной области мозга Б-ной Кон (опухоль затылочной области) Восприятие фигур в острый период после операции В менее выраженных случаях те же дефекты зрительного восприятия изображений могут выступать лишь при осложненных условиях: при перечеркивании контура рисунка побочными штрихами, быстром предъявлении изображений и т. д. На рис. 43 мы проводим пример такого нарушения. Несмотря на то, что явления оптической агнозии описаны уже давно, их сущность остается еще недостаточно изученной, и мы можем сделать лишь ряд предположений о психологических особенностях этих явлений и их физиологических механизмах. Один факт бросается в глаза во всех описанных случаях: структура зрительного акта оказывается в этих случаях неполной; больной выделяет из комплексного объекта (или его изображения) какой-либо один признак, реже последовательно указывает на второй признак, но одновременно не синтезирует зрительно эти признаки, не превращает их в компоненты единого целого. Характерно, что система речевых связей, с помощью которых больной пытается компенсировать свой дефект, остается сохранной, и процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в целый зрительный образ. Именно поэтому суждения о значении целого изображения, которые больные c оптической агнозией, как правило, делают на основании отдельных 'признаков предмета, часто оказываются неправильными или слишком общими. Так, например, пытаясь узнать изображение обезьяны, такой больной говорит: «глаза... рот... наверное, животное!» или, пытаясь узнать телефон, говорит: «колесо... цифры... наверное, часы или какая-нибудь машина» и т. п.  Рис 43. Нарушение восприятия перечеркнутых фигур у больного с оптической агнозией: а — Б-ной Кон. (внемозговая опухоль затылочной области) ; б — Б-ной Энг. (размягчение в глубине левой теменно-заты-лочной области) Доказательство этого положения было дано в свое время Г. В. Би-ренбаум (1948). Больным с оптической агнозией предъявлялись изображения, у которых оставалась открытой только какая-нибудь одна часть. Интерпретация таких неполных, частичных изображений оказывалась у больных с оптической агнозией точно такой же, как интерпретация полных изображений (из которых они воспринимали только какую-нибудь одну группу деталей), в ito время как у нормальных испытуемых она протекала значительно менее успешно. Аналогичные данные, показывающие, что основной дефект оптического агностика действительно заключается в нарушении синтеза изолированных зрительных признаков в одно целое, можно получить, прослеживая рисунки таких больных. Мы приводим примеры того, как больные с оптической агнозией рисуют слона или человека (см. рис. 44). Описав достаточно полно входящие в состав этого образа части, они, однако, не могут синтезировать эти детали на рисунке. Рисунок слона замещается «графическим перечислением» его деталей.  Рис 44 Рисунки больных с оптической агнозией. Б-ной Итк Двустороннее ранение затылочной области; оптическая агнозич а — рисунок по образцу; б — дополнение начатого рисунка, в — рисунок по словес ной инструкции Все это заставляет считать, что в основе описанной формы оптической агнозии лежит не нарушение «образов памяти» (как это полагал Шарко, 1887) и не нарушение «символической функции» (как это думали авторы, шедшие ©след за Финкельбургом, 1870). Сказанное заставляет полагать, что оптическая агнозия является сложным зрительным расстройством синтеза изолированных элементов зрительного восприятия, нарушением объединения этих элементов в симультанно-воспринимаемые группы, что составляет основу нормального узнавания целых изображений. Поэтому 'предположение Денни-Брауна и др. (1952) о том, что в основе некоторых форм агнозии лежит патологическое явление «аморфосинтеза» (т. е. синтеза отдельных признаков в единую структуру), кажется нам очень вероятным и, по-видимому, может быть отнесено не только к случаям тактильной агнозии, где это явление выступает особенно резко1, но распространено также и на оптико-гностические расстройства. Мы еще очень мало знаем о физиологических механизмах оптической агнозии. Однако не оставляет сомнений, что тщательное патофизиологическое изучение обнаружит у таких больных ряд сензорных расстройств: явления быстрого истощения зрительной рецепции, нарушения процессов зрительной адаптации, повышения порогов и т. д, которые, вероятно, особенно резко будут выступать при переходе к более комплексным формам зрительного восприятия. О последнем говорили Штейн и Вейцзеккер (1927), Бай (1950), а также такие исследователи, как Денни-Браун (1952) и др. 1 Явления тактильной агнозии будут специально рассмотрены ниже (см II, 3, г) Дополнительные и очень существенные данные для такого понимания оптических агнозий мы получаем из анализа тех случаев, которые не проявляют симптомов нарушения предметного восприятия в столь отчетливом виде, но дают возможность проследить то же нарушение в несколько иных формах. В 1909 г. Балинт описал случай двустороннего поражения заты-лочно-теменных систем, который дал возможность наблюдать своеобразную и довольно четкую картину. Больной хорошо различал объекты и их изображения. Однако он мог одновременно воспринимать только один объект, независимо от его величины. Когда в поле его зрения оказывались два объекта (например, игла и пламя свечи), он мог видеть лишь один из них, и если он смотрел на иглу, пламя свечи, на фоне которого была игла, исчезало; если же он смотрел на пламя свечи — исчезала игла. Это нарушение сопровождалось и другим, ассоциированным с ним, симптомом, заключавшимся в грубой атаксии взора. Больной не мог плавно переводить взор с одного объекта на другой, терял показанный ему объект из-за атактических блужданий взора. Именно это явление дало Балинту основание назвать весь синдром «психическим нарушением взора» (Seelenlähmung des Schauens). Близкие к этому наблюдения были сделаны в дальнейшем Г. Холмсом (1919), Экаэном и Ажу-риагерра (1952), а позднее А. Р. Лурия (1959); А. Р. Лурия, Е. Н. Прав-диной-Винарской и А. Л. Ярбусом (1961). Все эти случаи дают возможность наблюдать своеобразный вариант нарушений синтеза отдельных элементов в целые «группы». Они подводят к некоторым механизмам нарушений зрительного восприятия при поражении затылочных и затылочно-теменных отделов мозга, полное значение которых, по всей вероятности, раскроется лишь в дальнейших исследованиях. Именно поэтому мы остановимся на них несколько подробнее. Исследование явления «симультанной агнозии» имеет свою историю. Еще Пьер Жанэ описал аналогичное нарушение у польского офицера, у которого после двустороннего ранения теменной области зрительное восприятие и зрительные представления оказались резко суженными, в силу чего он мог одновременно представлять или припоминать лишь один зрительный объект. Разбирая этот случай в своих «клинических средах», И. П. Павлов высказал предположение, что ослабленная патологическим процессом кора головного мозга не в состоянии одновременно иметь дело с двумя раздражителями, в результате чего один возбужденный пункт оказывает Тормозящее влияние на другой, делая его «как бы несуществующим». Мы имели возможность проследить аналогичные явления на двух случаях двустороннего поражения теменно-затылочной области и сделать некоторые шаги к психофизиологическому анализу наблюдаемых при этом симптомов1. Первый из наших больных, которого мы изучали, больной В, получил двустороннее сквозное ранение затылочно-теменной области; в отличие от больных с оптической агнозией, он мог узнавать отдельные предметы. Однако в практической жизни он вел себя как слепой. Это было связано с тем, что, как и у больных П. Жанэ и Балинта, он одновременно мог воспринимать лишь один объект (фигуру или букву) и лишь в редких случаях — комплекс элементов, который психологически приобрел характер единой зрительной структуры (как это, например, имеет место при узнавании привычных слов). Как и у больных, описанных П. Жанэ и Балинтом, зрительный синтез отдельных признаков в целую структуру был у нашего больного нарушен. 1 Анализ этих случаев опубликован нами особо (см. А Р. Лурия, 1959; А. Р. Лурия, Е.,Н. Правдина-Винарская и А. Л. Ярбус, 1961). Эти дефекты особенно отчетливо выступали при исследовании восприятия сложных сюжетных картин или печатного текстЭ, здесь становилось очевидно, что организованное прослеживание взором элементов единого целого у больного было резко нарушено, появлялись те признаки «аморфосинтеза», которые отсутствовали у него в во< -приятии единичных изображений Одновременно с этим больной проявлял тот же симптом оптической атаксии, который имел место у больного, описанного Балинтом, он не мог поставить точку в центре круга или обвести фигуру, при взгляде, направленном на кончик карандаша, фигура, на которую он смотрел, исчезала, и он не мог оптически координировать свое движение, по этой же причине он не мог писать соблюдая строку или рисовать сложные фигуры (см рис 45)  Рис 45 Признаки оптико-моторной атаксии у больного В (двустороннее ранение теменно-затылочной области) А — обведение фигур; Б — письмо; а — письмо с открытыми глазами; б — письмо с закрытыми глазами. Характерно, что когда в целях активации сохранных нервных элементов затылочной коры мы ввели больному малую дозу (от 0,05 до 0,1 г) раствора кофеина, мы могли наблюдать временное ослабление описанных дефектов, и в течение 30—40 минут больной был в состоянии воспринимать сразу два одновременно предъявляемых предмета, а также выполнять действия, требующие зрительно моторной координации. Рис. 46 дает иллюстрацию этого эффекта. По видимому, предположение И. Π. Павлова об ослаблении функции заторможенных клеток коры затылочной области как основе описываемого дефекта имеет все основания (см А Р Лурия, 1959). Близкие к этому данные мы могли наблюдать и на другом больном, у которого аналогичный синдром возник на основе двустороннего сосудистого поражения теменно-затылочной коры.  Рис. 46. Изменение признаков симультанной агнозии и оптико-моторной атаксии после введения кофеина у б-ного В. (двустороннее ранение теменно-затылочной области). Больному предлагается обвести контур фигуры или поставить точку в ее центре. У этого больного Ρ с двусторонним поражением затылочно-темен ной области (А. Р. Лурия, Ε. Η. Правдина-Винарская и А Л Ярбус, 1961) мы могли наблюдать явления нарушения координированных движений взора, которые наряду с симультанной агнозией и оптической атаксией составляли сущность описываемого синдрома Как и у предыдущего больного, его восприятие было резко сужено, так что он мог одновременно воспринимать только один объект и оказывался не в состоянии выполнять пробы, требующие оптико-моторных координации (см. рис. 47) Характерно, что дефекты зрительного восприятия сопровождались нарушениями движений взора, и когда мы зарегистрировали у этого больного движения взора при рассматривании простой геометрической фигуры и изображения лица, мы получили результаты, резко отличные от тех, которые были описаны при исследовании нормального субъекта или больного с нарушением периферических отделов зрительного анализатора На рис. 48 мы приводим соответствующие записи На них, видно, что явление симультанной агнозии у данного больного действительно сопровождается глубоким нарушением моторного аппарата зрения, осуществляющего зрительное восприятие.  Рис. 47. Нарушение оптико-моторных координации у б-ного Р. (двустороннее сосудистое поражение затылочной области) : а — рисование и обведение фигур; б — письмо.  Рис 48 Движение глаз при рассматривании изображений у больного Ρ с симультанной агнозией (по А Р Лурия, Ε Η Правдиной-Винарской и А Л Ярбусу). а — движения глаз при рассматривании четырехугольника; б — движения глаз при рассматривании лица Тот факт, что сужение зрительного восприятия до одного элемента, всегда сопровождается нарушением движения взора и обычно близко связано с нарушением зрительного анализа и синтеза сложных объектов, приводит к некоторым важным предположениям о механизмах комплексных зрительных восприятий. Нормальные процессы восприятия сложного зрительного объекта связаны с выделением пунктов, несущих максимальную полезную информацию, и соотнесением этих пунктов между собою. Для успешного осуществления этого процесса необходимо, чтобы зрительное восприятие располагало, по крайней мере, двумя действующими рецептор-ными точками, одна из которых (макулярная) воспринимает нужную информацию, в то время как вторая (периферическая) сигнализирует наличие других компонентов зрительного поля и вызывает направленный ориентировочный рефлекс, состоящий в перемещении взора таким образом, чтобы этот объект попал в центральный (макулярный) участок зрения. У больных с описанным выше «сужением» зрительного восприятия до одного элемента этот механизм распадается, организованное перемещение взора становится невозможным и адекватное восприятие сложных зрительных объектов нарушается. В течение ряда лет нам пришлось наблюдать различные степени этого дефекта, всегда появляющегося при двусторонних поражениях затылочной области и в различной мере нарушавшего оптическое поведение этих больных. Мы еще не можем сказать, какие механизмы лежат в основе этого нарушения. Их исследование находится лишь в самом начале. Можно лишь указать на работу Е. П. Кок (1958), нашедшей отчетливые нарушения дифференцировок сложных зрительных комплексов, возникающие при поражениях теменно-затылочных систем, и первоначальные наблюдения Е. Д. Хомской и Э. Г. Соркиной (1960), которые могли видеть, что системы зрительных дифференцировок на цвета, выработанные у больных с затылочно-теменными поражениями, относительно прочно сохранялись, пока больные должны были различать элементы одной системы (из лары раздражителей), но быстро распадались, когда больные ставились перед задачей совмещения нескольких (2—3) пар зрительных сигналов. Нет, однако, никаких сомнений в том, что дальнейшие исследования позволят более полно охарактеризовать нейродинамические закономерности оптико-гностических расстройств и решить вопрос о той роли, которую играют сужение зрительного восприятия и нарушение зрительных синтезов в различных формах оптической агнозии. По-видимому, нарушения зрительных следов и патология изменения подвижности играют существенную роль в оптико-гностических расстройствах. Еще менее изучены патологические явления, наблюдаемые при других формах зрительных агнозий, которые носят «более специальный характер. К ним относятся явления агнозии на цвета, а также агнозии на символические знаки (буквы, цифры), иногда сопровождающие описанные выше формы предметной и симультанной агнозии, иногда же идущие независимо от них. Эти нарушения неоднократно описывались в литературе (Петцль, 1926; Ланге, 1936; Ажуриагерра и Экаэн, 1960 и др.), и мы не будем на них останавливаться. Наше изложение синдромов оптической агнозии было бы неполным, если бы мы не упомянули еще одной ее формы, механизмы которой остаются неясными, но которая безусловно существенно отличается от описанных выше. Еще на первых этапах учения о зрительной агнозии Лиссауэр (1889) описал ту форму, которую он назвал «ассоциативной душевной слепотой». Больные с этой формой нарушения оптического гнозиса не испытывают затруднений в зрительном восприятии предметов или их изображений. Существенный дефект заключается здесь в нарушении узнавания фигур и изображений, которые больной воспринимает достаточно четко, может описать или изобразить, но значение которых остается для него чуждым. Эти нарушения особенно отчетливо выступают при поражениях субдоминантного (чаще правого) полушария и проявляются, в частности, в своеобразной «агнозии на лица», которая была описана Петцлем и Хоффом (1937), Экаэном и Ажуриагерра (1952), Л. Г. Членовым и Э. С. Бейн (1958) и др. Лица собеседников зрительно различаются такими больными с полной отчетливостью, но их восприятие теряет чувство «знакомости». Точность срисовывания при невозможности воспроизвести объект или изображение по памяти являются отличительной чертой данных больных. На рис. 49 мы приводим иллюстрацию такого нарушения.  Рис 49 Рисунки с натуры и по памяти у больного с агнозией на лица (по Э С Бейн) Б ной Черн (двустороннее сосудистое поражение затылочной области) а — срисовывание с образца, б —· рисование того же изображения по памяти Подобные нарушения узнавания без видимых непосредственных сензорных дефектов встречаются довольно часто, что заставляет считать изучение механизмов, лежащих в основе этих нарушений, одной из наиболее существенных и актуальных задач психофизиологического исследования в клинике данных поражений головного мозга. ^ Мы отвлечемся от анализа оптико-гностических расстройств для ίογο, чтобы в самых кратких чертах осветить близкие явления — нарушения осязательных синтезов, которые получили название тактильной агнозии или астереогноза. Они возникают при поражениях теменных отделов мозговой коры, непосредственно входящих в корковые отделы кожно-кинестетического анализатора, и обнаруживают сходство с явлениями оптической агнозии. Если при нормальном зрительном восприятии, как уже указывалось выше, процессы синтеза зрительно воспринимаемых элементов в целый образ протекают быстро и свернуто, то в тактильном восприятии, имеющем место при ощупывании предметов, они носят сравнительно развернутый характер. Это и делает возможным проследить различные последовательные этапы тактильного восприятия. Тактильное восприятие было подробно изучено в литературе (Д. Катц, 1925; Л. И. Котлярова, 1948; Б. Г. Ананьев, 1959; В. П. Зин-ченко, 1959 и др.)· Так же детально была изучена и его патология (ом. сводные работы Л. Г. Членова, 1934 1 и др.). Однако психофизиологический анализ этих расстройств, обнаруживающих много общего с тем, что мы описывали выше при патологии зрительного восприятия, ждет еще специальных исследований. Лишь за последнее время стали появляться исследования, которые показывают, что за явлениями асте-реогноза могут лежать нарушения общих форм пространственного синтеза (Тейбер, 1965; Семмес, 1965 и др.). Хорошо известно, что поражение задней центральной извилины, которую следует рассматривать как корковое ядро кожяо-кинестетиче-ского анализатора, приводит к нарушению кожной чувствительности на контрлатеральной половине тела. После работ Хэда (1920) известно также, что поражение этих участков коры вызывает наиболее стойкие нарушения сложной «эпикритической» чувствительности, которая в лучших случаях восстанавливается только на самых последних этапах обратного развития патологического процесса. Однако в клинике начиная с работ Вернике (1894) многократно описывались нарушения, возникающие при поражении вторичных полей постцентральной, тактильной области мозговой коры, при которых элементарные формы болевой и осязательной чувствительности оставались, казалось бы, сохранными и страдали главным образом сложные формы различительной (дискриминационной) чувствительности. К таким нарушениям относились случаи, когда больной, казалось бы, относительно хорошо ощущающий отдельные прикосновения, был не в состоянии узнать фигуру или цифру, начерченную у него на коже, и не мог достаточно отчетливо локализовать прикосновение или определить его направление. Часто у таких больных появлялись нарушения сложных форм глубокой мышечной чувствительности и возникали явления астереогноза. Такие больные оказывались не в состоянии узнать предмет на ощупь, хотя без труда могли узнавать его зрительно. С первого взгляда эти явления представляются как бы негативом оптической агнозии; однако ближайшее рассмотрение их особенностей обнаруживает их общие черты. Так же, как при описании оптической агнозии, многие исследователи тактильной агнозии или астереогноза проявляли тенденцию подходить к ним не как к сензорным, а как к «символическим» расстройствам, указывая на то, что элементарные сензорные функции в этих случаях остаются в целом сохранными. Подобные нарушения обозначались или как «тактильная асимболия» (Вернике, 1894) или «теменная тактильная агнозия» (Нильсен, 1946) и т. д. В отличие от этого другая группа исследователей рассматривала эти явления как результат более элементарных сензорных расстройств. Дежерин (1914) считал их своеобразной формой нарушения чувствительности, возникающей по мере усложнения поставленной перед больным задачи. Бай (1944) высказал мысль, что в основе явлений тактильной агнозии лежит целый комплекс элементарных расстройств чувствительности, проявляющихся в. изменении порогов, нарушений адаптации и т. п. В дальнейшем интересные данные по динамическому анализу нарушения чувствительности при пораж ении теменной области коры были получены Л. О. Корст и В. Л. Фанталовой (1959). В последнее время тенденция искать в случаях тактильной агнозии и астереогноза нарушения элементарных сензорных компонентов обогатилась новыми существенными фактами; эти факты позволили оценивать эти явления как результат нарушений синтетических процессов в тактильной сфере, близких по своему типу к тем дефектам синтеза одновременных «групп», с которыми мы уже сталкивались при зрительной агнозии. 1 Сб «Новое в учении об апраксии, агнозии, афазии» М., 1934 Как показал еще Хэд (1920), поражение теменной области коры приводит к невозможности воспринимать два одновременных тактильных раздражения, адресованных к участку кожи, соответствующему мозговому очагу. В 1945 г. начались интенсивные исследования Бенде-ра и Тейбера (Бендер, 1962; Бендер и Тейбер, 1948; Семмес, Вейнштейн, Гент и Тейбер, I960), которые показали, что раздражение, адресованное к пораженным (контрлатеральным очагу) участкам, очень быстро перестает восприниматься. Ориентировочные рефлексы, вызываемые раздражениями контрлатеральных очагу участков кожи, быстро угасают, и восприятие двух или нескольких одновременно предъявляемых кожных раздражений нарушается. Такое сужение восприятия напоминает то «сужение внимания», которое выступало при явлениях симультанной агнозии. По мнению ряда авторов (Денни-Браун и др., 1952), оно и приводит к нарушению «пространственной суммации» возбуждений, которое в конечном итоге вызывает уже знакомое нам, но на этот раз проявляющееся в тактильной сфере, явление «аморфосинтеза». Невозможность узнать объект при его ощупывании, различить фигуру или цифру, которую врач вычерчивает на коже больного, может выступать, следовательно, не как результат некоего «символического расстройства», а как проявление нарушения тех же сензорных синтезов, о которых мы говорили выше. Мы не располагаем собственными исследованиями нарушения тактильных синтезов и упомянули о них лишь потому, что введение этого раздела в программу дальнейшего изучения может выяснить некоторые общие вопросы структуры агностических расстройств, которые до сих пор оставались неясными. ^ До сих пор мы описывали те нарушения в зрительном и тактильном восприятии, которые возникают при поражения« вторичных отделов зрительной и кожно-кинестетической коры головного мозга. Анализ этих явлений привел нас к выделению в качестве общего фактора, обусловливающего данные расстройства, нарушение синтеза отдельных раздражений в симультанные структуры или «группы». Сейчас мы обратимся к другим явлениям, которые могут возникать при поражениях затылочно-таменных отделов коры и которые непосредственно приводят нас к важным вопросам патологии пространственной ориентировки. Задние отделы нижнетеменной области (поле 39-е Бродмана), непосредственно переходящие в затылочные отделы мозга, представляют собой одну из наиболее поздних корковых «формаций, связывающих центральные аппараты кинестетического, вестибулярного и зрительного анализаторов. Они играют ведущую роль в синтезе всех этих разнообразных раздражений и поражение этих отделов мозговой коры неизбежно приводит к 'большему или меньшему нарушению наиболее сложных форм зрительно-пространственных синтезов, к распаду ориентации в пространстве и к тем явлениям пространственной апраксии, которые получили суммарное название апрактагнозии и которые были подробно описаны в литературе. Восприятие пространственных отношений и ориентация в пространстве являются одной из самых комплексных по своему составу форм отражения внешнего мира. Спиритуалистические попытки изобразить восприятие пространства как одну из форм «априорных синтетических суждений» (Кант) или подходить к нему с позиций «нативизма», предполагавших, что отражение пространства является одной из врожденных форм познания, являются попытками, наиболее далекими от истины. Восприятие пространства основывается на зрительной ориентировке в предметах окружающего мира, точнее, на тех процессах зрительного анализа и синтеза, о которых мы только что говорили. Однако, как показывают генетические наблюдения, в частности проведенные такими авторами, как Пиаже (1935), зрительная ориентировка в пространстве является лишь наиболее поздней и свернутой формой пространственного восприятия Как видно из этих генетических исследований, на ранних этапах развития в состав пространственной ориентиров-ки входит практическая деятельность ребенка, возможность которой формируется в конце первого года жизни одновременно с укреплением совместной работы зрительного, кинестетического и вестибулярного анализаторов (Н. М. Щелованов, 1925, Н. Л. Фигурин и Μ. Π Денисова, 1949). Лишь при их совместной работе, осуществляющейся в процессе осматривания, ощупывания, поворота головы и движений глаз, возникают те комплексные формы отражения пространственных отношений, которые остаются неизменными даже пр и перемене положения тела. Поэтому такой значительный интерес представляют те случаи, при которых нарушение одного из этих компонентов, например вестибулярного аппарата, приводит к отчетливым изменениям пространственной ориентировки в целом (И. С. Беритов, 1959, 1961). Восприятие пространственных отношений у человека не исчерпывается, однако, совместной работой трех только что упомянутых анализаторов. Существенной особенностью пространственного восприятия человека является тот факт, что оно всегда представляется несимметричным, проявляющим отчетливую латерализацию. Мы различаем в воздействующем на нас пространстве правую и левую стороны, отличаем то, что расположено спереди и сзади, сверху и снизу от нас, иначе говоря, воспринимаем пространство в системе основных геометрических координат Эти геометрические координаты не являются, однако, равноценными. Ориентировка в пространстве всегда сводится к тому, что во внешнем пространстве выделяется то, что находится справа; отнесенное к ведущей правой руке, оно отличается от того, что расположено слева; эти представления «правого» и «левого» в дальнейшем получают и свое словесное обозначение. Субъект начинает опираться на целую систему признаков, позволяющих ему ориентироваться в пространстве. В эту сложную систему включается комплекс «локальных знаков», часть которых связана с деятельностью вестибулярного аппарата, часть — с мышечным чувством, часть — со зрением. Наконец, эти координаты, как правило, обозначаются словесно, организуясь, таким образом, системой языка. Ряд исследователей, начиная с Лотце (1852) и кончая Шильде-ром (1935), Ф. Н. Шемякиным (1940, 1954, 1959), Т. X. Короленком (1946), подробно описали тот сложный комплекс факторов, который лежит в основе ориентировки в пространстве. Ориентировка в пространстве может нарушаться при поражении различных факторов, и наиболее отчетливые формы нарушения пространственной ориентировки возникают в тех случаях, когда поражаются те зоны коры головного мозга, которые обеспечивают совместную работу всех перечисленных анализаторов. Именно поэтому нарушения ориентировки в пространстве занимают такое большое место в патологии затылочно-теменных отделов мозга Нарушения восприятия пространственных отношений и ориентировки в пространстве, возникающие при поражении теменно-затылочных отделов коры, были описаны многими авторами: Г. Холмсом (1919), Хэдом (1926), Кричли (1953), Зангвиллем и его сотрудниками (Патерсон и Зангвилл, 1944, 1945, Эттлингер, Уоррингтон и Зангвилл, 1957 и др.) — в Англии; Цуккером (1934), Герстманном (1924), Петцлем (1926), Конрадом (1932), Клейстом (1934), Раншбургом и Шиллем (1932), Ланге (1936) и многими другими — в Германии; М. Б. Кролем (1933)—у нас, Лермиттом и др. (1941, 1942), Экаэном, Ажуриагерра и их сотрудниками (1956 и др.)—во Франции, Бендером и Тейбером (1947, 1948 и др.) —в Америке. В этих случаях дефекты пространственного восприятия обычно объединялись с дефектами пространственно-организованной деятельности. Вот почему некоторые авторы предлагали говорить о них как о «пространственной апрактагнозии». Явления «пространственной апрактагнозии» не обязательно связаны с грубыми нарушениями в зрительном или тактильном узнавании предметов. Даже в случаях астереогноза можно предполагать общее нарушение «пространственного фактора», выходящее за пределы осязательных дефектов (Семмес, 1965). Лишь в тех случаях, когда патологический очаг нарушает нормальную работу переднезатылочных отделов коры, они могут преимущественно распространяться на зрительную сферу и осложняются явлениями оптической агнозии на предметы; в тех же случаях, когда в патологический процесс вовлекаются постцентраль-чые отделы коры, эти же явления начинают носить выраженный тактильно-кинестетический характер и комбинируются с астереогнозом Это показывает, что внутри класса «пространственных апрактагнозии» могут быть различные варианты, еще подлежащие тщательному изучению. Признаки нарушения ориентировки в пространстве проявляются у этих больных уже в их обычном поведении. Такие больные часто не могут найти путь в свою палату, неправильно ориентируются в направлении (идут, например, направо там, где нужно идти налево), не могут правильно выполнять бытовые операции, требующие учета пространственных соотношений, не могут самостоятельно одеваться, правильно застелить постель и т. д. Заметные затруднения выступают у них и в специальных опытах, например, когда им предлагается придать руке известное положение в пространстве; они смешивают вертикальное и горизонтальное положения, фронтальное и сагиттальное направления, не могут правильно выкладывать требуемую геометрическую фигуру из спичек и т. д. Эти нарушения принимают особенно выраженную форму, когда больные ставятся перед задачей, требующей мысленного перемещения известных пространственных отношений, например, когда врач, сидящий напротив больного, предлагает ему воспроизвести соответствующее пространственное расположение его рук, мысленно перевернув зрительно воспринимаемые отношения, или соответственно переместить отношения элементов в фигуре, выложенной из спичек. Аналогичные трудности возникают, когда подобные больные пытаются копировать геометрические фигуры с асимметрично ориентированными элементами, в особенности, если эти элементы отличаются от привычных положений. Характерно, что у больных с оптико-пространственными расстройствами наблюдаются не только явления типа «апрактагнозии» или «конструктивной апраксии». Они затрудняются также в воспроизведении букв, обнаруживая признаки зеркального письма (оптико-пространственная аграфия). На рис. 50 приводятся примеры таких нарушений.  Рис. 50 Оптико-пространственные нарушения в письме под диктовку и при списывании у больных с поражением теменно-затылочных отделов коры а—б-ной Бул (двустороннее ранение затылочной области), б — б-ной Ерох (ранение левой теменно затылочной области), в — б ной M (ранение левой теменно-затылочной области) У больных с описываемым синдромом нарушения выходят, однако, далеко за пределы ориентировки в наглядном, непосредственно воспринимаемом пространстве. Пожалуй, с наибольшей резкостью эти дефекты выступают в пространственных представлениях, сохранность которых является основным условием для осуществления ряда операций. Две пробы выявляют этот дефект с предельной отчетливостью. Одна из них связана с оценкой положения стрелок на часах, другая — с анализом координат географической карты. Обе эти операции адресуются к тем процессам, которые в наибольшей степени нарушены у больных с поражением затылочно-теменных отделов коры. Обе они протекают в условиях внешне симметричного поля, анализ которого, однако, требует учета условных асимметричных координат. Симметричные геометрические пункты циферблата обозначают 3 и 9, 12 и 6; на эту основную систему координат накладываются условные схемы, придающие внешне симметричным точкам различное значение. Если прибавить, что все эти координаты имеют значения, выражающиеся в условных речевых формулах (например, 6 часов 10 минут и без 10 минут 6 часов; 20 минут 7-го и без 20 минут 7 и т. д.), сложность такой организации пространства в операции оценки положения стрелок на часах будет достаточно понятна. Аналогичная этому сложность выступает и в пространственной организации географической карты, где геометрически симметричные направления (Восток и Запад) имеют совершенно различное значение. Обе данные операции предполагают перешифровку непосредственно воспринимаемого симметричного пространства при участии всей системы латерализованных аффе-рентаций. Наблюдения показывают, что нарушение ориентации в пространственных отношениях на циферблате и географической карте, взаимная замена пунктов симметричными выступают как один из наиболее частых симптомов поражения теменно-затылочных отделов коры. На рис. 51 мы приводим типичные примеры распада подобного вида пространственных операций у больных с поражением коры теменно-затылочной области.  Рис. 51. Нарушение ориентировки в географической карте у больных с поражением теменно-затылочных отделов коры: а — б-ной Г. (ранение левой теменно-затылочной области) ; б — б-ной М. (ранение правой затылочной области) Аналогичные затруднения возникают у больных с данным синдромом, когда им предлагается назвать пальцы руки или указать' названный палец. Для таких больных типично ошибочное называние второго пальца четвертым или безымянного указательным (т. е. вторым с другого конца), а также соответствующие ошибки в показе (Названных пальцев. Подобные симптомы составили такую существенную часть синдрома в целом, что получили после работ Герстмана (1924) название «пальцевой агнозии». Все описанные симптомы могут встречаться при поражениях затылочно-теменных отделов как ведущего (левого), так и субдоминантного (правого) полушария. В последних случаях такие явления, как «пальцевая агнозия», нарушение правильной оценки положения стрелок на часах и стран света на географической карте могут выявляться менее отчетливо, что, по всей вероятности, указывает на связь этих дефектов с теми специальными нарушениями речи, которые выступают лишь при поражениях ведущего (левого) полушария. Однако различия в характере нарушений пространственных синтезов при поражениях правого и левого полушарий должны еще быть подробно изучены, и эта работа, начатая Экаэном и Ажуриагерра и др. (1951, 1956 и др.), Зангвиллом (1951) и его сотрудниками (Эттлингер, Уоррингтон и Зангвилл, 1957) и др., заслуживает самого пристального внимания. Серьезного внимания заслуживают и описанные этими авторами явления односторонней пространственной агнозии («Agnosie Spatiale Unilaterale»), при которой пространственные нарушения выступают лишь с одной (чаще всего с левой) стороны. Эти нарушения, обычно сопровождающие поражения правого полушария и протекающие независимо от сложных речевых расстройств, требуют специальной оценки. Своеобразием случаев с нарушением пространственных синтезов и в первую очередь тех из них, которые сопровождают поражения ведущего (левого) полушария, является их связь со специальными речевыми расстройствами. Мы видели, насколько сохранными у больных с предметной (оптической) агнозией оставались системы смысловых связей языка и насколько решающую роль они играли в попытках расшифровать значение зрительно воспринимаемого предмета. В случаях пространственной апракгагнозии мы встречаемся с совершенно иным положением. Больные с поражением теменно-затылочных (или, точнее, теменно-височно-затылочных) отделов левого полушария проявляют признаки нарушения пространственных синтезов и ориентировки в пространстве не только в наглядном восприятии и действии. Те же самые нарушения могут возникать у них и в более сложных символических формах деятельности, протекающих на уровне речевых процессов. Мы имеем в виду те своеобразные затруднения в логико-грамматических операциях и в операциях счета, которые по своей психологической структуре тесно связаны с операциями пространственными отношениями. Они входят в состав синдрома нарушения высших корковых функций, возникающего при поражениях теменно-затылочных отделов мозга, и заслуживают специального рассмотрения. ^ Мысль о том, что поражения теменно-затылочной (точнее, теменно-височно-затылочной) области левого полушария могут привести к значительным нарушениям речевой деятельности, была высказана в неврологической клинике на самых первых этапах развития учения о нарушении высших корковых функций при локальных поражениях мозга. Еще на ранних этапах развития учения о корковой патологии было отмечено, что поражения этой области могут приводить к забываниям слов и к затруднениям в сложных логических и грамматических операциях. Однако, как уже было указано выше (см. I, I, а), психологические представления того времени не давали возможности точнее квалифицировать эти нарушения и заставляли авторов либо сводить их к частным дефектам памя'ти, либо же предполагать, что при поражении коры теменно-височно-затылочной области левого полушария страдает «центр», где «откладываются» сложные понятия (Бродбент, 1879), вследствие чего и возникают «асимболии» (Финкельбург, 1870) или «асемии» (Куссмауль, 1885). Близкие к этому положения оставались в клинической неврологии в течение длительного времени, и еще Хэд (1926), наблюдая случаи поражения этой области, считал возможным охарактеризовать возникающие при них расстройства как «семантическую афазию». В дальнейшем представители так называемой поэтической школы (Бауман и Грюнбаум, 1925; Ван-Верком, 1925 и особенно Гольдштейн, 1927, 1934, 1948) многократно описывали у таких больных глубокие нарушения речевого мышления. Тот факт, что больные с поражением теменно-затылочных отделов мозговой коры действительно проявляют серьезные нарушения в сложных формах речевой деятельности, не подлежит никакому сомнению. Как правило, такие больные не проявляют признаков нарушения артикуляций или дефектов фонематического слуха, свойственных больным с поражением височных отделов левого полушария (А. Р. Лурия, 1940 1, 1945, 1947 и др.). У них не наблюдается «отчуждение смысла слов», описанное нами в предыдущем разделе, и понимание как отдельных слов, так и простых высказываний остается достаточно сохранным. Существенные нарушения выступают у них, как только мы переходим к исследованию более сложных форм речевой деятельности. Первый и наиболее отчетливо выступающий симптом, наблюдавшийся у этих больных многими авторами (Лотмар, 1919, 1935; Гольдштейн, 1926, 1948 и др.), состоит в резких затруднениях, которые они испытывают в тех случаях, когда им нужно вспомнить название предъявленного предмета. Именно это затруднение и дало основание упомянутым авторам относить эти случаи к синдрому «амнестической афазии». Однако тщательное исследование показывает, что нарушение словесной памяти у данных больных носит совсем иной характер, чем то, которое имеет место при поражении височных отделов коры и в основе которого лежит нестойкость звуковых образов слова. В то время как больным с поражением височных отделов коры даже достаточно развернутая подсказка не помогает и они не могут вспомнить искомое слово, у больных разбираемой группы дело обстоит иначе, и достаточно назвать первый звук «забытого» слова, чтобы оно сравнительно легко ими воспроизводилось. Этот факт, как нам кажется, позволяет отвести предположение о том, что в основе нарушения называния предметов у больных этой группы лежит нестойкость звуковых образов слова. Представители ноэтического направления, на которых мы уже ссылались, считали, что за этим частным явлением скрывается гораздо более общий дефект и что забывание слов у подобных больных можно расценивать как проявление общего интеллектуального расстройства. Эти представления, казалось бы, получали свое подтверждение в ряде клинических фактов. 1 Мы ссылаемся здесь на данные неопубликованного исследования, посвященного психологическому анализу так называемой «семантической афазии». Еще Хэд (1926) установил, что те больные, которые проявляют трудности в нахождении нужных слов, одновременно испытывают значительные затруднения в понимании сложно построенной речи. Передача относительно сложного рассказа превращается у них в воспроизведение изолированных и плохо связанных друг с другом фрагментов. Они плохо понимают переносный смысл и испытывают значительные затруднения каждый раз, когда им нужно оперировать определенными логическими отношениями. Некоторые авторы, как, например, Гольд-штейн и Гельб (1924), считают, что затруднения, испытываемые этими больными, выходят за пределы чисто речевых дефектов, так что больной с амнезией на цвета не в состоянии, например, осуществлять и «категориальные операции». По данным этих авторов, вместо классификации цветов на обобщенные группы такой больной просто выкладывает гаммы непрерывно изменяющихся оттенков. Аналогичные нарушения интеллектуальных операций у подобных больных были описаны Вейглем (1927), Конрадам (1932), Цуккером (1933) и др. Попытки рассматривать нарушения высших корковых функций при теменно-затылючных поражениях мозга как проявление «общих интеллектуальных дефектов», примыкавшие к психо-морфологическим представлениям о «центре понятий», локализованном в этой области, были не только теоретически порочными, но вступали в противоречие с клиническими данными. Уже в исследованиях тех же авторов, которых мы упоминали выше (Ван-Верком, 1925; Хэд, 1926; Конрад, 1932; Цуккер, 1933 и др.), были отмечены факты, говорившие о том, что «семантические» нарушения, наблюдаемые у данной группы больных, вовсе не являются генеральными и что возникающие у них симптомы носят своеобразный характер, сближающий их с теми дефектами «(симультанных синтезов» и «ориентировки в пространстве», которые мы разбирали в предыдущих разделах этой главы. Как было показано этими авторами и подтверждено некоторыми нашими наблюдениями (А. Р. Лурия, 1940, 1947 и др.), больные данной группы обнаруживают достаточную сохранность в понимании отдельных слов (в том числе и отвлеченных). Некоторыми исследователями (В. М. Коган, 1947) отмечается лишь известное сужение объема значений слов. Данные больные не проявляют трудностей в усвоении сложных понятий типа «причинность», «развитие», «капитализм», «кооперация» и т. п.; отвлеченные темы также доступны их пониманию. Трудности возникают тогда, когда им предъявляются сложные логико-грамматические конструкции, для понимания которых, по выражению Хэда, нужно «координировать детали в одно общее целое» или «мысленно уложить детали в одну формулу» (Хэд, 1926, стр. 257—262). Именно в силу этих нарушений логических операций определенного рода, а вовсе не в результате первоначального распада некоей «абстрактной установки», существенно затруднено понимание определенных смысловых структур. Важно отметить тот факт, что нарушение понимания некоторых речевых конструкций у данных больных не связано с длиной предъявляемых им отрывков. Еще Хэд (1926) отметил тот факт, что существуют некоторые специальные речевые конструкции, понимание которых резко затрудняет больных этой группы, хотя они могут быть очень краткими и иногда состоять из двух или трех элементов. К числу таких структур, анализ которых был дан нами в ряде специальных работ (А. Р. Лурия, 1940, 1945, 1947, 1948; В. К. Бубнова, 1946 и др.), относятся прежде .всего логико-грамматические структуры, выражающие пространственные отношения (предлоги: «под» и «над», «перед» и «после» и др., «наречия: «справа от...» и «слева ют...» и т. д.). Больные с поражением теменно-затылочных отделов мозга хорошо понимают даже длинные фразы, передающие простое событие, однако с трудом выполняют такие задания, как нарисовать «треугольник под кругом», «треугольник справа от креста» и т. п. Они не могут разобраться в различии словесных конструкций типа «треугольник под кругом» и «круг под треугольником»; в таких случаях больные обычно рисуют соответствующие фигуры в том порядке, в каком они были упомянуты в инструкции, а затем, после длительных проб, заявляют: «я понимаю, «треугольник» и «круг», но 'вот как они вместе друг с другом?!.. Нет, не могу...» и т. д. Возможность объединить детали в одно целое и понять, что конструкция, включающая одни и те же элементы, может выражать разные отношения предметов, грубо страдает у этих больных. Способом компенсировать этот дефект в восстановительном обучении может быть специальное изучение значений предлогов и конструкции с использованием внешних опор и грамматических правил, благодаря чему их понимание превращается в серию развернутых последовательных операций (В. К. Бубнова, 1946; А. Р. Лурия, 1948). Нарушение «мысленного совмещения деталей в одно целое» оказывается, однако, довольно стойким. Нам приходилось наблюдать (на ряде детально изученных случаев), как даже после многолетнего обучения эта способность не восстанавливалась, и больной, который овладевал развернутыми приемами анализа подобных конструкций, заявлял, что он все-таки не понимает их значения и не может «схватить» его мысленно. Нарушения понимания логико-грамматических конструкций, наблюдаемые у больных с теменно-затылочными поражениями мозга, не ограничиваются, однако, теми речевыми выражениями пространственных отношений, о которых только что шла речи. Сходные затруднения возникают у таких больных и в понимании сравнительных отношений (например, «Катя светлее Сони», «Соня светлее Кати») или таких временных отношений, которые включают пространственную компоненту (типа «весна перед летом», «зима после осени» и т. д ) Трудности понимания подобных конструкций особенно велики при переходе к трем сравниваемым компонентам (как, например, в известной пробе Берта «Оля светлее Сони, но темнее Кати») Требующая известною напряжения и от здорового испытуемого, эта проба оказывается полностью недоступной для больного с поражением теменно-затылочных отделов мозга. Выделяя отдельные элементы, обозначенные в этой конструкции, они даже после очень длительной работы остаются бессильными я сно представить себе выраженную в ней систему отношений. К грамматическим конструкциям, мало доступным для больных этой группы, относятся также и конструкции с глаголами, обозначающими действие, переходящее с одного объекта на другой (например, «одолжил кому то» или «одолжил у кого-то» и др.) Во всех только что перечисленных логико-грамматических конструкциях отчетливо выступает один общий фактор, все они в той или иной мере являются словесным выражением пространственных отношений; в одних из них (типа конструкций с пред-догами «под», «над» и др.) это выступает в простом и открытом виде, в других (типа сравнительных или переходных конструкций) — в более сложном и скрытом. Существуют такие логико-грамматические конструкции, в которых эти пространственные отношения еще более завуалированы. Речь идет о некоторых формах флективных отношений, поздно появившихся в истории языка. К таким конструкциям относятся, например, конструкции атрибутивного родительного падежа (типа «брат отца» или «отец брата», «хозяин собаки» или «собака хозяина»). Эти конструкции, состоящие из двух существительных, из которых одно стоит в родительном падеже, обозначают не два, а только один объект, к тому же в некоторых случаях (как, например, в конструкции «брат отца»=дядя) вовсе не упомянутый в данном выражении. Для понимания подобных выражений также необходим логический синтез элементов в одно целое. На значительном числе случаев (А. Р. Лурия, 1940, 1945, 1947) мы могли убедиться, что больные с поражением теменно-затылочных долей мозга легко воспринимают отдельные компоненты подобных выражений, но плохо понимают содержащиеся в них отношения, и после безуспешных попыток усвоить их смысл заявляют «ну вот я знаю брат ·— и отец отец — и брат, но как это вместе нет не могу » Часто конструкции с симметричным расположением составляющих элементов (например, «брат отца» и «отец брата») воспринимаются такими больными как одинаковые по смыслу. Сходные затруднения можно наблюдать, если предложить больным этой группы сочетания слов, где отношения выражаются с помощью страдательного залога. Так, например, такие больные не могут ответить, какая из двух конструкций «солнце освещается землей» или «земля освещается солнцем» является правильной. Наконец, существенные затруднения возникают у разбираемых нами больных, если им предлагаются грамматические конструкции с непривычным инвертированным расположением элементов (сюда кроме уже упомянутых выражений со страдательным залогом относятся такие как «Колю ударил Петя Кто драчун?» и т п), где порядок слов противоположен порядку обозначаемого действия. Для понимания этой конструкции необходимо мысленно перевернуть отношения, а именно такая операция оказывается недоступной больному с поражением теменно-затылочной коры. Еще большие затруднения вызывает у эти\ больных задача понять сложные дистантные конструкции (например, фразу, где элементы, стоящие друг к другу в известных отношениях, разделены вводными словами или вводным предложением), для по нимания которых нужен синтез элементов, расположенных далеко друг от друга (подробнее об этом см ниже, III, 7, д). Мы остановились на всех этих фактах потому, что они, по-видимому, открывают дополнительные возможности для квалификации тех нарушений, которые возникают при поражении теменно-затылочных. отделов мозга. Мы не имеем никаких фактических оснований считать, что поражения этой области приводят к общим нарушениям интеллекта или общим «семантическим» расстройствам. Монаков (1914) был глубоко прав, когда считал «асемию» глобальным нарушением, которое может возникнуть лишь при разлитых поражениях всей мозговой коры и когда говорил, что элементы ее могут появляться при самых различных по локализации очаговых поражениях мозга. Та «семантическая афазия», которая возникает у больных с поражениями теменно-затылочных (или теменно-височно-затылочных) отделов левого полушария, показывает, что наблюдаемые в этих случаях симптомы имеют совсем иную структуру и совсем другое происхождение. Нарушения в сложных речевых операциях, возникающие при данных поражениях, носят очень специальный характер и сохраняют внутреннюю связь с тем распадом сложных форм ориентировки в пространстве и с тем нарушением ориентированных (или асимметричных) пространственных синтезов, о которых мы говорили выше (см II, 3, д ). Мы еще не знаем механизмов, лежащих в основе этих нарушений, и даже не можем выразить их сущность в достаточно четких понятиях. Однако наиболее вероятно, что в их основе лежат дефекты специальных видов симультанных (пространственных) синтезов, представленные в языке и осуществляемые при ближайшем участии теменно-затылочных систем мозга. Поэтому попытки понять эти нарушения как «невозможность умственно соотнести детали в одно конечное целое» (Хэд, 1926) или «превратить последовательное обозрение в одновременную обозримость» (Петцль, 1926) представляются нам весьма разумными. Эти положения, так же как и мысль Лермитта (1925), что у больных с теменно-затылочным синдромом имеется недостаточность пространственных схем, с разных сторон и в еще приблизительной, описательной форме указывают на связь нарушений высших корковых функций у больных с поражением теменно-затылочных систем левого полушария с дефектами сложных пространственных синтезов, о которых упоминает И. M. Сеченов и которые еще должны стать предметом изучения. ^ Нарушания высших корковых функций при очаговых поражениях теменно-затылочных отделов мозговой коры не ограничиваются системой логико-грамматических операций. Не менее отчетливо они выступают в счете, который обнаруживает особенно тесную связь с пространственными операциями и пространственными представлениями. Известно, что нарушения счетных операций ,могут возникать при самых различных по локализации очаговых поражениях мозга; эти операции существенно страдают и при общих формах снижения мозговой деятельности. Однако тот синдром «акалькулии», который возникает при поражении теменно-затылочных отделов мозга, как это отчетливо показано рядом исследований (Гейльброннер, 1910, Перитц, 1918; Хэд, 1926; Зингер и Лоу, 1933; Лаете, 1936; Крапф, 1937; А. Р. Лурия, 1945; 3. Я. Руденко, 1958; Цветкова, 1966 и др.), имеет настолько определенный характер, что может быть с успехом использован при топической диагностике этих поражений. Известно, что операции с числами лишь относительно поздно приобрели отвлеченный характер; своими историческими корнями они уходят в геометрию и еще сейчас в значительной мере продолжают сохранять свернутый пространственный характер. Проведенные за последнее время исследования (Пиаже, 1955, 1956; П. Я. Гальперин, 1959; Н. А. Менчинская, 1955; В. В. Давыдов, 1957; Н. И. Непомнящая, 1958 и др.) дают возможность проследить тот сложный путь, который проходит формирование понятия числа и счетных операций в онтогенезе. Они показывают, что на первых этапах развития ребенка представление числа и счетные операции носят еще наглядно-действенный характер и предполагают размещение пересчитываемых элементов во внешнем пространственном поле; лишь постепенно эти операции свертываются и заменяются наглядно-образным, а затем и отвлеченным арифметическим мышлением. Однако и на этих стадиях представление числа и счетные операции продолжают сохранять пространственные компоненты. Достаточно сказать, что, даже овладев десятичной системой, ребенок еще долго продолжает располагать ее элементы в известной пространственной схеме, в которой отдельные числа занимают свое место. Та значительная роль, которую продолжает играть пространственный фактор в представлении числа и операциях счета, заставляет предполагать, что нарушения пространственных синтезов, возникающие вследствие поражения теменно-затылочных систем мозга, о которых мы говорили выше (см. II, 3, д), должны сопровождаться нарушениями в числовых и счетных операциях 1. Авторы, специально изучавшие нарушения понятия числа и счетных операций при поражении теменно-затылочных отделов мозга, единодушно указывают, что в их основе лежит нарушение определенных пространственных синтезов, или, как они обозначают, «нарушение категории направления в пространстве», «фактора асимметрии». Согласно данным авторам, при поражениях теменно-затылочных систем мозга точки отсчета в асимметрическом пространстве, которые являются существенным условием правильного счета, распадаются, и счет, лишенный 'своих пространственных координат, становится невозможным. При различных по локализации и тяжести поражениях теменно-затылочной области нарушения пространственных синтезов, лежащих в основе счетных операций, могут иметь разный характер. 1 Эти особенности числовых операций подробнее освещены нами в другом месте (см. А. Р. Лурия. К патологии счетных операций. «Изв. АПН РСФСР», 1945, вып. 3). При поражениях, расположенных в затылочной области и в зна-чительчой мере вовлекающих систему зрительной коры, нарушение этих пространственных синтезов может оставаться очень близким к нарушению других оптико-пространственных процессов Такие больные не могут отчетливо различать близкие по графической структуре цифры, делают «зеркальные» ошибки как при чтении и письме букв, так и при чтении « письме цифр. Они смешивают 6 и 9, не дифференцируют значения чисел 69 и 96 и т. п. Естественно, что оценка таких римских чисел, как IV и VI, IX и XI, оказывается для них недоступной, и больные могут прийти к правильному различению этих внешне сходных чисел лишь в результате развернутого последовательного анализа, опирающегося на ряд дополнительных конкретных средств. При поражениях, не распространяющихся на зрительную область коры, эти нарушения зрительного восприятия пространства могут быть выражены не столь резко. В то же время нарушения системы пространственных координат приобретают более генеральный характер и проявляются на уровне более сложных и более свернутых, преимущественно мнестических операций. В подобных случаях наряду с нарушениями непосредственной ориентировки в пространстве, явлениями «пальцевой агнозии» и нарушениями логико-грамматических операций возникают и нарушения счета, которые прежде всего проявляются в распаде разрядного строения числа. Это нарушение выступает уже в чтении и записи чисел и в дальнейшем приводит к значительному затруднению счетных операций. Известно, что для анализа сложных чисел, построенных по десятичной системе, необходимо выделение разрядов, которые при написании занимают различное пространственное место и даже при мысленном представлении продолжают сохранять эту пространственную организацию. Понятно поэтому, что при нарушении пространственных синтезов и распаде ориентированных (асимметричных) пространственных представлений разрядное строение числа существенно нарушается. Этот факт виден уже из того, что больные с наиболее грубой формой таких нарушений, сохраняющие непосредственное числовое значение отдельных цифр (что можно аналогизировать с непосредственным значением или предметной отнесенностью слов), не могут записывать или читать сложные числа. Так, например, они записывают 109 как 100 и 9, 1027 как 1000 и 27, или могут «эхопраксично» записать «семнадцать» как «71» и прочесть 729 как 7, 2 и 9, не будучи в состоянии синтезировать эти цифры в трехзначное число Они испытывают большие затруднения и в понимании значения сложных, многозначных чисел и нередко оценивают их не по разрядному значению всего числа в целом, а по значению входящих в него цифр Поэтому, например, число 489 оказывается для них больше, чем 601, а 1897 больше, чем 3002. Дефекты понимания многозначных чисел, отчетливо проявляющиеся при их чтении и записи, еще более резко выступают в специальных опытах с анализом разрядного строения числа. Больные с теменно-затылочными поражениями, как правило, не могут показать, какая цифра в многозначном числе занимает разряд десятков, тысяч или единиц. Они путают пространственное место, занимаемое той или иной цифрой, и часто вообще отказываются решить эту сравнительно простую задачу. Эти дефекты выступают ,с особенной отчетливостью, если для того, чтобы избежать маскирующего влияния прочных стереотипов прежнего опыта, больному предлагается прочесть многозначное число, цифры которого написаны вертикально. В этих случаях даже после подробного разъяснения больные оказываются не в состоянии произвести анализ разрядной структуры числа. Нарушение разрядного строения числа, аналогичное с сопутствующим феноменом нарушения значения слов и синтагм в речи, является у данных больных причиной тех глубоких (расстройств счетных операций, которые дали всему описываемому синдрому название «первичной акалькулии». Больные с нарушением разрядного строения числа, как правило, не могут выполнить даже относительно простые счетные операции. В грубых случаях для них недоступны даже операции в пределах десятка, и они могут считать лишь путем присчитывания по единице с помощью пальцев. В других случаях счетные операции в пределах одного десятка могут оставаться сохранными, хотя их выполнение протекает замедленно и, видимо, опирается на иные, более наглядные средства. Однако в операциях, переходящих через десяток, такие больные оказываются несостоятельными. Так, например, эти больные при выполнении (письменно) операции сложения могут выпустить входящее в нее звено переноса из разряда в разряд. Мы приводим пример такого сложения. Если осложнить ту же операцию, применив уже указанный выше прием расположения многозначных чисел в вертикальном направлении,  то, несмотря на подробные разъяснения, числа 17 + 25 складываются в любом случайном порядке (1+7 + 2 + 5=15 или 1+5 = 6, 7 + 2 = 9, всего 69 и т. п.). Естественно, что операции сложения двузначных чисел в уме, с переходом через десяток, так же трудны для таких больных из-за невозможности подвергнуть слагаемые числа разрядному анализу. Даже тем больным, у которых счет в уме остается как будто сохранным, свойственны дефекты пространственной ориентации счета; они делают ошибки такого типа: 31—7 = 22 (30—7 = 23, с дальнейшим отсчетом единицы влево вместо отсчета вправо). Характерно, что прежние, хорошо укрепившиеся речедвигательные стереотипы (типа таблицы умножения) остаются, как правило, у таких больных сохранными, в то время как операции менее 'привычного умножения нарушаются. Малодоступными являются также операции деления и операции с дробями, которые требуют довольно сложной системы промежуточных звеньев ,и предполагают осуществление всей системы математических действий в уме. Нарушение счета у больных с теменно-затылочными поражениями мозга проявляются, наконец, в распаде операций, связанных с осознанием математических знаков. Достаточно предложить этим больным примеры, в которых дается весь числовой состав операции, но пропущены все математические знаки, чтобы увидеть, насколько трудна оказывается для них эта задача. При предъявлении таких примеров больные с описываемым синдромом акалькулии заполняют пробелы случайными знаками. Четкие системы математических координат заменяются у данных больных весьма диффузным представлением об «уменьшении» (которое может быть одинаково выражено как знаком «—», так и знаком «:») или об «увеличении» (одинаково выражаемом знаками « + » и «X»). Распад системы математических отношений вместе с распадом разрядного строения числа и составляет картину подлинной «теменной» акалькулии. Рассмотренные выше нарушения понятия числа и счетных операций при нижнетеменных и теменно-затылочных поражениях мозга очень существенны для характеристики данного синдрома в целом. Они наглядно показывают, насколько ложным является представление о нижнетеменном «центре», где якобы «локализовано» понятие числа и функция счета. Они свидетельствуют о том, что сложное разрядное строение числа и операции счета страдают в этих случаях прежде всего вследствие нарушений тех сложных форм пространственного анализа и синтеза, которые составляют одно из важных психофизиологических условий для формирования многих психических функций, в том числе и счетных операций. ^ Мы видели, что поражение теменно-затылочных отделов коры головного мюзга может вызвать существенные нарушения в том «синтезе отдельных элементовв в одновременные группы», и на который указывал еще И. М. Сеченой. Эти нарушения приводят к значительным изменениям в зрительном восприятии, пространственной ориентации, осуществлении определенных логико-грамматических операций, счета — функций, по-видимому, тесно связанных с нарушениями сложных форм пространственного анализа и синтеза. Все эти данные заставляют предполагать, что у этих больных (которые могут быть подразделены на ряд групп в зависимости от локализации патологического процесса в пределах теменно-затылочной коры) могут нарушаться и другие формы интеллектуальных процессов. Эти нарушения вовсе не являются тем распадом «абстрактного мышления», о котором говорил« представители «поэтического направления», а носят значительно более специальный характер и прежде всего, по-видимому, связаны с нарушением того «оптико-пространственного фактора», на котором мы останавливались выше. К сожалению, клиника располагает лишь относительно небольшим числом подробно проведенных психологических исследований интеллектуальных процессов у больных с теменно-затылочными поражениями мозга, причем значительная часть этих исследований относится к изучению особенностей логико-грамматических и счетных операций. Мы еще очень мало можем сказать о нарушениях мышления у больных с затылочными поражениями мозга и явлениями оптической агнозии; значительно более известны они у больных с поражением ниж-четеменных систем и синдромам нарушения пространственных синтезов. Анализ представленных в литературе нарушений интеллектуальных процессов у этих больных показывает, что эти нарушения имеют связь с теми дефектами, описание которых было дано выше Исследованные нами больные этой группы 1 охотно приступали к выполнению предложенных им различных заданий, не обнаруживая тех дефектов внимания и нарушения регулирующей роли речевой инструкции, которые свойственны больным с поражением лобных долей мозга (см. ниже II, 5, г). Они испытывали некоторые затруднения лишь в усвоении инструкции, связанные прежде всего с описанными Еыше дефектами логико-грамматических операций. Как показали эти наблюдения (а также специальные исследования Ε. Π. Κοκ, 1957, 1958, 1960), больные данной группы хорошо справляются с отвлеченными операциями, основанными на абстрактных понятиях. Такие понятия, как род и вид, причина и следствие усваиваются ими сравнительно легко, и выполнение операций типа подыскания к предъявленным словам противоположностей или выбора слов, выражающих отношение рода « вида, причины и следствия и др., не встречает у игах особых затруднений (конечно, если не считать тех трудностей, которые возникают в связи с амнестико-афазическим дефектом, когда он имеет место). Дальнейшие наблюдения показали, что больные этой группы, разобравшись в условиях задачи, могут составить общий план ее решения и, затрудняясь в отдельных логико-грамматических или счетных операциях, сохраняют, однако, ту общую схему рассуждений, которую Брунер и его сотрудники (1956), Миллер, Прибрам и Галантер (1960) называют «общей стратегией» мышления. Именно в связи с сохранностью общего направления интеллектуальной деятельности эти больные дают хороший эффект при восстановительном обучении (В. К. Бубнова, 1946; А. Р. Лурия, 1948 и др.). 1 Кроме собственных наблюдений мы учитываем здесь и исследования Б В Зей-гарник, изложенные в ее книге «Патология мышления» (1961) Основные трудности, которые выступают в интеллектуальных процессах этих больных, проявляются в невозможности осуществить операции, нужные для решения предложенной задачи, если эти операции требуют выделения наглядных признаков и их пространственной организации. Подобные затруднения выступают у таких больных, например, в пробах на «конструктивный интеллект», при выполнении задач с рычагами, складывании куба Линка или кубиков Коса и т. п. Данные операции связаны с анализом пространственных отношений или с совмещением отдельных элементов в единое целое. Как показали наблюдения С. Г. Гаджиева (1966), больные с поражением теменно-затылочных оистем мозга в заданиях со складыванием куба Линка не только легко усваивают принципиальный план выполнения задачи и могут формулировать его словесно, но и производят требуемые этим планом подготовительные действия, затрудняясь лишь в тех операциях, которые предполагают непосредственный (зрительный или мнестический) синтез пространственных отношений. Аналогичные особенности выступают у больных этой группы и в решении арифметических задач. Как показали наши наблюдения и неопубликованные данные Н. И. Непомнящей, а затем и Л. С. Цветковой, больные с поражением теменно-затылочных систем мозга после длительного анализа предложенных им условий задачи правильно представляют себе общий план ее решения, но сталкиваются с большими затруднениями, как только переходят к конкретным арифметическим операциям. Как показали исследования (А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова, 1966), больные с поражением теменно-затылочных систем левого полушария начинают испытывать большие трудности уже при предъявлении условий арифметической задачи. Та грамматическая система выражений, в которых формулируются условия задачи, не схватывается ими как непосредственно воспринимаемая логико-грамматическая структура, но неизбежно вызывает у них заметные затруднения. Больные этой группы пытаются уяснить смысл задачи, внимательно анализируют каждую входящую в ее состав фразу; они опрашивают: «Что значит «на пять килограммов больше?..» почему «пять» и «килограммов»... и причем тут «на»?» и начинают воспринимать выраженный этой фразой смысл лишь после того, как им помогают усвоить значение каждого из этих грамматических выражений. Как показали исследования В. К. Бубновой (1946), а затем и Л. С. Цветковой (1966), лишь применение специальных средств с вынесением наружу опознавательных признаков логико-грамматических структур снимает эти дефекты и дозволяет больному понять требуемые отношения. После того как это проделано, переход к усвоению нужной «стратегии» интеллектуального акта уже не представляет заметного труда и больной начинает испытывать затруднения лишь при выполнении отдельных операций, включенных в решение задачи. Особый интерес представляет исследование нарушений интеллектуальных операций по отвлечению и обобщению у этих больных, проведенное Е. П. Кок (1957, 1958, 1960). Как показало это исследование, у больных с отчетливо выраженным нижнетеменным синдромом можно быстро сформировать систему обобщений, в основе которых лежат отвлеченные логические признаки; так же легко эти больные выполняют операции отнесения геометрических фигур или цветов к известной категории. Однако когда исследование переходит к задачам, в которых больной должен вычленить более сложный признак, включающий пространственное соотношение элементов (например, расположение одного элемента над или под другим или отношение движения одного элемента к другому или от другого), прочные системы обобщений у этих больных не вырабатываются. Все эти данные показывают, что нарушение интеллектуальных процессов при поражении теменно-затылочных отделов мозга носит очень специальный характер, что оно связано не с дефектам некоей «символической функции» или «абстрактного мышления», а имеет, по-видимому, ближайшее отношение к нарушению определенных видов пространственных синтезов. Исследования нарушения высших психических функций при поражении теменно-затылочных отделов коры находятся еще в самом начале. Перед психологами и психофизиологами стоит задача тщательно описать синдромы, возникающие при различных по локализации поражениях этих отделов мозга, и изучить те факторы, которые лежат в их основе. |
отлично
1
Похожие:
 |
А. Р. Лурия потерянный и возвращенный мир |
|
Академик Еременко Борис Романович (доктор мед наук) |
|
Лурия А. Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций |
|
А. Р. Лурия > Л. С. Выготский > А. Н. Леонтьев > Л. И. Божович Специальная психология раздел психологии, |
|
Шумилович богдан Романович Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования |
|
Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная вопросы для подготовки к зачету Нейропсихология как наука. Задачи нейропсихологии. Роль А. Р. Лурия в создании отечественной нейропсихологии |
|
Міністерство охорони здоров’я україни українська медична стоматологічна академія на правах рукопису Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, ректор, заслужений... |
|
Александр данилович |
|
Калинин александр анатольевич |
|
Протоиерей Александр Торик |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям