Александр Романович Лурия
|
|
Скачать 9.48 Mb.
|
|
^
Если современное учение о строении и функции сензорных зон коры позволяет наметить правильные пути анализа их патологических состояний, то успехи современного языкознания дают возможность подойти к лучшему пониманию того, какие именно образования нарушаются при их поражениях. Что представляют собой речевые звуки и к чему именно сводится то нарушение «квалифицированного» речевого слуха, которое возникает при поражении височных отделов коры головного мозга? Звуки языка не могут рассматриваться как простые или сложные комплексы тонов или шумов, для различения которых нужен лишь достаточно острый слух. Как показывает современное языкознание, членораздельные звуки речи коренным образом отличаются от других неречевых звуков. Две черты характеризуют звуки человеческой речи: по своему происхождению и строению они всегда формируются в известной объективной системе языка и, следовательно, являются специальными обобщенными звуками; по своей физиологической характеристике они всегда являются комплексными звуками, осуществляемыми при участии фонацион-но-артикуляционного аппарата, и без участия последнего не могут быть ни произведены, ни отчетливо восприняты. Известно, что физически звуки речи представляют собой серию тонов (гласных) или шумов (согласных); эти тоны или шумы могут непрерывно переходить друг в друга (как это, например, показано для гласных звуков в известном треугольнике Гелльвага), так что физически часто трудно установить границу между звуками у—о—а—e—и или. между шумами «п» и «б», «с» и «з» и т. д. Однако для того чтобы звуки речи выступали как носители четких значений, они как раз должны обладать дискретностью и четко отличаться друг от друга; если бы «у» плавно переходило в «о», «о» з «а» и «а» в «е», слова «мул», «мол», «мал», «мел» не отличались бы друг от друга по смыслу. Такая же четкая разница должна сохраняться между звонким «б» и глухим «п» (отличающим слово «бочка» от «почка»), звонким «д» и глухим «т» (дочка-точка и т. д.).  Благодаря дискретности речевых звуков в каждом языке определенные звуковые признаки выступают как сигнальные, смыслоразличи-тельные, в то время как другие звуковые признаки остаются несущественными, не меняющими смысла слова. Первые обозначаются современной лингвистикой как фонематические, а отличающиеся этими признаками смыслоразличительные звуки — как «фонемы»; вторые носят название «вариант». Как было установлено современной лингвистикой (точнее, тем ее разделом, который получил название фонологии и разработка которого связана с именами Н. Трубецкого (1939), Р. Якобсона и М. Галле (1956) и др.), каждый язык располагает своей твердой фонематической системой. Определенные звуковые признаки выделяются как смыслоразличительные (фонематические); весь звуковой строй языка определяется системой противопоставлений (оппозиций), в которых различие в одном только фонематическом признаке изменяет смысл произносимого слова. Так, в русском языке фонематическими признаками являются уже приведенные выше звонкость или глухость (дом — том, балка — палка), мягкость или твердость (пыл — пыль, был — быль);. к ним же относятся ударность или безударность (замок — замок). Наоборот, такие признаки, как длина звука, имеющая фонематическое значение в немецком языке (ср. Satt—Saat, Stadt—Staat и др.), фрика-тивность, играющая фонематическую роль в английском языке (vine — wine), или открытость гласных, различающая смысл слов во французском языке (le—les—laid), в русском языке не имеют смыслоразличи-тельного значения. Основной чертой речевого процесса является, таким образом, факт, что как при произношении, так и при восприятии звуков речи из звукового потока выделяются сигнальные фонематические признаки, и дифференциация звуков речи происходит на основе выделения, усиления этих сигнальных признаков и отвлечения от несущественных, случайных признаков, не имеющих фонематического значения. Процесс формирования восприятия речевых звуков и речевого слуха осуществляется при ближайшем участии артикуляторного аппарата, и только в процессе активного артикуляторного опыта приобретает свой законченный характер. На такое формирование речевого слуха, осуществляемое при участии артикуляций, уходят первые годы речевого развития ребенка. Этот процесс слухо-артикуляторного анализа носит сначала развернутый характер и, как показывают электромиографические исследования (А. Н. Соколов, 1959, 1968; Л. А. Новикова, 1955 и др.), лишь постепенно свертывается, так что к дошкольному и тем более школьному возрасту речевой слух начинает осуществляться уже без видимого участия артикуляций. Однако стоит предъявить ребенку сложное в звуковом отношении слово или тем более предложить написать его, как участие артикуляторного аппарата, прощупывающего и уточняющего звуковой состав слова, снова проявляется в развернутом виде. Артикуляция звуков речи, как и процесс их слухового восприятия, совершается, следовательно, по законам анализа и синтеза или, что то же, по законам дифференцирования с выделением существенных (фонематических) и торможением несущественных признаков, с той только разницей, что самые сигнальные признаки, лежащие в основе речевых звуков, определяются системой языка и имеют сложный, социальный по своему происхождению и обобщенный характер. Поэтому ясно, что для слухового восприятия речи нужен не только тонкий, но и систематизированный слух, и когда эта работа по выделению существенных, фонематических признаков выпадает, речевой слух нарушается. Именно в силу этих причин резкие границы между слышанием и пониманием речи падают. Человек, не владеющий чужим языком, не только не понимает, но и не слышит его, не выделяет из звукового потока членораздельных элементов этого языка, не систематизирует звуков речи соответственно его законам. Поэтому незнакомый язык воспринимается человеком как поток нечленораздельных шумов, недоступных не только для понимания, но и для четкого слухового анализа. Все, что мы сказали о строении звуков языка и о речевом слухе, имеет решающее значение для понимания сущности той работы, которую должны проводить вторичные отделы слуховой коры, тесно связанные, как уже было показано выше, с корковыми аппаратами кинестетического (артикуляторного) анализа. Работа этих отделов слуховой коры левого полушария заключается в анализе и синтезе звукового потока на основе выделения фонематических признаков объективной системы языка. Эта работа должна совершаться при ближайшем участии артикуляторных актов, которые играют роль такого же эфферентного звена для восприятия звуков речи, как голосовые связки, участвующие в акте пропевания, для музыкального слуха. Она состоит в выделении значащих, фонематических признаков речевых звуков и торможения несущественных, нефонематических признаков и в сравнении воспринимаемых звуковых комплексов на этой фонематической основе. Она преломляет вновь поступающие звуки через систему тех динамических стереотипов, которые сформировались в процессе овладения языком, и тем самым осуществляет свою работу на основе объективных, исторически сложившихся систем связей. Такая перешифровка звуковых сигналов соответственно исторически сложившимся кодам звуковой речи и организация звукового опыта в новые системы и являются основной формой работы речевых отделов слуховой коры. Тщательные исследования Л. А. Чистович и ее сотрудников, проведенные за последние годы, позволили ближе подойти к характеристике физиологической основы процесса восприятия звуков речи и того участия, которое принимают в нем артикуляторные импульсы. Согласно этим исследованиям, процесс оценки звуков речи может осуществляться на двух различных уровнях, соответствующих двум неодинаковым механизмам. Непосредственное восприятие звуков речи, протекающее очень быстро, осуществляется, по всем данным, при ближайшем участии слуховой коры; оно сводится к акустическому выделению наиболее информативного признака и обеспечивает осуществление наиболее простых форм имитации предъявленного звучания. В отличие от этого более сложный процесс квалификации речевого звука протекает на более высоком уровне. Он требует выделения некоторых дополнительных артикуляторных признаков звука и участия специальных «артикулярных команд», протекает значительно медленнее, включает отнесение речевого звука к известной категории, и, по-видимому, осуществляется при ближайшем участии кинестетических отделов коры, а возможно — и других ее более сложных аппаратов. Естественно поэтому, что поражение этих отделов коры неизбежно должно привести не к простому снижению остроты слуха, а к распаду всей сложной структуры аналитико-синтетической деятельности, лежащей в основе процесса систематизации речевого опыта. Исходя из данных позиций, мы обратимся к анализу поражений слуховой коры левого полушария, вызывающих явления слуховой агнозии и сензорной афазии. ^ То, что мы сказали о работе слухового анализатора, строении вторичных отделов слуховой коры и об особенностях речевого слуха, позволяет нам приступить к описанию основного дефекта, возникающего при поражении верхних отделов левой височной области и к анализу того синдрома сензорной афазии, который является типичным следствием этих поражений. Наша задача будет заключаться в том, чтобы найти основной дефект, возникающий как следствие поражения вторичных отделов слуховой коры, и вывести отсюда системно зависящий от него комплекс нарушений. После сказанного естественно, что этот основной дефект мы будем искать в нарушении сложных форм слухового анализа и синтеза и прежде всего в нарушении того фонематического слуха, о котором мы только что говорили. Как мы увидим ниже, это нарушение лежит в основе всего синдрома сензорной афазии. Как мы уже указывали выше, исследование больных с поражением задней трети первой височной извилины левого полушария с синдромом сензорной афазии 1 показывает, что, как правило, у них нет сколько-нибудь постоянных нарушений слуха в сфере отдельных неречевых звуков: условные реакции на отдельные тоны могут быть образованы у них достаточно быстро и остаются достаточно прочными2.  Рис 26 Нарушение слуховых дифференцировок у больных с поражениями левой височной области (по Л. Г. Кабелянской) Буквы обозначают фамилии больных, цифры — число сочетаний, после которых образовалась прочная дифференцировка Стоит, однако, перейти у этих больных к исследованию относительно тонких звуковых дифференцировок, как обнаруживаются значительные дефекты, и особенно в тех случаях, когда эти звуки входят в целые комплексы. Так, Л. О. Корст и В. Л. Фанталова (1959) показали, что больные с поражением височных долей мозга начинают испытывать затруднения в отождествлении одних и тех же звуков, расценивая их как разные, и поэтому затрудняются в выработке прочных диффе-ренцировок. Затруднения в выработке звуковых дифференцировок особенно отчетливо выступают при предъявлении комплексов, состоящих из одних и тех же компонентов, но в разной последовательности (Н. Н. Трауготт, 1947 и С. И. Кайданова, 1954, изучавшие детей с сен-зорной алалией, а также С. В. Бабенкова, 1954; Л. Г. Кабелянская, 1957; Е. В. Шмадт и Н. А. Суховская, 1954). Интересно, что, как показывают данные исследований, эти затруднения ограничиваются в основном слуховой сферой: в зрительных дифференцировках (в том числе дифференцировках сложных комплексов цветов) у этих больных сколько-нибудь отчетливые дефекты не проявляются. Рис. 26 приводит соответствующую иллюстрацию этого положения; одновременно он показывает, что такое нарушение имеет место у больных с поражением верхних отделов левой височной области, но не выступает столь отчетливо у больных с поражением нижних отделов и синдромом так называемой «транскортикальной» афазии и, следовательно, имеет явно фокальный характер. 1 Говоря об этом синдроме, мы всюду имеем в виду правшей, так как у левшей аналогичный синдром возникает при поражении соответствующих отделов правого полушария 2 Вопрос об изменениях динамики слуховой функции при поражениях слуховой коры, выраженный в изменениях слуховой адаптации, стойкости ориентировочных рефлексов на звуковые раздражители и т д, остается еще не раскрытым и нуждается в специальных исследованиях Близкие данные были получены в наблюдениях А. Р. Лурия и Ф. М. Семерницкой (1945) над усвоением больными этой группы ритмических структур. Как правило, эти больные начинают испытывать значительные затруднения при повторении ритмических постукиваний, предъявляемых им относительно быстро (типа || || || или ||| ||| ||| или || ּּּ || ּּּ || ּּּ и т.д.). В этих случаях больные отмечают, что они не успевают «схватить на слух» соответствующую структуру и поэтому не могут ее повторить. Больной с поражением височной области легко может воспроизвести ритмическую структуру, если она дана ему в медленном темпе и доступна пересчету, однако он часто оказывается не в состоянии сделать это, если та же ритмическая структура предъявляется ему в быстром темпе. В связи с нарушением слухового анализа и синтеза такие больные могут воспринимать (и воспроизводить) единичные ритмические группы, но часто оказываются не в состоянии многократно (в виде серии) повторить этот же ритмический узор. Больные жалуются, что им предъявляется «слишком много ударов», чтобы они могли выделить их структуру. Все эти трудности указывают на существенный дефект слухового анализа, выступающий при поражении верхних отделов левой височной области 1. В самое последнее время Г. В. Гершуни и его сотрудниками был описан факт существенного повышения порогов ощущения коротких звуков у больных с поражением височной области коры головного мозга. Характерно, что такое нарушение проявлялось как при поражении левой, так и при поражении правой височной области, каждый раз выступая особенно отчетливо на противоположном очагу поражения ухе (А. В. Бару, Г. В. Гершуни, И. М. Тонконогий, 1964). Рис. 27 иллюстрирует этот факт. В проводимых Т. А. Карасевой опытах (1968) этот факт был подтвержден на более обширном числе наблюдений. Однако значительно более грубые расстройства слухового анализа и синтеза проявляются у этих больных, когда мы переходим к исследованию речевого слуха. 1 Нарушения анализа сложных ритмических структур могут возникать и при поражении симметричных отделов правой височной области, не входя в этих случаях в синдром сензорной афазии. В наиболее грубых случаях поражения левой височной области больные не могут четко различить и повторить даже одиночные звуки речи (воспроизводя «у» как «о» или «о» как «у» или «а» и повторяя «т» как «к», «с» как «ш», «ж» или «з»). Лишь опора на зрительное восприятие орального образа позволяет им правильно повторять нужные звуки.  Рис 27 Изменение порогов ощущения коротких звуков при поражении височной области мозга (по Τ. А. Карасевой) сверху — нормальный испытуемый, снизу — больной с поражением (опухолью) правой височной области В менее выраженных случаях нарушения в дифференцировании звуков речи возникают, как только больным предъявляются два близких звука, отличающихся только одним признаком (так называемые «оппозиционные» или «коррелирующие» фонемы). Эти больные, легко повторяющие пары грубо различающихся звуков (например, «р» и «м» «д» и «с»), оказывались не в состоянии правильно воспроизвести такие пары звуков, как «д—т» и «т—д», «б—п» и «п—б» или «з—с» и «с—з», повторяя их как «д—д» или «т—т» и т. п. Иногда больные указывают, что между этими звуками есть какая-то разница, которую они, однако, не могут квалифицировать. Аналогичные результаты можно получить, если больным предлагать записать эти звуки или проводить опыт с выработкой двигательных диф-ференцировок на близкие звуки (например, если им предлагать в ответ на произнесение звука «б» поднимать руку, а при предъявлении звука «п» воздерживаться от движения). В этих случаях у больных данной группы обнаруживается отчетливое нарушение звуковых дифференциро-вок, и иногда достаточно изменить произношение звуков (например, произнося «б» с низким, а «п» с высоким обертоном) чтобы фонематический признак (звонкость) потерял свое сигнальное значение. Поражение вторичных отделов слуховой коры левого полушария приводит, следовательно, к нарушению фонематического «кода», на основе которого протекает процесс анализа и синтеза речевых звуков. На рис. 28 мы приводим графическую сводку данных, полученных нами на большом (свыше 800 случаев) числе исследованных больных с огнестрельными ранениями мозга. Этот рисунок показывает, что симптом нарушения дифференцированного фонематического слуха (обнаруживаемый в опытах с повторением близких, «коррелирующих» фонем) выступает в основном при ранениях, ограниченных пределами указанной части височной области (А. Р. Лурия, 1947).  Рис 28. Нарушение фонематического слуха при локальных поражениях левого полушария мозга (по А. Р. Лурия). Схема, составленная на основе изучения около 800 случаев огнестрельных ранений мозга, показывает, в каком проценте случаев ранения соответствующих зон мозга возникло нарушение фонематического слуха Характерно, что нарушения речевого (фонематического) слуха, возникающие при поражении височной доли левого полушария, вовсе не обязательно сопровождаются нарушением музыкального слуха. Как было описано рядом авторов, различение звуко-высотных отношений и музыкальный слух могут сохраняться у больных с поражением левой височной доли, но значительно страдают в некоторых случаях поражения правой височной доли (Фейхтвангер, 1930; Уствед, 1937; Омбредан, 1945; Лурия, Цветко-ва, Футер, 1966 и др.) и в других случаях при поражении полюса височной области. Итак, нарушение «квалифицированного» слуха, которое сейчас может интерпретироваться как нарушение аналитико-синте-тической деятельности слуховой коры в виде нарушения дифференцированной системы речевых звуков, может расцениваться как основной симптом поражения верхневисочной области левого полушария, а возникающая при этом акустическая агнозия — как основной источник нарушений »речи. Весь комплекс дефектов, которые составляют синдром височной акустической афазии, возникает в результате нарушений фонематического слуха. Эти нарушения можно разделить на две тесно связанные группы, а именно: нарушение звуковой стороны речи, с одной стороны, и нарушение смысловой стороны речи, с другой. Симптомы нарушения звуковой стороны речи при сензорной афазии проявляются, однако, не только в трудностях различения воспринимаемых звуков речи, но и в трудностях их произношения, а также в трудностях анализа звукового состава слов и письма. Не проявляя никаких первичных нарушений артикуляций и легко воспроизводя любые оральные позы по их зрительному образцу или на основе их кинестетического анализа, больной с височной афазией испытывает значительные затруднения при попытках произнести услышанное слово. Слово «колос» звучит для него, например, как «голос» или «холос», или «горос». Сохраняя, как правило, общий мелодический рисунок этого слова, больной оказывается не в состоянии повторить его, извращая звуковой состав. Эти извращения звукового состава слова, которые обычно называются «литеральными парафазиями», являются типичным следствием нарушения фонематического слуха, характерного для височной афазии. Следует отметить еще и тот малоизученный факт, что у больных с нарушением корковых отделов слухового анализатора возникают также нарушения моторной стороны речи. Эти нарушения речи при височной афазии не исчерпываются описанными формами «литеральных парафазии». Наряду с ними у таких больных дефектные слова часто замещаются другими звуковыми комплексами, хорошо упроченными в прошлом опыте и относящимися к той же смысловой сфере. Поэтому наряду с извращенным произнесением нужного слова у больных данной группы легко возникает замена нужного слова близким по' звучанию, а иногда и близким по смыслу («вер; бальные парафазии»). Именно в силу этого слова «колос» может за« меняться словом «колхоз», и нередко больной, догадавшийся о значении слова, но не находящий его, замещает искомое слово его смысловым эквивалентом: «ну это... муку делают!..» или «ну вот... в поле!». Нарушение активной (повторной или самостоятельной) речи при первичной сохранности кинестетической основы артикуляций типично для акустико-агностических расстройств описываемого типа. В наиболее легких случаях височной афазии оно может проявляться лишь в затруднениях нахождения нужных слов и отдельных ошибках их произношения; в более грубых случаях оно приводит к тому, что активная речь больного становится неразборчивой и превращается в тот «словесный салат», на который указывали все исследователи сензорной афазии. Нарушения звуковой стороны речи, характерные для височной афазии, проявляются, однако, далеко не всегда. В тех привычных словах, произнесение которых не требует специального звукового анализа и которые давно стали упроченными речедвигательными стереотипами, этих нарушений может не быть. Такие больные легко произносят привычные слова типа «ну вот...», «как бы сказать...», но не могут отчетливо произнести менее упроченные слова. С особенной отчетливостью распад звуковой структуры слов выступает во всех видах развернутого направленного анализа звукового строения слов в том его виде, который лежит в основе письма. Известно, что хорошо автоматизированная речь взрослого человека перестает в некоторых случаях опираться на слуховой анализ слов и начинает произноситься на основе хорошо упроченных кинестетических энграмм. Однако для письма требуется полная сохранность четкого фонематического слуха. При нарушении фонематического слуха задача сказать, из скольких звуков (букв) состоит заданное слово, какой звук (буква) стоит на втором, третьем и т. д. месте, какой звук (буква) стоит перед или после данного, вызывает у больных грубейшие затруднения. Такие же трудности возникнут и в задаче на синтез предъявленной серии звуков, когда из перечисленных порознь звуков (например, м-о-с-т) больной должен составить целое слово. Выделение изолированных звуков из звукового комплекса, отграничение их от близких фонем, сохранение их последовательности, как правило, затрудняет больного с поражением верхневисочной области, и лишь относительно небольшое число больных оказывается в состоянии решить эту задачу. Как было сказано выше, нарушение анализа и синтеза звукового состава слова неизбежно приводит к распаду процесса письма, что и является одним из наиболее выраженных и частых проявлений поражения левой височной области. Как правило, больные с поражением этой области коры могут правильно списывать текст, писать привычные слова, опирающиеся на прочные кинестетические энграммы, наконец, записывать те символы (типа СССР, РСФСР и т. д.), которые превратились в прочные оптические идеограммы. Однако они не могут написать диктуемое слово или самостоятельно задуманный текст. В наиболее грубых случаях всякое самостоятельное письмо или письмо под диктовку оказывается невозможным, и больной записывает случайный, неадекватный набор букв. В более легких случаях больной делает ошибки в таких словах, которые требуют специального звукового анализа. Поэтому ошибки типа замены оппозиционных фонем (например, «собор» или «запор» вместо «забор», «окулес» вместо «огурец» и т. п.), невозможность вычленить отдельные фонемы из стечения согласных, а также перестановки (антиципации, постпозиции и персеверации) звуков оказываются теми признаками, по которым легко можно отличить больного с нарушением звукового анализа и синтеза. На рис. 29 мы даем пример нарушения письма у таких больных.  ^ Близкий к описанному характер носит и нарушение чтения у этих больных. Они легко узнают привычные идеограммы, о которых мы только что упоминали, хорошо упроченные в прежнем опыте слова (свою фамилию, город, где они живут и т. д.); при наличии в прошлом большого опыта в чтении они могут даже просматривать газеты и понимать общий смысл прочитанного, но оказываются не в состоянии прочесть отдельные буквы, слоги или менее знакомые слова. Расхождение между сохранностью узнавания знакомых слов и глубоким нарушением подлинного чтения является одной из наиболее характерных особенностей чтения данных больных. « Нарушение звуковой стороны речи при височной (акустической) афазии тесно связано с нарушением ее смысловой структуры. Фонема, первичное выделение которой нарушается в этих случаях, является единством звука и значения, а фонематический слух — смыслоразличи-тельным слухом. Поэтому совершенно естественно, что при нарушении звукового (фонематического) строя речи неизбежно нарушается' и организованная на его основе система значения слов. Это нарушение смысловой стороны речи отчетливо выступает в известном симптоме нарушения понимания значения слов, от которого весь синдром получил название сензорной афазии. Больной, для которого «колос» звучит как что-то среднее между «голос», «гороз», «холост» и т. п., для которого из этого слова относительно сохранным остается лишь его ритмический узор, естественно, теряет и его значение или, если выразиться точнее, его предметную отнесенность. Слово «колос» становится лишенным смысла набором звуков или же за ним сохраняется лишь смутное и недифференцированное значение чего-то относящегося к полю, к сельскому хозяйству (колос—колхоз), к продуктам питания и т. п. От значения слова часто остаются лишь диффузные смысловые связи, возникающие из отдельных фрагментов звукового комплекса. Иногда бывает трудно предполагать, какие смысловые связи могут возникнуть у больного, для которого слово вместе со своим звуковым составом потеряло и свою четкую предметную отнесенность (Э. С. Бейн, 1957). Если в грубых случаях сензорной афазии этот распад смысловой структуры слов оказывается почти полным, то при более легких формах нарушение смысловой стороны речи может быть выявлено лишь в специальных сенсибилизированных пробах. Одной из таких проб, как мы еще покажем ниже (III. 7, в), является проба на удержание смысла нескольких предъявляемых на слух слов. Если больному со слабовыраженной формой сензорной афазии, сохранившему значение слов «глаз», «нос», «ухо», предложить показывать повторно называемые части лица, то очень скоро можно увидеть, как значение этих слов начинает «отчуждаться», предметная отнесенность их теряется и больной, беспомощно повторяя: «нос... нош... нож... нос...», начинает показывать не на те части лица, которые только что были названы. Существенно, что подобное нарушение непосредственного значения слова выступает особенно отчетливо в случаях, когда слово, обозначающее предмет, предъявляется больному при отсутствии соответствующего предмета. Оно может значительно сглаживаться, если предъявляемое слово сопровождается показом названного предмета. В последнем случае уменьшение выбора альтернатив позволяет больному укрепить значение слова, это и является одним из приемов восстановительного обучения больных с сензорной афазией (В. М. Коган, 1961). Нарушение смысловой стороны речи при височной (акустической) афазии, тесно связанное своими корнями с распадом фонематического строя речи, обнаруживает известную неравномерность, которая всегда отмечалась исследователями и природа которой еще требует своего детального изучения. Исследователи всегда указывали на тот факт, что в отличие от тех форм афазии, к которым мы обратимся ниже (II, 4, д), слова, обозначающие предметы, их качества (имена существительные и частично прилагательные) страдают значительно больше, чем слова, обозначающие действия или отношения. Это проявляется в типичной для сензор-ного афазика речи с почти полным отсутствием слов, обозначающих предметы и состоящей главным образом из вспомогательных слов (связок, предлогов, наречий и междометий), связанных между собой в выразительные речения, которые сохраняют интонационно-мелодическое единство. Благодаря этой особенности речь сензорного афазика, почти лишенная «предметных» слов, может оставаться до известной степени понятной для окружающих. Неравномерность распада смысловой стороны речи сензорного афазика проявляется, далее, и в нарушении самих «предметных» слов, что затрудняет как их активное употребление, так и их понимание. Общее, широкое значение слов, т. е. система связей и отношений, стоящих за словом, несмотря на его диффузность, оказывается гораздо более сохранным, чем конкретная предметная отнесенность слов. Именно в силу этого больной с сензорной афазией часто воспринимает лишь общую смысловую сферу предлагаемого ему слова, оказываясь не в состоянии ни дифференцировать ее, ни тем более понять конкретное значение данного слова. Это явление отчетливо выступает у таких больных в многочисленных «парагнозиях» (неточном и неправильном понимании смысла слова) и «вербальных парафазиях» (замена в употреблении нужных слов другими, относящимися к близкой смысловой сфере) (Э. С. Бейн, 1947, 1957). В настоящее время это явление трудно объяснить, однако есть все основания предполагать, что дефект избирательной системы фонем неизменно сопровождается нарушением селективности всего смыслового строя речи. Именно этот характер нарушений смысловой стороны речи при сензорной афазии дал основание Р. Якобсону (1956) сформулировать положение, согласно которому существуют формы афазий, когда система «кодов» языка оказывается значительно более разрушенной, чем система «контекстов», в результате чего пути компенсации дефекта, используемые больными, в значительной степени исчерпываются этими контекстными связями. При всей вероятности такого деления, его психофизиологические основы должны быть еще тщательно изучены. Нарушение понимания смысла слова (отчуждение смысла слов), наблюдаемое при поражениях левой височной области, не всегда является результатом распада фонематического слуха, приводящего к тому, что звучание слова становится нечетким и теряет свою устойчивость. Клинике хорошо известны формы, при которых нарушение понимания смысла слов возникает на фоне относительной сохранности фонематического слуха. В таких случаях (которые описывались в классической литературе под названием «транскортикальной сензорной афазии») больной продолжает относительно хорошо различать близкие фонемы, иногда даже может писать, но начинает воспринимать предложенные ему на слух слова как чуждые ему по смыслу. Есть все основания думать, что в этих случаях, которые трактовались некоторыми авторами как «ассоциативная слуховая агнозия», нарушение формирования значения слов происходит в другом звене, чем это было описано выше. Механизмы этих (относительно редко встречающихся) форм сензорной афазии еще остаются неясными, и объяснение того, по каким причинам они возникают, еще остается делом будущего. В тесной связи с только что описанным нарушением смысловой стороны речи при височной (акустической) афазии находятся и те особенности речевой памяти, которые составляют необходимую часть этого синдрома. Было бы неправильно рассматривать словесную память как сохранение изолированных энграмм слов, а процесс припоминания — как простую экфорию этих изолированных следов. На самом деле запоминание является всегда в большей или меньшей степени усвоением избирательных систем словесных связей, а воспроизведение — процессом анализа этих систем с выделением требуемых связей и одновременным торможением побочных. Можно ли думать, что процесс запоминания и воспроизведения слов останется сохранным в тех случаях, когда сама структура фонематического и смыслового строя речи будет нарушена? Наблюдения над случаями височной (акустической) афазии показывают, что поражение систем верхневисочной области приводит к отчетливым нарушениям запоминания и воспроизведения слов Иначе говоря, нарушение сензорной речи всегда сопровождается явлениями речевой амнезии. Явление, о котором мы говорим, выступает уже в опытах с повторением слов. Как мы еще подробнее покажем ниже, иногда достаточно предъявить больному с относительно легкой формой височной афазии одно или два слова или сделать паузу в 3—5 секунд, чтобы он затруднился повторить предъявленное слово, заменяя его парафазиями. Еще более отчетливо трудности запоминания и воспроизведения слов наблюдаются, когда больному (предлагается повторить серию слов или целую фразу. Анализ этих нарушений, описанный в последнее время M Климковским (1966),сближающий сензорную афазию с так называемой «проводниковой афазией», еще займет нас особо (II, 2, г). Отчетливые нарушения словесной памяти, связанные с диффуз-ностью фонематического и смыслового строения слова, выступают также и в опытах с называнием предметов. Называние предмета (или обозначение предмета определенным условным комплексом звуков, составляющих слово) представляет собою явление значительно более сложное, чем простая ассоциация зрительного образа предмета с условным звуковым комплексом. Оно предполагает отвлечение известных опознавательных признаков предмета и выбор из большого числа альтернатив того названия, которым этот предмет может быть обозначен. Поэтому естественно, что называние предмета может страдать при различных условиях, нарушающих то или иное звено этого сложного процесса. Поражения коры левой височной области, вызывающие нарушение фонематического слуха, естественно затрудняют процесс выделения того звукового комплекса, которым обозначается данный предмет, и приводят к тому, что нужная звуковая энграмма начинает легко смешиваться с другими энграммами, имеющими с ней какое-либо общее звено. Нарушение прочной дифференцировки слухо-речевых комплексов, возникающее как неизбежный результат «сензорной афазии», и приводит к тому, что близкие по звуковому составу слова или комплексы звуков перестают отчетливо различаться, и человек, который в норме легко находил нужное название, теряет эту возможность. Посторонние звуковые комплексы, лишь с очень малой долей вероятности возникавшие в норме при восприятии данного предмета или появлении данного образа, сейчас появляются с той же вероятностью, с какой всплывают адекватные словесные обозначения; число различных звуковых комплексов, возникающих у больного, оказывается часто настолько велико, что выделить нужное обозначение ст ановится невозможным и селективность процесса нахождения нужного слова исчезает. Те многочисленные поиски и парафазии (иногда «литеральные», при которых вместо нужного слова всплывают близкие звучания; иногда «вербальные», когда искомое слово заменяется близким по смыслу) становятся объективными признаками такого нарушения слухо-речевой избирательности, возникающими в результате нарушения дифференцированной работы слухоречевой коры. Характерной чертой этого нарушения, которое с основанием можно назвать «амнестической афазией», возникающей на основе сензорного (акустико-гностического) дефекта, является тот факт, что подсказка, даваемая больному, не оживляет нужных избирательных акустико-рече-вых следов и поэтому не помогает ему найти нужное слово, и больной, старающийся назвать предложенный предмет, продолжает безуспешные попытки выделить нужное звучание из всех возможных звуковых комплексов. Психолого-лингвистическое исследование той вероятности, с которой в этом случае всплывают разнообразные звуковые комплексы, еще ждет своего специального исследования, как и попытки физиологического объяснения этого дефекта, которые в свое время были предприняты И. Д. Сапиром (1929, 1934), П. Я. Гальпериным и Р. А. Голубевой (1933), но которые с тех пор не привлекали специального внимания исследователей. Мы описали синдром нарушения высших корковых функций при поражениях слуховых отделов височной коры левого полушария. В его основе, как указывалось выше, лежит нарушение тех форм работы корковых отделов слухового анализатора, которые осуществляют анализ и синтез речевых звуков при определяющем влиянии фонематического строя языка. В результате возникает распад фонематического строя речи, а вместе с ним и нарушение ее смысловой стороны в виде отчуждения смысла слов и нарушения их предметной отнесенности. Нарушение фонематического строя речи приводит и к отчетливому нарушению словесной памяти,' проявляющемуся как при повторении слов или назывании предметов, так и при развернутой самостоятельной речи больного; как было уже указано, попытка оживить следы нужных слов с помощью подсказки не помогает в этих случаях. Характерной особенностью сензорной (акустической) афазии является и тот факт, что все функции, не связанные с дефектом звукового анализа и синтеза, остаются, как правило, сохранными. Больной с поражением височных систем продолжает правильно выполнять задачи, требующие зрительного анализа изображений, хорошо ориентируется в пространственном расположении линий, успешно осуществляет операции пространственного праксиса. Нередко все эти функции оказываются настолько сохранными, что больной может даже прибегать к ним, чтобы компенсировать свой основной дефект. Поэтому опора на кинестетический и зрительно-пространственный анализ и синтез может быть использована при восстановительном обучении больных этой группы 1. 1 Приемы восстановительного обучения больных этой группы, основанные на использовании сохранных систем, освещены нами в других работах (А. Р. Лурия, 1947, 1948). ^ До сих пор мы разбирали нарушения высших корковых функций, связанные с поражением той части верхних отделов левой височной области, которые являются вторичными полями коркового ядра слухового анализатора. Какие же нарушения возникают при поражениях средних отделов конвекситатной чcсти левой височной доли, т. е. тех ее отделов, которые непосредственно не относятся к корковому ядру слухового анализатора и которые условно мы обозначим как ее «внеядерные» отделы? Этот вопрос, имеющий большое практическое значение в связи со значительной частотой поражений данной области (опухоли и абсцессы височной области часто поражают именно эти отделы), представляется, однако, более сложным. Эта сложность объясняется как тем, что мы гораздо меньше знаем о непосредственных функциях коры этой области, так и тем, что нарушения, возникающие при ее поражениях, оказываются клинически гораздо менее отчетливыми. Поскольку кора средних отделов височной области обладает тесными связями как со слуховыми и зрительными отделами коры, так и с медиобазальными отделами, имеющими прямое отношение к неспецифическим, тонизирующим механизмам и аффективным процессам, ее роль в осуществлении высших корковых функций, по-видимому, очень сложна. Поэтому те нарушения высших корковых (и, в частности, речевых) процессов, которые возникают при ее поражении, должны представлять несомненный интерес. Средние отделы конвекситатной части височной области (мы по-прежнему будем иметь здесь в виду височную область ведущего полушария), соответствующие полям 21 и 37 Бродмана, по своему строению и связям отличаются от тех образований, которыми мы были заняты выше. Подобно вторичным полям «ядерной зоны» слухового анализатора, эти части конвекситатной височной коры относятся к таким зонам, которые получают волокна из ядер зрительного бугра, непосредственно не связанных с периферией, и, таким образом, входят в состав более сложных по своему строению зон мозговой коры. Они особенно отчетливо развиты у человека и представляют собой относительно новые формации коры головного мозга. Две черты являются существенными для этих отделов. С одной стороны, некоторая часть этих отделов имеет тесную связь с корковыми образованиями, относящимися к системе другого (зрительного) анализатора, и может рассматриваться как зона перекрытия корковых концов обоих анализаторов. С другой стороны, эти образования сохраняют связи с более древними формациями, а именно: с лимбической областью и базальными отделами височной коры, которая вместе с областью гиппокампа и миндалевидным телом имеет ближайшее отношение к регуляции тонуса коры и аффективных процессов. Кэмпбелл (1905), обозначивший кору верхних отделов височной области как «акустикопсихическую», предпочитал в отношении остальной части ее конвекситатных отделов просто говорить о «височной коре», не входя в ее дальнейшую квалификацию. Опыты с экстирпацией височной области у животных привели к сложным, неоднородным результатам; они показали, что кора этой области действительно имеет отношение и к слуховому и к зрительному анализатору, а также и к тем образованиям, которые регулируют общий тонус мозга и тесно связаны с эмоциональной стороной поведения животных. Клиника поражений средних отделов височной области также дает возможность наблюдать очень сложные по своему составу и неоднородные картины; наряду с симптомами, относящимися к слуховой и зрительной сфере (появление комплексных слуховых и зрительных галлюцинаций), в случаях опухолей височной области наблюдаются выраженные психические расстройства, онейроидные состояния (dreamy states), описанные еще Джексоном (см. 1932, т. 1), и эмоциональные изменения, проявляющиеся особенно отчетливо в случаях, когда патологический процесс распространяется на глубокие отделы височной области и задевает гиппокампову область и миндалевидное тело (см. II, 2, ж). Целый ряд авторов (Грюнталь, 1947; Сковилл, 1953; Б. Мильнер, 1956 и др.) описали отчетливые нарушения непосредственной фиксации следов, по всем данным связанные с изменением состояния височной коры, которые наступают в результате патологических процессов или реакций в ее глубоких отделах. Существенные данные были описаны Пенфилдом (1959), раздражавшим конвек-ситатну ю поверхность височной области, в результате чего возникали сложные галлюцинации, экспериментально вызванные образы памяти и измененные состояния сознания. На основании этих фактов Пенфилд связывает кору височной области с мнестическими функциями и выделяет наряду со слуховой («сензорной») еще и перерабатывающую («интерпретативную») кору, приписывая ей вслед за Джексоном функции «более сложные, чем простые функции ощущения». Значение симптомов поражения средних отделов височной области особенно важно потому, что большое число патологических процессов, связанных с внутримозговыми опухолями и абсцессами этой области, оказывает непосредственное влияние именно на данные отделы височной коры. Мы на время оставим в стороне интерпретацию фактов, описанных при поражениях, расположенных в разбираемых отделах височной области левого полушария. Возможно, что наблюдаемые в этих случаях факты следует понимать как результат перифокального влияния патологического процесса на область верхней височной извилины. Возможно, далее, что дело идет здесь о нарушении общего состояния возбудимости коры в результате воздействия патологического процесса на связи височной области с затылочными и медиобазальными формациями. При всех этих истолкованиях фактов характер нарушений высших психических (и, в частности, речевых) функций, возникающих при поражении этой области, остается достаточно определенным. Разные авторы по-разному квалифицируют эти нарушения; некоторые обозначают их как явления «транскортикальной сеНзорной афазии»; другие называют их "амнестической" или «акустико-мнестической афазией». Все эти обозначения недостаточно четко отражают клинику появляющихся нарушений. Основное отличие этой формы афазии от описанных выше акусти-ко-гностических нарушений речи заключается в том, что фонематический слух в этих случаях остается сохранным, или же нарушается частично и только в условиях соответствующей «нагрузки». Такие больные могут без труда повторять близкие (оппозиционные) фонемы, не смешивая их; смешения возникают лишь при усложнении задания. Они легко понимают слова, не проявляют никаких явных признаков «отчуждения» смысла слов. Они легко повторяют отдельные слова, не изменяя их звукового состава и не давая никаких литеральных парафазии. Часто они могут правильно записывать под диктовку отдельные слова, допуская ошибки лишь в тех случаях, когда слова оказываются незнакомыми или сложными по своему звуковому составу. Отчетливые нарушения возникают у этих больных при попытках запомнить предъявляемые им слова на слух. Хорошо удерживая одиночные слова, они начинают испытывать заметные затруднения при переходе к опытам на сохранение и повторение серий из нескольких (трех или четырех слов). В этих случаях больной, как правило, может воспроизвести только одно или два слова, не будучи в состоянии повторить всю серию. Иногда он начинает заменять нужные слова персевератор-ным воспроизведением ранее предъявлявшихся слов. Аналогичный, но еще более резко выраженный дефект возникает и в тех случаях, когда больному предлагается серия из нескольких коротких фраз (типа «дом горит — луна светит — метла метет»). Больной, как правило, забывает последнюю фразу или же обнаруживает признаки контаминации, смешивая фразы. Существенные трудности возникают у этих больных, если проводить опыты с воспроизведением слов или словесных рядов в осложненных условиях. Для этого достаточно отделять воспроизведение словесного ряда от его предъявления интервалом в 5—10 секунд, заполнив этот интервал какой-либо побочной речевой деятельностью, например, задав больному какие-либо вопросы. Как показывает опыт, в этих случаях, следы данной серии слов легко исчезают, и больной оказывается не в состоянии воспроизвести их. Наконец, нарушение удержания серии слов проявляется и в том, что, сохраняя нужные элементы словесного ряда, больной оказывается не в состоянии воспроизвести их в заданном порядке, постоянно меняя последовательность предъявленных слов. Иногда даже длительное (десяти-, пятнадцатикратное) повторение серий из 4 или 5 слов не приводит к их правильному воспроизведению в нужном порядке. Такое нарушение сукцессивности словесных следов является одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области. Нередко это явление сопровождается заметным нарушением подвижности слухо-речевых процессов, так что после нескольких правильных повторений одного ряда слов больные с трудом переключаются на повторение этого же ряда в измененном порядке, продолжая инертно воспроизводить ранее закрепленный порядок слов. Характерно, что следы зрительно предъявленных серий знаков (например, геометрических фигур) удерживаются значительно лучше, чем следы предъявленных на слух словесных сигналов. На рис. 30 мы приводим ряд кривых, взятых из опытов, проведенных на больном с акустико-мнестической афазией (А. Р. Лурия, М. Климковский, Е. Н. Соколов, 1966). Полученные данные показывают, что процесс запоминания звуков, слов или чисел, предъявленных акустически, в этих случаях резко страдает, в то время как запоминание этого же материала по зрительному образцу остается сохранным. Аналогичные данные были получены и при сравнительном исследовании удержания слуховых и кинестетических серий (А. Р. Лурия и М. Ю. Рапопорт, 1962).  Рис 30 Различие в запоминании рядов звуков, слов и цифр при зрительном и слуховом предъявлении у больного с акустико-мнестической афазией (по M. Климковскому, А Р. Лурия и Е.Н. Соколову) Нестойкость удержания серии слов на слух у данных больных выражены особенно резко. Именно этот факт и дал основание для обозначения всей этой группы расстройств как «амнестико-афазических». Даже там, где словесная амнезия как будто отсутствует, она легко может быть выявлена, если предложить больному называть не один, а два-три показываемых предмета. В этих случаях больной правильно называет один предмет, но не может назвать второй или третий, чаще всего персеверируя ранее данное название. Характерно, что неверное название обычно не осознается больным, что указывает на имеющее здесь место нарушение непосредственного значения слова. Как и в описанной выше группе поражений, подсказка экспериментатора, как правило, не помогает больному. Значительное сужение доступного для больного объема операций со словами и тормозящее влияние одного слова на другое является отчетливым указанием на патологическое состояние коры височной области. Аналогичные трудности амнестико-афазического типа проявляются и в активной речи данных больных. Сохраняя свою интонационно-мелодическую живость, их речь, как правило, изобилует такими же поисками слов, как и в опытах с называнием предметов. Как и там, в активной речи больных этой группы появляются парафазии. Однако они гораздо чаще носят вербальный, а не литеральный характер. Все описанное выше показывает, какой своеобразный характер носят нарушения высшей корковой деятельности при поражении «внеслу-ховых» отделов левой височной области и в каком сложном отношении они находятся к другим симптомам, разобранным в предыдущем разделе. Следует прибавить к этому, что и письмо больных этой группы может оставаться относительно сохранным, и признаки его нарушения обнаруживаются лишь при усложнении соответствующих условий (например, при расширении объема подлежащих записи слов). Акустико-мнестические нарушения, возникающие в интересующей нас группе случаев, отличаются от нарушений, наблюдаемых при ясно выраженной сензорной афазии, тем, что в их состав не входит грубый распад звуковой структуры слова (фонематические замены, трудность звукового анализа слов, нарушения письма и т. д.). Однако ряд симптомов сближает обе группы нарушений: при увеличении объема словесного материала наряду с амнестическими симптомами возникают и отчетливые сензорно-афазические явления в виде отчуждения смысла слов; как правило, подсказка не помогает экфории нужного слова. Физиологические основы описанных нарушений оставались до последнего времени недостаточно известными. Лишь в самое последнее время (А. Р. Лурия, М. Климковский и Е. Н. Соколов, 1966) была сделана попытка ближе описать те условия, которые затрудняют удержание и воспроизведение серии слуховых и слухо-речевых следов у больных описываемой группы. Как показали наблюдения, по крайней мере два механизма могут лежать в основе этих нарушений. В одних случаях таким механизмом может быть повышенное про- и ретроактивное торможение ослабленных слухо-речевых следов. В результате такого фактора больной, легко запоминающий отдельные звуки или слова, оказывается не в состоянии воспроизвести серию звуков или слов, потому что отдельные элементы, включенные в эту серию, легко тормозят друг друга. Во многих случаях это приводит к тому, что воспроизводя ряд из 3-х, 4-х или 5-ти слов, больной начинает с повторения последнего слова, в то время как остальные подвергаются ретроактивному торможению и не вопроизводятся; характерно, что это имеет место лишь при повторении слухо-речевых серий и не проявляется при воспроизведении зрительно предложенного материала. Рис. 31 показывает этот факт. Характерно, что у больных этой группы можно видеть ясные явления реминисценции, и после небольшой паузы влияние про- и ретроактивного торможения настолько снижается, что больной может повторить материал, который он не мог воспроизвести непосредственно. В другой группе случаев возможным механизмом, препятствующим удержанию и правильному воспроизведению предложенной слухо-рече-вой серии, является механизм «уравнивания интенсивности следов». Если в нормальных условиях след только что предъявленного раздражения значительно сильнее, чем следы прежде предъявлявшихся раздражений и вероятность воспроизведения именно этого следа значительно выше, то при патологическом состоянии височной коры сила новых и прежних, актуальных и побочных следов может уравниваться и вероятность всплывания нужного следа уменьшается. Поэтому в подобных случаях достаточна даже небольшая пауза, отделяющая предъявление слухо-речевого ряда от его воспроизведения, чтобы следы только что предъявленной серии уравнивались по своей интенсивности со следами прошлых серий, и избирательная зкфория их стала затрудненной. Явления парафазии (всплывания побочных следов, возникающие с вероятностью, близкой к всплыванию нужного следа), наблюдавшиеся в таких: случаях (А. Р. Лурия, M. Климковский, E. H. Соколов, 1966), делают это предположение очень вероятным. Все эти факты позволяют приблизиться к физиологическому анализу некоторых форм так называемой «проводниковой афазии» и позволяют понимать их как ослабленную форму акустико-мнестических нарушений (см. А. Р. Лурия, 1962, неопубликованная работа; А. Р. Лурия и М. Ю. Рапопорт, 1962; И. М. Тонконогий, 1964; А. Р. Лурия, М. Клим-ковский, Ε. Η. Соколов, 1966; М. Климковский, 1966 и др.).  Рис. 31. Явления ретроактивного торможения при воспроизведении слухо-речевых и зрительных рядов больным с акустико-мнестической афазией (по А. Р. Лурия, М. Климковскому и E. H. Соколову). При устном предъявлении звуков или слов — устно воспроизводится последнее слово ряда, при письменном предъявлении — письменно воспроизводятся первые элементы ряда. Опыт с устным предъявлением и письменным воспроизведением дает компромиссные результаты Мы описали те явления, которые встречаются при поражениях «внеслуховых» отделов левой височной области. Однако анализ тех патофизиологических механизмов, которые лежат в основе этих явлений, остается еще делом будущего. Нет сомнения в том, что некоторые из описанных явлений — трудность удержания последовательной серии предъявленных на слух элементов, резкое сужение объема доступных для удержания звуковых (и прежде всего словесных) раздражителей, тормозящее влияние одного слова на другое и, наконец, отчетливые явления слухо-речевых персевераций, — указывают на значительное изменение нейродинамики в пределах корковых отделов слухового анализатора в виде снижения силы нервных процессов, нарушения их подвижности. Однако только тщательные психофизиологические исследования этих явлений позволят установить те механизмы, которые лежат в основе этих нарушений. Наше описание патологических изменений, наступающих при поражении внеядер-ных отделов левой височной области, было бы неполным, если бы мы не упомянули об одном своеобразном симптоме, часто встречающемся при поражении височно-затылочных отделов левого полушария. Речь идет о своеобразном феномене «отчуждения смысла слов», который по своим психологическим особенностям значительно отличается от тех форм, которые мы описали, разбирая синдром сензорной («акустико-гностической») афазии. Больные с данной локализацией поражения могут не испытывать заметных затруднений в дифференциации близких звуков, хорошо выполняют задачи на звуковой анализ и синтез слов, без всяких ошибок пишут даже сложные слова, узнают и исправляют любое неправильно произнесенное слово. Однако безукоризненно произнося слово, они часто не могут вспомнить его значение. Отчуждение смысла слов, проявляющееся здесь в форме глубокой амнезии словесных значений, представляет собой картину, резко отличающуюся от той, которую мы наблюдаем при поражении «коркового ядра» слухового анализатора. Мы не знаем еще механизмов, обусловливающих эти явления, но некоторые факты заставляют думать, что речь идет здесь не столько о нарушении звуковой структуры слова, сколько о распаде звуко-зрительных синтезов и тех связей между зрительными образами и их словесными обозначениями, которые являются условием для сохранения нормальной структуры речи. Это предположение подтверждается в некоторых опытах с рисунками этих больных, проведенных как проф. С. М. Блинковым, так и нами: легко копируя предложенные рисунки (даже сложные), такие больные не могут воспроизвести эти рисунки по словесной инструкции. Хотя слово, казалось бы, сохраняет свое непосредственное значение, оно не актуализирует того четкого зрительного образа, который обычно возникает у нормального испытуемого или у больного с поражением верхних отделов височной области. Примеры подобных нарушений мы даем на рис. 32. Их возможным механизмом является нарушение совместной работы коры височной (слухо-речевой) и затылочиой (зрительной) области. Доступность копирования рисунков указывает на сохранность зрительного анализа и синтеза, как такового; сохранность звуковой стороны речи — на нормальную работу корковых отделов слухового анализатора. Невозможность же вызвать через словесную систему соответствующие зрительные образы и значительная нестойкость последних дает основание думать о нарушении тех процессов, которые могут быть обеспечены только совместной работой обеих областей. Эти соображения нельзя, конечно, считать сколько-нибудь достаточным объяснением этого симптома, и анализ тех дефектов, которые возникают при нарушении пограничных зон, осуществляющих совместную работу двух анализаторов (в данном случае — слухового и зрительного), должен стать делом дальнейшей работы.  Рис. 32. Рисунки больных с поражением височно-затылочных отделов коры (по С. М. Блинкову и А. Р. Лурия). А. Б-ной М. Ранение левой височно-затылочной области: α — копирование .портрета с натуры; б — изображение портрета по памяти.Б. Б-ной Р. Ранение левой височно-затылочной области. Изображение предметов по словесной инструкции ^ До сих пор мы не выходили за пределы анализа тех акустико-гно-стических и речевых изменений, которые наступают при поражениях систем левой височной области Возникает, однако, вопрос, остаются ли интеллектуальные процессы этих больных сохранными, и если они страдают, в чем конкретно проявляется их нарушение? Этот вопрос представляется тем более существенным, что, как мы указывали выше, некоторые исследователи, и в первую очередь П. Мари (1906), считали всю сензорную афазию результатом первичных интеллектуальных расстройств и видели в нарушении мышления или в частичной деменции сущность возникающих здесь функциональных дефектов. Какие черты проявляют интеллектуальные процессы больных с височной афазией? По этому вопросу за последнее время накопились некоторые материалы, позволяющие дать на него частичный ответ Наблюдения, собранные за последние десятилетия (А Р. Лурия, 1940; Э С Бейн, 1947, Омбредан, 1951 и др ), дают факты, расходящиеся с предположением П. Мари и показывающие, что интеллектуальные процессы больных с височной афазией страдают вовсе не в той мере и не так, как это предполагалось данным автором Анализ того, как именно нарушается смысловое строение слова при височной афазии, показал своеобразную неравномерность смысловых дефектов у этих больных (см. II, 2, г). Как было показано выше, ближайшее значение (или предметная отнесенность) слова страдает в таких случаях в гораздо большей степени, чем его обобщающая функция Целый ряд наблюдений заставляет предполагать, что общее значение слова и его «смысловая сфера» могут оставаться у этих больных относительно сохранными, хотя и обнаруживают определенные изменения. Об этом же говорит и тот факт, что при этих формах поражений значение связок (предлогов и союзов) остается более сохранным, и именно эти связки, как мы уже отмечали выше, продолжают составлять значительную часть речи сензорного афазика. По-видимому, то «правило», по которому при всяком мозговом поражении в первую очередь страдают якобы наиболее поздно возникшие и наиболее сложные образования (и прежде всего абстрактные формы мышления) оказывается явно неприменимым к случаям сензор-ной афазии. Тщательное исследование парафазии височных афазиков, проведенное Э. С. Бейн (1957), показало, что смысловые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи сензорного афазика, часто происходят по очень абстрактным основаниям, что также подтверждает неосновательность попыток видеть в сензорной афазии нарушение категориального мышления. Еще более убедительные данные, говорящие о том, что для больных с сензорной афазией остается доступным целый ряд операций абстрактного мышления (классификация предметов, операции отношениями типа «род — вид» и τ д), были получены Иссерлином (1929—1932, 1936), Лотмаром (1919, 1935), Кюнбург (1923) и особенно Омбреданом (1951) Как показали эти исследования (а также наблюдения Э. С. Бейн, 1957 и А Р. Лурия, 1947), больной с сензорной афазией во многих случаях легко может усвоить значение отвлеченных понятий, правильно понимает смысл метафоры и проявляет достаточную сохранность абстрактных понятии (типа «развитие», «причина», «ограничение» и т. π ). Он оказывается в состоянии совершать операции переноса и даже усматривать отношения аналогии, естественно, в пределах сохранности тех непосредственных значений слов, которыми он оперирует. В противовес мнению Гольдштейна (1948) можно сказать, что у больного с височной афазией в известных пределах сохранена и операция классификации, предполагающая ту «абстрактную установку», которую представители ноэтиче-ского направления считали дефектной у всех афазиков. Сохранность понимания отвлеченных отношений у больных с сен-зорной афазией обнаруживается и тогда, когда от исследований речевых операций мы переходим к тому, что принято называть исследованием «невербального интеллекта». Факты свидетельствуют, что больной с акустической агнозией и сензорной афазией может с успехом осуществлять операции с геометрическими отношениями, мысленно менять (перевертывать) пространственные отношения элементов, оперировать пространственными аналогиями и т. д. Как указывает Омбредан (1951), не менее сохранными у него оказываются и операции с сериями картин, при анализе которых такие больные редко допускают ошибки в оценке последовательности наглядно развертывающегося сюжета. Наконец, клинические данные показывают потенциальную сохранность основных арифметических операций даже в тяжелых случаях височной афазии, если только эти операции выполняются в письменном виде и не должны опираться на сохранение словесных следов (как это имеет место при счете в уме) 1. Таким образом, согласно наблюдениям, ряд основных операций отвлеченного мышления может в своей основе сохраняться и при поражении левой височной области. Однако, обнаруживая достаточную сохранность некоторых операций абстрактного мышления, больной, звуковой и смысловой строй речевых процессов которого нарушается, начинает испытывать значительные затруднения каждый раз, когда он должен перейти к систематическим последовательным операциям этими отношениями, требующими постоянного опосредующего участия речевых связей. В таких случаях сохранность «усмотрения отношений» оказывается явно недостаточной, и мыслительные операции больного начинают нарушаться. Дефекты мышления больного с височной афазией выступают уже в тех «неречевых» операциях, в которых существенная часть процесса должна совершаться с опорой на удерживаемые в памяти системы речевых связей. Так, Омбредан (1951) описал сохранность операции размещения серии сюжетных картинок при условии, если больному разрешалось перемещать их, и констатировал значительные нарушения этого процесса, когда больному не разрешалось трогать картинки и предлагалось восстанавливать их порядок, обозначая соответствующими номерами. Подобные же трудности возникали у больных в серийно построенных геометрических операциях. Особенно резкие дефекты обнаруживались у больных в операциях последовательного устного счета. Без труда схватывая отношения чисел и, как правило, сохраняя общий план требуемых действий, они становились беспомощными, как только переходили к задачам, основанным на разложении действия на серию последовательных операций и удержании части результатов в уме. Попытка обратиться к развернутой речи не приводила к нужному эффекту, и весь процесс, лишенный опоры в виде прочной и дифференцированной системы словесных связей, грубо нарушался. 1 В числе наших наблюдений имеется случай главного бухгалтера с выраженной формой сензорной афазии, который, несмотря на тяжелые речевые страдания, мог сдать годовой бухгалтерский отчет, хотя в то же самое время он не мог удерживать в памяти имена своих подчиненных и называл их неправильно. Можно уже не говорить о том, что операции дискурсивного мышления, целиком опирающиеся на речевые средства (например, решение логических задач типа задач Берта на установлении множественных отношений, см. ниже, III, 7 д), оставались для этих больных полностью недоступными. Выполнение подобных операций было невозможно из-за трудностей, связанных с постоянным отчуждением смысла слов, нестойкостью словесных значений, невозможностью удержания следов словесных связей и их последовательности. Таким образом, своеобразие нарушений интеллектуальных операций у больного с поражением височных систем и явлениями акустической афазии заключается в том, что при сохранении непосредственного «усмотрения отношений» (в равной мере наглядно-пространственных или логических) эти больные оказываются не в состоянии выполнить дискурсивные операции, для осуществления которых необходима опора на систему дифференцированных словесных связей и их прочных следов. Попытка включить развернутую речь не улучшает, а ухудшает процесс и делает выполнение требуемой задачи невозможным. Частичная компенсация этого дефекта может быть достигнута только при использовании ряда наглядных зрительных опор, замещающих нарушенные словесные следы. Лишь при таких условиях больные справляются с относительно простыми операциями мышления. Сохранность общего плана предложенной задачи при невозможности осуществить ее с помощью ряда последовательных операций и составляет своеобразие нарушения мышления у больных с височной афазией, отл ичая его от тех форм нарушения мышления, которые возникают при других поражениях головного мозга и особенно при поражении лобных отделов, которыми мы еще займемся ниже. Как можно объяснить эту своеобразную сохранность непосредственного «схватывания» пространственных и особенно логических отношений у больных со столь тяжелыми нарушениями речи? Не представляет никаких сомнений, что система отвлеченных логических отношений возникла и сформировалась на основе речи. Может ли эта система сохраняться при речевых нарушениях? Для того чтобы не впасть три интерпретации этого факта в ошибку, типичную для идеалистических представлений Вюрцбургской школы, отрывавшей, как известно, мышление от речи и представлявшей мышление первичной и независимой функцией, нужно внести в высказанные положения одно уточнение. Нарушения речи, возникающие при поражении височной области, не разрушают речь полностью. Они нарушают только звуковую структуру речи, а следовательно, и те процессы, которые требуют постоянной опоры на дифференцированную систему слов с их четкой предметной отнесенностью. Уже это заставляет думать, что в результате поражений височных систем речь страдает не полностью, и некоторые виды операций понятиями могут оставаться относительно сохранными. С другой стороны, известно, что системы связей, сформированные на основе речи, только на первых этапах опираются на развернутую систему речи с теми кинестетическими импульсами, которые поступают от нее в кору головного мозга и составляют «базальный компонент второй сигнальной системы». Однако по мере дальнейшего развития они свертываются и постепенно начинают терять зависимость от этой кинестетической опоры. Этот факт был детально прослежен как в психологических исследованиях Л. С. Выготского (1934, 1956), П. Я. Гальперина (1959), так и в специальных опытах А. Н. Соколова (1959) и электрофизиологических исследованиях Л. А. Новиковой (1955), Ф. В. Бассина и Э. С. Бейн (1957), показавших, что на известном этапе достаточно упроченные мыслительные операции начинают осуществляться без видимых речевых кинестезии и, по всей видимости, приобретают некоторую независимость от развернутых процессов артикулированной речи, к которой субъект обращается лишь при сложных дискурсивных операциях. Пример такой относительной сохранности некоторых процессов понимания абстрактных отношений при нарушении развернутых форм дискурсивного речевого мышления и можно видеть в случаях височной акустической афазии. Он открывает целый ряд еще не изученных проблем, и нет сомнения в том, что пристальный анализ таких вопросов, как особенности внутренней речи больных с поражениями височных систем, а также участие внешних опор в осуществлении ряда интеллектуальных операций, внесут много нового в эту еще мало изученную область. Мы описали те нарушения слухо-речевых процессов и связанных с ними форм психической деятельности, которые возникают при поражении конвекситатных отделов левой височной области. К сожалению, нам еще очень мало известны как функциональные особенности правой височной области, так и те нарушения, которые возникают при ее поражениях. Как правило, клинические наблюдения не описывают в этих случаях сколько-нибудь заметных нарушений речевого слуха и речевых процессов. Симптомы речевых расстройств, протекающие в стертых формах, проявляются при этих поражениях лишь в тех случаях, когда у больного имелись выраженные признаки левшества и поэтому поражения правой височной доли у правшей протекают, как правило, бессимптомно. Отдельные исследователи отмечают лишь тот факт, что при поражении правой височной области имеются признаки игнорирования левой стороны в звуковом или зрительном поле, что массивные поражения правой височной доли могут проявляться в явлениях гиперакузии, а иногда и нарушений музыкального слуха (см. выше II, 2, г), и наконец, что симптомы нарушений, выступающих при поражении правой височной области (нечеткая оценка времени, иногда нарушения в узнавании зрительно предъявленных изображений) выступают на фоне той растор-моженности и импульсивности, которые характерны для синдромов поражения субдоминантного правого полушария. Сейчас мы можем лишь отметить, что симптоматика нарушения высших корковых функций при поражении правой височной доли еще ждет своего тщательного исследования. ^ До сих пор мы ограничивались описанием тех нарушений высших психических функций, которые возникают при поражении конвекоитат-ных отделов височной области мозга доминантного полушария. Конвекситатные отделы левой височной области относятся к центральной части слухового анализатора и играют существенную роль в переработке слуховой (и слухо-речевой) информации. Поэтому естественно, что наше внимание было прежде всего привлечено описанием тех нарушений, которые в этих случаях проявляются в сложных формах анализа и синтеза речевых звуков и осуществляемых с их участием речевых процессов Однако не все части височной области представляют собой корковые отделы слухового анализатора Существуют большие разделы височной доли мозга, которые входят в совсем иные системы и как по своему происхождению, так и по своим функциональным особенностям должны рассматриваться совсем особо. Еще в 1937 г Клювер и Бьюси описали своеобразный комплекс нарушений, наступающих в результате двустороннего удаления височной области у обезьян Животные, подвергавшиеся этой операции, проявляли отчетливые изменения зрительного восприятия, выраженные изменения поведения (с возникновениями резких приступов ярости) и какие то — тогда еще недостаточно ясные — нарушения памяти. В том же году Пэйпец (Papez, 1937) высказал мысль, что медиальные отделы височной области имеют ближайшее отношение к центральным механизмам эмоций. После описаний, данных Клювером, Бьюси и Пэйпецом в дальнейшие годы по данной проблеме появилось большое число публикаций, ставших особенно богатыми в сороковые и пятидесятые годы.  ^ В результате этих исследований пристальное внимание было привлечено к медиально расположенным отделам височной области, которые до этого трактовались как формации старой и древней коры головного мозга или лимбической области Эта об пасть, относившаяся раньше лишь к обонятельной системе, имеет, как показали многочисленные тщательные исследования, совсем иное происхождение, иную структуру, связи и функции. Как это было показано еще классическими исследованиями (И H Филимонова, 1949), эта область, частью относящаяся к древней (архикортекс), частью к старой (палеокортекс) коре, имела место и у тех животных, которые были полностью лишены обонятельной функции (дельфины) и характеризовалась совершенно отличным от новой коры цитоархитектоническим строением. Как было установлено дальнейшими исследованиями, лимбическая система, и в частности входящая в ее состав область гиппокампа, имеет теснейшие связи с неспецифическими ядрами зрительного бугра и гипоталамической области и с образованиями стволовой ретикулярной формации (Мак Лин 1955, 1959, Наута, 1955, 1958, Прибрам и Крюгер, 1954, Прибрам и Вейз-кранц, 1957, Эди, 1958 и др ) и что эти связи обеспечивают циркуляцию возбуждения по кругу, включающему гиппокамп — ядра зрительного бугра и перегородки и мамиллярные тела — гипоталамус. Эти образования в дальнейшем вошли в литературу как «Гиппокампов круг» или «круг Пэйпеца» (рис 33). Существование этого круга, обеспечивающего теснейшую связь медиальных отделов височной области с вегетативными образованиями гипоталамуса и с неспецифическими ядрами ретикулярной формации, было показано· и наблюдениями, при которых стимуляция гиппокампа вызывала разряды в переднем и дорзомедиальном ядре таламуса (Эди, 1958; Грюн и Эди, 1956, Грюн, 1964 и др ) и при которых раздражение ядер ретикулярной формации вызывало изменение электрической активности гиппокампа. Все эти данные позволяют с полным основанием отнести медиальные образования височной области (в частности, области гиппокампа) к системе, которая участвует не столько в анализе и синтезе экстероцептивных (прежде всего слуховых) раздражений, сколько в регуляции состояния активности мозговой коры в целом. Эти предположения подтверждаются как многочисленными электрофизиологическими данными, полученными с помощью микроэлектродной техники (см выше, I, 2, е), так и фактами, полученными в наблюдениях над животными. Как показывают многочисленные эксперименты К. Прибрама и его сотрудников (1954, 1957 и др), Мак Лина (1955, 1959), Олдса (1958) и многих других, двусторонняя экстирпация гиппокампа вызывает существенные изменения в поведении животного Эти изменения выражаются в комплексе сдвигов, которые проявляются в изменениях потребностей или аффективной жизни животных, состояний их бодрствования и в нарушениях памяти. Как показали эти эксперименты, у этих животных возникают заметные изменения влечений, приступы ярости (уже описанные раньше Клю-вером и Бьюси), выработанные ранее навыки исчезают, а выработка новых навыков становится недоступной. Опытами, проведенными в последнее время, было показано, что эта область играет существенную роль и в осуществлении ориентировочного рефлекса, в связи с чем возникновение ориентировочной реакции вызывает появление разрядов в области гиппокампа (Эди, 1958, Мак Адам, 1962 и др), а разрушение этой области приводит к заметным изменениям ориентировочной реакции (Граштиан, 1959 и др.). Все это заставляет считать, что медиальные образования височной доли входят в систему, регулирующую состояния активности организма, его аффективную сферу и принимают большое участие в тех процессах, которые обеспечивают сохранение и активацию следов доходящих до организма впечатлений. Эти предположения подтвердились и в тех данных, которые были получены в клинических наблюдениях над случаями «височной эпилепсии» и над теми нарушениями, которые возникали при поражениях глубоких отделов и медиальных образований. Как показали наблюдения над височной эпилепсией (Пенфилд и Эриксон, 1941; Пенфилд и Джаспер, 1954; Алажуанин, 1961; Н. Н. Бра-гина, 1965 и многие др.), раздражение медиальных отделов височной области проявляется прежде всего не в слухо-речевых расстройствах и слуховых галлюцинациях, а в общих аффективных изменениях и особых состояниях сознания. В качестве ауры гаких эпилептических припадков нередко возникает обострение вкусовой чувствительности и эмоциональные изменения, нарушения вегетативных процессов, общее двигательное возбуждение. Все эти факты еще раз говорят о той роли, кото-руют играют медиальные образования мозга в регуляции общего тонуса мозговой деятельности. Близкие данные, указывающие на роль медиальных отделов височной области в регуляции состояний бодрствования, были получены при наблюдениях над теми стационарными изменениями в поведении, которые возникают при разрушении этой области патологическим процессом или (резекцией. Наблюдения, проведенные рядом авторов и обобщенные H H. Братиной (1965), показали, что глубоко расположенные опухоли, затрагивающие медиальные отделы височной области и примыкающие к ним образования, прежде всего проявляются в изменении бодрственного состояния и аффективной сферы больного. Такие больные очень часто обнаруживают колебания состояния сознания, иногда впадая в просоноч-ное состояние, они перестают достаточно четко ориентироваться в окружающем и начинают испытывать какие-то неясные аффективно окрашенные ощущения, принимающие форму общей тревоги, страхов, которые иногда сопровождаются зрительными или слуховыми галлюцинациями, но чаще имеют характер общей растерянности. Нередко эти патологические очаги вызывают своеобразные двигательные расстройства в виде ступора или общего двигательного беспокойства (Н. Н. Браги-на, 1965). Изменения, наблюдаемые при поражении медиальных отделов височной области и прилегающих к ним образований, отражаются особенно отчетливо на общей памяти больного. Именно у больных этой группы возникает то снижение непосредственного удержания следов, которое в менее выраженных случаях приводит к колеблющемуся состоянию сознания, а в случаях массивного поражения этой области вызывает глубокие нарушения запечатления, близкие к «корсаковскому синдрому». Еще в начале этого века В. М. Бехтерев (1900) обратил внимание на тот факт, что двустороннее поражение передне-внутранних отделов височной доли может привести к глубокому нарушению памяти, во многом напоминающему «корсаковский синдром»; близкие к этому факты были отмечены В. А. Гиляровским (19112), а затем и Грюнталем, описавшим глубокое нарушение памяти при поражении мамиллярных тел (1939), а затем и при двусторонних поражениях аммоиовой коры (1947). Наконец, через несколько лет Сковилл (1954) и он же в сотрудничестве с Б. Милнер (1957, 1967) и Пенфилд и Милнер (1958) смогли описать подобные же нарушения памяти, вызванные двусторонней резекцией гиппокамповой области. Близкие к этому данные были получены Уолкером (1957), Болдвином (1956) и другими при односторонней височной лобэктомии. Глубокое нарушение состояний сознания и непосредственного запечатления следов можно наблюдать как при последствиях острой травмы (сопровождающихся, как известно, поражениями диэнцефальной области), так и при глубоко расположенных опухолях височной области (А. С.Шмарьян, 1949). Нейропсихологическое исследование этих случаев, проводившееся нами и систематически осуществленное Л. Т. Поповой (1964), дает возможность наблюдать очень своеобразную картину. Больные с массивными поражениями медиальных отделов височной области, иногда проявляющие отчетливые изменения в эмоциональном состоянии (тревоги, депреосии, приступы страха), как правило, обнаруживают заметные изменения и состояния сознания. В более легких случаях они проявляются в неустойчивости и колебаниях общего тонуса, благодаря чему задания, которые им предъявляют, то решаются ими хорошо, то оказываются для них непосильными. В случаях более массивных поражений тонус коры настолько ослабляется, что больные легко приходят в про-соночное состояние сознания и обнаруживают заметную нестойкость ориентировки в окружающем. Особенно отчетливые нарушения могут проявляться в непосредственной памяти этих больных. Следы от воздействий окружающей среды запечатлеваются у таких больных с недостаточной стойкостью и могут исчезнуть после небольшого промежутка времени; в случаях, когда поражение не ограничивается медиальными отделами височной области, но захватывает и диэнцефальные образования, эти дефекты могут проявляться особенно отчетливо. Такие больные оказываются не в состоянии четко ориентироваться во времени (могут грубо ошибаться в оценке времени дня, не могут сказать, обедали они или еще нет и т. п.), недостаточно четко узнают окружающих (ведущего их врача, экспериментатора), когда исследующий их выходит из палаты на 15—10 минут, о«и встречаются с ним как с незнакомым, снова здороваются и т. п. Такие больные могут хорошо повторить предлагаемый им ,ряд слов, не допуская тех перестановок или неточностей, которые характерны для больных с поражением конвекситатных отделов левой височной области; однако, если предложить им воспроизвести тот же ряд слов после паузы в 3—4 минуты, они не могут этого сделать, но часто даже не помнят самого факта только что проводившегося с ними опыта. Аналогичное имеет место и при опытах с передачей содержания рассказов и, хорошо рассказав смысл отрывка непосредственно после его предъявления, они через 10 минут не припоминают даже самого факта, что им читались рассказы и даже после подсказки вспоминают содержание рассказа очень диффузно (Л. Т. Попова, 1964). Иногда эти дефекты удержания следов сон ρ овож даются конфабуляциями, к которым больной относится, однако, критически, без всякой уверенности в том, что они соответствуют содержанию рассказа. В силу нестойкости сохранения непосредственных следов больные этой группы проявляют заметные затруднения в опыте Конорского (на сличение двух раздражителей, отделенных друг от друга интервалами в 1,5'—·2 минуты) и дают в этом опыте значительно большее число ошибочных реакций, чем больные с иной локализацией поражения (Л. Т. Попова, 1964). Именно у этой группы больных (у которых поражение медиальных отделов лобно-височной области распространялось на диэнцефальные образования) была обнаружена заметная нестойкость явлений фиксированной установки, и иллюзия, полученная при исследовании установки по методу Д. Н. Узнадзе, исчезала уже после паузы в 5—7 секунд (Н. А. Филиппычева и Ю. В. Коновалов, неопубликованное исследование) . Если прибавить к этому, что описанные нарушения протекают на фоне отчетливых вегетативных изменений, то картина нарушений, выступающих при поражении медиальных отделов височной области и прилегающих к ней образований выступит более отчетливо. Изложенные факты показывают, насколько функции медиальных отделов височной доли отличаются от функций ее конвекситатных отделов и насколько отличны нарушения психических процессов, которые возникают при этих поражениях. |
отлично
1
Похожие:
 |
А. Р. Лурия потерянный и возвращенный мир |
|
Академик Еременко Борис Романович (доктор мед наук) |
|
Лурия А. Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций |
|
А. Р. Лурия > Л. С. Выготский > А. Н. Леонтьев > Л. И. Божович Специальная психология раздел психологии, |
|
Шумилович богдан Романович Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования |
|
Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная вопросы для подготовки к зачету Нейропсихология как наука. Задачи нейропсихологии. Роль А. Р. Лурия в создании отечественной нейропсихологии |
|
Міністерство охорони здоров’я україни українська медична стоматологічна академія на правах рукопису Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, ректор, заслужений... |
|
Александр данилович |
|
Калинин александр анатольевич |
|
Протоиерей Александр Торик |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям