Александр Романович Лурия
|
|
Скачать 9.48 Mb.
|
|
^
Исследование кожно-кинестетической чувствительности входит неотъемлемой частью в каждое неврологическое исследование. Его приемы хорошо разработаны в неврологической клинике, и это дает возможность остановиться на данном разделе исследования лишь в самом кратком виде. Этот раздел исследования больного обычно распадается на две самостоятельные части; первая из них включает в узком смысле кожную или осязательную чувствительность, вторая — исследование мышечно-суставного чувства. Обе части этого раздела имеют существенное значение для изучения состояния кожно-кинестетического анализатора, и их нарушения могут непосредственно указывать на поражение постцентральных или заднетеменных отделов мозговой коры. Весь раздел завершается исследованием стереогноза — наиболее сложной формы кожно-кинестетических функций. ^ Исследование осязательных функций располагает целой серией приемов, часть из которых направлена на изучение наиболее элементарных индикаторов — остроты кожной чувствительности (болевой, тепловой и тактильной), в то время как другая часть обеспечивает изучение более сложных форм различительной осязательной чувствительности, которую Хэд (1920) в свое время обозначил как «эпикритическую». Во всех этих случаях исследующий пытается насколько возможно исключить участие аппарата мышечно-суставной и зрительной рецепции больного, поэтому все исследования проводятся, как правило, на неподвижной конечности больного и при исключении его зрения. Исследование кожной чувствительности 1 начинается с изучения наиболее элементарных осязательных функций — ощущений прикосновения. Для этих целей обычно применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувствительности. Обычно на пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся прикосновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Снижение чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем поражения заднецентральных отделов противоположного полушария или соответствующих проводящих путей. Проводя опыт с исследованием порогов осязательной чувствительности, следует учитывать, что эти пороги меняются в зависимости от частоты раздражений; поэтому обычно избирают частоту подачи раздражителей, выходящую из пределы нормального последействия осязательных ощущений. Рекомендуется варьировать интервалы между раздражениями, чтобы избежать ложных ощущений, проявляющихся при патологической инертности в каждом анализаторе, если раздражения следуют друг за другом с ритмичными интервалами. К этим опытам примыкают и опыты, направленные на изучение наиболее простых форм различительной осязательной чувствительности. Для этой цели к коже больного прикасаются иногда острым, иногда тупым концом булавки, и ему предлагается оценить остроту прикосновения. Как и в первом случае, чередование острых и тупых прикосновений должно быть беспорядочно, так как стереотипное чередование вызывает у некоторых больных ложные оценки, которые могут говорить не только об изменениях кожной чувствительности, но и о тенденции перехода к инертным стереотипным ответам; подобные явления были описаны Е. Н. Правдиной-Винарской (1957) при изучении детей-олигофренов, но могут возникать и при иных органических поражениях мозга. И в этих случаях следует иметь в виду, что оценки, даваемые больным, могут существенно изменяться в зависимости от темпа предъявления раздражений, с одной стороны, и в связи с истощением, с другой. Поэтому показателем патологии может быть не только наличие ошибочных ответов, но и изменение их количества в связи с учащением подачи сигналов и истощением больного. Сенсибилизированным вариантом этой пробы может служить исследование, при котором больному в случайном порядке предлагают раздражение трех различных ин-тенсивностей, и больной должен оценивать их условными рангами (например, цифрой «1» обозначая наиболее слабый, а цифрой «3» — наиболее сильный раздражитель). Изменение ранговой оценки на «больной» руке при учащении подачи раздражителя или при длительном продолжении опыта может указывать на патологическое состояние кожного анализатора и давать материалы для динамической оценки этой патологии. Существенной частью исследования осязательной чувствительности является исследование локализации прикосновения. Для этой цели к руке больного прикасаются острием и больному предлагают указать то место кожи, до которого дотрагивался экспериментатор. При нарушении осязательных функций чувство локализации может страдать и показ нужной точки на коже может значительно смещаться. 1 В данном контексте мы исключаем исследование температурной чувствительности и ограничиваемся только методами исследования осязательных функций. Сенсибилизированным вариантом этого опыта является прием, при котором больному предлагают показать данную точку не на той руке, к которой исследующий только что прикасался, а на другой руке; этот опыт требует не только сохранения точной локализации прикосновения, но и переноса его на симметричный участок кожи. Обнаруженные в обоих случаях дефекты могут измеряться в миллиметрах (а иногда и сантиметрах) допускаемых больным смещений. К этому опыту примыкает опыт с исследованием увеличительной пространственной чувствительности, или, точнее, опыт, направленный на оценку количества одновременно предъявляемых больному раздражений кожи. Этот опыт может быть использован для двух различных целей: для исследования порогов пространственного различия кожных раздражений и для исследования сужения воспринимаемой информации, одновременно адресованной к кожному анализатору. Для первой задачи используется широко известный циркуль Вебера; исследующий, постепенно раздвигающий ножки этого циркуля, устанавливает тот порог, при котором больной начинает различать два прикосновения. Эти пороги в пораженных участках кожи бывают значительно повышены. Для второй задачи опыт проводится иначе. Исследующий предъявляет больному два одновременных кожных раздражения, прикасаясь к участкам кожи, которые отстоят друг от друга настолько далеко, что адресованные им прикосновения заведомо выходят за пределы порогов различительной чувствительности. Явление, возникающее при патологических состояниях мозга и хорошо изученное рядом авторов (ср. Тейбер, 1959 и др.), заключается в том, что больные с поражением теменных отделов мозговой коры в состоянии одновременно различать только одно прикосновение и при предъявлении двух одновременных кожных раздражений игнорируют то из них, которое обращено к пострадавшей зоне. Поэтому больные с поражением правого полушария обычно замечают лишь прикосновение к правой стороне и не замечают раздражения, адресованного к левой стороне тела, хотя отдельно предъявленное такое раздражение хорошо различается. Явление сужения тактильной чувствительности описанного типа может быть поэтому ценным сенсибилизированным признаком одностороннего сн ижения кожной чувствительности. Последней пробой, направленной на изучение осязательных функций, является проба на различие направления пассивно двигаемой кожи и проба на различие фигур (чисел, букв), которые исследователь чертит на коже больного. Обе эти пробы хорошо известны в клинике и не требуют специального описания. Следует лишь отметить, что все сказанное выше относительно темпа предъявления раздражителей и необходимости предъявлять их без определенного стереотипного порядка относится и к этой группе проб и что изменение адекватных ответов в зависимости от учащения подачи раздражителей, истощения больного и усвоения им определенного стереотипного порядка проявляется здесь так же, как и в перечисленных выше пробах. Необходимо также отметить, что точность ответов (особенно в последней из указанных проб) в высокой степени зависит от числа возможных альтернатив; поэтому если больной предупрежден о том, что исследующий будет вычерчивать на его руке лишь две фигуры (круг и крест), различение их оказывается гораздо легче, чем если больной не предупреждается о том, что именно будет вычерчиваться на его руке; по этой же причине переход от вычерчивания фигур к вычерчиванию цифр может существенно снизить точность оценок. Нарушение осязательных функций может иметь место при различной локализации поражения мозга; однако первичное нарушение этих функций указывает на поражение постцентральных, а иногда и задне-теменных отделов коры противоположного полушария. Однако, как показали последние исследования Тейбера и его сотрудников (Семмес, Вейнштейн, Гент и Тейбер, 1960), нарушение различных видов кожной чувствительности может быть симптомом неодинаковых по расположению поражений. Так, нарушение остроты осязательной чувствительности правой руки может указывать как на поражение сензомоторной, так и на поражение постцентральной области левого полушария, в то время как нарушение различения двух точек и направления пассивного движения кожи может иметь место как при поражении постцентральной коры, так и при поражениях теменной области левого полушария, расположенной каудально. Интересным является также и тот факт, что согласно этим авторам, нарушения осязательных функций правой (ведущей) руки, как правило, вызываются гораздо более концентрированными поражениями левого полушария, обычно не выходящими за пределы сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области; в отличие от этого нарушение осязательной чувствительности левой руки может быть вызвано поражениями правого полушария, выходящими за пределы только что указанных зон, а иногда даже возникает в результате поражений одноименного (левого) полушария. Этот факт более концентрированной локализации высших осязательных функций в пределах левого (ведущего) полушария (Семмес, 1968) является очень интересным и заслуживает дальнейших специальных исследований. Поражения, расположенные вне сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области левого полушария, обычно не вызывают нарушений осязательной чувствительности, и наблюдаемые в этих случаях дефектные оценки могут быть отнесены за счет той общей инертности раз возникших стереотипов, которые могут появляться при общемозговых нарушениях, снижающих подвижность нервных процессов и иногда возникающих при отвлечении внимания. Нарушения динамики осязательной чувствительности, проявляющиеся в изменении ранговых оценок, нестойкости вызываемых раздражителями ориентировочных рефлексов и с особенной отчетливостью выступающие при длительном проведении исследований в условиях при-пороговых раздражений, представляют особый интерес и могут быть использованы как тонкие симптомы нарушения работы кожного анализатора. Мы не располагаем, однако, достаточными фактами, позволяющими описать эти явления. ^ Исследование мышечно-суставной (кинестетической) чувствительности столь же широко известно в неврологической клинике, как и исследование кожной чувствительности, и приемы этого исследования столь же детально разработаны. Поэтому и они могут быть упомянуты в самом кратком виде. Исследование кинестетической чувствительности руки обычно начинается с того, что руке, кисти или пальцам больного, сидящего с закрытыми глазами, придается определенное положение; больной должен сказать, движется ли его рука (кисть, палец) вверх, вниз или в сторону. Широко известным приемом является предложение активно воспроизвести приданное конечности положение или же перенести это положение на другую руку. К варианту данной пробы относится и более сложный опыт, при котором предплечье больного пассивно сгибают до определенного угла, причем такое пассивное сгибание производится дважды (например, до угла 40° и 20°). Больной должен повторить эти последовательные движения или же воспроизвести их на другой руке. Наконец, для более детального исследования глубокой мышечно-суставной чувствительности можно придавать руке две различные позы (сгибать ее до угла в 40° или в 20°) и предлагать больному сказать, одинаковыми или различными были оба эти движения. Чтобы избежать словесной оценки и поставить опыт в условия, позволяющие нейродинамическое исследование, можно сделать каждую из этих поз условным сигналом для определенной положительной или тормозной реакции, например, предлагая нажимать баллон при сгибании другой руки на 40° и воздерживаться от нажима при сгибании ее на 20°. С помощью такой методики нарушение мышечно-сустав-ного чувства может быть достаточно точно измерено. Исследование глубокой (мышечно-суставной) чувствительности дает неврологу важный материал, показывающий тесную связь этой формы чувствительности с состоянием заднецентральной и заднетемен-ной коры противоположного полушария. Именно при поражении этих отделов коры могут возникать выраженные расстройства мышечно-сус-тавного чувства, проявляющиеся особенно отчетливо в дистальных отделах руки и ведущие к значительному нарастанию ошибочных оценок при описанных пробах. Как показали исследования (Л. О. Корст и В. Л. Фанталова, 1959), патологическое состояние центральных отделов кинестетического анализатора может приводить к тому, что дифференцированные оценки положений руки страдают; вызвать на основе этих раздражений дифференцированные двигательные реакции становится труднее; в некоторых случаях появляются признаки патологической инертности вызванных возбуждений, проявляющиеся в ложных оценках и в возникновении ложных ощущений, принимающих форму инертных стереотипов. Поражения затылочных и височных отделов мозга не приводят к нарушению глубокой чувствительности; однако в случаях поражения лобных долей мозга получение правильных оценок в описанных выше пробах и тем более дифференцированных двигательных реакций на кинестетической основе может быть сильно затруднено влиянием патологической застойности, приводящей к тому, что правильные оценки заменяются инертными стереотипами речевых или двигательных ответов. Нарушение мышечно-суставного чувства проявляется преимущественно в контралатеральной руке и может служить надежным симптомом для оценки стороны поражения. Лишь при только что упомянутых случаях патологической инертности дефекты соответствующих оценок могут проявляться в обеих руках, что заставляет рассматривать их как результат действия совершенно иных факторов, выходящих за пределы нарушения глубокой чувствительности. Нарушение глубокой чувствительности может проявляться не только в руке. Существенное значение в неврологии имеют случаи нарушения мышечного чувства языка и губ. Такие нарушения могут возникать в результате поражения нижних отделов постцентральной области (особенно левого полушария) и приводить к нарушениям орального праксиса. Эти явления так же, как и приемы их исследования, уже были описаны выше (см. III, 3, в). ^ Нарушение осязательной и глубокой мышечной чувствительности может приводить к дефектам высших осязательных функций и, в частности, к явлениям астереогноза, который, как это предполагалось, может возникать на фоне относительной сохранности элементарной осязательной и мышечно-суставной чувствительности, но который на самом деле всегда в той или иной степени связан с дефектами кожно-кинесте-тического анализатора. Исследование стереогноза входит неотъемлемой частью в неврологическое изучение больного; его приемы хорошо известны в клинике и могут быть резюмированы здесь в самом кратком виде. Исследование стереогноза начинают с того, что на ладонь больного, сидящего с закрытыми глазами, помещают какой-нибудь небольшой предмет (коробка спичек, ключ, гребешок); затем ладонь больного пассивно сжимают и ему предлагают определить, какой предмет находится в руке. Затруднение правильно определить данный предмет еще не говорит о наличии астереогноза. Для того чтобы убедиться в этом, переходят ко второй части исследования: больному предлагают активно ощупать находящийся в его руке предмет; при этом внимательно следят за тонкостью движений пальцев больного, производящего движения ощупывания, и фиксируют неловкость движений, которая иногда выявляется при этой пробе. Если больной затрудняется назвать предмет, находящийся в его руке, исследующий может предложить ему взглянуть на несколько лежащих на столе предметов и найти среди них тот, который только что был или еще и сейчас находится в его руке Для того чтобы убедиться в том, что дефекты в оценке предмета на ощупь являются действительно признаком астереогноза, исследующий перемещает тот же предмет в другую руку больного, и если больной без труда узнает тот предмет, который он только что не мог узнать, ощупывая его другой рукой, можно говорить о наличии у него астереогноза Явления астереогноза выступают, как правило, в том, что, ощупывая помещенный в его руку предмет, больной оказывается в состоянии выделить только отдельные его признаки (величину, гладкость или шероховатость, температуру), но затрудняется синтезировать эти признаки и дать оценку формы предмета. Именно в связи с этими дефектами некоторые авторы (например, Денни-Браун, 1952, 1958) считают возможным выделить явления «аморфосинтеза» как основную причину, вызывающую астереогноз. Как показывают эти исследования, явления астереогноза тесно связаны с нарушением динамики высших корковых процессов в центральных отделах кожно-кинестетического анализатора Поэтому изучая явление астереогноза, нужно, с одной стороны, постоянно обращать внимание на тонкие нарушения дифференцированности элементарной чувствительности, на изменения ее порогов, нарушение стойкости следов кожно-кинестетических раздражений, на которые указывали авторы, пытавшиеся подходить к астереогнозу с физиологических позиций (Делей, 1935; Бай, 1944 и др.). С другой стороны, важнейшую роль в возникновении астереогноза могут играть и те нарушения в двигательной сфере, которые были описаны выше (см. III, 3). Поэтому исследование астереогноза должно сопровождаться анализом тех дефектов в тонких движениях, которые могут осложнять процесс синтеза тактильного образа. Явления астереогноза возникают обычно в результате поражения теменных отделов коры и проявляются в контралатеральной руке. Поэтому двусторонний астереогноз встречается очень редко. Известные дефекты в синтезе осязательного образа могут иметь место и при нарушении двигательных разделов сензомоторной области коры, и, может быть, в некоторых случаях поражений премоторной зоны мозга. Однако эти явления еще очень мало изучены, и сейчас мы не можем описать их с нужной отчетливостью. |
отлично
1
Похожие:
 |
А. Р. Лурия потерянный и возвращенный мир |
|
Академик Еременко Борис Романович (доктор мед наук) |
|
Лурия А. Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций |
|
А. Р. Лурия > Л. С. Выготский > А. Н. Леонтьев > Л. И. Божович Специальная психология раздел психологии, |
|
Шумилович богдан Романович Разработка и оценка эффективности методов аэроабразивного препарирования |
|
Форма обучения: очная, очно-заочная, заочная вопросы для подготовки к зачету Нейропсихология как наука. Задачи нейропсихологии. Роль А. Р. Лурия в создании отечественной нейропсихологии |
|
Міністерство охорони здоров’я україни українська медична стоматологічна академія на правах рукопису Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, ректор, заслужений... |
|
Александр данилович |
|
Калинин александр анатольевич |
|
Протоиерей Александр Торик |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям